Die Abrechnung der professionellen Zahnreinigung
Seit dem 01.01.2012 weist die GOZ eine eigene Leistungsziffer für die professionelle
Zahnreinigung (PZR) auf. Der Leistungsinhalt, die Umfeldpositionen sowie
die Besonderheiten der Abrechnung beim Privat- und GKV-Patienten werden im
Folgenden erläutert.
Die PZR ist eine häufig mit präventiver Zielsetzung oder im Rahmen einer Parodontal-Vorbehandlung durchgeführte Maßnahme. Sie wird seit Inkrafttreten der neuen GOZ am 01.01.2012 als eigenständige Gebührenziffer GOZ Nr. 1040 im Gebührenteil B „Prophylaktische Leistungen“ aufgeführt. Sie umfasst das Entfernen der supragingivalen und gingivalen Beläge auf Zahn- und Wurzeloberflächen einschließlich Reinigung der Zahnzwischenräume, das Entfernen des Biofilms, die Oberflächenpolitur und geeignete Fluoridierungsmaßnahmen, je Zahn oder Implantat oder Brückenglied. Zu beachten ist, dass eine Berechnung der Ziffern 4070 und 4075 (Parodontalchirurgische Therapie/Subgingivale Konkremententfernung am einwurzeligen bzw. mehrwurzeligen Zahn) neben der Ziffer GOZ 1040 ausgeschlossen ist. Es ist also eine sehr genaue Dokumentation bezüglich der tatsächlich erbrachten Leistungsinhalte nötig, um hier abgrenzen zu können.
Die Ziffern GOZ 4050 und 4055 (Entfernung harter und weicher Zahnbeläge, ggf. einschließlich Politur an einem einwurzeligen bzw. mehrwurzeligen Zahn) sind in derselben Sitzung am selben Zahn nicht neben GOZ 1040 ansetzbar. Hier besteht außerdem die Einschränkung, dass die Zahnsteinentfernung nur einmal innerhalb von 30 Tagen berechnet werden darf. Im Gegensatz zu den Ziffern GOZ 4050 und 4055 (Entfernung harter und weicher Zahnbeläge) gibt es keine zeitliche Einschränkung für die Wiederberechnung der GOZ-Ziffer 1040.
Die Ziffern GOZ 1000, 1010 sowie 1020 sind von der Leistungsbeschreibung, der Punktzahl und weitestgehend auch vonseiten der Abrechnungsbestimmungen unverändert aus der alten GOZ übernommen worden. Neu ist, dass die Ziffer GOZ 1020 (lokale Fluoridierung) statt wie früher dreimal nun viermal pro Jahr berechnet werden kann. Allerdings ist sie in derselben Sitzung neben der GOZ 1040 (PZR) ausgeschlossen, da diese bereits „geeignete Fluoridierungsmaßnahmen“ enthält. Bei Abrechnung der Ziffern 1000 und 1010 ist unbedingt die vorgesehene Dauer der Leistung (25 bzw. 15 Minuten) anzugeben. Die Zeit ist aufteilbar in mehrere Behandlungssitzungen. Diese Pflicht entsteht aus einer Formulierung im § 10 der GOZ, welche die Rechnungsstellung regelt:
| § 10 Fälligkeit und Abrechnung der Vergütung; Rechnung 2. Die Rechnung muss insbesondere enthalten: (...) 2. bei Gebühren die Nummer und die Bezeichnung der einzelnen berechneten Leistung einschließlich einer verständlichen Bezeichnung des behandelten Zahnes und einer in der Leistungsbeschreibung oder einer Abrechnungsbestimmung gegebenenfalls genannten Mindestdauer sowie den jeweiligen Betrag und den Steigerungssatz. |
Die GOZ 1000 wie auch die GOZ 1010 sind hinsichtlich der Anzahl der Berechnung nicht uneingeschränkt ansetzbar. Hier empfiehlt die BZÄK (Stand 25.04.2014) Folgendes:
| Verschiedene Leistungen des Leistungsverzeichnisses sind in ihrer Abrechnungsfrequenz begrenzt (z.B. Geb.-Nr. 1010 GOZ „nur dreimal innerhalb eines Jahres“). Die hiermit limitierte Abrechnungsfähigkeit der Leistung entspricht nicht immer dem medizinischen Erfordernis. Sofern die Leistung mehr als 3 x innerhalb des Zeitraums medizinisch notwendig ist, ist die Leistung nach § 6 Abs. 1 analog zu berechnen. |
Die individuell gefertigte Fluoridierungsschiene kann je Kiefer nach der GOZ 1030 berechnet werden. Für die Anwendung konfektionierter Löffel darf sie nicht angesetzt werden. Das verwendete Medikament ist mit abgegolten, die anfallenden Material- und Laborkosten zur Herstellung der Schiene sind zusätzlich berechenbar. Die mehr als viermalige Abrechnung innerhalb eines Jahres ist zu begründen. Nach aktueller Stellungnahme der BZÄK vom 25.04.2014 ist allerdings mit dieser Leistung nur die Anwendung der Medikamententrägerschiene abgegolten; die zahnärztliche Leistung im Zusammenhang mit der Herstellung und Eingliederung des Medikamententrägers ist im Leistungstext nicht beschrieben und kann daher nach § 6 I GOZ analog berechnet werden. Die Leistung ist nur im Zusammenhang mit Maßnahmen zur Kariesprophylaxe berechnungsfähig. Eine Schiene als Medikamententräger für andere Zwecke – wie z.B. zur Parodontalprophylaxe – wird analog nach § 6 Abs. 1 berechnet.
