Subgingivale Instrumentierung

Therapieablauf bei einer Parodontitis der Stadien I bis III

Im Anschluss an die Diagnosestellung nach der aktuellen Klassifikation der parodontalen und periimplantären Erkrankungen und Zustände [6] sollten Patienten zielgerichtet in einem systematischen Behandlungskonzept therapiert werden. Die neue S3-Leitlinie definiert dazu ein Therapiekonzept mit 4 aufeinander aufbauenden Therapiestufen [27].

Essenzielle Voraussetzung vor Therapiebeginn ist die eingehende Aufklärung des Patienten über seine Diagnose, die Ätiologie der Erkrankung, Risikofaktoren, Therapiealternativen, Vor- und Nachteile der Behandlung sowie auch über die Option der Nichtbehandlung inkl. der Risiken bei Nichtbehandlung. Schließlich ist die Mitwirkung des Patienten über die gesamte Behandlungsstrecke gefragt und erforderlich.

1. Therapiestufe

In diese Richtung zielt auch die 1. Therapiestufe; sie bildet die Grundlage für die Therapie. Der Patient soll von Anfang an mit „ins Boot genommen“ werden und sein Verhalten anpassen bzw. ändern. Er wird motiviert und instruiert, um ein optimales häusliches Biofilmmanagement durchzuführen.

Zudem kann die 1. Therapiestufe eine professionelle mechanische Plaquereduktion (Professional Mechanical Plaque Removal, PMPR) und die Herstellung der Hygienefähigkeit durch Beseitigung von plaqueretentiven Faktoren umfassen. Ein weiterer wichtiger Punkt ist die Kontrolle der Risikofaktoren. Der Patient soll sein Gesundheitsverhalten ändern, um bekannte Risikofaktoren für die Entstehung und Progression von Parodontitis zu beseitigen oder zumindest abzumildern.

Im Vordergrund stehen Maßnahmen zur Raucherentwöhnung und Verbesserung der metabolischen Kontrolle eines Diabetes – also die Reduktion der am besten dokumentierten Risikofaktoren, falls diese vorliegen. Jedoch sollten auch weitere Faktoren wie Gewichtsreduktion oder Ernährungslenkung adressiert werden [38]. Diese Maßnahmen sollen unabhängig vom Stadium der Erkrankung bei allen Parodontitispatienten erfolgen und im Verlauf reevaluiert werden.

2. Therapiestufe

Die 2. Therapiestufe umfasst die ursachenbezogene Therapie durch subgingivale Instrumentierung, sie ist also das Herzstück der Parodontitistherapie. Die Aufgabe der subgingivalen Instrumentierung besteht in der Reduktion/Elimination des dysbiotischen Biofilms sowie mineralisierter Auflagerungen (subgingivaler Zahnstein) von den Wurzeloberflächen in einem nichtchirurgischen Verfahren zur Etablierung einer biokompatiblen Wurzeloberfläche und Auflösung der Entzündung [11]. Sie ist nach erfolgreicher 1. Therapiestufe nur an Zähnen mit Verlust von parodontalem Stützgewebe und/oder der Ausbildung von parodontalen Taschen ab einer Taschensondierungstiefe (TST) von 4 mm oder mehr indiziert, wieder unabhängig vom Stadium der parodontalen Erkrankung.

Die subgingivale Instrumentierung umfasst ausdrücklich nicht die übermäßige Bearbeitung der Wurzeloberflächen mit gezielter Zemententfernung oder Weichgewebekürettage; insofern ist die Begrifflichkeit Scaling and Rootplaning (SRP) bzw. Scaling und Wurzelglättung veraltet [9]. Zur Verbesserung des Therapie-Outcomes können zusätzlich zur subgingivalen Instrumentierung therapieadjuvante Methoden sinnvoll sein, wie beispielsweise die zusätzliche Anwendung systemisch wirksamer Antibiotika; dazu später mehr.

Nach Ausheilung der parodontalen Gewebe sollte das Therapieergebnis beurteilt werden. Diese parodontale Reevaluation sollte circa 3 bis 6 Monate nach Durchführung der subgingivalen Instrumentierung durchgeführt werden [3]. Bei erfolgreicher Behandlung wird der Patient in die unterstützende Parodontaltherapie (UPT) eingegliedert.

Doch wie kann „erfolgreiche Behandlung“ definiert werden? Hier gibt bereits die aktuelle Klassifikation eine Antwort: Die lokalen und systemischen Risikofaktoren sollten kontrolliert werden, optimalerweise sollten keine parodontalen Taschen > 4 mm mit Sondierungsblutung (Bleeding on Probing, BOP) vorliegen; auch die anderen klinischen Parameter sollten bestmöglich verbessert werden und kein Voranschreiten des parodontalen Attachmentverlustes mehr stattfinden [8]. Der behandelte und stabile Parodontitispatient hat zeitlebens ein erhöhtes Risiko für die (erneute) Progression der Parodontitis; somit ist eine lebenslange UPT (4. Therapiestufe) sinnvoll.

