Prophylaxe


Mobile Zahnmedizin – praxisnah vorgestellt

09.11.2016
aktualisiert am: 14.11.2016

Jüngst hat die DMS V die Mundgesundheit von pflegebedürftigen Senioren im Vergleich zur Gesamtbevölkerung untersucht. Die Ergebnisse zeigen, dass die pflegebedürftigen alten Menschen eine schlechtere Mundgesundheit als ihre Altersgenossen aufweisen. Sie leiden häufiger unter prothesenbedingten Mundschleimhautveränderungen und sind stärker von Karies und Zahnverlust betroffen. Auch wurde bei den pflegebedürftigen betagten Menschen ein höherer zahnmedizinischer Behandlungsbedarf festgestellt. Wenn solche Patienten nicht ohne Weiteres in der Zahnarztpraxis erscheinen können, ist eine aufsuchende Betreuung sehr wünschenswert. Wie man abwägt und konkret vorgehen kann, schildert der folgende Beitrag.

 

 

 

Viele Kolleginnen und Kollegen verlassen ungern die eigene Praxis. Neben der täglichen Routine auch noch Hausbesuche zu organisieren, erscheint zu mühsam und wenig Erfolg versprechend. Auch wird die Therapiefähigkeit von Heimbewohnern als gering und das Risiko für medizinische Zwischenfälle als zu hoch angesehen. Selbst Gesundheitsexperten beschreiben gemeinsam entwickelte Konzepte der KZBV/BZAEK, der DGAZ und des BDO als weder effektiv noch effizient [6]. Nach dem Motto: „Mundpflege ist Grundpflege“ – und damit Aufgabe der Pflegekräfte, was im Übrigen auch so im SGB XI beschrieben ist, – sind die Zahnärzte nicht gefragt (§ 72 Abs. 3 SGB XI).

Tatsächlich ist die Inanspruchnahme der BEMA-Leistungen im hohen Alter sehr gering [13]. Gibt es wirklich bei den rund 2.500.000 Pflegebedürftigen in Deutschland einen so geringen Handlungsbedarf?
Wohl kaum: Unstrittig ist die erdrückende zahnmedizinische Notwendigkeit der Behandlung in der ambulanten und stationären Pflege, die in zahlreichen Studien belegt wurde [9, 2, 16]. Die Schere klafft weit auseinander: hoher Bedarf, wenig Therapie und geringe Inanspruchnahme. Gesetzliche Anreize durch VStG, PNG oder VSG, die zu neuen Zuschlägen und BEMA- Positionen geführt haben, betonen die Notwendigkeit, die durch die steigende Zahnzahl der Senioren und den demografischen Wandel noch verstärkt wird.

Wo liegen die Probleme und wie gehe ich konkret vor, wenn ich die Praxis verlasse, um mobil tätig zu werden?

Besuch auf Anforderung

Als Erstes stellt sich die Frage: Wie entsteht der Kontakt zu Patienten, die die Zahnarztpraxis nur schwer aufsuchen können? Die Antwort ist schnell gegeben: meist per Telefon. Betreuende Angehörige, ambulante Pflegedienste oder Mitarbeiter einer stationären Einrichtung (Seniorenheim) rufen an und bitten um Hilfe. Eine Checkliste für diesen Erstkontakt fasst alle wichtigen Daten zusammen (Tab. 1). Auf dem Blatt wird der Anrufer notiert, und es kann gleich die Anforderung dokumentiert werden, die später bei der Abrechnung des Zuschlages wichtig ist. Ein weiterer Punkt auf der Liste: Hat der Patient einen Betreuer oder einen Bevollmächtigen? Das ist meist der Fall. Diesen zu kontaktieren ist Pflicht, da die Behandlung ohne Einwilligung den Straftatbestand der Körperverletzung darstellen kann.