Die Ziffer GOZ 2130 (Kontrolle/Finieren/ Polieren einer Restauration in separater Sitzung, auch Nachpolieren einer vorhandenen Restauration) ist in der Prophylaxesitzung neben den oben genannten Ziffern je Restauration einmal berechenbar. Mit 104 Punkten ergibt sich im Einfachsatz ein Honorar von 5,84 €. Die Nachkontrolle nach PZR in einer separaten Sitzung kann je Zahn, Implantat oder Brückenglied nach der GOZ 4060 berechnet werden.
Übersicht über mögliche in der PZRSitzung zusätzlich berechenbare Leistungen:
- GOZ-Nr. 0010 (eingehende Untersuchung)
- GOZ-Nr. 1000 (Mundhygienestatus), 1 x jährlich
- GOZ-Nr. 1010 (Kontrolle des Übungserfolgs), 3 x jährlich
- GOZ-Nr. 1030 (individuell gefertigte Fluoridierungsschiene), je Kiefer
- GOZ-Nr. 2000 (Fissurenversiegelung)
- GOZ-Nr. 2010 (Behandlung überempfindlicher Zahnflächen), je Kiefer
- GOZ-Nr. 2130 (Kontrolle/Polieren einer Restauration), je Restauration
- GOZ-Nr. 4000 (Erstellen eines Parodontalstatus), 2 x jährlich
- GOZ-Nr. 4005 (Erhebung des Gingivalindex und/ oder eines Parodontalindex), 2 x jährlich
- GOZ-Nr. 4020 (Lokalbehandlung von Mundschleimhauterkrankungen), je Sitzung
- GOZ-Nr. 4025 (medikamentöse Lokalapplikation)
zzgl. Material, je Zahn - GOZ-Nr. 4030 (Beseitigung scharfer Kanten),
je KH oder FZB
Nicht abrechenbar am selben Zahn in derselben Sitzung:
- GOZ-Nr. 1020 (lokale Fluoridierung zur Verbesserung der Zahnhartsubstanz)
- GOZ-Nr. 4050 (Entfernung harter und weicher Zahnbeläge an einem einwurzeligen Zahn)
- GOZ-Nr. 4055 (Entfernung harter und weicher Zahnbeläge an einem mehrwurzeligen Zahn)
- GOZ-Nr. 4060 (Kontrolle nach Entfernung harter und weicher Zahnbeläge)
- GOZ-Nr. 4070 (parodontalchirurgische Therapie an einem einwurzeligen Zahn
- GOZ-Nr. 4075 (parodontalchirurgische Therapie an einem mehrwurzeligen Zahn)
- GOZ-Nr. 4090 (Lappenoperation an einem Frontzahn)
- GOZ-Nr. 4100 (Lappenoperation an einem Seitenzahn)
Abrechnung der PZR beim GKV-Patienten
Die PZR (GOZ 1040), die individuell gefertigte Fluoridierungsschiene (GOZ 1030), die subgingivale Medikamentenapplikation (GOZ 4025), die mikrobiologische Untersuchung (GOÄ 298 plus Testkosten) wie auch das Erstellen des Mundhygienestatus (GOZ 1000, wenn außerhalb der gesetzlichen IP-Grenze) und die Hygienekontrolle (GOZ 1010, wenn außerhalb der gesetzlichen IP-Grenze) und auch die GOZ 4060 (Kontrolle nach Entfernung harter und weicher Zahnbeläge) sind im BEMA nicht enthalten. Somit bietet sich die Möglichkeit, diese Leistung dem GKV-Patienten nach vorheriger Loslösung aus seinem Vertrag mit der GKV privat anzubieten. Nicht mehr möglich ist die früher bei GKV-Patienten verbreitet praktizierte Pauschalberechnung der PZR, da nun eine GOZ-Ziffer vorhanden ist, die bei Vorliegen einer medizinischen Indikation auch genutzt werden muss. Zu beachten ist ferner, dass die PZR (1040) laut Schnittstellen-Kommentar der KZBV nicht neben der Bema Nr. 107 (Entfernen harter Zahnbeläge, je Sitzung) mit GKV-Patienten in derselben Sitzung vereinbarungsfähig ist, da sich die Leistungsinhalte überschneiden.
