Prophylaxe


Worauf es bei der KFO-Prophylaxe ankommt

27.11.2015

Abb. 1a: Befundaufnahme vor der KFO- und Prophylaxe-Therapie.
Abb. 1a: Befundaufnahme vor der KFO- und Prophylaxe-Therapie.

Patienten mit kieferorthopädischen Apparaturen haben ein signifikant erhöhtes Kariesrisiko. Die Individualprophylaxe für diese Gruppe stellt eine Herausforderung dar: Sowohl Über- als auch Unterversorgung sollten vermieden werden. Wie der folgende Beitrag zeigt, lässt sich das rechte Maß am besten finden, indem zunächst die relevanten Risikoparameter der jungen Patienten erhoben werden. Im Fallbeispiel wurden bei der Diagnose und Therapie Produkte des Prophylaxe-Spezialisten Ivoclar Vivadent (Ellwangen)

eingesetzt.

Bei einer kieferorthopädischen Betreuung zeigt sich, welche Praxis ein gutes Prophylaxe-Konzept anbietet. Sind doch KFO-Patienten aufgrund der jeweiligen Zahnstellung und der eingesetzten Apparaturen, die Plaqueansammlungen begünstigen, geradezu prädestiniert, kariöse Läsionen zu entwickeln. Grund genug, gleich zu Beginn der KFO-Behandlung die Weichen für eine erfolgreiche präventive Betreuung zu stellen.

Beratungsgespräch

Eine vollständige Patienteninformation bereits am Anfang der Behandlung schafft Vertrauen und erleichtert die zukünftige Zusammenarbeit. Sobald die Notwendigkeit der kieferorthopädischen Behandlung feststeht, erhält der Patient bzw. erhalten die Eltern eine Informationsmappe mit Praxisbroschüre, Kostenvoranschlag für die anstehende KFO-Therapie einschließlich Prophylaxe-Maßnahmen, Behandlungsvertrag, evtl. Informationen über eine Alternativbehandlung, Patientenfoto vom Anfangsbefund (nach Therapieende erhält der Patient das Erfolgsbild) und Teilzahlungsvertrag.

Verpasst es die Praxis zu Beginn, über die systematische KFO-Prophylaxe – nicht zu verwechseln mit der klassischen IP1-IP5 – zu sprechen, erschweren sich alle weiteren „Verkaufsgespräche“, die in Zukunft erforderlich sein können. Erfahrungsgemäß willigen Eltern in die zusätzlichen Leistungen bzw. die Mehrkosten relativ schnell ein, vorausgesetzt die Risikoeinstufung und die Empfehlungen des Therapieumfanges der Prophylaxe- Maßnahmen erfolgen individuell und sind für den Laien gut nachvollziehbar. Die komplexen und beratungsintensiven Behandlungen erfordern von den Betroffenen oftmals einen außerordentlichen Einsatz, sowohl finanziell als auch bezüglich der Mitarbeit hinsichtlich der Terminintervalle und der KFO- und Mundhygiene-Compliance. Ein so wichtiges Gespräch, das die Weichen für die gemeinsame Zukunft stellt, kann nicht zwischen Tür und Angel stattfinden. Es bedarf eines ruhigen Raumes und eines angemessenen Zeitfensters.

Therapiegrundlage: individuelle Risikoerhebung

Eine Risikobeurteilung im Sinne der systematischen KFO-Prophylaxe mag auf den ersten Blick zeitaufwendig  erscheinen. Doch diese Investition empfiehlt sich aus mehreren Gründen. Sie bildet die Grundlage für die Präventionsstrategie, die die Zahn- und Mundgesundheit während der KFO-Phase fördert. Auch das Beratungsgespräch kann auf diese Weise besser vorbereitet werden: Erklärungen und Empfehlungen basieren auf objektiven Befunddaten, die einen zielführenden Beratungsverlauf wahrscheinlich machen und Sicherheit geben. Zur Erfassung des patientenspezifischen Risikos werden die folgenden Faktoren einbezogen:

Die Allgemeinanamnese berücksichtigt die genetisch bedingte Vorgeschichte, Vorerkrankungen und das aktuelle Wohlbefinden. Allgemeine Erkrankungen und Allergien können das Zahn- und Munderkrankungsrisiko direkt und indirekt beeinflussen. Zahlreiche Medikamente wirken auf die Situation von Zähnen, Parodontium und Mundschleimhaut ein.

Der dmft/DMFT-Index dokumentiert das Geschehen in der Vergangenheit, das aber durchaus vom aktuellen Kariesrisiko abweichen kann. Da sich meist Neupatienten in der KFO-Praxis vorstellen, vervollständigt dieser Index das Gesamtrisikobild des Patienten.