3. Therapiestufe

Falls durch die 2. Stufe die o.g. Endpunkte der Therapie noch nicht erreicht wurden, kann die 3. Therapiestufe in Betracht gezogen werden. Diese zielt auf Teilbereiche der Dentition ab, welche nicht ausreichend auf die 2. Therapiestufe reagiert haben (Taschentiefen > 4 mm mit BOP oder tiefe parodontale Taschen ? 6 mm); sie ist in der Regel nur für Parodontitis-Patienten im Stadium III erforderlich. Wichtig: Voraussetzungen für diese Stufe sind eine sehr gute individuelle Mundhygiene des Patienten sowie die suffizient durchgeführte subgingivale Instrumentierung (2. Therapiestufe)!

Die 3. Stufe kann folgende Interventionen umfassen [27]:

• Wiederholte subgingivale Instrumentierung mit/ohne Adjuvantien
• Parodontalchirurgie: Zugangslappen, resektive Maßnahmen wie Tunnelierung oder regenerative Maßnahmen wie Einsatz von Schmelz-Matrix-Proteinen je nach Indikation

Nach Durchführung der 3. Therapiestufe sollte erneut eine parodontale Reevaluation erfolgen. Im Idealfall wurden die oben definierten Therapieziele erreicht und die Patienten werden in die UPT eingegliedert.

Es ist möglich, dass das oben umrissene „Optimalziel“ der Therapie nicht an allen Zähnen erreicht wird. Auf diese Bereiche sollte dann im Verlauf der UPT besonders geachtet werden.

4. Therapiestufe

Die unterstützende Parodontaltherapie (UPT) stellt die 4. Therapiestufe dar. Die UPT soll in Intervallen von 3 bis maximal 12 Monaten geplant und individuell an das Risikoprofil und die parodontale Situation des Patienten nach aktiver Therapie angepasst werden [37]. Die UPT sollte allen behandelten Parodontitispatienten angeboten werden – sie ist für die parodontale Langzeitstabilität von entscheidender Bedeutung.

Inhalte der UPT sind Anamnese- und Befundupdate, wiederholt angepasste Instruktionen zur häuslichen Mundhygiene inkl. der wichtigen Interdentalraumreinigung, professionelle mechanische Plaquereduktion, Verwendung von adjuvanten Therapiemaßnahmen bei Bedarf sowie Maßnahmen zur Kontrolle von Risikofaktoren. Bei jeder UPT-Sitzung kann bei Auftreten eines Lokalrezidivs eine erneute subgingivale Therapie nötig sein. Insofern spielt die subgingivale Instrumentierung auch in der 4. Therapiestufe eine wichtige Rolle und dient langfristig dem Zahnerhalt [4,29], sollte aber gerade in der UPT zielgerichtet und substanzschonend durchgeführt werden.

Subgingivale Instrumentierung: primäre Methoden

Wie bereits erwähnt, stellt die subgingivale Instrumentierung das Kernelement der systematischen Parodontitistherapie dar. Fakt ist: Bis heute gibt es zur mechanischen Zerstörung des oralen (subgingivalen) Biofilms keine entsprechenden, wissenschaftlich fundierten Alternativen [20]. Die neue S3-Leitlinie spricht eine starke Empfehlung pro subgingivale Instrumentierung aus: Diese soll im Rahmen der Parodontitistherapie eingesetzt werden [27].

Zielgröße der Behandlung ist die sog. „Pocket Closure“ (geschlossene Taschen), was als Taschensondierungstiefe (TST) ? 4 mm bei negativem BOP definiert ist. Das Kriterium Reduktion der TST ist eine praktisch orientierte Zielvariable, da einerseits (hohe) TST bei Parodontitis eine Indikation für die systematische Therapie darstellen und andererseits residuale TST eine zuverlässige Voraussage für zukünftige Attachment- [25,26] und Zahnverluste [31] darstellen.

Dr. Rieger

Zur Durchführung der subgingivalen Instrumentierung stehen verschiedene primäre Methoden zur Verfügung: Handinstrumente (Küretten) oder maschinell betriebene Instrumente (z.B. Schall/Ultraschall) (Abb. 1 bis 3). Die S3-Leitlinie spricht eine starke Empfehlung aus, dass die subgingivale Instrumentierung mit Hand- oder maschinell betriebenen Instrumenten (Schall/Ultraschall) entweder allein oder in Kombination durchgeführt werden soll. Anders ausgedrückt: Die S3-Leitlinie überlässt dem Behandler eine hohe Wahlfreiheit in der Frage, welche Instrumente genutzt werden sollen.

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Die externe Evidenz zeigte keine klinisch oder statistisch signifikanten Unterschiede zwischen den verschiedenen Instrumenten [45]. Auch die benötigte Zeit zur Instrumentation oder die zu erwartende postoperative Sensitivität scheinen ähnlich zu sein [45]. Folglich spielen die interne Evidenz (Fertigkeiten, Erfahrung und Präferenzen des Behandlers) sowie die Patientenpräferenz bedeutende Rollen bei der Instrumentenwahl.

