Praxismanagement


Die Halitosis-Sprechstunde in der Zahnarztpraxis

Halitosisspray (Miradent).
Halitosisspray (Miradent).

Patienten, die in der Halitosis-Sprechstunde vorstellig werden, stehen oftmals unter einem starken Leidensdruck. Dentalhygienikerin Désirée Voglau stellt im Folgenden ihre Erfahrungen aus der Halitosis-Sprechstunde vor. Neben Hinweisen zum Ablauf der Sprechstunde und ursachenbezogenen Empfehlungen gegen Mundgeruch gibt die Autorin hilfreiche Tipps aus der Praxis. Beispielsweise: Was tun, wenn der Patient bei der Zungenreinigung vom Würgereiz geplagt wird?

Das Thema Mundgeruch (Halitosis) ist ein Tabuthema in der Gesellschaft. Wer hat nicht schon einmal den Kopf abgewandt, weil das Gegenüber unangenehm aus dem Mund riecht?

Die allerwenigsten sprechen Betroffene auf dieses Übel an. Dabei ist Halitosis ein ernst zu nehmendes Problem mit weitreichenden Folgen, von Ausgrenzung und damit verbundener sozialer Isolation über psychische Leiden bis hin zum Suizid. Man sollte das Problem also angehen.

Die Zahnarztpraxis ist die wichtigste Anlaufstelle für Halitosis-Patienten – und nicht, wie fälschlicherweise oft angenommen, in erster Instanz der Internist. Denn die Ursache echter Halitosis liegt zu 80 bis 90% in der Mundhöhle [1,2]. Daher sollte eine professionelle Mundgeruch-Sprechstunde mit einem klaren Konzept eingerichtet und dieses konsequent durchgeführt werden.

Ursache und Diagnostik

Liegt die Ursache für die Entstehung von Mundgeruch intraoral, so ist dieser durch die Verstoffwechselung von Proteinen mit schwefelhaltigen Aminosäuren durch gramnegative Anaerobier bedingt. Dabei entstehen flüchtige Schwefelverbindungen (Volatile Sulphur Compounds = VSC), wie Schwefelwasserstoff, Methylmercaptan und Dimethylsulfid.

Da unser Geruchssinn sich ständig an Geruchsmoleküle adaptiert, kann der Mensch seinen eigenen Mundgeruch nicht zuverlässig wahrnehmen. In die eigenen Hände zu hauchen oder an benutzter Zahnseide zu riechen, hilft Betroffenen nicht wirklich weiter. Etwas geeigneter ist die „Airbag-Methode“.

Dabei wird in einen Kunststoffbeutel (≥ 7l) hinein ausgeatmet. Der Beutel wird vor den Mund gehalten, der Betroffene atmet entspannt (nicht forciert) durch die Nase ein und durch den Mund aus, in den Beutel hinein. Ist dieser angefüllt, wird er verschlossen. Der Betroffene geht 5 Minuten an die frische Luft oder riecht an frisch gebrühtem Kaffee, bevor er an der aufgefangenen Luft riecht.

So kann der Betroffene selbst zumindest einen Anhaltspunkt bekommen, ob er unangenehmen Mundgeruch hat. Zuverlässig ist dieser Test aber nicht. Besser wäre es, andere Menschen zu befragen, was für viele Betroffene aber eine große Überwindung bedeuten würde. Eine wirklich zuverlässige Überprüfung auf Mundgeruch findet in der Zahnarztpraxis statt.

Vor dem ersten Besuch der Sprechstunde bekommt der Patient genaue Anweisungen zur Vorbereitung. Er sollte 2 Tage vor dem Termin keine würzigen Speisen, Zwiebel oder Knoblauch zu sich nehmen.

Falls eine Antibiose bestand, sollte diese mindestens 3 Wochen zurückliegen. Am Tag der Untersuchung darf weder mit einer Mundspülung gespült, noch Alkohol getrunken, nicht geraucht, noch dürfen Kosmetika (auch kein Parfum) verwendet werden; und es dürfen auch keine minzhaltigen Produkte konsumiert werden.

In der Zahnarztpraxis füllt der Patient zunächst einen Anamnesebogen speziell zur Thematik Mundgeruch aus. Hier werden u.a. folgende Fragen gestellt:

  • Woher wissen Sie, dass Sie Mundgeruch haben?
  • Leiden Sie unter hoher Stressbelastung?
  • Was machen Sie beruflich?
  • Wie oft putzen Sie Ihre Zähne?
  • Nehmen Sie Medikamente ein (Antibiotika, Asthma-Spray, Antidepressiva etc.)?
  • Woher kommt Ihrer Meinung nach Ihr Mundgeruch? 

