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Festgezurrt: Empfehlungen für die Prävention und Therapie der Parodontitis

Die neuen S3-Leitlinien für eine systematische Parodontitistherapie

25.03.2019

Abb. 1: Die Referenten des Pressegesprächs der DG PARO am 10. November 2018 in Frankfurt am Main (v. l.): Prof. Christof Dörfer, Prof. Ulrich Schlagenhauf, Prof. Nicole Arweiler, Prof. Moritz Kebschull.
Abb. 1: Die Referenten des Pressegesprächs der DG PARO am 10. November 2018 in Frankfurt am Main (v. l.): Prof. Christof Dörfer, Prof. Ulrich Schlagenhauf, Prof. Nicole Arweiler, Prof. Moritz Kebschull.

Die ersten deutschen S3-Leitlinien für die Parodontologie wurden Ende des vergangenen Jahres im Rahmen des Deutschen Zahnärztetages 2018 veröffentlicht: für das häusliche mechanische und das chemische Biofilmmanagement in der Prävention und Therapie der Gingivitis sowie eine Leitlinie für die adjuvante systemische Antibiotikagabe in der systematischen Parodontitistherapie.

Die Leitlinien für die systematische Parodontitistherapie sind als verlässliche Handlungsempfehlung für die tägliche Arbeit in der Praxis gedacht. Mit ihnen solle die Qualität der Parodontitisbehandlung verbessert und die Prävention auf eine breitere Basis gestellt werden, wie DG PARO-Präsident Prof. Dr. Christof Dörfer auf der Pressekonferenz der Fachgesellschaft anlässlich der Veröffentlichung der Leitlinien feststellte (Abb. 1).

Die Fachwelt hat mit den Leitlinien für die häusliche mechanische und die chemische Biofilmkontrolle sowie für die Anwendung von Antibiotika drei Pfeiler für das Fundament einer evidenzbasierten Parodontitisprävention und -therapie gesetzt. Diese wurden in einem streng geregelten mehrstufigen Prozess erstellt, an dem zahlreiche Interessengruppen beteiligt waren. Als Herzstück dieses Verfahrens könnte man die Klausur der Experten im Kloster Seeon bezeichnen: Im Rahmen dieser 1. DG PARO-Konsensuskonferenz im Oktober 2017 wurde über die Inhalte der Leitlinien debattiert und ein Konsens unter Moderation des AWMF-Instituts für Medizinisches Wissensmanagement gesucht. Diesen Debatten ging eine Literaturanalyse in den Arbeitsgruppen voraus, die sich vorwiegend auf systematische Übersichtsarbeiten stützte.

Häusliche Mundhygiene: Zwei Minuten Zähneputzen – na und?

Nun sind gerade in der häuslichen Mundpflege keine weltbewegenden Neuerungen zu erwarten. Auch geht es hier nicht im engeren Sinne um Therapie. Gleichwohl sind Zähneputzen und Co wichtig, da sie als Basis für die Verhütung parodontaler Erkrankungen zu verstehen sind, wie in der Langversion der Leitlinie „Häusliches mechanisches Biofilmmanagement in der Prävention und Therapie der Gingivitis“ ausgeführt wird [1]: „Nach heutigem Verständnis dient die Prävention und Therapie der Gingivitis auch der Prävention der Parodontitis [3]. Die derzeitige Strategie sowohl für Prävention als auch Therapie der Parodontalerkrankungen setzt daher nach wie vor auf regelmäßige mechanische Entfernung des mikrobiellen Biofilms und seiner mineralisierten Folgeerscheinungen.“ Die Zahnreinigung soll vor allem mithelfen, das physiologische Gleichgewicht der Mundhöhle zu erhalten bzw. wiederherzustellen.