Bezüglich des Therapieprotokolls besteht ebenso Wahlfreiheit: Die evidenzbasierte Empfehlung 2.3 der S3-Leitlinie besagt, dass die subgingivale Instrumentierung entweder traditionell quadrantenweise oder im Full-Mouth-Vorgehen (innerhalb von 24 Stunden) durchgeführt werden sollte [27]. Full-Mouth-Protokolle schneiden also klinisch nicht „besser“ als die traditionelle Vorgehensweise ab [14]; aus praktischen Erwägungen erscheint ein auf 1 oder 2 Sitzungen komprimiertes Protokoll jedoch sinnvoller.

Zu berücksichtigen ist, dass es Hinweise für systemische Auswirkungen (z.B. akute systemische Entzündungsreaktionen) bei Anwendung von Full-Mouth-Protokollen gibt [19]. Bei Risikopatienten kann somit ein quadrantenweises Vorgehen sinnvoller sein. Es gilt also, anamnestische Faktoren wie die Patientenpräferenz bei der Wahl des Verfahrens ebenso zu berücksichtigen.

Wie bereits oben erwähnt, kommt die subgingivale Instrumentierung nicht nur in der 2. Therapiestufe zum Einsatz. Auch in der 4. Therapiestufe, der UPT, sollte bei Resttaschen eventuell wiederkehrend subgingival instrumentiert werden.

Während in der 2. Therapiestufe, die optimalerweise nur einmal durchgeführt werden muss, auch harte mineralisierte subgingivale Auflagerungen im Fokus stehen, muss in der regelmäßig stattfindenden UPT vor allem der (subgingivale) Biofilm entfernt werden. Folglich werden für die 2. Stufe eher invasivere Geräte und Instrumente verwendet als in der UPT, denn besonders in der Nachsorge muss auf eine schonende Instrumentierung großer Wert gelegt werden.

Subgingivale Instrumentierung: Ergebnisse und Grenzen

Subgingivale Instrumentierung ist effektiv: Das der S3-Leitlinie bezüglich der subgingivalen Instrumentierung zugrundeliegende systematische Review berichtet über eine durchschnittliche Reduktion der TST von 1,6 mm bei initialen Taschentiefen von 4 bis 6 mm, einen mittleren Anteil an geschlossenen Taschen von 74% und eine durchschnittliche Reduktion des BOP um 63%.

Initial tiefere Taschen (? 7 mm) zeigten eine größere mittlere Reduktion der TST von 2,6 mm [45]. Vor allem der hohe mittlere Anteil an geschlossenen Taschen ist praktisch relevant, da die geschlossene Tasche das primäre Behandlungsziel darstellt. Subgingivale Instrumentierung ist effizient [28]: Die hohe klinische Wirksamkeit des Verfahrens bedingt vergleichsweise geringe Investitionskosten für die zahnärztliche Praxis.

Obwohl die vollständige Belagsentfernung das optimale Therapieziel darstellt, muss davon ausgegangen werden, dass dieses Ziel meist nicht erreicht wird. Eine rasterelektronenmikroskopische Untersuchung 1-wurzeliger Zähne nach subgingivaler Therapie zeigte, dass in 75% der Fälle keine komplette Instrumentierung der Wurzeloberfläche bis zum Taschenboden erzielt wurde [39].

In Anbetracht der klinischen Erfolge des Verfahrens scheint diese nicht komplette Instrumentierung der Wurzeloberfläche häufig auszureichen; womöglich muss zur Heilung eine kritische Schwelle an Biofilmmasse unterschritten werden [29,40]. Je tiefer die TST, umso schwieriger wird die Belagsentfernung und umso mehr residuale Auflagerungen sind zu erwarten [16].

Darüber hinaus sind die Biofilm- und Konkremententfernung auch im Approximalbereich, an der Schmelz-Zement-Grenze, an Furkationen und mehrwurzeligen Zähnen häufig insuffizient [15]. Insbesondere furkationsbefallene Molaren stellen hohe Anforderungen an den Behandler – hier stößt der alleinige nichtchirurgische Therapieansatz häufig an seine Grenzen. Möglicherweise ist die alleinige subgingivale Instrumentation bei schweren und rasch progredienten Parodontitiden ebenfalls limitiert [42,48].

Die subgingivale Instrumentierung führt eher selten zu unerwünschten Ereignissen. Akut können z.B. Blutungen, Weichgewebelazerationen, Kopfschmerzen, Fieber oder Stomatitiden auftreten [34]. Weitere, später auftretende unerwünschte Ereignisse stellen Wurzelschäden [13] sowie Gingivarezessionen [2,3] dar.

