Wie eine verfrühte Füllungstherapie vermieden werden kann

Global betrachtet stellt die unbehandelte Karies im permanenten Gebiss noch immer die weitverbreitetste Erkrankung überhaupt dar [1]. In Deutschland sind unterdessen deutliche Fortschritte der Kariesprävention messbar [2]. Dies führt dazu, dass einerseits mehr Zähne bis ins hohe Alter erhalten werden können, andererseits aber die Prävalenz von Initialläsionen und Wurzelkaries zunimmt [2]. Eine grundsätzliche therapeutische Überlegung besteht darin, den Zeitpunkt der ersten Füllung aufgrund einer Kavität so lange wie möglich hinauszuzögern, um nicht verfrüht in den Restaurationszyklus der Re-Dentistry einzusteigen. Ziel ist es, so lange wie möglich die Zahngesundheit und den Zahn zu erhalten [3].

Terminologie: Kariesdetektion vs. Kariesdiagnostik

Um eine differenzierte Kariestherapie – non-invasiv, mikroinvasiv, invasiv – durchführen zu können, scheint eine Begriffsklärung angebracht, die den Unterschied zwischen Kariesdetektion und Kariesdiagnostik beleuchtet. Die meisten kariesdiagnostischen Methoden sind im engeren Sinne Kariesdetektionsmethoden, also Möglichkeiten, kariöse Prozesse aufzudecken und darzustellen. Der Kariesprozess umfasst die Gesamtheit der sehr oberflächlichen bis sehr pulpanahen Demineralisation und Infektion in verschiedenen Verlaufsformen. Für die therapieorientierte Kariesdetektion sind jedoch nur zwei Dinge von Bedeutung: Zum einen muss ein kariöser Prozess als solcher erkannt werden – man muss gesund von krank unterscheiden können – und zum anderen muss ein Oberflächeneinbruch, also eine Kavitation, sicher festgestellt werden. Ist die Oberfläche noch intakt, können non- und mikroinvasive Therapieverfahren zum Einsatz kommen, bei Einbruch der Oberfläche sind in der Regel Exkavation und Füllung angezeigt.

Die Kariesdiagnostik geht demgegenüber noch einen Schritt weiter. Ihr Ziel ist es, den Kariesprozess nicht nur zu erkennen, sondern auch in seiner Dynamik zu erfassen. So hat es therapeutische Konsequenzen, ob ein Kreidefleck am unteren Sechser sich etwa auf Äquatorhöhe befindet, plaquefrei, glatt und glänzend ist oder ob er am Gingivasaum liegt, matt, rau und von Plaque belegt ist. Jener wird als „inaktiv“ eingeschätzt und hat allenfalls Narbencharakter (zeugt also von einer ehemals abgelaufenen Erkrankung), während dieser unserer größten fachmännischen Aufmerksamkeit bedarf, damit unter Einsatz prophylaxeorientierter Intervention und non-invasiver Therapie der Kariesprozess arretiert wird. Die Kariesdiagnose umfasst also im engeren Sinne auch die Bestimmung der sogenannten Läsionsaktivität und im weiteren Sinne die Erfassung von Parametern, die lokal oder patientenzentriert zum Kariesrisiko beitragen.

Diagnoseverfahren

Visuell-taktile Inspektion ist unverzichtbar

Die wichtigste Methode stellt dabei die visuell-taktile Inspektion dar. Farbveränderungen an den Zähnen sind unter Anwendung bestimmter Kriterien (Tab. 1) ziemlich sichere Hinweise auf verschiedene Stadien des Kariesprozesses [4, 5]. Ferner kann man visuell eingebrochene Oberflächen wahrnehmen. So trivial dies auch scheinen mag: Das Erkennen von Kavitationen ist ein Alleinstellungsmerkmal der visuellen Inspektion.