Dieser Fragebogen soll Hinweise auf mögliche Kofaktoren und Medikamenteneinnahmen geben. Mit einer organoleptischen Messung (durch die geschulte Nase des Zahnarztes/der Zahnärztin) und/oder durch spezielle Messinstrumente (Halimeter®, Gaschromatograf [OralChroma®]) wird die Atemluft des Patienten auf flüchtige Schwefelgase getestet; so kann auch der Grad des Mundgeruchs festgestellt werden.

Individuelle Therapieempfehlungen

Verschiedene intraorale Ursachen können Halitosis hervorrufen (Tab. 1). Die für Mundgeruch verantwortlichen anaeroben Bakterien siedeln in Nischen der Mundhöhle, in denen sie vor Sauerstoff geschützt sind. Die meisten dieser oralen Mikroorganismen sind auf dem Zungenrücken vorzufinden (60 bis 80% [4]) sowie in parodontalen Taschen, weshalb gerade Parodontitispatienten oftmals unter Mundgeruch leiden.

Die verschiedenen Formen der Halitosis

1. Echte HalitosisDeutlicher Mundgeruch, mit Intensität deutlich über sozial verträglicher Akzeptanz.
2. Physiologische HalitosisMundgeruch mit Ursprung in der Mundhöhle (z.B. dorsaler Anteil des Zungenrückens) oder aufgrund Verzehr bestimmter Nahrungs-/Genussmittel (Alkohol, Knoblauch).
3. Pathologische HalitosisOrale Ursachen: pathologisch intraorale Veränderungen (übermäßiger Zungenbelag, schlechte Mundhygiene, Parodontitis etc.), die durch Kofaktoren begünstigt werden können. Extraorale Ursachen: Geruch aus der Nase, den Nebenhöhlen, dem Kehlkopf etc.
4. PseudohalitosisGeruch, der von anderen nicht wahrgenommen wird. Durch Besprechung der Untersuchungsergebnisse und die Aufklärung verbessert sich die Situation des Patienten.
5. HalitophobiePatient klagt über Mundgeruch, der objektiv nicht verifiziert werden kann. Patient isoliert sich zunehmend von seinen sozialen Kontakten. Weder durch intensive Aufklärung noch durch Besprechung der Untersuchungsergebnisse kann der Patient überzeugt werden, dass kein Mundgeruch vorliegt.

Tab. 1: In der Halitosis-Sprechstunde muss abgeklärt werden, ob eine pathologische Halitosis vorliegt und intraorale Ursachen für den vom Patienten wahrgenommenen Mundgeruch ursächlich sind (Klassifikation nach Yaegaki und Coli) [in 3].

Weitere Ursachen sind Mundtrockenheit, offene kariöse Läsionen, insuffizient gepflegter Zahnersatz oder nicht entfernte Speisereste [5]. Je nachdem, welche Ursachen bei dem Patienten im Vordergrund stehen, können die folgenden Maßnahmen hilfreich sein.

Zungenreinigung und Mundspüllösungen für die tägliche Mundhygiene

Bei ausgeprägten Zungenbelägen, die wir in unserer Sprechstunde sehr häufig sehen, empfehlen wir die zweimal tägliche mechanische Reinigung mittels Zungenreiniger und den Einsatz einer antibakteriellen Mundspüllösung mit Aminfluorid (AmF), Zinn(II) fluorid (SnF2), Zink (Zn), Chlorhexidin (CHX) oder Cetylpyridiniumchlorid (CPC) [5]. Nach unseren Erfahrungen ist die Zungenbürste mit entsprechender Zungenpaste dem Zungenschaber vorzuziehen (vgl. Abb. 1), denn gramnegative Anaerobier sitzen in der Tiefe, wo sie für den Zungenschaber schwer erreichbar sind. Auch können sich Patienten verletzen, wenn sie den Schaber mit zu hohem Druck anwenden.

  • Abb. 1: Borstenreiniger (Zantomed).
  • Abb. 1: Borstenreiniger (Zantomed).
    © Voglau

Manchen Patienten fällt die Zungenreinigung anfangs schwer, da sie dabei einen Würgereiz empfinden. Wir empfehlen in diesen Fällen, bei der Anwendung die Augen zu schließen, den Mund nicht maximal zu öffnen, die Luft anzuhalten oder auch einen Akkupunkturpunkt (Ren Mai 24) mittig zwischen Kinn und Lippe zu stimulieren.

Die Zungenreinigung sollte nach unserer Erfahrung ganz selbstverständlich in die tägliche Mundpflege einbezogen werden. Diese Maßnahme dauert weniger als 2 Minuten und trägt dazu bei, Speisereste zu entfernen und Bakterien zu reduzieren. Wir empfehlen die Integration einer Zungenreinigung sowie selbstverständlich einer Patienteninstruktion in jede Professionelle Zahnreinigung und Unterstützende Parodontitistherapie.

