Prophylaxe


Prophylaxe in der Schwangerschaft

Für die Mundgesundheit der Mutter und des werdenden Kindes ist ein Zahnarztbesuch in jedem Schwangerschaftstrimester ideal. Im zweiten Trimester kann, falls notwendig, eine Behandlung der Schwangeren erfolgen.
Für die Mundgesundheit der Mutter und des werdenden Kindes ist ein Zahnarztbesuch in jedem Schwangerschaftstrimester ideal. Im zweiten Trimester kann, falls notwendig, eine Behandlung der Schwangeren erfolgen.

Was unterscheidet schwangere Patientinnen von nicht schwangeren? In anderen Worten: Was verändert sich während der Schwangerschaft und wie sollte der Zahnarzt den Risiken für die Mundgesundheit Rechnung tragen? Der folgende Beitrag gibt einen Überblick über die Prophylaxe bei Schwangeren, die gleichzeitig eine Frühprophylaxe für das werdende Kind ist. Denn eine gute Mundgesundheit der Mutter unterstützt die Entwicklung gesunder Zähne beim Kleinkind.

In jüngster Zeit hat sich das Bewusstsein für die Rolle der Mundgesundheit in der Schwangerschaft und mögliche Auswirkungen auf das Kind geschärft [24, 34, 61]. Es ist bekannt, dass schwangerschaftsbedingte Veränderungen wie die Umstellung des Hormonhaushalts, ein Wechsel der mikrobiologischen Zusammensetzung der Mundflora, die Anpassung der Immunabwehr und der Ernährungsgewohnheiten, die Zähne und den Zahnhalteapparat beeinflussen [2, 20, 24, 32, 34, 36, 57, 62, 67]. Weiterhin legen Studien nahe, dass eine schlechte Mundgesundheit während der Schwangerschaft zu perinatalen Komplikationen wie niedriges Geburtsgewicht und Frühgeburt, sowie zu einer schlechten Mundgesundheit bei Kindern führen kann [8, 24, 30, 34, 36, 38, 62].

Die Mundgesundheit ist ein Schlüssel für die Allgemeingesundheit und das Wohlbefinden. Allerdings wird die Mundgesundheit während der Schwangerschaft von den werdenden Müttern oft vernachlässigt, besonders von Frauen mit einem niedrigen sozioökonomischen Status [22, 24, 34, 62, 65]. Vor diesem Hintergrund wird schwangeren Frauen empfohlen, während der Schwangerschaft den Zahnarzt aufzusuchen und auf eine gute Mundhygiene mit täglichem Zähneputzen zu achten [7, 9, 22, 23, 33, 52, 53, 58, 60, 62]. In Deutschland ist die Beratung zur Mundgesundheit in den Mutterschaftsrichtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen verankert [59]: „Der Arzt soll im letzten Drittel der Schwangerschaft bedarfsgerecht über die Bedeutung der Mundgesundheit für Mutter und Kind aufklären“ [59]. Allerdings wird diese Beratung oft nicht durchgeführt [7, 22, 52, 65]. So haben Studien gezeigt, dass die Mehrheit der schwangeren Frauen keine Informationen über die Bedeutung der Mundgesundheit während der Schwangerschaft erhält und weit weniger als die Hälfte der schwangeren Frauen einen Zahnarzt konsultieren [7, 22, 54, 63]. Missverständnisse und Überzeugungen, dass die Schwangerschaft per se eine nachteilige Wirkung auf die Zähne und das parodontale Gewebe hat, oder die Ängste vor einer Zahnbehandlung, Röntgenaufnahmen, Extraktionen und Lokalanästhesie in der Schwangerschaft sind zusätzlich erschwerende Faktoren [22, 52, 63, 65].


Erhöhtes Kariesrisiko in der Schwangerschaft

Häufig führt eine Schwangerschaft zu Veränderungen der Ernährungsgewohnheiten. Viele Frauen achten auf eine besonders gesunde Ernährung, andere verspüren Heißhunger auf Süßes oder Saures oder sie essen „für zwei“. Das zunehmende Wachstum des Kindes im Bauch der Mutter führt oft zur Einnahme vieler kleinerer Zwischenmahlzeiten. Diese Umstellungen können das Kariesrisiko in der Schwangerschaft erhöhen.

