Prophylaxe


Pflegebedürftige besser in die zahnmedizinische Versorgung integrieren

Gerade die Pflegebedürftigen im eigenen Zuhause fallen oftmals durch die Maschen der zahnmedizinischen Versorgung. Der folgende Beitrag, auf Basis einer Bachelorarbeit*, gibt einen Überblick über die Situation der Pflegebedürftigen zu Hause und in Pflegeheimen und weist die zahnmedizinische Unterversorgung sowie eine mangelnde Mundhygiene als Problemfelder aus. Mittels eines strukturierten „Versorgungspfades“ möchten die Autoren diese Patienten in die zahnmedizinische Versorgung einbinden. Dafür müssen unterschiedliche Akteure zusammenwirken.

Bei steigender Tendenz waren Ende 2017 über 3,4 Millionen Menschen in Deutschland pflegebedürftig. Betroffen sind davon überwiegend alte und hochbetagte Menschen. Während die Pflegequote bei den 70- bis 74-Jährigen lediglich 6% ausmacht, beträgt sie bei den ab 90-Jährigen bereits 71%. 1,2 Millionen der Pflegebedürftigen sind mindestens 85 Jahre alt. Für die mund- und zahnmedizinische Versorgung von hoher Bedeutung ist ihre Unterbringung. Der Anteil der in der eigenen Häuslichkeit versorgten Pflegebedürftigen macht mit etwa 2,6 Millionen mehr als drei Viertel der Gesamtgruppe aus. Davon werden rund 1,76 Millionen ausschließlich durch Angehörige und weitere 840.000 ausschließlich durch Pflegedienste oder in Kombination von Pflegediensten und Angehörigen versorgt [1].

Für das Ausmaß des medizinischen Versorgungsbedarfs und die Inanspruchnahme von medizinischen Versorgungsleistungen stellt der Grad der Pflegebedürftigkeit eine entscheidende Bedingung dar. Die Pflegegrade werden nach der Schwere der Beeinträchtigung der Selbstständigkeit eingeteilt. Insbesondere Einschränkungen der Mobilität und demenzielle Beeinträchtigungen stellen grundlegende Hürden für die Inanspruchnahme von ambulanten medizinischen Leistungen dar. 1,16 Millionen Pflegebedürftige, die in der Häuslichkeit versorgt werden, weisen die Pflegegrade 3 bis 5 aus, sodass ihnen eine Behandlung in Arztpraxen nicht oder kaum zugemutet werden kann.

Mund- und Zahngesundheit von Pflegebedürftigen

Erfreulich ist, dass sich die Mund- und Zahngesundheit in Deutschland stetig verbessert hat. Davon profitieren auch die älteren Generationen. Im Durchschnitt fehlten 2009 den 65- bis 74-Jährigen 14,1 und den 75- bis 100-Jährigen 17,8 Zähne (Stand: 2014). Ein knappes Drittel dieser älteren Seniorengruppen erweist sich als vollständig zahnlos. Allerdings verschlechtert sich die Mund- und Zahngesundheit mit dem Alter. Dies betrifft sowohl den Verlust der Zahnhartsubstanz durch Attrition, Abrasion und Erosion, den höheren Anteil kariöser Zähne, den Attachmentverlust sowie krankhafte Veränderungen der Mundschleimhaut [2]. Die Zahn- und Mundgesundheit von Pflegebedürftigen und demenziell Erkrankten ist gegenüber Nichtpflegebedürftigen gleichen Alters signifikant schlechter. Nationale und internationale Studien bestätigen übereinstimmend, dass Zahn- und Munderkrankungen bei Pflegebedürftigen erhöht sind und sie einen geringeren Sanierungsgrad aufweisen. Es finden sich vermehrt prothesenbedingte Erkrankungen der Mundschleimhäute wie Soor und Dekubiti, eine höhere Kariesaktivität und besonders häufig gingivale und parodontale Entzündungen [3].

Bedeutung der Mund- und Zahngesundheit für die Allgemeingesundheit

Die Mundgesundheit hat erhebliche Auswirkungen auf die allgemeine Lebensqualität [4]. Sie gewährleistet eine schmerzfreie Aufnahme von Flüssigkeit und Nahrung und fördert das Wohlbefinden. Der passgenaue, funktionelle Zustand von Zahnersatz gewährleistet problemloses Kauen und Sprechen.