Der Plaqueindex (API) ist wichtig, da Karies, Gingivitis wie auch Parodontitis marginalis aufgrund der Akkumulation von bakteriellem Biofilm entstehen. Plaque-Indices geben Auskunft über die aktuelle Mundhygiene des Patienten. Werden die Zähne für die Index-Erhebung angefärbt, kann das Ergebnis wesentlich präziser beurteilt werden.

Der Blutungsindex (SBI/PBI) verweist auf akute oder chronische Entzündungen: Eine erhöhte Blutungsneigung ist ein eindeutiges Merkmal von Entzündungen; gesundes Zahnfleisch blutet nicht. Mit einem stumpfen Instrument – z. B. eine WHO-Sonde oder ein kleiner Kugelstopfer – wird die Gingiva mit leichtem Druck von ca. 25 g gereizt und nach wenigen Sekunden die Reaktion überprüft.

Parodontalindex (PSI/Taschentiefenbefund): Bei jungen Patienten soll frühzeitig die Erkenntnis über eine mögliche juvenile Parodontitisform vorliegen. Die Messung beschränkt sich bei Kindern zwischen dem 8. und 10. Lebensjahr auf die Zähne 11, 31 und den ersten Molaren.

Schäden der Zahnhartsubstanz – wie Risse und Sprünge –, die etwa durch Piercings leicht entstehen können, erschweren jede Zahnregulierung. Daher ist ihr Auftreten bei der Befundaufnahme unbedingt zu beachten. Auch die Kontrolle auf Erosionen, Rezessionen und Abrasionen gehört zur Therapie- und Beratungsplanung.

Ernährungsgewohnheiten: Wichtig sind Informationen zu Ess- und Trinkverhalten. Hier erscheinen Detailabklärungen zur eigen- oder fremdverantwortlichen Pausenverpflegung in der Schule oder den Gewohnheiten während des Nachmittagsprogrammes, z. B. im Sportclub, von enormer Bedeutung. Oft besteht keine Klarheit über die Gefahren von verstecktem Zucker oder von Säure in Nahrungsmitteln und Getränken. Bei guter Compliance kann ein Ernährungsprotokoll für erforderliche Transparenz sorgen. Ansonsten kann die Bewertung der Laktobazillenzahl im Speichel wichtige Hinweise auf den Zuckerkonsum liefern.

Habits: Sprachbildung, Schlucktechnik, Nasen-/Mundatmung können im Eltern-Kind-Gespräch leicht erfragt werden. Auch die Haltung, Gang, Finger(-nägel) und Wangeninnenseiten liefern wichtige Hinweise. Im Einzelfall ist eine interdisziplinäre Kooperation mit HNO-Arzt oder Logopäde einzuleiten.

Über einen Speicheltest können schützende Parameter wie die Sekretionsrate und die Pufferkapazität sowie Angriffsparameter wie Laktobazillen- und Mutans-Streptokokken- Zahl gemessen werden. Dafür eignet sich z. B. der CRT (Caries Risk Test, Ivoclar Vivadent). Er zeigt eine hohe Nachweisselektivität und hat sich im Praxisalltag erfolgreich bewährt.

Bei der Abklärung der Compliance soll herausgefunden werden, welche Bereitschaft Patient oder Eltern für die häusliche Mundhygiene mitbringen, zu welchen Tageszeiten die Zähne gereinigt werden, wie lange, mit welchen Hilfsmitteln und vor allem wie oft. Und: Findet eine Kontrolle durch die Eltern statt oder wird die Mundpflege eigenverantwortlich von den Kindern oder Jugendlichen durchgeführt?

Fluoridexposition: Eine wichtige Rolle spielt der Einsatz von Fluorid. Seine kariesprophylaktische Wirkung beruht auf drei Mechanismen: Beeinflussung von De- und Remineralisationsvorgängen an den Zahnoberflächen, Erhöhung der Säureresistenz der Zahnhartsubstanz sowie der antibakteriellen Wirkung. Hier stellt sich die Frage, welche systemischen und lokalen Fluoridierungsmaßnahmen bislang häuslich bzw. professionell umgesetzt wurden. Sind Produktauswahl und Intensität ihrer Anwendung bekannt, lassen sich Rückschlüsse über die Fluoridverbindung und ihre Konzentration ziehen.