Oft nehmen alte und sehr alte Patienten regelmäßig (viele) Medikamente ein, die dem Behandler unbekannt sein können oder nicht einschätzbar sind. Deshalb ist ein interdisziplinärer Kontakt insbesondere mit dem hausärztlichen Kollegen sinnvoll, hat dieser doch in aller Regel den Überblick über die verordneten Medikamente. Auch hier empfiehlt sich eine Checkliste (Tab. 2). Per Fax als Konsil erhält man schnell die erforderliche Antwort – fast immer am Folgetag und ohne Wartezeiten am Telefon, wie die Erfahrung zeigt. Daneben ist der Medikamentencheck von Zahnarzt Ulrich Pauls sehr hilfreich, siehe unter www.MIZdental.de. „MIZ“ steht für „Medikamenten-Info für Zahnärzte“, der Menüpunkt „Download“ führt zu „Fachinformationen“. Wirkstoffe sowie Wechselwirkungen und Nebenwirkungen speziell bei der zahnärztlichen Therapie werden dabei beleuchtet und tragen zur Sicherheit der Behandlung bei.

  • Tab. 1: Checkliste für den Erstkontakt.
  • Tab. 2: Interdisziplinäres Konsil mit dem Hausarzt.
  • Tab. 1: Checkliste für den Erstkontakt.
  • Tab. 2: Interdisziplinäres Konsil mit dem Hausarzt.

Die rot-gelb-grüne Ampel

Häufig erscheint die mobile Behandlung konzeptlos oder improvisiert. Gerade wenn noch Zähne vorhanden sind, ergeben sich regelmäßig sehr unterschiedliche Therapieansätze und ein schwer zu fassendes Bild (Abb. 1). So spielt bei der Therapiewahl eine Rolle, in welchem Stadium sich der Patient befindet. Gehört er noch zu den „fitten“ Senioren oder ist er bereits eingeschränkt – ein „Slow-go“ – oder befindet er sich in der palliativen Endphase des Lebens? Keine Altersgruppe ist so inhomogen wie die der Senioren (Abb. 2a u. b). Eine Einteilung nach Ampelfarben ist hilfreich.

  • Abb. 1: Sind Zähne vorhanden, gibt es erfahrungsgemäß viele Probleme und Fragen. Die wichtigste: Was ist die richtige Therapie?

  • Abb. 1: Sind Zähne vorhanden, gibt es erfahrungsgemäß viele Probleme und Fragen. Die wichtigste: Was ist die richtige Therapie?

• Bei „grünen“, den fitten Patienten, die gelegentlich die gewohnte Umgebung verlassen,
   ist eine Überführung der Behandlung in die Zahnarztpraxis angebracht. Hier ist das
   gesamte Therapiespektrum der Praxis abrufbar.
• Bei den „gelben“, den immobilen Älteren, stellt der Transport in die Praxis oft eine
   sehr hohe physische und psychische Belastung für den Patienten dar. Hier erhebt sich
   auch die Frage, ob der Patient zumindest im Rollstuhl transportfähig und eine Umsetzung
   in den Behandlungsstuhl möglich ist. Wie schätzt die Bezugspflegekraft oder der Angehörige
   das Behandlungssetting ein? Unter Umständen ist eine Behandlung in der gewohnten Umgebung
   des Patienten am ehesten zielführend. Bei der Therapie sollte der Erhalt des vorhandenen
   Zahnersatzes in Vordergrund stehen. Eine Modifikation des schon seit Jahrzehnten getragenen
   Zahnersatzes (dublieren, unterfüttern oder erweitern) stellt sich bei nachlassender
   Adaptationsfähigkeit oft erfolgreicher dar als eine Neuanfertigung.
• Im geriatrischen Lebensabschnitt der Pflege, bei den „roten“ Patienten, ist das
   Krankheitsbild oft gekennzeichnet durch Polypharmazie und Multimorbidität. Hier ist
   regelmäßig nur noch ein palliativer, rein symptomatischer Ansatz möglich. Ein Transport in
   die Praxis findet in den meisten Fällen nicht mehr statt. Pflegerische Maßnahmen stehen hier
   im Vordergrund, es geht in erster Linie um Schmerzbeseitigung und Schleimhautkonditionierung,
   mitunter auch um die Entfernung von Borken durch rückfettende oder schäumende Lösungen,
   Spülungen mit Fencheltee, das Glätten von Wurzelresten oder die Beseitigung von Druckstellen.
   Dieses präfinale Stadium zu unterstützen und die letzten Tage eines Lebens so angenehm
   und schmerzlindernd wie möglich zu gestalten, ergibt sich ethisch-moralisch aus unserem
   Berufsbild fernab jeder wirtschaftlichen Hinterfragung.