Die zentralen Empfehlungen dieser Leitlinie lauten wie folgt [1]:

  • Eine Bürstdauer von mindestens zwei Minuten soll unabhängig von der verwendeten Zahnbürste eingehalten werden. Elektrische Zahnbürsten (vor allem mit oszillierend-rotierenden Bewegungen) führen zu einer statistisch signifikanten, aber geringfügig größeren Reduktion von Gingivitis gegenüber Handzahnbürsten. Die Verwendung elektrischer Zahnbürsten kann empfohlen werden.

Auf die Systematik kommt es an

Allerdings ist an dieser Stelle anzumerken, dass die Unterschiede zwischen der Effektivität elektrischer und manueller Zahnbürsten nicht so sehr groß sind, wie in der Langversion der Leitlinie nachzulesen ist. So beschreiben die betreffenden Metaanalysen (Evidenzstufe 1a) eine durchschnittliche Reduzierung des Biofilms für Handzahnbürsten von 42% (Range: 30 bis 53%) gegenüber einer durchschnittlichen Reduzierung des Biofilms von 46% (Range: 36 bis 65%) in der Gruppe elektrischer Zahnbürsten. Zudem solle die Anweisung zur Dauer des Zähneputzens nicht so sehr im Mittelpunkt der Instruktion stehen, sondern wichtiger sei das Augenmerk auf die Systematik zu richten und die „habituell vollständige Reinigung, auch der schwer zu erreichenden Areale (z.B. distal der letzten Molaren oder hinter festsitzenden kieferorthopädischen Drähten).“ Patienten sollen vom Zahnarzt in der adäquaten Benutzung aller individuell sinnvollen Hilfsmittel der Mundhygiene instruiert werden.

Die weiteren Empfehlungen:

  • Zur Interdentalraumreinigung sollten bevorzugt Zwischenraumbürsten eingesetzt werden, da für sie gegenüber anderen Hilfsmitteln die höchste Evidenz besteht und sie den höchsten Effekt in der Gingivitisreduktion aufweisen. Soweit ihre Anwendung nicht möglich ist, soll z.B. auf Zahnseide ausgewichen werden.
  • Auch bei dentalen Implantaten ist ein mechanisches Biofilmmanagement zur Kontrolle periimplantärer Entzündungen erforderlich. Die Empfehlungen sollen analog zu denen für natürliche Zähne erfolgen.
  • Traumatisierungen durch falsche Anwendung der genannten Hilfsmittel zum häuslichen Biofilmmanagement sind selten und in der Regel lokalisiert.

Die Empfehlungen zu den möglichen Traumatisierungen wurden auf Basis des Expertenkonsens beschlossen: Man solle auf frühe Anzeichen achten, auch wenn diese eher selten in der Praxis auftreten. Im Übrigen sollen Zwischenraumbürsten nicht mit Zahnpasten beschickt werden.

Die Vorarbeiter auf europäischer Ebene

In diese Leitlinie flossen vier Übersichtsarbeiten ein, von denen drei bereits im Vorfeld des 11. Europäischen Workshops für Parodontologie 2014 [3,4,5] entstanden sind. Offenbar wurde hier gute Vorarbeit geleistet. Insofern wundert es nicht, dass die Leitfäden der European Federation of Periodontology (EFP) und die S3-Leitlinien bezüglich der mechanischen (und auch der chemischen) Plaquekontrolle weitgehend in Einklang stehen.

Mundspüllösungen gegen Gingivitis: für Risikogruppen und in speziellen Situationen sinnvoll

Ist die chemische Biofilmkontrolle, also der Einsatz von Mundspüllösungen, eine sinnvolle Ergänzung der mechanischen Reinigung oder pure Geldverschwendung? Können Mundspüllösungen Prävention und Therapie gingivaler Erkrankungen wirksam unterstützen? Unter dieser Perspektive durchforstete das zweite Leitlinienteam die Literatur nach Übersichtsarbeiten, die die klinische Wirksamkeit der zusätzlichen Anwendung von Mundspüllösungen im Vergleich zur reinen mechanischen Plaquekontrolle bzw. zu mechanischer Plaquekontrolle mit zusätzlicher Anwendung einer Placebo- oder Kontroll-Mundspüllösung bewerten [6].