Bei jeder Getränke- oder Nahrungsaufnahme werden die enthaltenen Kohlenhydrate von den oralen Mikroorganismen zu kariogenen Säuren verstoffwechselt. Innerhalb von 20 bis 30 Minuten sinkt der neutrale pH-Wert der Mundhöhle unter den kritischen Wert von pH 5,5, bei dem der Zahnschmelz in Lösung geht. Keine weitere Nahrungsaufnahme vorausgesetzt, benötigt der Speichel etwa 30 Minuten für die pH-Neutralisation. Häufige Nahrungsaufnahmen über den Tag verteilt und v. a. in der Nacht, wenn die schützende Speichelsekretion vermindert ist, bedingen viele „Säureattacken“, sodass der Zahnschmelz fortlaufend demineralisiert wird [40]. Außerdem sind während der Schwangerschaft die Pufferkapazität und die Spülfunktion des Speichels aufgrund einer veränderten Zusammensetzung und Menge eingeschränkt [36]. Zudem kann das Humane Choriongonadotropin (HCG) die bekannten Schwangerschaftsbeschwerden, wie Übelkeit und Erbrechen verursachen. Häufiges Erbrechen führt aufgrund der aggressiven Magensäure zu Erosionen an den Zähnen.


Erhöhtes Risiko für Zahnfleischerkrankungen in der Schwangerschaft

Während der Schwangerschaft steigen die Progesteron und Östrogenspiegel der Frau exponentiell an. Die Durchblutung wird gesteigert, das Blutvolumen nimmt zu, es kommt zu einer erhöhten Gefäßelastizität und Gefäßpermeabilität, Bindegewebsauflockerung und Veränderung der Immunabwehr [2, 20, 24, 34, 58, 67]. Diese Umstellungen betreffen auch das Zahnfleisch. Ohne Veränderung der Zahnputzgewohnheiten reagiert das Zahnfleisch der Schwangeren plötzlich empfindlicher auf Plaque und bakterielle Invasion, ist gerötet, geschwollen und blutet leicht [2, 20, 24, 34, 58, 67]. Die Schwangerschaftsgingivitis hat eine Prävalenz von 30 bis 100 % und kann in jedem Trimenon auftreten [23, 58]. Der sogenannte Schwangerschaftstumor (Granuloma gravidarum, pyogenes Granulom, Abb. 1) ist ein weiteres Zeichen einer lokal verstärkten Entzündungsreaktion auf Plaque, Zahnstein, Füllungsränder oder andere Reizfaktoren, verbunden mit einer Neigung zur Gingivahyperplasie.

  • Abb. 1: Ein Schwangerschaftstumor, auch pyogenes Granulom, ist ein weiteres Zeichen einer lokal verstärkten Entzündungsreaktion auf Plaque, Zahnstein, Füllungsränder oder andere Reizfaktoren.

  • Abb. 1: Ein Schwangerschaftstumor, auch pyogenes Granulom, ist ein weiteres Zeichen einer lokal verstärkten Entzündungsreaktion auf Plaque, Zahnstein, Füllungsränder oder andere Reizfaktoren.
    © Prof. Dr. Roswitha Heinrich-Weltzien
Mit der Entfernung der Ursachen und einer intensiven Mundhygiene verschwindet der Schwangerschaftstumor in der Regel spontan; nur bei einer Schmerzsymptomatik sollte er entfernt werden [14].

Die Hormonumstellung in der Schwangerschaft führt zu einer Veränderung der Mundflora mit einer Verschiebung des Gleichgewichts zugunsten der Anaerobier, da diese Naphthochinon als Nährstoff aus den Schwangerschaftshormonen substituieren können [2, 32, 57]. Bestehende Entzündungen können sich verstärken und bei einer unzureichenden Mundhygiene kann die bakteriell bedingte Entzündung des Zahnfleisches auf den Zahnhalteapparat übergehen. Begleitfaktoren wie das Alter der Patientin, ihre Allgemeingesundheit, die Einnahme von Medikamenten, ihre Mundhygiene und Ernährungsweise sowie Rauchen, Stress und Alkoholkonsum, bestimmen die Aktivität der Erkrankung und die komplexe Interaktion mit dem Organismus.