Von großer, aber weitgehend vernachlässigter Bedeutung sind die Wechselwirkungen von Mund- und Zahnerkrankungen und Allgemeinerkrankungen. Dabei kommt der mangelnden Mundhygiene eine herausragende Rolle zu. Sie erhöht bereits innerhalb von Tagen die Anlagerung pathogenen Biofilms im Mund. Dieser führt nicht nur zur kariösen Zerstörung der Zähne und Entzündung der Gingiva und des Parodonts, sondern kann eine ganze Reihe von Erkrankungen triggern, wie kardio- und zerebrovaskuläre Erkrankungen, akute und chronische Lungenerkrankungen und er kann zu einer Verschlechterung der Hyperglykämie-Kontrolle bei Diabetes mellitus führen [5]. Durch eine „adäquate Mundhygiene könnte bei Pflegefällen einer von 10 Todesfällen durch Pneumonie vermieden werden“ [6]. Es gibt Hinweise darauf, dass bei demenziell erkrankten Pflegebedürftigen die Mund- und Zahngesundheit nochmals verschlechtert ist und umgekehrt bei schlechterer Mundgesundheit häufiger Demenz auftritt [7]. Ein weiteres Problem besteht in der Verabreichung von Medikamenten, die häufiger im höheren Alter verordnet werden. So erhöhen beispielsweise die bei Osteoporose indizierten Bisphosphonate das Risiko für Kiefernekrosen, und Betablocker sowie Diuretika können als Nebenwirkung Mundtrockenheit (Xerostomie) hervorrufen [8].

Im eigenen Zuhause: besonders schlecht zahnmedizinisch versorgt

Zwei sich gegenseitig verstärkende Problemkomplexe in der mund- und zahngesundheitlichen Versorgung fallen insbesondere (aber nicht nur) bei den zu Hause lebenden Pflegebedürftigen auf: eine strukturell bedingte zahnmedizinische Unterversorgung und eine mangelnde Mundhygiene.
Zwar hat der Gesetzgeber mit einer Kaskade von gesetzlichen Änderungen auf den Versorgungsmissstand reagiert [9]. Für die aufsuchende Betreuung von Pflegebedürftigen wurden 2011 auf der Grundlage von § 87 Abs. 2i SGB V zusätzliche Vergütungen für den Zahnarzt nach dem Bundeseinheitlichen Bewertungsmaßstab für die Besuche im Heim oder in der privaten Häuslichkeit festgelegt. 2012 wurden diese Leistungen auf Menschen mit eingeschränkter Alltagskompetenz ausgeweitet. Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat auf der Grundlage des § 22a SGB V: „Verhütung von Zahnerkrankungen bei Pflegebedürftigen und Menschen mit Behinderungen“ mit einer Richtlinie die Ansprüche von Pflegebedürftigen zur Verhütung von Zahnerkrankungen geregelt, die ab Juli 2018 in Kraft getreten ist. Die Leistungen umfassen die Erhebung des Mundgesundheitsstatus, die Aufklärung über die Bedeutung der Mundhygiene, die Pflegeplanung und die Entfernung von harten Zahnbelägen. Ausdrücklich sollen betreuende Pflegepersonen in die Versorgung einbezogen werden. Für zahnärztliche Leistungen, die im Rahmen von Kooperationsverträgen nach § 119b SGB V zwischen Zahnärzten und stationären Pflegeeinrichtungen erbracht werden, sind zusätzliche Vergütungsleistungen vorzusehen. Diese Verbesserungen haben zwar zu einer kontinuierlichen Zunahme der Kooperationsverträge geführt, die Abdeckungsquote betrug aber Ende 2017 nur 30%. Über 20% der pflegebedürftigen Senioren waren seit mehr als 5 Jahren nicht beim Zahnarzt. Zahnarztkonsultationen fanden in knapp zwei Dritteln der Fälle lediglich bei Vorliegen von Beschwerden statt.

In Modellerprobungen in Pflegeheimen konnte der Nutzen von Kooperationsverträgen zwischen Heimen und Zahnärzten nachgewiesen werden. Der Mundpflegestatus wird signifikant verbessert, Mund- und Zahnschmerzen der Bewohner lassen sich erheblich senken, und es wird ein wirksamer Beitrag zum Zahnerhalt geleistet. Zurückzuführen sind die Erfolge u.a. auf regelmäßige zahnärztliche Kontrolluntersuchungen, Bereitstellung geeigneter mobiler Behandlungseinheiten, professionelle Prothesenpflege und regelmäßige Fortbildungen/Informationsveranstaltungen für Pflegekräfte und Bewohner [14].

