Praxisorganisation

Teil 1

Impfungen aktuell: Was ist sinnvoll und wissenswert im zahnärztlichen Bereich?

Empfohlene Impfungen und Auffrischungen sind zu beachten, zum eigenen Schutz sowie zum Wohl des Patienten. Im folgenden Beitrag werden die berufsbedingt sinnvollen Impfungen gegen Hepatitis B, Tetanus, Influenza und Masern näher beschrieben.

Das Thema „Impfen“ hat stetig an Aktualität gewonnen – jüngst war es wieder einmal stark in den Medien vertreten, als sich der Bundestag mit der Impfpflicht für Masern auseinandersetzte. Man mag bezüglich einer verpflichtenden Impfung unterschiedlicher Meinung sein. Allein im medizinischen Bereich dürfte Konsens herrschen, dass es sinnvoll ist, seine Patienten, seine Angehörigen und natürlich auch sich selbst gegen impfpräventable Erkrankungen zu schützen. Ein zutreffendes Motto hierzu lautet: „Geimpft sein ist angewandte soziale Kompetenz“.

Dieser Satz verdeutlicht, dass es beim Impfen um mehr als nur um das geimpfte Individuum geht: So kann das Auftreten von hochkontagiösen Erkrankungen nicht nur weitgehend verhindert werden, wenn eine kritische Marke an Impfraten erreicht wird. Vielmehr scheint eine Elimination mancher Erkrankungen sogar möglich. Im Falle der Pocken war diese Strategie erfolgreich.

Globale Schätzungen legen nahe, dass Hunderttausende vonTodesfällen weltweit verhindert werden könnten, wenn in einer Mehrzahl der Länder unterschiedlicher Entwicklungsstufen ausreichende Impfraten erreicht würden. So könnten beispielsweise mehr als 100.000 Todesfälle allein durch Masern, nahezu 500.000 Todesfälle durch invasive Pneumokokken-Erkrankungen und 2000 Tetanus-Todesfälle vermieden werden. Die Aufzählung von Erkrankungen, gegen die es eine effektive Impfung gibt, könnte noch beliebig fortgeführt werden.

Die Gefährlichkeit einer Infektionskrankheit – auch hinsichtlich ihrer Letalität – sollte nicht nur Ausschlag für die Vordringlichkeit der Entwicklung von Impfstoffen geben, sondern auch für den Einsatz von Ärzten für die Verbreitung des entsprechenden Impfschutzes. Da Menschen im täglichen Leben in vielerlei Hinsicht nach Vorbeugung, Absicherung und Versicherung suchen, sollte es möglich sein, sie auch für die Vorteile eines Impfschutzes zu gewinnen.

Impfungen für den Zahnarzt und das Team

Hepatitis B

Dass für zahnärztliches Personal ein Ansteckungsrisiko für Hepatitis B besteht, ist seit vielen Jahrzehnten bekannt. Aber erst seit Mitte der 1980er-Jahre gibt es einen effektiven Impfschutz. Die Ständige Impfkommission am Robert-Koch-Institut (STIKO) empfiehlt für Personen mit erhöhtem beruflichem Expositionsrisiko eine Hepatitis-B-Impfung; dies schließt Auszubildende, Praktikanten und Studierende ein. Über den zahnärztlichen und den humanmedizinischen Bereich hinausgehend, ist dieser Schutz auch empfohlen für betriebliche Ersthelfer, Polizisten und Personal von Einrichtungen, in denen eine erhöhte Prävalenz von Hepatitis-B-Infizierten zu erwarten ist (z.B. Justizvollzug, Asylbewerber-Heime und Behinderteneinrichtungen). Die Impfung des medizinischen und paramedizinischen Personals zielt darauf ab, den Impferfolg durch Messung des Antikörperspiegels gegen das Oberflächenprotein des Hepatitis-B-Virus (Anti-HBs) zu dokumentieren.

Die Impfung gegen Hepatitis B ist eine aktive Impfung mit einem Totimpfstoff. Nach einer ersten Impfung sind eine zweite (nach 1 Monat) und eine dritte Impfung (nach 6 Monaten) erforderlich. Wenn damit eine Anti-HBs-Titerstufe mit mehr als 100 Einheiten/l erreicht wird, ist eine normale Impfantwort anzunehmen, und man geht davon aus, dass eine Ansteckung mit Hepatitis B auch nach Exposition mit Blut eines hochinfektiösen Virusträgers nicht stattfinden kann. Personen, die mit niedrigeren Antikörper-Spiegeln reagieren (Low-Responder, z.B. 10–99 Einheiten/l), wird eine weitere Impfstoffdosis empfohlen. Wenn es danach immer noch zu einem Titer unter 100 kommt, ist eine erneute Impfserie sinnvoll. Viele Experten empfehlen in dieser Situation, die zweite Serie mit einem anderen Impfstoff durchzuführen.