Gerade Rezessionen scheinen ein notwendiges Übel nach subgingivaler Instrumentierung zu sein; schließlich resultiert die postoperative Reduktion der TST einerseits aus Attachmentgewinn und andererseits aus einem Rückgang der weichgeweblichen Schwellung bzw. der Entzündung (à Rezession) [3]. Folgen von Rezessionen können Dentinhypersensitivität, ästhetische Beeinträchtigungen sowie ein erhöhtes Risiko für das Auftreten von Abrasionen, Erosionen und vor allem Wurzelkaries sein. Diese müssen u.a. durch eine beständig gute häusliche Mundhygiene und das konsequente Einhalten der UPT-Termine adressiert werden.

Dennoch: Die subgingivale Instrumentierung ist ein effizientes Verfahren mit hoher klinischer Wirksamkeit. Sie stellt die Basis und den entscheidenden Schritt der systematischen Parodontitistherapie dar und sollte so sorgfältig wie möglich durchgeführt werden.

Adjuvante Therapieverfahren

Primär erwarten wir von adjuvanten Therapieverfahren einen möglichst deutlichen klinischen Zusatznutzen im Vergleich zur alleinigen subgingivalen Instrumentierung. Dieser positive Effekt sollte möglichst vorhersagbar sein und die langfristige Stabilität des Behandlungsresultates unterstützen. Vorteilhaft wären über die alleinige subgingivale Instrumentierung hinausgehende antimikrobielle und antiinflammatorische Eigenschaften.

Dazu sollten adjuvante Therapiemethoden sicher und praktikabel anwendbar sein sowie eine gute Kosten-Nutzen-Relation aufweisen. Es werden also hohe Anforderungen und Erwartungen an adjuvante Therapiemethoden gestellt, um ein ohnehin effektives und effizientes primäres Verfahren weiter verbessern zu können.

Die S3-Leitlinie gibt praxisorientierte Empfehlungen zum Einsatz von adjuvanten physikalischen, chemischen und immunmodulatorischen Mitteln, zur Gabe von subgingival lokal applizierten antimikrobiellen Substanzen sowie zum Einsatz von adjuvanten systemisch eingesetzten Antibiotika.

Adjuvante physikalische Methoden

Die S3-Leitlinie berichtet bei den adjuvanten physikalischen Methoden über zusätzlich applizierte Laser sowie die adjuvante antimikrobielle photodynamische Therapie (aPDT). Laserstrahlen sind elektromagnetische Wellen mit hoher Intensität bei meist sehr engem Frequenzbereich.

In der Parodontaltherapie können unterschiedliche Lasersysteme eingesetzt werden. Am häufigsten kommen Dioden-, CO2-, Nd:YAG-, Er:YAG- sowie ErCr:YSGGLaser mit Wellenlängen von 635 bis 10.600 nm zur Anwendung.

Ihnen wird u.a. eine dekontaminierende Wirkung in Geweben und auf Oberflächen sowie ein biostimulierender und wundheilungsfördernder Effekt zugeschrieben [36]. Sie können als adjuvante Therapie sowie als Monotherapie [30,43], also als Alternative zur subgingivalen Instrumentierung, eingesetzt werden, wobei sich die Leitlinie nur auf den adjuvanten Einsatz bezieht.

Die evidenzbasierte Empfehlung der Leitlinie lautet, dass Laser nicht zusätzlich zur subgingivalen Instrumentierung eingesetzt werden sollten [27]. Begründet wird dies mit dem zugrundeliegenden systematischen Review von Salvi et al. [41], das die Evidenz aus 5 randomisierten kontrollierten Studien (RCT = randomized controlled trial) mit einmaliger Laserapplikation und Angabe von 6-Monats-Ergebnissen zusammenträgt. Die eingeschlossenen Studien wiesen heterogene Studiendesigns in Bezug auf Lasertyp, Spitzendurchmesser, Wellenlänge und Art der Parodontaltherapie sowie variable Studienergebnisse auf; insofern liegt unzureichende Evidenz für eine positive Empfehlung vor.

Ein aktueller Übersichtsartikel, der Evidenz aus einer Vielzahl von klinischen Humanstudien zusammenfasst, kommt zu ähnlichen Schlussfolgerungen: Die Evidenz sei widersprüchlich und unzureichend, um nachzuweisen, dass durch die Integration eines Lasers in das parodontale Therapiekonzept eine bessere antimikrobielle Wirkung und Wundheilung im Vergleich zur traditionellen Therapie erzielt werden kann [10].

Die Basis der therapeutischen Wirksamkeit der aPDT liegt in der Eigenschaft mancher Verbindungen (sog. Photosensibilisatoren), Lichtenergie zu absorbieren, auf Sauerstoffmoleküle zu übertragen und dadurch aggressive zelltoxische Sauerstoffspezies zu bilden. Die aPDT funktioniert in der Parodontologie nach folgendem Prinzip: Adjuvant zur subgingivalen Instrumentierung werden (residuale) Biofilme mittels Photosensibilisator angefärbt. Dieser kann anschließend mit Licht einer passenden, auf den Farbstoff abgestimmten Wellenlänge aktiviert werden (Abb. 4).

