Die Erhebung und Abrechnung des PSI-Codes bei gesetzlich versicherten Patienten
Muss bei der Erhebung des PSI-Codes nach BEMA 04 auf den exakten Ablauf einer Zwei-Jahres-Frist geachtet werden? Kann der PSI auch bei Kindern und Jugendlichen abgerechnet werden? Wann besteht keine Notwendigkeit der PSI-Erfassung? Antworten auf diese Fragen gibt Abrechnungsexpertin Jana Brandt.
Der PSI-Code (Parodontaler Screeningindex) ist eine wirksame Methode, um den Parodontalzustand eines Patienten zu erfassen und Parodontalerkrankungen frühzeitig zu erkennen. Patienten der gesetzlichen Versicherung können dieses Screening im Rahmen der Kontrolluntersuchung nach der BEMA-Nr. 04 in Anspruch nehmen. Die wiederholte Berechnung ist nach Ablauf von sieben Quartalen erneut möglich.
Beschluss der KZBV
Nach Erhebung des PSI-Codes ist in den darauf folgenden sieben Quartalen die erneute Erhebung nicht möglich. Daraus ergibt sich, dass auf den exakten Ablauf einer Zwei-Jahres-Frist nicht geachtet werden muss.
Leistungsinhalt des PSI ist u.a. die Dokumentation der Befunde und deren Auswertung, z.B. mit einem Befundaufkleber. Grundlegend kann der PSI auch bei Kindern und Jugendlichen berechnet werden, jedoch sind hier strenge Maßgaben gefordert. Die Notwendigkeit, den PSI bei Kindern und Jugendlichen abzurechnen, ergibt sich aus den Befunden nach den BEMA-Nrn. 01, IP 1 sowie der Familienanamnese. Gibt es hier Auffälligkeiten, ist der PSI bei Kindern und Jugendlichen gerechtfertigt. Bei Kindern beschränkt sich die Befundung auf die Zähne 16, 11, 26, 36, 31 und 46.
Der PSI gilt als Grundlage zur Frühdiagnostik und sollte nur bei weiteren Auffälligkeiten zur Unterstützung der Diagnose benutzt werden. Insbesondere in der Diagnostik der juvenilen parodontalen Erkrankungen kann der PSI eine wichtige Rolle spielen, da diese oft sehr aggressiv verlaufen. Bei unauffälligen, gepflegten Zähnen, die im erhobenen Mundhygienestatus gemäß IP 1 keine parodontalen Auffälligkeiten aufzeigen, könnte eine Erhebung des PSI als unwirtschaftlich gelten. Der PSI dient als Erfassung des Parodontalzustandes mit nachfolgendem individuellem Behandlungsbedarf. Nicht bei jedem Patienten, insbesondere bei Kindern und Jugendlichen, sollte daher der PSI pauschal erfasst und berechnet werden, wenn es keine Notwendigkeit dafür gibt.
Wann besteht keine Notwendigkeit?
Keine Notwendigkeit besteht bei normalen und unauffälligen Werten, wenn also ein gesundes Zahnfleisch und gute Zahn- und Mundhygiene vorliegen. Der Behandler kann jedoch sofort mit der Diagnostik eingreifen, sobald sich hier negative Tendenzen zeigen. Über jeder Behandlungsmaßnahme steht für den Vertragszahnarzt das Wirtschaftlichkeitsgebot, die Mittel der sozialen Gemeinschaft müssen sorgfältig und wirtschaftlich eingesetzt werden. Unwirtschaftliche, unnötige oder über das Maß hinausgehende Behandlungen dürfen nicht erbracht, verlangt oder von der GKV bezuschusst werden. Dies gilt für jede Behandlung in der Zahnarztpraxis, auch für die Erhebung des PSI-Codes. Diese Erhebung ist zunächst ein Kontrollinstrument und dient der Überwachung des Parodontalzustandes, sofern Auffälligkeiten auftreten (z.B. Gingivitis oder Parodontitis). Ist das Ergebnis der Auswertung ein auffälliger PSI-Code, erhält der Patient eine eingehende Beratung. Ein auffälliger PSI mit Behandlungsbedarf gemäß GKV ist in der Regel ab dem PSI-Code 3 gegeben, d.h. das schwarze Band der Sonde bleibt an der tiefsten Stelle des Sulkus aller Zähne eines Sextanten nur teilweise sichtbar. Hier ist eine seichte Zahnfleischtasche vorhanden, Zahnstein und/oder defekte Restaurationsränder und/oder Blutungen können zusätzlich vorkommen.
Die eingehende Beratung gehört zur vertragszahnärztlichen Behandlung und wurde durch das Patientenrechtegesetz zusätzlich bestärkt. Der Patient muss eingehend über die Bedeutung und die Konsequenzen seiner Messwerte informiert werden.
Dokumentation
Der Vertragszahnarzt sollte dokumentieren, wann und in welchem Umfang die Beratung des Patienten erfolgte. Die Entscheidung des Patienten ist ebenfalls zu dokumentieren. Nicht jeder PSI-Code 3 ist automatisch der Einstieg in die PAR-Therapie. Hierfür sind die Richtlinien des BEMA zu beachten. Jedoch sollte ab einem PSI-Code 3 aus der Dokumentation ersichtlich sein, dass aus diesem Befund weitere Maßnahmen abgeleitet wurden. Eine regelmäßige Abrechnung des PSI nach Nr. 04 gemäß den BEMA-Vorgaben ohne dokumentierte Messwerte in Fällen, in denen ein Behandlungsbedarf ersichtlich ist, ist nicht wirtschaftlich und könnte als Behandlungsversäumnis gedeutet werden.
Die PSI-Codes 3 und 4 beschreiben eine behandlungsbedürftige Parodontalerkrankung, die weiterer Maßnahmen bedarf. Das alleinige Feststellen – ohne weitere Behandlungsangebote und Beratung – ist nicht das Ziel der Erhebung des PSI-Codes. Hier ist die zahnärztliche Dokumentation mehr denn je gefragt:
Auswertung des PSI ? Behandlungsbedarf ja/nein und Aufklärung des Patienten ? Entscheidung des Patienten
Die Dokumentation sollte ebenfalls wiedergeben, wenn zwar der PSI eine Behandlungsnotwendigkeit aufweist, diese jedoch gemäß BEMA-Richtlinien nicht gegeben ist. In der Regel beginnt ein Ausschluss der Therapie gemäß GKV, wenn der Patient jegliche Mitarbeit verweigert, die Vorbehandlung nicht wünscht oder Risikofaktoren nicht beseitigt werden. Dies kann auch eine mangelnde Kooperation bei Patienten aufgrund von Grunderkrankungen sein, z.B. schlecht eingestellter Diabetes. Eine schlechte Prognose der Therapie kann ebenfalls gemäß Richtlinien dazu führen, dass die GKV die Behandlung nicht übernimmt. Die Behandlungsentscheidung obliegt dem Behandler anhand der Gesamtdiagnostik.
Fazit
Die Erhebung des PSI-Codes ist ein sehr gutes Diagnostikinstrument zur Erfassung des Parodontalzustandes und des individuellen Behandlungsbedarfs. Therapeutische Konsequenzen und die Patientenaufklärung mit Beratung gehören auf jeden Fall in die Dokumentation dieser Leistung, damit diese als wirtschaftliche Diagnoseerhebung durch die GKV anerkannt wird.