Bakterien und ihre Stoffwechselprodukte können in die systemische Zirkulation gelangen (Bakteriämie) und über wirtseigene Entzündungsmediatoren (Matrix-Metalloproteinasen, Prostaglandin E2, Interleukine) den Schwangerschaftsverlauf, die Wehentätigkeit und die Geburt beeinflussen [16, 17, 19, 20, 25, 34, 48, 50]. Bei einer unbehandelten Parodontitis kann das Risiko einer Frühgeburt, einer Geburt vor der 37. Schwangerschaftswoche, und der Geburt eines untergewichtigen Neugeborenen mit einem Geburtsgewicht von unter 2.500 Gramm erhöht sein [8, 30, 34, 44, 47, 53, 54, 66, 68]. Die Studienlage zu diesem Thema ist allerdings sehr heterogen und die Studien sind aufgrund der unterschiedlichen Methodik (Population, Stichprobengröße, Einflussfaktoren, Behandlung etc.) kaum miteinander vergleichbar [1, 8, 13, 19, 27, 37, 43, 47, 57, 61]. Obwohl zahlreiche tierexperimentelle Studien, klinische Kohortenstudien und Übersichtsarbeiten einen Zusammenhang zwischen Parodontitis und perinatalen Komplikationen belegen, ist die Evidenz noch nicht kausal geklärt [1, 8-11, 16, 17, 19, 24, 25, 30, 37, 40, 42, 43, 44, 48-50, 54, 61, 66, 69, 70]. Interventionsstudien zeigen ebenso widersprüchliche Ergebnisse. So gibt es Studien, die einen schützenden Effekt der Parodontitisbehandlung in der Schwangerschaft nachweisen konnten, und Studien, die keine Risikosenkung für Frühgeburt oder geringes Geburtsgewicht demonstrierten [9, 27, 28, 39, 40, 45, 46, 49, 51, 55, 56]. Trotz der umstrittenen Evidenz besteht Konsens, dass eine entsprechende Parodontitistherapie während der Schwangerschaft weiteren Attachmentverlust reduziert und den klinischen Status der Mutter verbessert [14, 34].


Prophylaxe in der Schwangerschaft

Während der Schwangerschaft werden die klassischen Maßnahmen der Karies- und Parodontalprophylaxe empfohlen, wie gesunde Ernährung, sorgfältige Mundhygiene, regelmäßige Fluoridanwendung und zahnärztliche Kontrollen [5, 7, 14, 15, 22, 23, 33, 52, 59, 60, 62].

Für schwangere Frauen empfiehlt sich, wie für alle anderen Patienten, eine gesunde Ernährung mit regelmäßigen, festen Essenszeiten. Zwischenmahlzeiten sollten nach Möglichkeit reduziert sein und nicht kariogen (Pausenbrot, Müsli, Obst, Gemüse). Zahngesunde Lebensmittel haben einen neutralen/alkalischen pH-Wert und/oder sind kaustimulierend, wie z. B. Vollkornprodukte, Kartoffeln, frisches Obst und Gemüse. Wasser ist der Durstlöscher der Wahl. Zucker- und säurehaltige Lebensmittel werden am besten zur Hauptmahlzeit eingenommen. Nach dem Naschen sollte der saure pH-Wert im Mund nach Möglichkeit sofort neutralisiert werden. Dafür empfiehlt sich das Kauen eines zahnfreundlichen Kaugummis oder die Verwendung einer zinnfluoridhaltigen Mundspüllösung oder Zahnpaste. Schwangere Frauen sollten auf eine sorgfältige Mundhygiene achten und mit einer weichen bis mittelharten Zahnbürste – manuell oder elektrisch – zweimal täglich, früh und abends nach dem Essen, ihre Zähne pflegen. Für eine gründliche Reinigung wird eine Zahnzwischenraumpflege mit Zahnseide und Interdentalraumbürsten empfohlen. Zusätzlich hilft die Zungenreinigung, schlechten Geschmack im Mund, Mundgeruch und bakterielle Beläge zu reduzieren. Nach dem Erbrechen sollte der Mund mit Wasser ausgespült und eine zinnfluoridhaltige Mundspüllösung oder zinnfluoridhaltige Zahnpaste zur Neutralisation verwendet werden. Studien haben gezeigt, dass eine regelmäßige Fluoridanwendung zu einer Hemmung der Demineralisation, Förderung der Remineralisation und Bildung von widerstandsfähigem, säureresistenteren Zahnschmelz führt. Fluoride sind ein natürlicher Bestandteil aller Lebewesen und können zusätzlich über die Nahrung, Wasser, Salz, Mundhygieneartikel und Tabletten aufgenommen werden. Für die Zahnpflege wird die zweimal tägliche Verwendung einer fluoridhaltigen Zahnpaste (>= 1000 ppm) empfohlen [26]. Zusätzlich kann eine fluoridhaltige Mundspüllösung verwendet werden. Bei erhöhtem Kariesrisiko kann außerdem einmal wöchentlich mit einem fluoridhaltigen Gelee geputzt oder ein Fluoridlack beim Zahnarzt appliziert werden. Eine zusätzliche Fluoridaufnahme in Form von Tabletten während der Schwangerschaft ist für die Kariesprävention des Kindes nicht bedeutend, da der Zahnschmelz größtenteils postnatal gebildet wird. Die werdende Mutter sollte aber im Interesse ihrer eigenen Mundgesundheit auf eine ausreichende Fluoridzufuhr achten.