  • Abb. 2a: Es zeigt sich eine große Bandbreite von fit bis
gebrechlich. Beide Senioren sind gleich alt.
  • Abb. 2b: Es zeigt sich eine große Bandbreite von fit bis
gebrechlich. Beide Senioren sind gleich alt.
  • Abb. 2a: Es zeigt sich eine große Bandbreite von fit bis gebrechlich. Beide Senioren sind gleich alt.
  • Abb. 2b: Es zeigt sich eine große Bandbreite von fit bis gebrechlich. Beide Senioren sind gleich alt.

Ein Beispiel

Nach dieser Gruppeneinteilung können sich Hinweise zum Umfang der Therapie ergeben. Sehen wir uns das Beispiel „Wurzelreste entfernen“ an. Bei einem „grünen Patienten“ wird sich nach Zustimmung eines möglicherweise vorhandenen Betreuers nichts vom Vorgehen in der Praxis unterscheiden. Bei einem „gelben Patienten“ erscheint ein klinisch symptomfreier Wurzelrest tolerierbar. Eine Extraktion erschließt sich Patient und Betreuer hier eher bei Beschwerden mit entsprechender Symptomatik oder Gefährdungspotenzial. Bei „roten Pflegebedürftigen“ verbleiben Wurzelreste regelmäßig in situ, wenn nicht mit einer fast bevorstehenden Autoextraktion gerechnet werden muss. Es hat sich gezeigt: Zur übersichtlichen Planung der Therapie ist die Einteilung nach der Belastbarkeit der Senioren in Einklang mit dem Schema der funktionellen zahnmedizinischen Kapazität [8, 10] sehr hilfreich.

Vor der Behandlung muss sorgfältig abgewogen werden, wo diese am sichersten und erfolgreichsten stattfinden kann.

  • Abb. 3: Wenn es schwer fällt, den Patienten zu mobilisieren, muss die Behandlung durch aufsuchende Betreuung erfolgen.

  • Abb. 3: Wenn es schwer fällt, den Patienten zu mobilisieren, muss die Behandlung durch aufsuchende Betreuung erfolgen.
Mobil tätige Zahnärzte behandeln sehr vielfältig. Manche Kollegen nehmen beim Hausbesuch lediglich Befunde auf, stellen Diagnosen und konzentrieren sich auf Basics wie Druckstellenentfernung und Mundbehandlungen oder geben Mundhygieneanweisungen – diese werden abhängig oder unabhängig von der funktionellen Kapazität des Aufgesuchten ausgesprochen. Die weitere Behandlung der Patienten erfolgt dann in der Praxis. Andere Kollegen führen auch einfache chirurgische Interventionen (Extraktionen, Abszessspaltung), Füllungstherapien und sogar Eingriffe bis hin zu aufwendigen Teleskopkronenpräparationen außerhalb der Praxis durch. Der hohe Aufwand erscheint nur gerechtfertigt bei den Patienten, die nur mit größter Mühe oder gar nicht mehr mobilisiert werden könnten oder so stark in der Alltagskompetenz eingeschränkt sind, dass ein Praxisbesuch praktisch unmöglich ist („gelbe Patienten“, Abb. 3). Der mobile Therapiegrundsatz entspricht dabei den drei „S“: simple, save, solid.

Dennoch stößt man als Zahnarzt dabei regelmäßig an seine individuelle Grenze der Machbarkeit vor Ort und sollte sich eingehend fragen, was besser in der Praxis oder sogar unter Intubationsnarkose erfolgen sollte. Vor allem sind mögliche Komplikationen zu bedenken, die ein weiteres Vorgehen in der Praxis und einen damit verbundenen Transport erfordern können. Wird z. B. beim Hausbesuch ein Zahn im Oberkiefer extrahiert, muss man das Risiko einer Mund-Antrum-Verbindung abschätzen. Eine plastische Deckung im Wohnzimmer des Patienten ist dann wohl nur wenigen Kollegen vorbehalten. In der Regel wird die weitere Behandlung in den Zahnarzträumen stattfinden müssen und der Transport ist zu organisieren. Also lieber bei erhöhtem Komplikationsrisiko von Anfang an die Praxis als Ort des Eingriffs wählen?