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Infolge der Aktivierung des Photosensibilisators entstehen Singulett-Sauerstoff und andere hoch reaktive Sauerstoffspezies, die toxisch auf die zuvor angefärbten Bakterien in der Tasche wirken [46]. Die antimikrobiellen Effekte der traditionellen Wurzeloberflächen-Dekontamination sollen so verbessert werden. In der Regel werden für die aPDT Low-Level-Laser als Lichtquelle in Kombination mit wellenlängenspezifischen Photosensibilisatoren verwendet.

Es gibt jedoch multiple Unterschiede zwischen den Systemen bezüglich Leistung der Lichtquelle, Belichtungszeit, Konzentration der photoaktiven Farbstoffe sowie Form der Lichtleiter [49] – photodynamische Therapie ist also nicht gleich photodynamische Therapie; ein Goldstandard-Protokoll ist bislang noch nicht definiert [7].

In einem aktuellen systematischen Review, das 26 RCTs zum Einfluss der adjuvanten aPDT im Vergleich zur alleinigen subgingivalen Instrumentierung auswertet, zeigte die adjuvante aPDT einen eher geringen Zusatzeffekt bei der Reduktion der TST, der bei etwa 0,3 bis 0,75 mm lag [7]. Auch das bereits oben genannte, der Leitlinie zugrundeliegende Review beurteilte die klinische Relevanz des Verfahrens als eher gering [41]. Insofern verwundert es nicht, dass laut evidenzbasierter Empfehlung der S3-Leitlinie die aPDT bei Patienten mit Parodontitis nicht angewendet werden sollte [27]. In der deutschen Implementierung der Leitlinie wird durch ein Sondervotum des BDIZ/EDI jedoch auf weitere wichtige Aspekte hingewiesen: Die große Heterogenität der klinisch eingesetzten photodynamischen Therapieverfahren mache eine generalisierte Empfehlung nicht möglich.

Außerdem seien weitere Zielvariablen, wie z.B. die Reduktion der Entzündungsparameter, zu berücksichtigen [27]. Es existiert also weiterer Forschungsbedarf, um das Potenzial der adjuvanten aPDT in der Parodontaltherapie systematisch zu evaluieren [44]. Möglicherweise erscheint ihr Einsatz bei spezifischen Patientengruppen wie Risikopatienten zur Vermeidung einer Lappen-OP oder in der UPT bei tiefen Resttaschen nach sorgfältiger individueller Abwägung des Behandlers dennoch sinnvoll [32].

Adjuvante immunmodulatorische Methoden

Bei den adjuvanten immunmodulatorischen Methoden existiert eine Vielzahl von unterschiedlichen Therapieansätzen. Die S3-Leitlinie berichtet über lokal applizierte Statine wie Atorvastatin-Gel, systemisch (oral) verabreichte Probiotika wie Lactobacillus-reuteri-Präparate, systemisch wirksames subantimikrobielles Doxycyclin (SDD), die systemische oder lokale Anwendung von Bisphosphonaten (BP), systemisch oder lokal genutzte nichtsteroidale antiinflammatorische Medikamente, die zusätzliche Verwendung von mehrfach ungesättigten Omega-3-Fettsäuren und die lokale Applikation von Metformin-Gel.

Sämtliche genannte Adjuvantien fokussieren nicht auf die Zerstörung/Desintegration des Biofilms, sondern verfolgen entzündungsmodulatorische Ansätze und die Beeinflussung der Wirtsreaktion. Das macht diese Therapieansätze sehr interessant angesichts des sich immer weiter entwickelnden Verständnisses der Ätiopathogenese der Parodontitis als Zusammenspiel von Infektion (dysbiotischer Biofilm) und entzündlicher (evtl. überschießender) Wirtsreaktion.

Jedoch erhalten sämtliche genannte immunmodulatorische adjuvante Methoden in der S3-Leitlinie eine stark negative (Statine, SDD, BP, nichtsteroidale antiinflammatorische Methoden, mehrfach ungesättigte Omega-3-Fettsäuren, Metformin-Gel) bzw. negative Empfehlung (Probiotika); von ihrem Einsatz wird in der Praxis aktuell abgeraten [27]. Gründe hierfür sind z.B. die Nichtverfügbarkeit von Präparaten (wie Metformin- oder Statin-Gele) oder in Deutschland die fehlende Zulassung (z.B. SDD), ein negatives Nutzen-Risiko-Profil (z.B. systemische BP), zu wenig vorhandene Daten oder heterogene Präparatetypen (z.B. Probiotika).

Als Evidenzgrundlage dient ein systematisches Review [12]. Antiinfektive Maßnahmen stehen also aktuell weiterhin im Vordergrund. Zukünftig könnte sich dies möglicherweise ändern – die aktuellen Negativ-Empfehlungen sind auch als Herausforderung an die Wissenschaft zu sehen, die durchaus interessanten entzündungsmodulatorischen Ansätze weiter systematisch zu evaluieren und praxistaugliche Therapiekonzepte zu entwickeln.