Über die Versorgungssituation von zu Hause lebenden Pflegebedürftigen liegen keine aktuellen Zahlen vor, sie ist aber mit großer Sicherheit nochmals deutlich schlechter als bei Heimbewohnern. „Wer durch ambulante Pflegedienste zu Hause betreut wurde, hatte in 81% der Fälle keine regelmäßigen zahnärztlichen Kontrollen, während dieser Wert für Senioren in Pflegeheimen nur bei 34% lag.“ Die Zahlen beziehen sich auf eine Studie aus den Jahren 2002 bis 2004 in Berlin [11]. Ein wesentlicher Grund hierfür ist, dass die aufsuchende Tätigkeit in der Häuslichkeit betriebswirtlich für die Praxen kaum umsetzbar ist, da der Aufwand für Zahnärzte ungleich größer als in Heimen ist, in denen sie eine größere Anzahl von Patienten aufsuchen können [12].

Pflegebedürftige sind aufgrund ihrer Beeinträchtigungen häufig nicht mehr in der Lage, ihre Mundhygienemaßnahmen selbstständig adäquat durchzuführen. Ganz offenbar wird der Mund- und Zahngesundheit auch von den betreuenden Angehörigen und Pflegekräften eine zu geringe Rolle zugeschrieben. Dies liegt einerseits an Qualifizierungsdefiziten, in der beruflichen Pflege ist dies andererseits auch auf zu geringe Zeitkontingente für die Körperpflege zurückzuführen.

In einer erst kürzlich abgeschlossenen Studie zur Versorgungsforschung wurde der Frage nachgegangen, inwieweit die in den Kooperationsverträgen gemäß § 199b SGB V vereinbarten Maßnahmen vom Pflegepersonal der Heime umgesetzt werden können. Die Ergebnisse zeigen für die Schulungen eine positive Resonanz bei Pflegekräften. Hinsichtlich der Ablaufgestaltung bedarf es geregelter Kommunikationsstrukturen zwischen den Pflegekräften und den Zahnärzten. Insbesondere die Zahnpflege und -behandlung bei Demenzkranken erfordert ausgewählte Techniken bspw. der basalen und oralen Stimulation. Die Kooperation von Pflegepersonal und Zahnärzten profitiert dabei von den beruflichen Erfahrungen der Altenpflegekräfte im Umgang mit demenziell erkrankten Bewohnern. Insgesamt zeigt sich allerdings, dass die Zahnpflege „noch immer ein ‚Stiefkind der Altenpflege‘ zu sein [scheint]“, was im Zusammenhang mit dem geringen Zeitvorrat der Pflegenden steht [15].

Eine weitere derzeit noch nicht abgeschlossene Studie zielt darauf ab, die Mundgesundheit von ambulant versorgten Pflegebedürftigen zu verbessern. Nach einer zahnärztlichen Erstbefundung beim Patienten zu Hause führen Zahnmedizinische Fachangestellte spezielle Schulungen und Anleitungen für das Pflegepersonal in einem Folgetermin durch. Von besonderem Interesse für dieses Vorhaben ist die Entwicklung und Erprobung von Delegationsmodellen, da davon auszugehen ist, dass Aufgaben der professionellen Zahnreinigung, Mundhygiene und Unterstützenden Parodontitisbehandlung (UPT) von fortgebildetem Assistenzpersonal in eigener Regie in der Häuslichkeit der Patienten durchgeführt werden können. Das ist allerdings unter den aktuellen gesetzlichen Rahmenbedingungen (Zahnheilkundegesetz und sogenannter Delegationsrahmen der Bundeszahnärztekammer) ohne Anwesenheit eines Zahnarztes (noch) nicht zulässig. Dies könnte allerdings zur Entlastung von Zahnärzten führen und würde Leerlaufzeiten von Praxisräumen vermeiden.

Ansatzpunkte zur Verbesserung der Mund- und Zahngesundheit Pflegebedürftiger

Die Bedeutung der Mund- und Zahngesundheit für Pflegebedürftige ist erfreulicherweise stärker in den Fokus der Aufmerksamkeit der Gesundheitspolitik, der Zahnärztekammern, von praktizierenden Zahnärzten und von Pflegeeinrichtungen gekommen. Hiervon profitieren Heimbewohner deutlich stärker als die große Gruppe der zu Hause betreuten Pflegebedürftigen. Für diese Gruppe lassen sich folgende Optimierungsansätze festmachen:

1) Stellvertretende Personen müssen für die Pflegebedürftigen den Versorgungsbedarf erkennen und eine Behandlung initiieren. Hierzu bedarf es insbesondere entsprechender Qualifikationen und Assessmentinstrumente für die Pflegekräfte und in vereinfachter Form für pflegende Angehörige.