Sämtliche andere Methoden, die in der Folge noch näher beschrieben werden, können mehr oder weniger zuverlässig einen Infektions- oder Demineralisationsgrad messen, der die Schwere des kariösen Prozesses darstellt und die Wahrscheinlichkeit einer eingebrochenen Oberfläche extrapoliert. Es lohnt sich, der visuellen Inspektion größtmögliche Aufmerksamkeit zukommen zu lassen, damit der diagnostische Nutzen maximiert wird.

In diesem Zusammenhang sei eine andere Trivialität angesprochen: Wenn die visuelle Inspektion als zentrale Kariesdiagnostikmethode akzeptiert wird, so muss das Funktionieren der dafür zuständigen Instrumente, der Augen, sichergestellt sein [6]. Dies sollte eigentlich selbstverständlich sein, aber Untersuchungen der Universität Bern an mehreren Hundert zahnärztlichen Kollegen zeigten, dass etwa ein Drittel der Untersuchten einen reduzierten Visus hatte und sich dessen nicht bewusst war [7–9]. In diesen Untersuchungen wurde eine Grenze von etwa 40 Jahren gefunden, ab der der Visus signifikant schlechter wurde. Ursächlich kann eine zunehmende Weitsichtigkeit angenommen werden.

Altersbedingte Sehverminderung tritt in der Regel schleichend ein und wird von vielen Kollegen zu spät wahrgenommen. Als erste Regel zur Verbesserung der Kariesdiagnostik und zur Qualitätssicherung gilt also, einmal im Jahr zum Optiker zu gehen [10]. Würde dies von allen Zahnärzten beherzigt, so würde damit flächendeckend die Kariesdiagnostik um ein Drittel verbessert. Ein Schnellsehtest kann bereits mit einem 5-$-Schein gemacht werden: Es wurde nachgewiesen, dass das Unvermögen, die Schrift der Kapitelle aus 30 cm lesen zu können, eine sehr gute Diskriminante zwischen Gut- und Schlechtsehern ist, die mit klassischen Sehtests gefunden wurden [11].

Viele Zahnärzte haben eine Lupenbrille, zum Teil mit montierter Stirnlampe, zur Verfügung und meinen, damit die visuelle Kariesdiagnostik zu verbessern. Im Prinzip ist dies möglich, aber auch hier lohnt sich der Blick ins Detail. In Bezug auf Vergrößerungen wurde gezeigt, dass zu starke Vergrößerungen (ab dem Vierfachen) zwar helfen, mehr Kavitäten zu entdecken, aber in noch stärkerem Maße wird gesunde Zahnhartsubstanz für kariös erachtet [12]. Manche Fissuren sind tief und können offensichtlich bei starker Vergrößerung mit Kavitäten verwechselt werden [12]. Dagegen konnte gezeigt werden, dass Lupenbrillen mit 2,5-facher Vergrößerung dazu führten, dass über 40-jährige Zahnärzte eine ähnliche Seh-Performance hatten wie der Durchschnitt der jüngeren Kollegen [13].

Zusätzliche Stirnlampen können auch ihre Tücken haben. Die Anbieter überbieten sich mit den Angaben zur Helligkeit ihrer jeweiligen Modelle. Eine Studie der Universität Bern hat gezeigt, dass zum einen die Angaben der Luxzahlen meistens stark übertrieben sind [14]. Zum anderen wiesen Farbspektrum-Untersuchungen nach, dass stirngetragene LED-Lampen einen starken Überhang an Blaulichtanteil hatten, was zu einer veränderten Farbwahrnehmung führt. Ferner wurde gezeigt, dass zusätzliche Stirnlampen mit mehr als 20.000 Lux ebenfalls zu einer Verschlechterung der Kariesdetektionsfähigkeit führten, weil sie die Zähne überstrahlten und Kontraste schlechter wahrgenommen werden können [14]. Die im Alter zunehmende Blendempfindlichkeit kann ebenfalls zu schlechterer Diagnosemöglichkeit unter starker zusätzlicher Beleuchtung führen [14].