Besonderheit bei kosmetischer Zahnreinigung
Die kosmetische Zahnreinigung hat keine medizinische Indikation. Im Rahmen der GOZ dürfen nur medizinisch notwendige Leistungen berechnet werden. Somit scheidet die reguläre Berechnung der GOZ 1040 in jedem Falle aus. Hier greift dann für diese Verlangensleistung der § 2 (3) der GOZ:
| § 2 Abweichende Vereinbarung 3. Leistungen nach § 1 Absatz 2 Satz 2 und ihre Vergütung müssen in einem Heil- und Kostenplan schriftlich vereinbart werden. Der Heil- und Kostenplan muss vor Erbringung der Leistung erstellt werden; er muss die einzelnen Leistungen und Vergütungen sowie die Feststellung enthalten, dass es sich um Leistungen auf Verlangen handelt und eine Erstattung möglicherweise nicht gewährleistet ist. § 6 Abs. 1 bleibt unberührt. |
Hieraus wird deutlich, dass die Leistung nach GOZ 1040 vor Behandlungsbeginn mit dem Patienten schriftlich in einem Heil- und Kostenplan vereinbart werden muss. Im Fall fehlender medizinischer Indikation wäre auch ein Pauschalbetrag denkbar. Beim GKV-Patienten muss wiederum die Vorschaltung der Vereinbarung nach § 4 Abs. 5 BMV-Z bzw. § 7 Abs. 7 EKVZ geschehen, um ihm erst einmal für diese Leistung den Eintritt in die GOZ und deren Bestimmungen zu ermöglichen. Die Kennzeichnung einer Verlangensleistung und der Ausweis der Umsatzsteuer bei Rechnungsstellung sind gesetzlich vorgeschrieben.
Wie berechne ich eine subgingivale professionelle Zahnreinigung?
Die GOZ 1040 regelt die Entfernung der supra- und gingivalen Beläge. Häufig werden auch subgingivale Beläge entfernt. Hier könnte man entweder an den entsprechenden Zähnen den Steigerungsfaktor aufgrund des zusätzlichen Aufwands anheben oder, wie auch von der BZÄK geraten, gemäß § 6 (1) GOZ eine Analogziffer „Subgingivale PZR“ bilden. Als adäquate Leistungsziffer bieten sich hierfür die GOZ 4070 und 4075 an. Die Kosten für die PZR sollte jede Praxis individuell kalkulieren. Bei einer Faktorerhöhung über dem 3,5-fachen Satz ist eine abweichende Vereinbarung (Honorarvereinbarung) nach § 2 Abs. 1 und 2 GOZ möglich:
| §2 Abweichende Vereinbarung Durch Vereinbarung zwischen Zahnarzt und Zahlungspflichtigem kann eine von dieser Verordnung abweichende Gebührenhöhe festgelegt werden. Die Vereinbarung einer abweichenden Punktzahl (§ 5 Absatz 1 Satz 2) oder eines abweichenden Punktwertes (§ 5 Absatz 1 Satz 3) ist nicht zulässig. Notfall- und akute Schmerzbehandlungen dürfen nicht von einer Vereinbarung nach Satz 1 abhängig gemacht werden. |
Abb.2: Mustervereinbarung
Erstattungseinwände der PKV bei Abrechnung der PZR
Leider weigern sich immer noch einige Privatversicherer, die Kosten für die PZR ganz oder teilweise zu übernehmen. Sie argumentieren damit, dass es sich nicht um eine medizinisch notwendige Heilbehandlung handele und somit gemäß deren Versicherungsbedingungen keine Erstattungspflicht bestehe. Hier hat uns die ZÄK Baden-Württemberg mit einer Patienteninformation eine gute Argumentationshilfe an die Hand gegeben:
Patienteninformation zur Gebührenordnung für Zahnärzte zur GOZ 2012: Die Erstattung der professionellen Zahnreinigung – neue Leistung in der GOZ
Mit der Novellierung der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) zum 01.01.2012 ist unter der Gebührenposition 1040 die professionelle Zahnreinigung (PZR) in das Leistungsverzeichnis der GOZ aufgenommen worden.