Adjuvante antimikrobielle Wirkstoffe

In der S3-Leitlinie werden adjuvante Antiseptika, lokal applizierte Antiseptika und Antibiotika mit verlängerter Wirkstoff-Freisetzung (Retard-Formulierung) sowie adjuvant eingesetzte, systemisch wirksame Antibiotika bei den adjuvanten antimikrobiellen Wirkstoffen beschrieben. Bezüglich der adjuvanten Antiseptika, speziell Chlorhexidin-Mundspülungen, existiert eine konsensbasierte Empfehlung, die für die deutsche Implementierung der Leitlinie adaptiert wurde: Diese können, insbesondere dann, wenn die mechanische Plaquekontrolle eingeschränkt oder unmöglich ist, für einen begrenzten Zeitraum (bis zur vollständigen Wiederaufnahme der mechanischen Plaquekontrolle) zusätzlich zur subgingivalen Instrumentierung eingesetzt werden [27]. Adjuvante Antiseptika (CHX-Mundspüllösungen) können also begleitend eingesetzt werden, um die gingivale Entzündung während der Parodontaltherapie unter Kontrolle zu halten.

Die Gabe von lokalen Antibiotika/Antiseptika hat definitionsgemäß nur ein lokal begrenztes Wirkpotenzial. Sie erfolgt mittels eines Trägersystems, um über einen längeren Zeitraum hohe Spiegel der antimikrobiellen Substanz zu gewährleisten. Ansonsten würde diese in kurzer Zeit aufgrund des stetigen Ausstroms der Sulkus-Flüssigkeit aus der Tasche herausgespült.

Vorteilhaft bei der Verwendung lokaler Antibiotika/Antiseptika ist die Minimierung systemischer Nebenwirkungen. Sowohl für lokal appliziertes Chlorhexidin mit Retard-Formulierung wie auch für bestimmte lokal applizierte Antibiotika mit anhaltender Freisetzung existiert eine offene evidenzbasierte Empfehlung: Ihr Einsatz kann bei Parodontitispatienten zusätzlich zur subgingivalen Instrumentierung erwogen werden [27].

Es ist eine Effektgröße von circa 10 bis 30% zusätzlicher TST-Reduktion zu erwarten [21]. Derzeitig ist lediglich ein lokales Antibiotikum (Doxycyclin-Präparat) für die Parodontitistherapie auf dem deutschen Markt erhältlich.

Bereits oben wurde erwähnt, dass die alleinige subgingivale Instrumentierung aus unterschiedlichen Gründen an ihre Grenzen stoßen kann. Ein weiterer limitierender Faktor, der den antimikrobiellen Effekt der subgingivalen Instrumentierung reduzieren kann, ist die Zell- und Gewebeinvasivität vieler parodontalpathogener Mikroorganismen. Um auch diese Mikroorganismen zu erfassen und dadurch eine Rekolonisation der therapierten parodontalen Tasche zu erschweren, können adjuvante systemisch wirksame Antibiotika eingesetzt werden.

Bezüglich der Präparate werden 500 mg Amoxicillin und 400 mg Metronidazol in Kombination je 3-mal täglich über 7 Tage empfohlen. Bei Penicillin-Unverträglichkeit kann die Monotherapie mit Metronidazol erfolgen.

Die adjuvante Gabe von Amoxicillin und Metronidazol zeigte in dem der Leitlinie zugrundeliegenden systematischen Review eine signifikante Reduktion der TST sowie einen statistisch signifikant höheren prozentualen Anteil von geschlossenen Taschen nach 6 und 12 Monaten [48]. Der geschätzte vergrößerte Effekt bezüglich TST-Reduktion liegt bei etwa 40 bis 50% [27].

Der positiven klinischen Wirkung einer adjuvanten systemischen Antibiotikagabe stehen jedoch zahlreiche negative Effekte gegenüber, wie z.B. Resistenzentwicklung, allergische Reaktionen, Candida-Mykosen oder Interaktionen mit anderen Medikamenten [24]. Daher müssen bei der Entscheidung für oder gegen die adjuvante systemische Anwendung von Antibiotika die Vorteile und die Risiken für die Patienten sehr sorgfältig gegeneinander abgewogen werden. Die entsprechende evidenzbasierte Empfehlung 2.16 der S3-Leitlinie hilft hierbei [27].