Gut gepackt, der Schlüssel zum Erfolg

Erst nach guter Planung und gründlichem Packen von Material und Instrumentarium sollte die Behandlung außerhalb der Praxis starten. Nichts ist nerviger, als wenn z. B. bei einer geplanten Füllungstherapie die Lokalanästhesie oder die UV-Lampe vergessen wurde. Es ist praktisch, für jeden Behandlungsfall eine Inventarliste zu erstellen und alles Benötigte in einer Tasche zu verpacken und z. B. in Labortüten oder besser noch in verschweißten Sterilguttüten mitzunehmen. So wird weniger vergessen, alles ist jeweils für einen Patientenfall gebündelt und RKI-Richtlinien finden Berücksichtigung.

Je nach Behandlungsumfang können tragbare Absaug- und Kompressorsysteme mitgeführt werden. Dabei bleiben der Investitionsaufwand (zwischen 6.000 und 10.000 Euro), das Gewicht (bis zu 20 kg) und die Frequenz des Einsatzes abzuwägen.

Prophylaxemaßnahmen und viele Therapien sind auch mit einem aufladbaren Mikromotor mit Universalkupplung zur Aufnahme eines Technikhandstückes oder Winkelstückes ausreichend durchführbar (z. B. Bravo Marathon Portable 3, Hager & Werken [Duisburg]). Ohne Absaugvorrichtung können Spülflüssigkeiten auch mit Nierenschale aufgefangen werden.

Die Hygiene in der mobilen Therapie

Für den Transport zum Patienten haben sich stapelbare Plastik- Container-Systeme durchgesetzt (z. B. Systainer der Firma Tanos, www.tanos.de), die gut flächendesinfizierbar sind und in „rein“ und „unrein“ oder „Abwurfcontainer“ getrennt werden können. Man sollte sich immer darüber im Klaren sein, dass im Fall der mobilen Therapie keine mildernden Umstände zum Tragen kommen und hinsichtlich der Hygiene dieselben Anforderungen wie in der Praxis gelten.

Kritiker der mobilen Therapie bezweifeln regelmäßig die „Hygienefähigkeit“ solcher Einsätze. Aber es ist unbestritten, dass es vergleichbare Einsätze in der Notfallmedizin gibt: hygienisch machbar und alternativlos. Teamwerk in München hat mobile zahnmedizinische Behandlungspfade durch das Referat Gesundheit und Umwelt (RGO), Abteilung Krankenhaushygiene, begleiten lassen. Dabei erschien mit klaren machbaren Vorgaben ähnlich wie in der Praxis die aufsuchende Betreuung hygienisch durchführbar [3].

Die Prophylaxe hat zentrale Bedeutung

Die medizinische Sinnhaftigkeit von Prophylaxeprogrammen ist eindrucksvoll belegt [1]. Mit einem Anteil von 38,5 % aller Privatleistungen ist die professionelle Zahnreinigung (GOZ 1040) auch ein wichtiger wirtschaftlicher Faktor für die Zahnarztpraxis [12]. Man mag sich fragen: Gilt das auch für Pflegebedürftige außerhalb der Praxis? Ja, unbedingt: Gerade in der aufsuchenden Betreuung erscheint dies medizinisch besonders wichtig [17]. Als Kardinalprobleme stellen sich in der Seniorenzahnmedizin folgende drei Punkte dar:

1. Oft wird der freiliegende kompromittierte Zahnhals diagnostiziert, und damit steigt
    die Gefahr der Wurzelkaries deutlich. Die Kariesanfälligkeit ist um 29,5 % erhöht [5].
2. Die Mundhöhle bildet die größte Eintrittspforte für Keime und Bakterien. Eine hohe
    Keimbelastung bei gleichzeitig reduzierter Abwehrlage oder Multimorbidität verstärkt
    die allgemeinmedizinischen Risiken, wie absteigende Candidosen, Pneumonien, Herzinfarkt
    und Schlaganfall.
3. Mundtrockenheit: Jeder zweite Senior hat entsprechende Symptome. Oft missverstanden als
    Alterserscheinung, stellt sie sich sehr oft als ernstzunehmende Erkrankung und als Nebenwirkung
    zahlreicher Medikamente dar [15].