Ablehnung der Erstattung durch private Krankenversicherungen
In letzter Zeit wird die Erstattung dieser Leistung durch private Krankenversicherungen zunehmend mit der Begründung abgelehnt, dass es sich bei der PZR lediglich um Prophylaxemaßnahmen handle. Diese seien von der Erstattung ausgeschlossen.
Erstattungsfähig sind medizinisch notwendige Leistungen
Grundsätzlich richtet sich die Erstattungsfähigkeit von zahnmedizinischen Leistungen nach dem jeweiligen Tarif des Versicherungsvertrages, der individuelle Abweichungen und Beschränkungen enthalten kann. Allerdings werden von den meisten Versicherern die Musterbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung (MB/KK) verwendet. Dort wird unter § 1 Abs. 2 der Versicherungsfall (definiert als Erstattungsanspruch des Versicherten gegen seine Versicherung) als medizinisch notwendige Heilbehandlung definiert. Auch aus § 192 Abs. 1 Versicherungsvertragsgesetz (VVG) ergibt sich eine gesetzliche Verpflichtung der privaten Krankenversicherung, im vereinbarten Umfang die Aufwendungen für eine medizinisch notwendige Heilbehandlung zu erstatten.
In der GOZ aufgeführte Leistungen sind medizinisch notwendig
Die GOZ beschreibt in ihrem Leistungskatalog (dort sind die Leistungen nach Gebührennummern definiert und geordnet) grundsätzlich nur medizinisch notwendige Leistungen. Dies ergibt sich bereits aus § 1 Abs. 1 und 2 der GOZ, wo festgelegt wird, dass der Leistungskatalog der GOZ die beruflichen Leistungen des Zahnarztes, die medizinisch notwendig sind, beschreibt. Soweit medizinisch nicht notwendige Leistungen erbracht werden, ist dafür zwingend eine gesonderte Vereinbarung zwischen Zahnarzt und Patient (§ 2 Abs. 3 GOZ) notwendig (siehe Mustervereinbarung auf der linken Seite). Dies sind somit nur Ausnahmefälle!
Absicht des Verordnungsgebers
Wenn der Verordnungsgeber, das Bundesministerium für Gesundheit, die professionelle Zahnreinigung für nicht medizinisch notwendig gehalten hätte, dann wäre sie im Leistungskatalog nicht beschrieben worden. Die PZR ist ebenso notwendig wie alle anderen Behandlungen, deren Erstattungsfähigkeit nicht angezweifelt wird (Zahnsteinentfernung, Fluoridierung, Mundhygieneunterweisungen, Bakterientests etc.). Insbesondere bei Behandlungen, die der Vorsorge einer Verschlechterung einer Erkrankung (z.B. Gingivitis, Parodontitis) dienen, handelt es sich um medizinisch notwendige Leistungen (Metaphylaxe). Die nur für Ausnahmefälle gedachte Regelung des § 2 Abs. 3 GOZ würde sonst zum Regelfall werden. Dies kann nicht die Absicht des Verordnungsgebers sein und widerspräche auch der Systematik der Gebührenordnung.
Fazit
Soweit ein normaler Tarif in der privaten Krankenversicherung ohne spezielle Einschränkungen abgeschlossen wurde, ist die Ablehnung der Erstattung als Prophylaxemaßnahme bzw. nicht medizinisch notwendige Leistung nicht rechtskonform.