Sogar unseren jungen Patienten zeigen wir, wie die Zunge zu reinigen ist, damit die Zungenreinigung als Bestandteil der häuslichen Mundhygiene von Anfang an erlernt wird. Zusätzlich zur Zungenreinigung und zum Einsatz von Mundspüllösungen können dem Patienten Sprays gegen Mundgeruch empfohlen werden: Sie sorgen für frischen Atem zwischendurch (z.B. MIRADENT Halitosis Spray, vgl. Abb. 2).

  • Abb. 2: Halitosisspray (Miradent).
  • Abb. 2: Halitosisspray (Miradent).
    © Voglau

Xerostomie (Mundtrockenheit) vorbeugen 

Mundtrockenheit bei Patienten kann ihrerseits wieder unterschiedliche Ursachen haben. Bei zu geringer Flüssigkeitszufuhr machen wir den Patienten darauf aufmerksam, im Alltag mehr zu trinken.

Idealerweise sollte Wasser, Pfefferminz- oder Früchtetee gewählt werden. Lutschbonbons oder Mundsprays mit speichelanregendem Lysozym können ebenso empfohlen werden (z.B. MIRADENT Aquamed Mundtrockenheit).

Bei Ernährungsproblemen im Rahmen einer speziellen Diät oder unregelmäßigen, wenigen Mahlzeiten raten wir zu einer professionellen Ernährungsberatung. Oftmals tritt Xerostomie als Nebenwirkung von Medikamenten auf, gerade bei älteren, multimorbiden Patienten. In diesen Fällen hält der Zahnarzt Rücksprache mit dem betreuenden Hausarzt, um zu prüfen, ob eine Umstellung der Medikation möglich ist.

Parodontalerkrankungen therapieren und Restaurationen optimieren

Patienten müssen auf Parodontalerkrankungen hin untersucht und gegebenenfalls einer systematischen Parodontitistherapie zugeführt werden. Im ersten Schritt sollte die Hygienephase mit Biofilmmanagement und Mundgesundheitsinstruktion erfolgen.

Um weitere Nischen, in denen sich Plaque anlagern kann, auszuräumen und eine Hygienefähigkeit für die häusliche Mundgesundheit überhaupt herzustellen, müssen kariöse Zähne versorgt und defekte Restaurationen erneuert werden. Ein wichtiger Punkt ist auch die hygienefähige Gestaltung von herausnehmbarem Zahnersatz durch Umarbeiten (Politur, Unterfütterung) oder auch Neuanfertigung.

Auch eine Pilzinfektion kann Mundgeruch auslösen. Diese kann lokal mit antimykotischen Mitteln behandelt werden; dem Patienten werden Amphotericin-B-Lutschtabletten verschrieben oder die Umspülung mit einem Prebiotikum (Bio Plus – Pythium Oligandrum, Zantomed) empfohlen. Soziale Faktoren können in der Halitosis-Sprechstunde angesprochen werden. Viele Patienten leiden im täglichen Leben unter einer hohen Stressbelastung, die auch zu einer Reduktion des Speichels beitragen kann.

Stress kann beruflich bedingt sein, durch zu wenig Schlaf oder aufgrund finanzieller, gesundheitlicher oder familiärer Probleme entstehen. Wir schlagen diesen Patienten Entspannungsübungen, Autogenes Training oder Progressive Muskelentspannung nach Jacobson vor.

Nach individueller Beratung und Instruktion wird der Patient mit einem Termin für die erste Kontrolle entlassen. Diese Kontrolle erfolgt zeitnah, etwa eine Woche nach der Anamnese, und kann auf Wunsch auch telefonisch oder per Mail erfolgen. Bei begrenztem Behandlungserfolg erfolgen eine Reevaluation der Therapieempfehlung und die (erneute) Erstellung eines Wochenplans.

Bei der vollständigen Besserung sollten die Empfehlungen (Zungenreinigung, mehr trinken etc.) selbstverständlich weiter umgesetzt werden. Sind die Symptome unverändert vorhanden, wird der Patient gegebenenfalls an einen Internisten oder einen Facharzt für Otorhinolaryngologie überwiesen.

Fazit

In den wenigsten Praxen wird bislang eine Halitosis-Sprechstunde angeboten. Hier besteht ein klares Defizit, da immerhin jeder Vierte zumindest gelegentlich unter Mundgeruch leidet [6]. Vielen Patienten könnte also geholfen werden.

Bei einer gut durchgeführten und ursachengerichteten Halitosis-Sprechstunde liegen die Erfolgsraten sehr hoch; nach unseren eigenen Erfahrungen sogar über 90%. Unser Ziel ist es, dem Patienten eine Chance zu geben, sein Selbstvertrauen und seine Lebensfreude zurückzuerlangen.

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Désirée Voglau


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