2) Von herausragender Bedeutung ist die kontinuierliche Sicherstellung der Mund- und Zahnhygiene bei Pflegebedürftigen durch das Betreuungspersonal. Sie reicht je nach Grad der Pflegebedürftigkeit von der regelmäßigen Überwachung der Mund- und Zahnhygiene, der Remotivation und Anleitung über die Assistenz bis hin zur vollständigen Pflegeübernahme und schließt den regelmäßigen Informationsaustausch mit den behandelnden Zahnärzten ein.

3) Die strukturellen und administrativen Hürden in der Kooperation von Zahn- und Hausärzten müssen überwunden werden. Hierzu sollte ein funktionales Informations- und Berichtswesen entwickelt und erprobt werden. Der elektronische Arztbrief bietet in der Gebührenordnung eine – wenn auch geringe – Aufwandsentschädigung.

4) Eine ausreichende Anzahl an Zahnarztpraxen muss die räumlichen, qualifikatorischen und sächlichen Voraussetzungen haben, um eine Diagnostik (u.a. mit geeigneten bildgebenden Verfahren) und Versorgung dieser Zielgruppen zu ermöglichen. Fahrdienste und zusätzliches Betreuungspersonal müssen verfügbar sein. Im ersten Schritt muss Kenntnis darüber bestehen, welche Praxen hierfür bereits günstige Voraussetzungen bieten.

5) Eine ausreichend große Anzahl an Zahnärzten muss in der Lage und bereit sein, Behandlungen nicht nur in den Heimen, sondern v.a. im privaten Zuhause der Patienten durchzuführen, wenn eine Transportfähigkeit nicht gegeben ist. Dabei ist zu bedenken, ob das gesamte Versorgungsspektrum von Zahnärzten geleistet werden sollte. Die Aufstellung von Prophylaxeplänen für die Mund- und Prothesenpflege, die Anleitung von Patienten, Pflegekräften und Angehörigen sowie Leistungen der Unterstützenden Parodontitistherapie (UPT) können von weitergebildeten zahnmedizinischen Fachangestellten (Prophylaxeassistentinnen, Dentalhygienikerinnen) übernommen werden. Hierzu ist eine rechtliche Erweiterung des Delegationsrahmens zu entwickeln und in Modellversuchen zu erproben.

6) Die hochinterventionelle zahnmedizinische Behandlung von schwerkranken Pflegebedürftigen, die nicht in der Praxis oder der Häuslichkeit erfolgen kann, muss durch Kooperationsvereinbarung von ortsansässigen zahnmedizinischen Kliniken übernommen werden.

Interdisziplinärer Pfad für eine bessere zahnmedizinische Versorgung

  • Tab. 1

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    © Köhler/Stratmeyer
Interdisziplinäre Versorgungspfade werden synonym auch oft als integrierte Versorgungspfade, Versorgungspfade, die den Genesungsprozess antizipieren, multidisziplinäre Versorgungspfade oder Versorgungsprotokolle bezeichnet. Unter all diesen Begriffen wird ein Werkzeug verstanden, welches, nach benötigter Anpassung, als geeignetes Mittel zur kontinuierlichen Verbesserung der Versorgungsqualität eingesetzt werden kann [17].

Interdisziplinäre Versorgungspfade werden von Behandlungsteams, die aus Vertretern mehrerer fachlicher Disziplinen bestehen, erstellt. Somit können alle beteiligten Disziplinen das Vorgehen gestalten und der Versorgungspfad kann für die spezielle Gruppe der Patienten individuell eingesetzt werden. Es ergibt sich auf der einen Seite aufgrund der Stärkung des Teams eine verbesserte Zusammenarbeit der Leistungserbringer und auf der anderen Seite können sowohl die Qualität als auch die entstehenden Kosten der Versorgung positiv beeinflusst werden [17].

Die an dem interdisziplinären Versorgungspfad zur Mund- und Zahngesundheit Pflegebedürftiger beteiligten Akteure sind die ambulanten Pflegedienste, Zahnärzte, Hausärzte oder andere allgemeinmedizinisch tätige Ärzte sowie Dentalhygieniker. Um den Versorgungsprozess vollständig beschreiben zu können, sind auch die Krankenkassen und die Transportunternehmen Beteiligte des Prozesses, jedoch keine Mitglieder. Die definierte Zielgruppe dieses Versorgungspfades ist die Gruppe der Pflegebedürftigen, welche in der eigenen Häuslichkeit durch ambulante Pflegedienste versorgt werden und durch Immobilität und/oder Demenz eingeschränkt oder verhindert sind, an der regulären ambulanten Versorgung durch Zahnärzte teilzunehmen. Der Versorgungspfad wird in verschiedene Phasen unterteilt, in welchen den beteiligten Disziplinen Aufgaben zugewiesen sind (Tab. 1).