In die Literaturauswertung wurden fünf Übersichtsstudien eingeschlossen; als Kriterien wurden Plaque- und Gingivitis-Indizes herangezogen; die Mundspüllösungen wurden nach Wirkstoffen unterschieden: Die antimikrobiellen Spüllösungen mit den Wirkstoffen Aminfluorid/Zinnfluorid, ätherische Öle, Cetylpyridiniumchlorid, Chlorhexidin sowie Triclosan/Copolymer zeigten in den eingeschlossenen Metaanalysen einen statistisch signifikanten (Zusatz-)Effekt hinsichtlich der Reduktion von Gingivitis im Vergleich zur alleinigen mechanischen Reinigung. Evidenzbasiert konnte für die Prävention und Therapie der Gingivitis Folgendes festgestellt werden:

  • Die zusätzliche Anwendung chemisch antimikrobieller Wirkstoffe in Mundspüllösungen kann als Ergänzung zur mechanischen Reinigung zu einer Reduktion des dentalen Biofilms und damit zur Prophylaxe der Gingivitis empfohlen werden.
  • Die zusätzliche Anwendung chemisch antimikrobieller Wirkstoffe (ätherische Öle, Chlorhexidin, Triclosan/Copolymer) soll als Ergänzung zur mechanischen Reinigung zu einer Reduktion der Gingivitis empfohlen werden.

Eine etwas schwächere Empfehlung gab es für

  • die zusätzliche Anwendung chemisch antimikrobieller Wirkstoffe (Aminfluorid/Zinnfluorid, Cetylpyridiniumchlorid) (…) als Ergänzung zur mechanischen Reinigung zu einer Reduktion der Gingivitis.

Bei (2) und (3) heißt es jeweils, dass „eine Aussage zu spezifischen Formulierungen bzw. Konzentrationen […] auf Basis der die Einschlusskriterien erfüllenden Studien nicht möglich [ist]“.

0,1- bis 0,2%ige CHX-Spüllösungen post-OP

Ein starker Konsens besteht darin, dass in Situationen, bei denen über eine kurze Dauer von etwa zwei bis vier Wochen eine hohe Keimzahlreduktion notwendig und ein mechanisches Biofilmmanagement nicht möglich oder indiziert ist, antimikrobielle Mundspüllösungen angewendet werden sollten [6]. Die Experten empfehlen, auf chlorhexidinhaltige Spüllösungen ≥ 0,1% zurückzugreifen.

Eine solche Situation liegt zum Beispiel nach einer intraoralen Operation vor, wenn Wunden oder Nähte nicht mechanisch manipuliert werden sollen, dennoch aber eine gute Plaquekontrolle zur optimalen Wundheilung notwendig ist.

Kosmetikprodukte für die Prophylaxe bei Risikopatienten

Ebenfalls ein starker Konsens wurde hinsichtlich der Anwendung antimikrobieller Mundspüllösungen als Ergänzung der täglichen mechanischen Mundhygiene-Maßnahmen zur Prävention der Gingivitis bei Risikogruppen erzielt. Folgende Gruppen wurden definiert.

Für die Prophylaxe bei diesen Risikogruppen werden Formulierungen mit Aminfluorid/Zinnfluorid, ätherischen Ölen, Cetylpyridiniumchlorid, Chlorhexidin < 0,1% empfohlen. Diese sind auf dem deutschen Markt als Kosmetika zugelassen. Je nach individueller Situation kann eine lokale Applikation der Mundspüllösung (z.B. mit der Interdentalbürste) erwogen werden [6].