Wenn es bei Non-Respondern oder Low-Respondern zu einer Exposition mit Hepatitis-B-haltigem Blut oder Körperflüssigkeiten kommt, ist möglichst unmittelbar zu entscheiden, ob eine passive Impfprophylaxe durchzuführen ist. Bei Low- und Non-Respondern führen wir (Off-Label-Use nach entsprechender Aufklärung und Genehmigung (!)) eine intrakutane Impfung mit dem regulären Hepatitis-B-Impfstoff durch. Sehr häufig wird dabei eine ausreichende Impftiter-Höhe erreicht.

Was tun bei Stich- oder Schnittverletzungen in der zahnärztlichen Praxis?

Nach Stich- oder Schnittverletzungen in der zahnärztlichen Praxis kommt es regelmäßig zu der Frage, ob eine Postexpositionsprophylaxe (PEP) durchgeführt werden muss und wenn ja, welche. Nach dem initialen Ausbluten und Desinfizieren/Spülen der Wunde sollte der Infektionsstatus des Indexpatienten erfragt werden.

Es erwies sich als sinnvoll, den Patienten selbst unmittelbar zu fragen („Sind Sie schon einmal auf Hepatitis oder HIV getestet worden?“). Wenn der Patient weiß, dass er eine ansteckende Erkrankung hat, wird er in der Regel hilfreich sein und dies offenbaren. Wenn er schlichtweg nicht getestet wurde, sind die nächsten Fragen diejenigen nach der Risikoanamnese (Bluttransfusionen, Drogengebrauch intravenös, Sex zwischen Männern, „Urlaubsabenteuer“ in Ländern höherer Prävalenz wie Afrika oder Asien). Wenn eine chronische Infektion vorliegt, ist zu klären, ob diese behandelt ist und ob die zuletzt gemessene Virusmenge im Blut unterhalb der Nachweisgrenze liegt. Hiernach richtet sich die Vorgehensweise und Empfehlung zur PEP [1]. (Nachzulesen ist das auf der Website der Deutschen AIDS-Gesellschaft: https://daignet.de/site-content/hiv-leitlinien/hiv-leitlinien).

Diese Fragen adressieren nicht nur das Vorhandensein einer Hepatitis-B-, sondern auch der Hepatitis-C- und der HIV-Infektion. Bei Letzterer würde im Fall einer virämischen Erkrankung des Indexpatienten eine medikamentöse PEP über 4 Wochen durchgeführt. Die Einnahme einer HIV-Dreifachkombination verhindert das Eintreten der Infektion. Bei einer ansteckenden Hepatitis C würde die Dokumentation des negativen Infektionsstatus des verletzten Mitarbeiters zur Nachtestung und ggf. letztlich zur erfolgreichen Therapie im Fall der Übertragung der Hepatitis C mit Chronifizierung führen. Und bei der Hepatitis-B-Prophylaxe richtet sich alles nach dem Impftiter der verletzten Person: Eventuell ist eine Nachimpfung erforderlich [2,3].

Als praktischer Tipp für die Hepatitis-Impfung sei noch angemerkt, dass die Kombinationsimpfung gegen Hepatitis A und B das Angenehme mit dem Beruflichen verbindet: Da für etliche Reiseländer mit erhöhter Hepatitis-A-Inzidenz eine Impfung als Reiseschutz empfohlen ist, ist für viele Mitarbeiter der Hepatitis-ASchutz attraktiv. Bei einer Erstimpfung könnte das berücksichtigt werden. Das ist auch deshalb interessant, da eine Kombinationsimpfung inklusive Auffrischung letztlich preisgünstiger ist als zwei einzelne Impfungen.