Bedeutung der Zahnreinigung, Gebrauch der Sonde

Ein Streitpunkt unter Kariologen betrifft die Zahnreinigung vor der visuellen Inspektion. Unbestreitbar ist maturierte Plaque auf den Zähnen ein Zeichen dafür, dass die betreffende Stelle des Zahns über längere Zeit nicht gut genug geputzt worden ist. Kreideflecken, die sich unter solcher, oftmals klebender, reifer Plaque befinden, werden als „aktiv“ angesehen, haben also eine erhöhte Progressionstendenz und ein erhöhtes Risiko zu kavitieren [15].

Andererseits ist eine genaue visuelle Inspektion nur dann möglich, wenn die Zahnoberflächen belagsfrei sind [16]. Kreideflecken werden dann mitunter besser erkannt, aber die Unterscheidung zwischen aktiv und inaktiv fällt schwerer. Ein Kompromiss ist, dass der Patient vor der Inspektion selbst die Zähne putzt. Damit ist ein großer Teil der Plaque entfernt, und chronisch vernachlässigte Areale bleiben trotzdem ungereinigt. Zur Art der Zahnreinigung vor visueller Inspektion ist festzustellen, dass Pulverstrahlgeräte immer beliebter werden. Sie reinigen tatsächlich die Zahnoberflächen gut und entfernen auch Verfärbungen. Entscheidend ist aber die Wahl des Pulvers: Bicarbonat ist problematisch, weil es bei aktiven Läsionen unter Umständen die Oberfläche zerstören kann [17] und es bei Kontakt mit der Gingiva zu starken Blutungen kommt, die die Diagnostik behindern. Besser sind schonende Pulver wie Glycin oder Erythritol, mit denen weiche Beläge ebenfalls hervorragend entfernt werden können, ohne die Zahnhartsubstanz oder das Weichgewebe zu schädigen.

Der Einsatz einer Sonde zur visuell-taktilen Inspektion muss gekonnt sein. Falsch ist es, mit spitzer Sonde in verdächtigen Fissuren zu stochern, um ein „Kleben“ festzustellen [18]. Erstens verbessert sich die Sensitivität durch diese Technik nicht [19], zweitens kann durch diese Methode eine invasive Therapie erst notwendig werden, wenn nämlich durch den Sondendruck eine initial kariöse Fissur irreversibel zerstört wird und nicht mehr putzbar ist [20]. Empfohlen wird der Gebrauch einer Parosonde. Wenn eine spitze Sonde gebraucht wird, dann nur, um eine gewisse Taktilität der Oberfläche zu gewinnen, um Kreideflecken als rau oder glatt einzuschätzen [21].

Bissflügelaufnahmen zur Beurteilung der Approximalräume

Weil die visuelle Inspektion so eminent wichtig ist, wurde ihr hier viel Raum gegeben. Die Approximalflächen sind allerdings der visuellen Inspektion – außer im Altersgebiss – kaum zugänglich. Dies wird als Hauptgrund für zusätzliche Kariesdetektionsmethoden angeführt. Bevor diese diskutiert werden, lohnt sich ein Gedankenspiel: Ohne den materiellen Druck durch das Gesundheitssystem könnte man nach temporärer Separation der Seitenzähne auch die Approximalbereiche einsehen, Karies entdecken und gegebenenfalls mit einer kleinen Abformung auch Kavitäten sicher darstellen [22]. Realistischerweise sollte die Kariesdiagnostik aber in einer Sitzung abgeschlossen sein; sie sollte zügig, billig und zuverlässig sein.