Antibiotika nicht mit der Gießkanne

Mit der Leitlinie zur „Adjuvanten systemischen Antibiotikagabe bei subgingivaler Instrumentierung im Rahmen der systematischen Parodontitistherapie“ verlassen wir den Bereich der Prävention bzw. Behandlung der Gingivitis und befinden uns bei der eigentlichen Therapie einer Parodontitis. Bekanntlich sollte nicht jede Parodontitistherapie mit Antibiotika begleitet werden. Sondern auf dem Hintergrund der Gefahr von Resistenzentwicklungen gegen Antibiotika sollte die adjuvante Gabe systemischer Antibiotika zur mechanischen Parodontitistherapie kritisch hinterfragt werden. Auch werde Parodontitis heute weniger als Infektionskrankheit denn als mikrobielle Dysbiose angesehen, so Prof. Dr. Ulrich Schlagenhauf auf erwähnter Pressekonferenz, sodass man auch in dieser Hinsicht den Antibiotikaeinsatz überdenken sollte (Abb. 2).

  • Abb. 2: Prof. Dr. Ulrich Schlagenhauf (r.) stellte beim Pressegespräch der DG PARO die Leitlinie zur „Adjuvanten systemischen Antibiotikagabe bei subgingivaler Instrumentierung im Rahmen der systematischen Parodontitistherapie“ vor.

  • Abb. 2: Prof. Dr. Ulrich Schlagenhauf (r.) stellte beim Pressegespräch der DG PARO die Leitlinie zur „Adjuvanten systemischen Antibiotikagabe bei subgingivaler Instrumentierung im Rahmen der systematischen Parodontitistherapie“ vor.
    © Bettina Dannewitz/DG PARO

Für diese Leitlinie wurde eine intensive Literaturanalyse angestellt, für die 19 systematische Reviews und sechs RCTs ausgewertet wurden. Dabei wurden der Vergleich der subgingivalen Instrumentierung mit adjuvanter systemischer Antibiotikatherapie und ohne fokussiert und die Unterschiede bezüglich der Ergebnisse Taschensondierungstiefe (primäres Outcome) sowie Attachmentgewinn oder -verlust, BOP, PISA (sekundäre Outcomes und subjektive Parameter, wie mundgesundheitsbezogene Lebensqualität, oral health related quality of life) bewertet.

Systemische Antibiotika nach vorheriger eingehender Anamnese

Nach den Empfehlungen der Experten sollen systemische Antibiotika nur nach eingehender Anamnese eingesetzt werden [7]:

  • Für die Diagnosestellung einer Parodontitis soll die adäquate Anamneseerhebung sowie die klinische Befundung mit Erhebung des parodontalen Status (u.a. TST, CAL, BOP) erfolgen. Für die Indikationsstellung einer adjuvanten Antibiotikatherapie soll zuvor Ausmaß und Schweregrad der Erkrankung unter Berücksichtigung einer medikamentösen Anamnese und Befunderhebung bestimmt sein.
  • Bei entsprechender Indikation soll die adjuvante Gabe eines systemisch wirksamen Antibiotikums nur in unmittelbarem Zusammenhang mit der mechanischen Entfernung supra- und insbesondere subgingival anhaftender bakterieller Biofilme erfolgen. (beide: starker Konsens)

Die Antibiose soll eng mit der mechanischen Biofilmentfernung gekoppelt werden, da man davon ausgeht, dass Antibiotika in Biofilmen eine schwächere Wirkung zeigen und die Zerstörung des Biofilms so die Wirksamkeit des Antibiotikums, insbesondere in der parodontalen Tasche, unterstützt. In der Leitlinie heißt es dazu [7]:

  • Es besteht eine indirekte Evidenz dafür, dass der Beginn einer adjuvanten systemischen Antibiotikatherapie möglichst im unmittelbaren Zusammenhang mit der mechanischen Biofilmentfernung im Sinne eines Full Mouth Scalings (FMS) erfolgen sollte.