Tetanus

Ein wirksamer Tetanus-Impfschutz gehört ebenfalls zu den Schutzmaßnahmen für medizinisches Personal. Alle Mitarbeiter sollten eine Grundimmunisierung für Tetanus besitzen sowie die empfohlene Auffrischung im 10-Jahres-Rhythmus durchführen lassen. Bei jeder perkutanen Verletzung wird der Durchgangsarzt (von der Berufsgenossenschaft anerkannter Unfall-Arzt/Chirurg) nach dem Tetanus-Impfschutz fragen. Heute wird zur Erhöhung der bevölkerungsweiten Immunität – und damit letztlich zum Schutz von Neugeborenen und Säuglingen – von der STIKO empfohlen, bei jeder Tetanus-Schutzimpfung einen Kombinationsimpfstoff zu verwenden, der weitere Impfantigene beinhaltet. Hier geht es in erster Linie um den Schutz vor Keuchhusten (Pertussis). Da sich der Altersgipfel an Pertussis-Erkrankungen eindeutig vom Kindes- ins Erwachsenenalter verschoben hat, kann durch den Impfschutz von Erwachsenen zweierlei erreicht werden: Schutz des Geimpften vor einer quälenden Husten-Erkrankung und Schutz der Umgebung. Die Gefahr, dass der Säugling von Onkel oder Großmutter angesteckt wird, wird hierdurch gebannt.

Im Dreifachimpfstoff ist immer auch ein Antigen von Diphtherie-Toxin enthalten. Und im Vierfachimpfstoff erhält der Tetanus-Impfling die Standardimpfung gegen Polio mit. Polio ist nach wie vor in vielen Fernreiseländern endemisch. Ein Impfschutz hiergegen ist also sinnvoll. Im Gegensatz zum früher verwendeten Lebendimpfstoff in Form eines oral aufnehmbaren Impfantigens („Schluckimpfung“) handelt es sich heute um einen Totimpfstoff. In unserer Ambulanz ist also eine Tetanus-Grundimmunisierung oder auch Auffrischung nach entsprechender Beratung immer eine Vierfachkombination in einer Spritze: Tetanus, Pertussis, Diphtherie und Polio.

Echte Virusgrippe – Influenza

Während die saisonale Influenza-Schutzimpfung für die „Allgemeinbevölkerung“ nur im Kindesalter und für über 60-Jährige empfohlen wird, ist für medizinisches Personal in der STIKO-Empfehlung klar geregelt, dass die jährliche Impfung mit einem Vierfachimpfstoff („quadrivalenter Impfstoff“) stattfinden soll: „Personen mit erhöhter Gefährdung, z.B. medizinisches Personal, Personen in Einrichtungen mit umfangreichem Publikumsverkehr sowie Personen, die als mögliche Infektionsquelle für von ihnen betreute Risikopersonen fungieren können“ [3].

Damit sind zwei typische saisonale Phänomene adressiert: Erstens geht es um das Wohl der Patienten. Medizinisches Personal soll nicht durch eigene Infektiosität zur Übertragungsgefahr für Patienten werden. Andererseits geht es aber auch darum, dass wir in unserem Beruf häufig angeniest und angehustet werden und damit dem virushaltigen Aerosol ausgesetzt sind. Selbst wenn sich der erkrankte Patient die Hand vor den Mund hält: Er reicht sie uns zum Händeschütteln und kann so ganz ohne Aerosol bewirken, dass medizinisches Personal angesteckt wird und lange in der Praxis ausfällt. Im Gegensatz zur häufig gehegten Auffassung, die „Grippe“ sei eine harmlose Angelegenheit von wenigen Tagen, ist im Erkrankungsfall häufig mit einem heftigen Verlauf mit längerem beruflichem Ausfall von z.B. zwei Wochen zu rechnen. Und selbst danach kann es Wochen dauern, bis die subjektive Leistungsfähigkeit wieder voll hergestellt ist. Eigentlich sind das genügend Argumente für eine Impfbeteiligung – die Realität in Praxen und Krankenhäusern sieht jedoch leider erschreckend anders aus: Vielerorts werden beim medizinischen Personal nur Impfraten von 50% erreicht. Es ist also nach wie vor an uns Zahnärzten und Ärzten, nicht nur mit gutem eigenem Beispiel voranzugehen, sondern auch aktiv für diese Impfung zu werben. Da die Influenza in Deutschland jährlich mehrere Tausend Todesopfer fordert, besteht hoher Handlungsbedarf.

Masern, Mumps, Röteln

Im Originaltext der STIKO zur beruflich indizierten und empfohlenen Masernimpfung für medizinisches Personal heißt es, die Impfung sei empfohlen für: „im Gesundheitsdienst oder bei der Betreuung von immundefizienten bzw. immunsupprimierten Personen oder in Gemeinschaftseinrichtungen Tätige: nach 1970 Geborene mit unklarem Impfstatus, ohne Impfung oder mit nur einer Impfung in der Kindheit“ [3].

Das Gesetz zur Masern-Impfpflicht ist seit 01. März 2020 gültig. Dazu sind einige Fakten klarzustellen: Eine isolierte Masernimpfung ist schwierig, weil es den Masernimpfstoff als Mono-Impfstoff in Deutschland nicht gibt. Es handelt sich also schon der Praktikabilität halber immer um die Dreifachimpfung Masern-Mumps-Röteln (MMR), wie sie auch im Impfschema für Kinder festgelegt ist [4].