Daher ist die Methode der Wahl zur Darstellung der Approximalräume die Röntgendiagnostik mittels Bissflügelaufnahmen [23]. Der große Vorteil dieser Methode besteht im Sichtbarmachen von approximaler und okklusaler Dentinkaries und ihrer Distanz zur Pulpa. Approximale Schmelzkaries (wenn nicht oberflächlich) kann bei guter Projektion ebenfalls dargestellt werden, okklusale Schmelzkaries nicht. In einer klinischen Studie wurde nachgewiesen, dass approximale Schmelzkaries besser visuell entdeckt werden kann als durch Bissflügelaufnahmen [24]. Mit dieser Einschränkung muss das Beobachten von Schmelzkariesläsionen mittels Röntgenbildern über die Zeit betrachtet werden. Gleiches gilt für approximale Sekundärkaries, die auf Bissflügelaufnahmen projektionsbedingt meist sehr gut dargestellt werden kann.

Ein Röntgenbild alleine kann nichts über die Läsionsaktivität aussagen, sondern nur der Vergleich mindestens zweier Aufnahmen zu unterschiedlichen Zeitpunkten. Oben wurde ausgeführt, dass mittels Röntgenbild Kavitäten nicht entdeckt werden können. Die Studienlage ist heterogen, was die Kavitationswahrscheinlichkeit bei röntgenologischer Kariesausdehnung ins äußere Dentindrittel anbelangt. Das individuelle Kariesrisiko scheint eine Rolle zu spielen, aber man kann davon ausgehen, dass bei guter Mundhygiene 70 % der Approximalflächen noch nicht eingebrochen sind, wenn die Karies im Röntgenbild nur bis ins äußere Dentindrittel reicht [25].

Gesundheitspolitisch gesehen ist die invasive Behandlung aller oberflächlichen Dentinläsionen eine teure Maßnahme. Auf den einzelnen Patienten bezogen bedeutet dieses invasive Vorgehen mit größerer Wahrscheinlichkeit, dass die Restaurationsspirale für den betreffenden Zahn zu früh einsetzt. Ein abwartendes Vorgehen, beispielsweise mit mikroinvasiver Therapie, kann hingegen höchstwahrscheinlich die Progression der Dentinkaries stoppen. Und wenn nicht, hat man immer noch alle invasiven therapeutischen Optionen, nur eben zu einem späteren Zeitpunkt – zum Vorteil des Patienten und des Gesundheitsbudgets.

Monitoring: kurze Röntgenintervalle bei kariesaktiven Patienten

Der Vergleich von Röntgenbildern in zeitlicher Folge erlaubt eine Aussage über die Progressionstendenz einer kariösen Läsion (Abb. 4). Verschiedene internationale Fachgesellschaften haben Empfehlungen abgegeben, wie groß die Intervalle zwischen zwei Röntgenaufnahmen sein sollten für eine solche Beobachtung [26–29]. Man ist sich einig, dass bei hohem Kariesrisiko das Röntgenintervall 6 bis 12 Monate beträgt, auch bei Kindern und Jugendlichen. Eigene Erfahrungen bei Vorträgen zeigen jedoch, dass die wenigsten Kollegen alle 6 Monate Röntgenbilder bei stark kariesaktiven Patienten machen. Über die Gründe mag spekuliert werden, aber daran zeigt sich, dass das Monitoring insbesondere bei jüngeren kariesaktiven Patienten verbessert werden kann.

Optische Methoden: Transillumination und Fluoreszenzverfahren

Des Weiteren können optische Methoden hilfreich sein, die ohne ionisierende Strahlung auskommen. Grundsätzlich kommen die Transillumination und Fluoreszenzverfahren infrage. Die einfachste Art, Zähne zu durchleuchten (d. h. zu transilluminieren), ist mittels einer Kaltlichtsonde, einer Winkelstücklampe oder einer Polymerisationslampe. Dies gelingt besonders gut in der Front, wo mittels Transillumination eine gegebenenfalls vorhandene Kariesausdehnung ins Dentin gut dargestellt werden kann (Abb. 5).