Zahnarztbesuche in der Schwangerschaft

Zahnarztbesuche in der Schwangerschaft ermöglichen neben der Einschätzung der Zahngesundheit und der Behandlung eine umfangreiche Beratung zur Ernährung und Mundhygiene der Mutter sowie zur Zahngesundheit des noch ungeborenen Kindes.

Im ersten Trimester kann bereits mit einer ausführlichen Anamnese und Untersuchung der Patientin der Behandlungsbedarf abgeklärt und die Schwangere hinsichtlich der Karies- und Parodontitisentstehung, zahngesunden Ernährung und Mundhygiene aufgeklärt werden. Eine Behandlung der Schwangeren sollte in diesem Trimester, wenn überhaupt, dann nur als Schmerzbehandlung stattfinden. Röntgenaufnahmen sind auf ein Minimum zu beschränken und nach strenger medizinischer Indikation und unter Beachtung des Strahlenschutzes nach Möglichkeit erst im zweiten oder dritten Trimester anzufertigen [14, 15].

Im zweiten Trimester kann eine entsprechende Behandlung der Schwangeren in Abhängigkeit von ihrem Allgemeinzustand erfolgen. Ein geeignetes Lokalanästhetikum für die schmerzfreie Behandlung während der Schwangerschaft ist z. B. Articain in Kombination mit oder ohne Adrenalin (1:200.000) [5, 14, 15]. Medikamente wie Analgetika und Antibiotika sollten nach strenger medizinischer Indikation und in Absprache mit dem Gynäkologen nur kurzzeitig gegeben werden. Mittel der Wahl sind Paracetamol und Penicilline oder Cephalosporine [5, 14, 15]. Eine professionelle Zahnreinigung ist bei jeder Schwangeren zu empfehlen [5, 14, 15, 34]. Für die Durchführung einer antibakteriellen Therapie sollte ein Chlorhexidin-Präparat (Chlorhexidin-Gel oder -Mundspüllösung) als Antiseptikum verwendet werden. Bei der Anwendung dieser Präparate ist zu beachten, dass nach dem Zähneputzen mit einer Natriumdodecylsulfat-haltigen Zahnpasta mindestens 30 Minuten mit der Chlorhexidin-Spülung gewartet werden muss, da sonst die Wirkung beeinträchtigt wird. Hat die Patientin eine Parodontitis, sollte zwischen der 12. und der 28. Schwangerschaftswoche eine nicht chirurgische Parodontitisbehandlung erfolgen [5, 14, 15, 34]. Diese führt zu einer transienten Bakteriämie, sodass bei bestehendem Frühgeburtsrisiko der Patientin in Absprache mit dem Gynäkologen vor der parodontalen Behandlung eine Antibiotikaprophylaxe erwägenswert ist [31, 35].