Gerade die Therapie und die Vermeidung dieser drei Punkte sind ein Schwerpunkt der Prophylaxe. Alle weiteren Bemühungen haben sonst „sisyphalen“ Charakter: So schnell kann nicht gebohrt und gefüllt werden, wenn kein Vorsorgekonzept etabliert ist, das die Mundhygiene unterstützt. Daher ist es äußert sinnvoll, eine fortgebildete Prophylaxe-Fachkraft in das mobile Konzept aufzunehmen und z. B. regelmäßig vor Ort eine auf die Senioren abgestimmte unterstützende Prophylaxe und ggf. Parodontitistherapie durchführen zu lassen (Abb. 4a u. b). Durch einfaches Screening (PSI) kann in über 80 % der Fälle ein parodontaler Handlungsbedarf festgestellt werden und dies eine unterstützende Parodontitistherapie (UPT) vor Ort indizieren. Eine Prophylaxesitzung kann dabei nach dem Zyklus von Axelsson et al. [1] gegliedert werden (Abb. 5) und stützt sich nur auf übersichtliches Instrumentarium und Material (Tab. 3).

  • Abb. 5: Bewährtes Prophylaxeschema. Quelle [1]: Axelsson P, Nyström B, Lindhe J. The long-term effect of a plaque control program on tooth mortality, caries and periodontal disease in adults. Results after 30 years of maintenance. J. Clin. Periodontol 2004; Sept.

  • Abb. 5: Bewährtes Prophylaxeschema. Quelle [1]: Axelsson P, Nyström B, Lindhe J. The long-term effect of a plaque control program on tooth mortality, caries and periodontal disease in adults. Results after 30 years of maintenance. J. Clin. Periodontol 2004; Sept.

Richtungsweisend sind dabei auch das Versorgungsstärkungsgesetz und die Anspruchsberechtigung in § 22a des SGB V. Erstmals werden durch diese Novelle im BEMA Prophylaxeleistungen für Senioren mit Pflegegraden ab 2017 festgeschrieben, ähnlich den IP-Positionen bei Kindern und Jugendlichen. Für kontroverse Diskussion sorgt dabei immer wieder die Delegation oder gar Substitution von zahnmedizinischen Leistungen an die fortgebildete Zahnmedizinische Fachangestellte. Hingewiesen sei dabei auf die Stellungnahme der DGAZ: „Multimorbide Menschen sind Hochrisikopatienten und wir arbeiten im Hochrisikogebiet Mundhöhle“, so Dr. Elmar Ludwig von der Landeszahnärztekammer Baden-Württemberg [11]. Problematisch erscheint es dabei, gerade bei dieser empfindlichen Klientel Pilotprojekte in Richtung Selbstständigkeit der Assistenzberufe zu starten.

  • Tab. 3: Material für die Prophylaxesitzung bei aufsuchender Betreuung.
  • Abb. 4a: Prophylaxesitzungen vor Ort.
  • Tab. 3: Material für die Prophylaxesitzung bei aufsuchender Betreuung.
  • Abb. 4a: Prophylaxesitzungen vor Ort.

  • Abb. 4b: Prophylaxesitzungen vor Ort.
  • Abb. 4b: Prophylaxesitzungen vor Ort.

Die mobile Therapie ist ohne eine Schulung der Pflegekräfte oder der Angehörigen unvollständig.

Oft besteht hier ein mangelndes Problembewusstsein. Bei der Fülle der Aufgaben und der Belastung gerade bei schwerwiegenden Pflegefällen erscheint die Mundhygiene verständlicherweise unwichtig. Zusammenhänge mit der Allgemeingesundheit sind oft unbekannt. Die deutlichen Vorteile einer stabilen Mundhygiene sollten an konkreten Beispielen aufgezeigt werden. Es kann betont werden, dass sich bei gesundem Zahnfleisch und einer schmerzfreien Mundhöhle schneller die Nahrung verabreichen lässt, sodass sogar Zeit in der Pflege gewonnen werden kann.