Als nicht unerwünschter Kollateraleffekt ist allerdings auch der Schutz vor Röteln und der dadurch möglichen Röteln-Embryopathie im Fall einer Erkrankung während der Schwangerschaft zu erwähnen. Wenn also eine junge Helferin bei Berufseintritt erneut geimpft wird, so ist auch dieser Schutz vorhanden, falls es später zu einer Schwangerschaft kommen sollte. Und für die männlichen Mitarbeiter ist gegebenenfalls der ungünstigen Folge einer Mumpserkrankung im Sinn der hierdurch seltenen Komplikation der Zeugungsunfähigkeit vorgebeugt [5].

Bei dieser Impfstoffkombination handelt es sich um Lebendimpfstoffe von attenuierten Viren, die bei manifestem Immundefekt kontraindiziert sind. Es gibt also Menschen, die ihrer Impfpflicht nicht nachkommen dürfen und dies medizinisch belegen können. Allerdings wäre ein Immundefekt für medizinisches Personal auch abgesehen von der MMR-Impfung problematisch, weil die Exposition in medizinischen Bereichen eine Gefährdung für diese Personen darstellen könnte.

Für die große Mehrheit der Bevölkerung, die Immungesunden, ist die Überprüfung der Masernimmunität essenziell im eigenen Interesse und im Interesse der Übertragungsverhinderung: Masern können schon übertragen werden, bevor man selbst krank ist.

Wer soll nun geimpft werden? Menschen ohne nachweisbare Immunität gegen Masern (keine dokumentierte Masernimpfung, Geburt nach 1970 und/oder fehlender Antikörpertiter, falls dieser bestimmt worden ist) [3], die keine Kontraindikationen gegen eine Lebendimpfung haben. Die Empfehlung ist ganz klar, beim zahnärztlichen Personal soll auf die Einhaltung der Empfehlung geachtet werden. Man denke auch daran, was es bedeuten würde, wenn die eigene Praxis mit dem Auftreten der meldepflichtigen und potenziell gefährlichen Erkrankung assoziiert würde.

Exkurs: Die wichtigsten Reiseimpfungen zum Schutz im Ausland

Jede Reise sollte zum Anlass genommen werden, den Impfpass durchzublättern und auf Vollständigkeit des Impfschutzes zu überprüfen. Von der Art der Reise und vom Reiseziel hängt ab, ob auch eher geringe Risiken wie Japanische Enzephalitis (Ostasien) oder Tollwut (Indien!) abgedeckt werden sollen (Tab. 1). Hierzu, wie auch zur Frage der Malariaprophylaxe, sei die hervorragende Website von www.fit-for-travel.de empfohlen. Die Gelbfieber-Impfpflicht für einige afrikanische/südamerikanische Länder sollte beachtet werden, damit es bei der Einreise nicht zu bösen Überraschungen kommt. Und Vorsicht: Der Impfstoff ist nicht in der Apotheke gegen Rezept erhältlich, sondern diese Impfung darf nur in zertifizierten Gelbfieber-Impfstellen durchgeführt werden.

  • Tab. 1: Wichtige Reiseimpfungen
  • Tab. 2: 8 Punkte zur Impfaufklärung und Dokumentation (nach STIKO) [4].
  • Tab. 1: Wichtige Reiseimpfungen
  • Tab. 2: 8 Punkte zur Impfaufklärung und Dokumentation (nach STIKO) [4].

Praktische Tipps zum richtigen Impfen

Die 8 Regeln, die von der STIKO für das richtige Impfen und dessen Dokumentation vorgegeben werden [2], sind in Tabelle 2 aufgeführt.