Im dritten Trimester kann das Behandlungsergebnis kontrolliert und die Mutter für die Zahngesundheit ihres noch ungeborenen Kindes sensibilisiert werden. In der fortgeschrittenen Schwangerschaft empfiehlt sich eine seitliche Lagerung der Patientin, um ein Vena-cava-Kompressionssyndrom mit Atemnot, Blässe, Schweißausbruch, Übelkeit und Ohnmacht zu vermeiden [60]. Ziel der zahnärztlichen Behandlung während der Schwangerschaft ist eine Keimreduktion und Entzündungsfreiheit im Mund der Mutter. Streptococcus mutans und Laktobazillen zählen zu den wichtigsten Mikroorganismen bei der Kariesentstehung [6]. Die frühzeitige Transmission kariogener Bakterien von den engsten Bezugspersonen auf das Kind durch speichelübertragende Verhaltensweisen, wie das Ablecken eines heruntergefallenen Schnullers oder das Teilen eines Löffels beim Essen, kann zu einer Besiedelung der Mundhöhle des Kindes führen [6, 38]. Aktive kariöse Läsionen im Mund der Mutter sind ein Prädiktor für frühkindliche Karies und sollten deshalb bereits in der Schwangerschaft eliminiert werden [38].


Frühkindliche Karies

Die frühkindliche Karies ist eine der häufigsten chronischen Erkrankungen bei Kindern und ein globales Gesundheitsproblem [3, 64]. Weltweit sind 5 bis 94 % der ein- bis fünfjährigen Kinder betroffen [64]. In Deutschland leiden etwa 15 bis 20 % aller zwei- bis dreijährigen Kinder darunter [71]. Die American Academy of Pediatric Dentistry (AAPD) definiert die frühkindliche Karies als eine Erkrankung von Kindern unter sechs Jahren, bei der eine oder mehrere Zahnfläche/n kariös erkrankt, gefüllt oder aufgrund einer Karies extrahiert ist/sind [3]. Die frühkindliche Karies ist auch bekannt unter den Begriffen Early Childhood Caries, Nursing Bottle Syndrom, Baby Bottle Tooth Decay, Breast Milk Tooth Decay, Infant Tooth Decay oder Nuckel- und Saugerflaschenkaries [3]. Dies ist eine besonders schwere Form der Karies, die die Zähne unmittelbar nach ihrem Durchbruch befällt und innerhalb kurzer Zeit zur Zerstörung des Gebisses führen kann. Risikofaktor für die Kariesentstehung ist neben dem häufigen Konsum zucker- oder säurehaltiger Getränke und Mahlzeiten über den Tag verteilt und v. a. in der Nacht eine unzureichende Mundhygiene [3, 38]. Infolge der raschen Kariesprogression zeichnen sich für die Lebensqualität, Allgemein- und Zahngesundheit der Kinder nachhaltig schädliche Auswirkungen ab [3, 21]. Die betroffenen Kinder leiden unter Zahnschmerzen, Ess- und Sprachproblemen, Fehlentwicklungen der Zähne und Kiefer sowie einem erhöhten Kariesrisiko im bleibenden Gebiss [3, 21]. Da die Behandlung des Kleinkindes eine Herausforderung für den Zahnarzt darstellt und aufgrund der entwicklungsbedingt fehlenden Kooperation häufig nur in Allgemeinanästhesie möglich ist, sollten Familien frühzeitig über Präventionsmaßnahmen aufgeklärt werden. Positive, gesundheitsfördernde Verhaltensweisen sollten frühzeitig etabliert werden, um frühkindliche Karies zu vermeiden [3, 4, 7].