Spezifische Indikationen für eine Antibiotikagabe

Zudem sollten nicht alle Patienten ein systemisches Antibiotikum erhalten, sondern nur die wie folgt beschriebenen Gruppen:

(4)  Patienten mit chronischer Parodontitis, die jünger sind als 56 Jahre und an mehr als 35% aller erfassten Mess-Stellen eine Taschensondierungstiefe (TST) ≥ 5 mm aufweisen, können im Rahmen der subgingivalen Instrumentierung eine adjuvante systemische Antibiotikagabe erhalten.

  • Bei Patienten mit chronischer Parodontitis und einem Lebensalter ab 56 Jahren sollte primär keine Antibiotikatherapie erfolgen. Bei Patienten mit chronischer Parodontitis und einem geringeren Anteil parodontaler Läsionen (weniger als 35% aller erfassten Mess-Stellen mit TST ≥ 5 mm) sollte primär keine Antibiotikatherapie erfolgen.
  • Bei Patienten mit aggressiver Parodontitis (Lebensalter ≤ 35 Jahre) sollte zur Verbesserung des Therapieergebnisses im Zusammenhang mit der subgingivalen Instrumentierung die adjuvante Gabe eines Antibiotikums erfolgen.

Auch wird eine Empfehlung hinsichtlich der Wirkstoffe gegeben:

  • Die Antibiotikatherapie im Zusammenhang mit der subgingivalen Instrumentierung sollte mit einer Kombination von Amoxicillin und Metronidazol (erste Wahl) erfolgen.
  • Die Antibiotikatherapie im Zusammenhang mit der subgingivalen Instrumentierung kann alternativ mit Metronidazol allein (zweite Wahl) erfolgen.

Expertenkonsens: Unter Berücksichtigung der oben gestellten Indikationen sollte die Dosierung von Amoxicillin 500 mg und Metronidazol 400 mg, jeweils 3/d für sieben Tage, betragen. Zusätzlich sollen grundsätzlich die jeweils aktuellen Fachinformationen zu Dosierung und Einnahmeregelungen des verordneten Antibiotikums beachtet werden.

Eine keimspezifische Antibiotikaauswahl nach vorheriger Testung mittels kommerzieller Nachweistests erscheint den Experten nicht sinnvoll, da das Spektrum der oralen Bakterien noch nicht ausreichend erforscht ist, um die Rolle aller Bakterien im parodontalen Krankheitsgeschehen zu beurteilen. Des Weiteren könne keine therapeutische Konsequenz aus den Testergebnissen abgeleitet werden.


Fortsetzung folgt – auf europäischer Ebene

Für ein tragfähiges Fundament für die Parodontitis- und Periimplantitisprävention und -therapie bedarf es noch weiterer Arbeit. Die ersten drei Leitlinien sind nur ein Anfang, wie der Leitlinienbeauftragte der DG Paro Prof. Moritz Kebschull während des Gesprächs mit der Presse feststellte. Diese ersten parodontologischen Leitlinien auf S3-Niveau in Deutschland haben den Anstoß für ein internationales Leitlinienvorhaben gegeben, das künftig von der European Federation of Periodontology (EFP) koordiniert wird. Geplant sind europäische Leitlinien für die komplette Versorgung der Parodontitispatienten bis hin zur Nachsorge; u.a. sollen auch Diagnostik und chirurgische Techniken beurteilt werden. Die aktuelle Parodontitisklassifikation soll bei den europäischen Leitlinien einbezogen werden. Die europäischen Leitlinien werden dann für jedes Land adaptiert.

Wenn es gelingt, mit dem europäischen Leitlinienvorhaben ein Fundament zu legen, ist dies sicherlich nicht nur hilfreich für den Praktiker bei der Versorgung seiner Patienten, sondern ebenfalls sinnvoll für die aktuelle Forschung. Bleibt zu hoffen, dass der Weg über Europa kein Umweg ist und das Vorhaben schnell umgesetzt werden kann.

Dagmar Kromer-Busch

 

Alle Leitlinien können unter online unter www.awmf.org/leitlinien auf den Seiten der AWMF (Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e.V.) abgerufen werden.


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