KFO-Prophylaxe-Fahrplan erstellen

Mit der Erhebung und Zusammenstellung der Risikoparameter allein ist es nicht getan. Im Anschluss an das Screening wird das individuelle Maß der erforderlichen Prophylaxe-Unterstützung während der KFO-Behandlungsphase ermittelt. Die Intensität und Therapiefrequenz sind primär davon abhängig, ob der Patient eine festsitzende oder herausnehmbare KFO-Apparatur erhält und ob das Screening ein niederes, mittleres oder hohes Kariesrisiko ergeben hat. Die genannten Behandlungsschritte können sehr gut in ein QM-System eingepflegt werden und fördern die Handlungssicherheit der Mitarbeiterin ungemein. Sind in der Praxis keine individuell erstellten Fahrpläne vorhanden, können Software-Programme, wie OHM (Oral Health Manager), Parostatus oder Floridaprobe u. a. hilfreich sein (Tab. 1).

Fallbeispiel

Die zahnmedizinische Betreuung der siebenjährigen Patientin war bislang problematisch verlaufen: Laut ihrer Mutter mussten aufgrund mangelnder Patienten- Compliance häufig Behandler gewechselt oder Behandlungen abgebrochen werden. Zuletzt wurde bei der Patientin eine Grundsanierung unter Vollnarkose durchgeführt. Die Erstvorstellung in der kieferorthopädischen Praxis erfolgte auf Empfehlung des Zahnarztes. Die Mutter betonte, dass sie und ihr Ehemann stets die Mundhygiene ihrer Tochter begleiten, nachputzen und kontrollieren würden. Auch gäbe es im Haus nichts Süßes, die Eltern würden auf eine gesunde Ernährung achten.

KFO- und Prophylaxe-Screening

Die klinische und röntgenologische KFO-Diagnose ergab einen Zustand nach frühzeitigem Milchzahnverlust von 75, 74 und 84. Die Patientin durchlief die erste Phase des Wechselgebisses mit einem Profil wie Klasse I. Dies entspricht der Neutralokklusion in der Sagittalen: Der vordere Höcker des oberen Sechsjahr- Molaren okkludiert zwischen den großen Höckern des unteren Sechsjahr-Molaren. Bei der Patientin wurde eine ausführliche Risikodiagnose durchgeführt, wie in Tabelle 2 dargestellt.

  • Abb. 2: Bestimmung des Plaqueindexes.
  • Abb. 3: Zervikal aktive White-Spot-Läsion.
  • Abb. 2: Bestimmung des Plaqueindexes.
  • Abb. 3: Zervikal aktive White-Spot-Läsion.

  • Abb. 4a: Sammeln von Speichel für die Bestimmung risikorelevanter Parameter.
  • Abb. 4b: Bewertung der Pufferkapazität.
  • Abb. 4a: Sammeln von Speichel für die Bestimmung risikorelevanter Parameter.
  • Abb. 4b: Bewertung der Pufferkapazität.

  • Abb. 4c: Hohes Laktobazillen-Aufkommen.
  • Abb. 4d: Hohe Mutans-Streptokokken-Zahl im Speichel.
  • Abb. 4c: Hohes Laktobazillen-Aufkommen.
  • Abb. 4d: Hohe Mutans-Streptokokken-Zahl im Speichel.

Zusammenfassend kann festgestellt werden, dass das hohe Kariesrisiko durch die routinemäßigen Prophylaxe- Maßnahmen (IP1-IP5) beim Hauszahnarzt in der Vergangenheit nicht ausgeräumt werden konnte. Die Compliance (siehe Tabelle 2: Parameter 10) zeigt, dass die Motivation seitens der Eltern vorhanden ist, es aber an einer adäquaten Umsetzung mangelt (siehe Tabelle 2: Parameter 3, 5 und 7). Die Zahnhartdefekte (siehe Tabelle 2: Parameter 6) an 85 und 36 konnten mittels Fluoreszenzmessung (Acteon, Mettmann) nicht nur erkannt, sondern auch dokumentiert werden, sodass der Vergleich mit zukünftigen Befunden möglich ist (Abb. 5).
  • Abb. 5: Fluoreszenzmessung.

  • Abb. 5: Fluoreszenzmessung.

Erneut bestätigte sich der positive Effekt des Speicheltests. Die hohen Zahlen kariesrelevanter Keime und das damit verbundene Risiko konnten der Mutter visuell verdeutlicht werden. Die Bewertung der Laktobazillenzahl brachte das ausgeprägte Ernährungsfehlverhalten ans Licht. Die Mutter erzählte daraufhin, ihrer Tochter mehrmals am Tag Apfelsaft und zwischendurch Apfelschnitze zu geben. Ihr war nicht bewusst, dass in Saft – auch ohne Zuckerzusatz – bereits eine hohe Menge an Fruchtzucker enthalten ist. Die Pufferkapazität der Patientin liegt zwar im Mediumbereich, doch ist sie in Kombination mit der niedrigen Sekretionsrate und der nächtlichen Mundatmung als kritisch zu betrachten. Die Fluoridierungsmaßnahmen zu Hause und in der Zahnarztpraxis reichen angesichts des frequenten Säure- und Zuckerkonsums nicht aus. Zusammenfassend ergaben diese Befunde ein hohes Karies- und Gingivitisrisiko und man entschied sich zunächst für eine herausnehmbare Apparatur.