Die Applikation einer intramuskulären Spritze mag trivial erscheinen, insbesondere für diejenigen, die häufig ungleich schwierigere Leitungsanästhesien durchführen. Dennoch gibt es einige wissenswerte Details, die nicht immer so klar sind und deren Beachtung das Impfen angenehmer und sicherer werden lassen kann. So sollte die Nadellänge an die anatomischen Gegebenheiten angepasst sein. Bei Erwachsenen geht man von 25 bis 50 mm aus, je nachdem wie die Muskelmasse und die darüber liegende Hautschicht ausgebildet sind. Darüber hinaus darf die Kanüle außen keinesfalls mit Impfstoff benetzt sein! Denn dies könnte zu zusätzlichem Schmerz bei der Einführung der Nadel oder zu einem unspezifischen Reiz führen. Entgegen der sonst notwendigen „Entlüftung“ von Spritzen ist bei Impfstoffen das Verbleiben einer kleinen Luftblase in der Spritze erlaubt, da es bei der intramuskulären Injektion in den Musculus deltoideus nicht zur Luftembolie kommt, wie etwa bei intravaskulären Injektionen (Abb. 1). Die intramuskuläre Injektion in den M. deltoideus kann ohne Aspiration erfolgen, da an dieser Applikationsstelle keine großen Blutgefäße existieren und die Gefahr einer intravaskulären Fehlinjektion praktisch nicht vorliegt [6]. Entgegen der häufigen Auffassung, man solle sanft und langsam injizieren, ist es bei intramuskulär applizierten Impfungen ratsam, zügig zu spritzen, da dies für den Patienten weniger schmerzhaft ist [6].

  • Abb. 1: Kanüle darf nicht mit Impfstoff benetzt sein! Eine kleine Luftmenge in der Spritze hingegen schadet nicht. Oder: vor Aufstecken der Kanüle entlüften.

  • Abb. 1: Kanüle darf nicht mit Impfstoff benetzt sein! Eine kleine Luftmenge in der Spritze hingegen schadet nicht. Oder: vor Aufstecken der Kanüle entlüften.
    © Bogner

Problematisch war bisher, dass der Impfpass oftmals nicht zur Hand oder verloren gegangen war und die Informationen zum Impfen daher in vielen Fällen nicht verfügbar waren. Nun soll der Impfpass unter Federführung der KBV als erstes Objekt in die elektronische Patientenakte (ePA ) aufgenommen werden. In dieser digitalisierten Form ist die nachhaltige Dokumentation von Impfdaten gesichert. Mit der Einführung des eImpfpasses ist ab Januar 2021 zu rechnen.

Mögliche Nebenwirkungen des Impfens

Neben lokalen Reaktionen, wie Muskelschmerz an der Injektionsstelle, können auch systemische Nebenwirkungen, wie Temperaturerhöhung oder Fieber, auftreten. Eine französische Arbeitsgruppe machte sich die Impfplicht im Militär zunutze und wertete alle Impfungen 2011 und 2012 hinsichtlich ihrer Verträglichkeit aus [7]. Vakzine-assoziierte Nebenwirkungen wurden in drei Kategorien eingeteilt: ernst, nicht ernst und unerwartet. Die Rate an ernsten Reaktionen war mit 1,3 pro 100.000 Impfungen zwar extrem gering, aber eben nicht null. Es handelte sich um neun Fälle; zwei Lähmungen im Sinn eines Guillain-Barré-Syndroms, ein Fall von Optikusneuritis, ein Auftreten einer meningealen Reizung, ein Fall von Asthma und in drei Fällen ein Kollaps, für den andere Erklärungen fehlten. Es wäre also falsch, die möglichen Impfreaktionen, d.h. Nebenwirkungen oder Impfschäden, zu negieren. Wir müssen damit offen und emotionslos argumentieren und die möglichen Schäden durch impfpräventable Erkrankungen gegenrechnen. Nur so kann eine sachliche und datenbasierte Diskussion mit Impfgegnern geführt werden.

Fazit

In der Zahnarztpraxis sind die Mitarbeiter im Sinn des Arbeitsschutzes zu impfen. Neben Hepatitis-B- sollten auch Tetanus-, Influenza- und Masernimpfungen durchgeführt werden. Zu beachten sind die Hinweise zur Aufklärung wie auch die oben beschriebenen praktischen Tipps zur Durchführung der Impfungen. Es dürfte allen Beteiligten ein gutes Sicherheitsgefühl geben, wenn der Impfschutz auf Vordermann gebracht ist.

Teil 2 finden Sie über untenstehenden Link, Inhalt: Patienten können sich durch Impfungen gegen HPV-bedingte oropharyngeale Malignome und Herpes zoster schützen. Erfahren Sie dort, was der Zahnarzt über Impfprävention von Erkrankungen, die im Mund-Rachenraum auftreten, wissen sollte.

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Prof. Dr. med. Johannes Bogner



Die Oberflächenpolitur als ein fester Bestandteil der Prophylaxe-Sitzung wird immer wieder thematisiert. Auch aufgrund der neuartigen Materialien, Mechanismen und Möglichkeiten kommt bei Prophylaxe-Profis häufig die Frage auf: „Ist eine abschließende Politur der Zahnoberflächen überhaupt noch sinnvoll & erforderlich?“

Anne Bastek und Sabrina Dogan geben Tipps aus der Praxis für die Praxis!

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