Nota bene: Kavitationen werden durch Transillumination nicht entdeckt [30]. Für den Seitenzahnbereich bietet die Nahinfrarot-Transillumination eine gute Möglichkeit, Primärkaries bei Milchzähnen und bleibenden Zähnen zu visualisieren. Der von apikal her beleuchtete Zahn wird von okklusal gefilmt, sodass sich approximale Läsionen als dunkle Schatten im Randleistenbereich darstellen. Die Ausdehnung dieser Schatten und ihre geometrische Form erlauben Rückschlüsse auf die Kariestiefe (Abb. 6). Leider funktioniert die Kariesbildgebung im Dentin nur bei sehr pulpanahen Dentinläsionen, aber Kühnisch et al. (2016) konnten zeigen, dass bei einem mehr als punktförmigen Kontakt des Schattens mit dem Dentin mit großer Sicherheit eine Dentinkaries vorliegt [31]. Die Nahinfrarot-Transillumination ist also geeignet, um Primärkaries unabhängig vom Patientenalter auch in engmaschigen Abständen zu beobachten. Leider kann Sekundärkaries mit dieser Methode nicht dargestellt werden, weil Füllungsmaterialien zu viel Licht absorbieren. Für okklusale Karies ist die Nahinfrarot-Transillumination nicht validiert.

Einen anderen Ansatz verfolgen Fluoreszenzverfahren. Neben punktuell messenden Geräten [32–35] sind jüngst vor allem kamerabasierte Systeme auf den Markt gekommen, die im Wesentlichen aus einer Intraoralkamera mit optional zuschaltbarem Fluoreszenzmodus bestehen. Wenn im Praxis-Workflow ohnehin mit Intraoralkamera gearbeitet wird, macht ein eventuelles Upgrade zu einer Fluoreszenzkamera Sinn. Mittels Fluoreszenz kann Karies ziemlich zuverlässig dargestellt werden (Abb. 7a-c) [36]. Die Intensität der Fluoreszenz kann visualisiert oder sogar gemessen werden, um den Therapieentscheid zu erleichtern. Man muss sich aber darüber im Klaren sein, dass nicht nur Karies – genauer: die bakteriellen Porphyrine – fluoreszierende Eigenschaften haben, sondern auch Plaque, Zahnstein, manche Prophylaxepasten und viele Füllungsmaterialien [37].

Es ist also gerade für Fluoreszenzmethoden unabdingbar, eine gründliche Zahnreinigung durchzuführen. Pulverstrahlgeräte bieten sich hier an, da sie Fissuren und Grübchen gründlicher reinigen können als Bürste und Paste, deren Rückstände unter Umständen die Messungen verfälschen. In der Praxis ist gerade auch die Visualisierung der Plaque mittels Fluoreszenz und ohne Anfärben für den Patienten recht eindrücklich. Auch zur Qualitätskontrolle nach professioneller Zahnreinigung eignet sich eine solche Kamera.

Allen optischen Methoden ist gemeinsam, dass sie über eine gute diagnostische Reliabilität verfügen [30]. Damit sind sie besonders dafür geeignet, mit ihnen ein Monitoring zu betreiben.

Objektive Läsionsaktivitätsmessung – bislang nur in vitro

In Bezug auf die objektive Bestimmung der Läsionsaktivität gibt es interessante Ansätze zur optischen Messung der Oberflächenrauigkeit mittels Reflektometrie [38] oder zur chemischen Bestimmung freier Calciumionen an der Oberfläche mittels Biolumineszenz. Beide Verfahren befinden sich noch in der experimentellen Phase und sind noch nicht für den klinischen Einsatz zugelassen.

Zusammenfassung

Abschließend sei bemerkt, dass keine zusätzliche Kariesdiagnostikmethode alleine Grundlage für den Therapieentscheid sein kann. Diese Methoden tragen lediglich zu einer umfassenden Diagnostik bei. Die visuell-taktile Inspektion ist durch nichts zu ersetzen, aber zur Qualitätssicherung müssen die eigenen Augen regelmäßig überprüft werden. Zusätzliche Kariesdetektionsmethoden können im Entscheidungsfindungsprozess wertvolle Informationen beisteuern.

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