Therapie

Bis zum Eintritt in die 2. Phase des Wechselgebisses werden mittels herausnehmbaren Unterkieferlückenhalters die Lücken in Regio 75, 84 und 85 offengehalten. Anschließend erfolgt eine erneute kieferorthopädische Befundaufnahme, die auch die individuell eingestellte Präventionsstrategie mit einbezieht.

Während der Beratung fand die Aufklärung über den Gesamtbefund und die Zusammenhänge der ermittelten Risikoparameter statt. Mit den detaillierten Screeningbefunden konnte dies verständlich dargestellt werden (Tab. 2). Es wurden präventiv-therapeutische Maßnahmen erklärt und die Prognose – bei Einhaltung der empfohlenen dreimonatigen Prophylaxe- Intervalle – vorgestellt. Putztechnik und Hilfsmittel, wie Zahnseide, Zahnpasta und einmal wöchentliches Fluoridgel, wurden auf die kindlichen Fähigkeiten und geschmacklichen Vorlieben abgestimmt (6a u. b.). Die praktischen Putzübungen erfolgten unter Einbeziehung der Eltern. Spezielle Aufmerksamkeit wurde der Ernährungsberatung gewidmet, da hier die meisten Wissensdefizite bestanden. So sollten Zuckerimpulse auf die Hauptmahlzeiten reduziert werden. Zur Speichelstimulation wurden zuckerfreie Kaugummis und Pastillen (Wrigley) empfohlen.

  • Abb. 6a: Praktische Zahnputzübungen.
  • Abb. 6b: Praktische Zahnputzübungen.
  • Abb. 6a: Praktische Zahnputzübungen.
  • Abb. 6b: Praktische Zahnputzübungen.

Nach der professionellen Zahn- und Zungenreinigung (Abb. 7) erfolgte die Behandlung der insuffizienten Fissurenversiegelung. Sie wurde erweitert und korrigiert (Helioseal F, Ivoclar Vivadent). Um die Zahl von Mutans-Streptokokken zu senken, wurde zu Hause eine 14-tägige Kur mit 1%igem Chlorhexidin-Gel durchgeführt. Wegen des Wechselgebisses wurde von einer Schienenapplikation Abstand genommen. Die Patientin bürstete täglich nach der Mundhygiene mit einer Natriumlaurylsulfat-freien Zahncreme das CHX-Gel für ca. 3 Minuten auf Zähnen, Zahnfleisch und Zunge ein. Professionell wurde die orale Balance mit den Lacken Cervitec Plus mit Chlorhexidin und Fluor Protector S mit Fluorid (Ivoclar Vivadent)erreicht (Abb. 8a).Aufgrund ihrer Zusammensetzung können diese beiden Lacksysteme nicht direkt hintereinander appliziert werden. Um den optimalen Effekt zu erzielen, werden sie im Rahmen der KFO-Kontrollsitzungen abwechselnd eingesetzt, wobei die Applikation schnell und einfach erfolgt (Abb. 8b).

  • Abb. 7: Professionelle Zahnreinigung.
  • Abb. 8a: Kombinierter Einsatz eines chlorhexidinhaltigen Lackes (Cervitec Plus) mit einem Fluoridlack (Fluor Protector S).
  • Abb. 7: Professionelle Zahnreinigung.
  • Abb. 8a: Kombinierter Einsatz eines chlorhexidinhaltigen Lackes (Cervitec Plus) mit einem Fluoridlack (Fluor Protector S).

  • Abb. 8b: Gezielte Lackapplikation an der zervikalen White-Spot-Läsion.
  • Abb. 8b: Gezielte Lackapplikation an der zervikalen White-Spot-Läsion.

Fazit

„Zufriedene Patienten werden nicht geboren, sie werden von uns gemacht!“ Genau das ist das Ziel, das die systemische KFO-Prophylaxe verfolgt. Individuelle Risiken erfordern individuelle Maßnahmen und eine stetige Transparenz Eltern und Patient gegenüber, was, warum, womit erforderlich ist. Nach KFO-Behandlungsende können die Patienten eine praxisinterne Karte mit Fotos erhalten, die  Ausgangssituation und Ergebnis einander gegenüberstellen.

 

 

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Vesna Braun

Bilder soweit nicht anders deklariert: Vesna Braun


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