Die Empfehlung ist zweigeteilt: Zunächst wird klargestellt, dass ein routinemäßiger Einsatz von adjuvanten systemischen Antibiotika bei der Parodontitistherapie aufgrund von Bedenken bezüglich der Gesundheit des individuellen Patienten sowie der Auswirkungen auf den Gesundheitszustand der Bevölkerung (Resistenzentwicklung) nicht erfolgen soll. Es wird mit dieser stark negativen Empfehlung also ein grundsätzlich restriktiver Umgang mit Antibiotika im Rahmen der 2. Therapiestufe angeraten. Im 2. Teil der Empfehlung wird auf bestimmte Patientengruppen mit nachgewiesener rascher Progression (z.B. generalisierte Stadien III/IV der Parodontitis bei jungen Patienten) verwiesen – hier kann die adjuvante Verwendung systemischer Antibiotika erwogen werden [27].

Empfehlungen aus der Praxis

Wichtig ist, dass der Therapieschritt der subgingivalen Instrumentierung in das systematische Gesamtkonzept eingebettet ist. Analog dem oben beschriebenen Stufenkonzept der systematischen Parodontitistherapie sollten also die Maßnahmen der 1. Therapiestufe erfolgreich umgesetzt worden sein und dem Patienten bewusst sein, dass im Nachgang eine Reevaluation sowie die lebenslange UPT erforderlich sind.

Direkt nach der präoperativen Antiseptik sowie der Anästhesie sollte zunächst der Parodontalbefund rekapituliert werden. Mittels PA-Sonde sollte sondiert werden, um das Ausmaß und die Lokalisation der Taschen, die Qualität der Gewebe, vorhandene Auflagerungen und die anatomischen Verhältnisse zu beurteilen, um folgend ein zielgerichtetes Arbeiten zu ermöglichen. Wir empfehlen den Einsatz einer Vergrößerungshilfe (Lupenbrille) und den kombinierten Einsatz von maschinellen und manuellen Systemen.

Es hat sich in der Praxis bewährt, zunächst mit der maschinellen Instrumentation zu beginnen und dann gezielt mit Handinstrumenten nachzuarbeiten. Wichtig sind bei allen Instrumenten eine gute Abstützung sowie eine korrekte und systematische Arbeitsweise; tatsächlich ist das „Vergessen“ von Zahnflächen ein häufiger Fehler [18].

Die S3-Leitlinie deutet es an: Das verwendete Instrument ist weniger entscheidend, hier besteht, wie oben bereits erwähnt, eine hohe Wahlfreiheit. Die Ausbildung, Technik und Sorgfalt des Behandlers machen den Unterschied [11,17,18].

In der 2. Therapiestufe kommen in unserer Praxis in der Regel Schallscaler und anschließend Mini-Five Gracey-Küretten zum Einsatz. Weniger ist manchmal mehr: Wir achten auf einen effizienten und reduzierten Instrumentensatz. So müssen weniger Instrumentenwechsel durchgeführt werden, was ein fokussiertes Arbeiten ermöglicht.

Zudem wird der Wartungs- und Aufbereitungsaufwand minimiert. Konkret kommen für das maschinelle System 2 kontrawinkelig gebogene Instrumentenansätze (z.B. Kavo Nr. 61 und 62) zum Einsatz, im Frontbereich erscheint auch ein gerader Ansatz zielführend (z.B. Kavo Nr. 60). In den meisten Fällen genügt bei den Handinstrumenten ein Gracey-Küretten-Satz, bestehend aus den Küretten 5/6 für die Frontzähne, 7/8 für die Vestibulär- und Oralflächen der Seitenzähne, 11/12 für die Mesialflächen der Seitenzähne sowie 13/14 für die Distalflächen der Seitenzähne (Abb. 3).

Im Hintergrund können weitere Instrumente wie die 17/18 Kürette oder Furkationsküretten vorgehalten werden, die im Bedarfsfall (z.B. Furkationsbefall bei oberen Molaren) zum Einsatz kommen. In der antiinfektiösen Therapie sind scharfe Instrumente wesentlich. Daher halten wir stets aufbereitete und geschärfte Instrumente im Hintergrund; ein Nachschärfen während der Therapie halten wir aufgrund hygienischer Bedenken sowie einer potenziellen Verletzungsgefahr für weniger sinnvoll.

Nach dem Debridement wird die Wurzeloberfläche kontrolliert. Dazu kann die Zahnoberfläche mit dem Luftpüster getrocknet werden.

Zahnstein erscheint dann kreidig-weiß; insbesondere supragingivaler Zahnstein ist so gut zu erkennen. Den koronalen Anteil der subgingivalen Wurzeloberfläche kann man ebenfalls optisch nach Abblasen der Gingiva mit dem Luftpüster kontrollieren.

In tieferen Regionen sollten Unregelmäßigkeiten mittels feiner Sonde (z.B. Hu-Friedy EXD11/12A7) ertastet werden. Adjuvante Therapiemethoden können in bestimmten Fällen einen zusätzlichen klinischen Nutzen bringen. Die sorgfältige und indikationsgerechte Auswahl unter Berücksichtigung der Kosten-Nutzen-Relation und der Nebenwirkungen obliegt dem Kliniker.