Prophylaxe im Kleinkindalter

Zu kariespräventiven Maßnahmen zählen neben dem Zahnarztbesuch im ersten Lebensjahr des Kindes eine Ernährungsberatung der Eltern, um das Überlassen süßer und/oder erosiver Getränke einzudämmen, die Beratung der Eltern zur Vermeidung einer frühen Transmission kariogener Keime und das tägliche Zähneputzen ab Durchbruch des ersten Zahnes [3, 4, 7, 18, 26]. In Deutschland empfehlen die Krankenkassen die erste zahnärztliche Frühuntersuchung zwischen dem 30. und 42. Lebensmonat. Vor dem Hintergrund der frühkindlichen Karies wird international der Zahnarztbesuch im ersten Lebensjahr des Kindes gefordert [3]. Danach sollte das Kind regelmäßig mindestens halbjährlich dem Zahnarzt vorgestellt werden. Zahnschäden können so bereits im Frühstadium erkannt und behandelt werden. Gleichzeitig wird bei jedem Zahnarztbesuch die Zahn- und Kieferstellung des Kindes kontrolliert. Neueste Bestrebungen des Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) ermöglichen dem Kinderarzt zukünftig einen Verweis an den Zahnarzt zur Abklärung von Auffälligkeiten an Zähnen und Schleimhaut im Rahmen der kinderärztlichen Vorsorgeuntersuchungen U5 bis U9 [29]. Die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung (KZBV) empfiehlt zur Kariesprävention im Kleinkindalter den Zahnarztbesuch ab dem 6. Lebensmonat [29]. Mit einzelnen Krankenkassen gibt es Sonderverträge, die ihren Versicherten diese Leistung bereits ermöglichen.


Mundhygiene im Kleinkindalter

Schon vor dem ersten Zahn kann das Kind mit einer Reinigung und Massage des Mundraumes an die spätere Mundhygiene- Routine gewöhnt werden (Abb. 2).

  • Abb. 2: Sanfte Zahnfleischmassage ist bereits beim Säugling
möglich und bereitet auf die spätere Zahnpflege vor.
© MAM Babyartikel GmbH
  • Abb. 3: Bereits das erste Zähnchen muss täglich mit der Zahnbürste geputzt werden. Das gute Vorbild erleichtert die Einführung einer Zahnpflegeroutine.
© MAM Babyartikel GmbH
  • Abb. 2: Sanfte Zahnfleischmassage ist bereits beim Säugling möglich und bereitet auf die spätere Zahnpflege vor. © MAM Babyartikel GmbH
  • Abb. 3: Bereits das erste Zähnchen muss täglich mit der Zahnbürste geputzt werden. Das gute Vorbild erleichtert die Einführung einer Zahnpflegeroutine. © MAM Babyartikel GmbH

Mit Durchbruch des ersten Zahnes hat das alltägliche Zähneputzen zu beginnen (Abb. 3). Bis zum zweiten Geburtstag sollten die Eltern die Zähne ihres Kindes einmal täglich, abends nach dem Essen, mit einer Kinderzahnbürste und einer fluoridhaltigen Kinderzahnpaste (500 ppm) reinigen [26]. Bei Verwendung von Fluoridtabletten sollte eine fluoridfreie Zahnpaste zum Zähneputzen verwendet werden. Bis zum sechsten Geburtstag bzw. bis zum Durchbruch des ersten bleibenden Zahnes sollten die Zähne zweimal täglich, früh und abends nach dem Essen, mit einer fluoridhaltigen Kinderzahnpaste geputzt werden [26]. Ein Nachputzen der Kinderzähne durch die Eltern ist bis zum achten Lebensjahr bzw. bis das Kind fließend Schreibschrift schreibt empfehlenswert. Bei vorliegendem Kariesrisiko kann der Zahnarzt zusätzlich zweimal jährlich einen Fluoridlack applizieren.


Fazit für die Praxis

Alle Berufsgruppen, die in die Schwangerenvorsorge eingebunden sind, sollten interdisziplinär zusammenarbeiten und schwangere Frauen für ihre eigene Mundgesundheit und die ihrer Kinder sensibilisieren. Um die Mundgesundheit von Schwangeren, Säuglingen und Kleinkindern weiter zu verbessern, sollten schwangere Frauen wiederholt zu zahngesunden Ernährungs- und Trinkgewohnheiten, der täglichen Zahnpflege mit einer fluoridhaltigen Zahnpaste und regelmäßigen Zahnarztbesuchen in der Schwangerschaft und im Kleinkindalter beraten werden. Die frühe und wiederholte Aufklärung und Beratung der schwangeren Frauen und Eltern sind Erfolg versprechende Ansätze für die Prävention von Zahn- und Parodontalerkrankungen in Schwangerschaft, Säuglings- und Kleinkindalter.

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Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Dr. Yvonne Wagner



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