Es sollte auch dargestellt werden, mit welchen Handgriffen und welchen Hilfsmitteln die Mundhygiene bei demenziell veränderten Pflegebedürftigen erst machbar wird. Denn oft wird die Machbarkeit bestritten und manchmal ein Versuch mit „Gewalt in der Pflege“ betitelt, sodass hier einfühlsam, aber bestimmt Überzeugungsarbeit geleistet werden muss. Zur besseren Umsetzung gibt es gute Unterstützung durch die Schulungs-CD „Mundpflege in der Pflege“ (www.dgaz.org). Sehr umfangreiches Material ist inzwischen bei vielen Zahnärztekammern abrufbar. Z. B. hat der Arbeitskreis Alterszahnheilkunde der LZK Baden-Württemberg unter Vorsitz des Kollegen Dr. Elmar Ludwig nicht nur zum Thema Schulung vieles zusammengestellt: Hier können nützliche Informationen, Flyer und Formulare kostenfrei heruntergeladen werden (www.lzkbw.de).

Die Bundeszahnärztekammer und das Zentrum für Qualität in der Pflege (ZQP) haben ganz aktuell anschauliche Kurzfilme bei YouTube eingestellt, die Angehörigen und Pflegern sehr gute Hinweise zur Mund- und Zahnpflege geben (www.youtube.com im Suchfeld „ZQP“ eingeben; man wird auf YouTube auch z. B. mit folgenden Suchbegriffen fündig: „Zahnpflege im Altenheim“, „Zahnpflege im Alter“, „Mundpflege bei Demenz“).

Sind Hausbesuche wirtschaftlich? Rechnen Sie selbst!

Der Besuch eines gesetzlich versicherten Patienten außerhalb der Praxis wird ohne weitere Folgeleistungen mit ca. 75 Euro honoriert, wenn dieser angefordert ist (Besuchsgebühr, Zuschlag und Wegegeld). Wird ein weiterer Patient aufgesucht, so erhält man für diesen Folgebesuch ca. 60 Euro. Eine Übersicht aller notwendigen Positionen und abrechenbaren Leistungen sind bei jeder KZV abrufbar. Sie können regional abweichen.

Die Wirtschaftlichkeit ist abhängig von der Anzahl der Patienten pro Besuch und dem Umfang der erbrachten Leistungen. Wirtschaftlichkeit kann vor allen Dingen durch Regelmäßigkeit und Planung erreicht werden: Wöchentliches Aufsuchen am gleichen Tag, Zuwenden zu mehr als zwei Bewohnern und Auftreten im Team tragen dazu bei. Dadurch werden Synergien erzielt. Es spricht sich herum, wenn der Zahnarzt in die Senioreneinrichtung kommt: Die Befundung bei Neupatienten, Reinigungen und Therapien können beim selben Besuch durchgeführt werden. In stationären Einrichtungen sind damit Umsätze zu erzielen, die an die Tätigkeit in der Praxis heranreichen. Dies ist insbesondere erreichbar, wenn ein Kooperationsvertrag abgeschlossen wird. Es gibt zwei entscheidende Vorteile: Der Besuch ist nicht mehr abhängig von der Anforderung … und es kommt nicht nur zur Notfallbehandlung – wenn es bereits zu spät ist –, sondern ein präventives und auch wirtschaftliches Konzept kann verwirklicht werden.

Zahnersatz gilt als entscheidender wirtschaftlicher Faktor in der Zahnarztpraxis. Gerade bei Senioren ist das ein wichtiges Thema. Mit 77 Jahren ist der Bedarf an Zahnersatz am höchsten [14]. Der vorhandene Zahnersatz in den Einrichtungen ist zu 65 % mangelbehaftet [7]. Ein Drittel der Prothesen hat einen schlechten Halt [4]. Damit ergeben sich durchaus wirtschaftlich interessante prothetische Aufgaben in der aufsuchenden Therapie.

Mühsam, unwirtschaftlich, vergeblich?

Zweifelsohne bleibt es mühsam, Koffer zu packen, zu planen und unter Campingbedingungen zu therapieren. Es stellt aber auch eine charmante Abwechslung zum täglichen Praxisalltag dar. Hausbesuche sind sehr nah an unserem Berufsbild: Hier kann viel Gutes getan werden. Wirtschaftlich sind sie sicherlich tragbar. Und vergeblich ist es nicht, gerade einer besonders hilfsbedürftigen und meist zahnmedizinisch schlecht versorgten Klientel am Rande der Gesellschaft zu helfen.

Erstveröffentlichung in ZM - Zahnärztliche Mitteilungen Nr. 15/2016, S. 1710-1715.

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Dr. Dirk Bleiel

Bilder soweit nicht anders deklariert: Dr. Dirk Bleiel


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