Die S3-Leitlinie kann bei der Auswahl der möglichen Adjuvantien helfen – eine offene Empfehlung („kann erwogen werden“) erhalten Antiseptika, lokal wirksame Antiseptika und Antibiotika (Retard-Formulierung) sowie – unter besonderer Berücksichtigung der Nebenwirkungen sowie der Patientenselektion – systemische Antibiotika. Auch wenn aktuell aufgrund der geringen Datenlage noch nicht ausreichend Evidenz verfügbar ist und daher eine schwach negative Empfehlung vorliegt („sollte nicht“), könnte der adjuvante Einsatz von Probiotika nach der subgingivalen Instrumentierung eine vielversprechende Option sein.

Erste Studien zeigen gute klinische Resultate bei günstigem Nebenwirkungsprofil [22,47]. Generell erscheinen die immunmodulatorischen Adjuvantien spannend; ihre zukünftige Bedeutung bleibt abzuwarten.

Aus praktischer Sicht erscheint der Einsatz von lokal wirksamen Adjuvantien in der 3. Therapiestufe sinnvoll: Falls Bereiche nicht adäquat auf die 2 Therapiestufe reagiert haben, könnte eine erneute subgingivale Instrumentierung mit z.B. einem lokal wirksamen Antibiotikum (Abb. 5) erfolgen, um eine chirurgische Intervention zu vermeiden. Gerade bei allgemeinmedizinischen Kontraindikationen für eine Lappen-OP könnten lokale Adjuvantien so eventuell „das Zünglein an der Waage“ sein, um Chirurgie zu vermeiden. In diesem Zusammenhang könnte auch die adjuvante Anwendung von Schmelz-Matrix-Proteinen im nichtchirurgischen Ansatz spannend sein, obwohl diese Therapieoption nicht in der S3-Leitlinie beschrieben wird.

Dr. Rieger

In einer aktuellen multizentrischen Studie wurden Residualtaschen entweder nur maschinell/manuell instrumentiert (Kontrollgruppe) oder zusätzlich (nichtchirurgisch) Schmelz-Matrix-Proteine (Emdogain® FL) appliziert (Testgruppe). Diese kombinierte Behandlung führte bei der Therapie von Residualtaschen zu signifikant besseren Ergebnissen als die subgingivale Instrumentierung alleine – so konnten nach 12 Monaten die TST im Vergleich zur Kontrollgruppe im Mittel um 0,85 mm reduziert sowie bei 80% der Stellen „Pocket Closure“ (Kontrollgruppe: 42%) erreicht werden [23]. In Fallberichten wurde sogar histologisch nachgewiesen, dass parodontale Regeneration für diese Therapiemodalität möglich ist [33].

In der 4. Therapiestufe, der UPT, sollte bei vorliegender Indikation (ST ? 4 mm BOP+ und ST ? 5 mm) ebenfalls subgingival instrumentiert werden, wie bereits oben erwähnt. Da hier die subgingivale Plaquebeeinflussung und weniger die Konkremententfernung im Fokus steht und die Instrumentierung eventuell wiederholt stattfindet, sollten schonende und dennoch effektive Maßnahmen zum Einsatz kommen. Luft-Pulver-Wasserstrahlgeräte mit niedrigabrasiven Strahlmedien wie Erythritol stellen in der UPT aufgrund ihrer substanzschonenden und dennoch wirksamen Arbeitsweise bei hoher Patientenakzeptanz eine gute Alternative dar [5], sofern kein Zahnstein oder Konkremente entfernt werden müssen.

Dies bleibt die Domäne von Hand-, Schall- und/oder Ultraschallinstrumenten. In diesem Fall kommen in unserer Praxis in der UPT in der Regel piezoelektrische Ultraschallscaler zum Einsatz, die einen höheren Patientenkomfort als Schallscaler aufweisen [1,35]. Entsprechende Kombigeräte aus Luft-Pulver-Wasserstrahlgeräten mit sub- und supragingivalen Ansätzen sowie piezoelektrischen Ultraschallscalern sind somit für den Einsatz in der UPT sehr gut geeignet.

Fazit

• Die subgingivale Instrumentierung ist die wichtigste Intervention der Therapiestufe 2 und die Basis jeder systematischen Parodontitistherapie.
• Sie soll mit hand- oder maschinell betriebenen (Schall/Ultraschall) Instrumenten entweder allein oder in Kombination durchgeführt werden [27]. Aus praktischen Erwägungen empfiehlt sich die Kombination maschinell/manuell. Entscheidend ist die sorgfältige und systematische Durchführung.
• Durch adäquate subgingivale Instrumentierung und eine konsequente UPT kann man die meisten klinischen Fälle gut beherrschen.
• Adjuvante Therapiemethoden können die klinischen Ergebnisse der subgingivalen Instrumentierung in bestimmten Fällen verbessern. Der möglicherweise nur geringe klinische Zusatznutzen ist gegen die Kosten, den zusätzlichen zeitlichen Aufwand und die möglichen Nebenwirkungen der adjuvanten Therapieverfahren kritisch und individuell abzuwägen.

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