Das Ziel des Versorgungspfades ist sowohl die Einbindung noch nicht zahnärztlich versorgter pflegebedürftiger Menschen in die zahnmedizinische Versorgung als auch die anschließende Einbindung in die Richtlinie zur „Verhütung von Zahnerkrankungen bei Pflegebedürftigen und Menschen mit Behinderungen“ als regelhafte Versorgung.

  • Abb. 1

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    © Köhler/Stratmeyer
Der Start des Versorgungspfades ist die Aufnahme in die ambulante pflegerische Versorgung. Ein Ende gibt es in dem Sinne nicht, denn der Versorgungspfad ähnelt einem Kreislauf, wobei die Kontinuität der Versorgung im Vordergrund steht. Dann erfolgt die Kontaktaufnahme zum Hauszahnarzt oder bei Bedarf zu einem neuen Zahnarzt. Im Anschluss findet die zahnärztliche Behandlung statt, wobei der Ort je nach Mobilität des Patienten ausgesucht werden sollte. Während der Behandlung wird der behandelnde Zahnarzt das Formblatt nach § 8 der G-BA-Richtlinie „Maßnahmen zur Verhütung von Zahnerkrankungen bei Pflegebedürftigen und Menschen mit Behinderungen“ ausfüllen und eine Version dem Versicherten oder seiner Unterstützungsperson mitgeben. Diese Angaben zur weiteren Versorgung der Zahn- und Mundgesundheit des Pflegebedürftigen sollten auch in den Pflegeplan integriert werden. Zudem wird ein Exemplar dem zuständigen Hausarzt zugesendet. Dadurch wird den eventuell bestehenden Wechselwirkungen zwischen Allgemeinerkrankungen und Mund- und Zahnerkrankungen Rechnung getragen. An diesem Punkt wird ein neuer Termin zur zahnmedizinischen Behandlung ausgemacht und Ansprechpartner der verschiedenen Disziplinen festgelegt, welche bei Bedarf in den Austausch treten können. Es folgt der Übergang in die zahnmedizinische Regelversorgung mit Durchführung der Behandlung nach § 22a SGB V (Abb. 1).

Fazit und Ausblick

Dieser interdisziplinäre Versorgungspfad bietet die Grundlage einer qualitätsgerechten mund- und zahngesundheitlichen Behandlung und Pflege von pflegebedürftigen Menschen im eigenen Zuhause, markiert aber auch den weiteren Handlungsbedarf. Bisher existieren keine strukturierten elektronischen Informationssysteme, die den beteiligten Akteuren (Haus-, Zahnärzten und Pflegediensten) eine schnelle Übermittlung relevanter Daten ermöglichen. Eine weitere Hürde besteht darin, dass Dentalhygienikerinnen bisher nicht selbstständig ohne (körperliche) Anwesenheit von Zahnärzten tätig werden dürfen. Einerseits bedarf es einer rechtlichen Erweiterung des Kompetenzrahmens und andererseits digitaler Übertragungsmedien, die eine simultane Interaktion mittels Video von DH und Zahnarzt ermöglichen, wie sie bspw. schon seit Jahren in der hausärztlichen Versorgung erprobt sind. Ein weiteres Manko stellt dar, dass Patienten, Angehörige und Pflegedienste kaum über verlässliche Tools verfügen, die sie über geeignete – barrierearme – Zahnarztpraxen und hausbesuchende Zahnärzte informieren. Eine weitere Herausforderung gilt der Erreichbarkeit von immobilen und demenziell eingeschränkten Pflegebedürftigen, die ausschließlich von ihren Angehörigen versorgt werden. Hier bedarf es funktioneller Anlaufstellen u.a. bei Pflegestützpunkten, Krankenkassen und Zahnärztekammern.


*Köhler, A.: Interdisziplinärer Versorgungspfad zur Mund- und Zahngesundheit Pflegebedürftiger. Bachelor Thesis an der Hochschule für Angewandte Wissenschaften Hamburg (2018).

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Alena Köhler - Prof. Dr. phil. Peter Stratmeyer


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