Früherkennung, Prognosen & therapeutisches Risikomanagement

Viele Patienten wie auch Ärzte verbinden mit der Früherkennung einer Erkrankung geringer invasive Therapiemöglichkeiten sowie eine höhere Chance auf Heilung. Insbesondere bei Krebsleiden oder vergleichbar schweren Krankheitsbildern wird den Patienten die Früherkennung als Garant für eine hohe Überlebenswahrscheinlichkeit suggeriert [10]. Krankenkassen oder Berufsverbände sensibilisieren die Bevölkerung an sogenannten Screeningtests, wie z.B. der Mammographie, teilzunehmen. Die Aussagefähigkeit von Screeningtests wird jedoch höchst kontrovers diskutiert: So lautet die Überschrift einer Publikation „Screening rettet Leben“, andere hingegen nennen die Mammographie beispielsweise eine „Screening-Lotterie“ [9], die kein oder höchst selten Leben zu retten vermag. Die Begründung für letztere Aussage liegt in der Anzahl falsch-positiver Befunde in Relation zu der Häufigkeit der Erkrankung. Ein falsch-positiver Befund einer schweren Erkrankung kann eine Reihe von teilweise belastenden Behandlungen sowie psychischen Stress nach sich ziehen [20].

In der Zahnmedizin haben wir es in der Regel nicht mit Erkrankungen zu tun, die lebensbedrohlich verlaufen. Laut der Weltgesundheitsorganisation (WHO) ist die Karies eine hochprävalente, chronische, nicht übertragbare und langsam fortschreitende Erkrankung [12] und auf die meisten Parodontitiserkrankungen trifft diese Definition ebenfalls zu. Somit sind die häufigsten Krankheitsbilder der Zahnmedizin, Karies und Parodontitis, das genaue Gegenteil einer aggressiv verlaufenden, seltenen Krebserkrankung (Abb. 1a–d).

Monitoring einer okklusalen Läsion über 20 Jahre

Abb. 1a: Zahn 36 bei einem 13-Jährigen mit teilintakter Fissurenversiegelung und einer leichten Form von Molaren-Inzisiven-Hypomineralisation.

Abb. 1b: Der gleiche Zahn nach 19 Jahren nicht invasiver, präventiver Therapie. Mittlerweile imponiert eine Kavitation mit gräulichem Dentinschatten (ICDAS 5).

Abb. 1c: Nach partizipativer Entscheidungsfindung und Risikokommunikation wurde eine restaurative Therapie dieser Läsion als die Therapieoption mit der höchsten Wahrscheinlichkeit auf langfristigen Zahnerhalt erachtet. Moderne Kariesexkavation verzichtet auf die radikale Entfernung von sklerotischem und verfärbtem Dentin.

Abb. 1d: Zustand nach adhäsiver Versorgung.

Die Diagnose: Irrtum nicht ausgeschlossen

Doch auch in der Zahnmedizin hat eine falsch-positive Diagnose negative Folgen: Eine falsch-positive Diagnose, z.B. im Rahmen der Kariesdetektion, bedeutet für den Patienten möglicherweise eine Füllungstherapie an einem nicht therapiebedürftigen Zahn. Dies ist jedoch nur die unmittelbare Folge; langfristig wird aufgrund der Restaurationsspirale dieser Zahn mit einer höheren Wahrscheinlichkeit frühzeitiger verloren gehen.

Nicht nur die Therapie, sondern auch der Diagnostikprozess birgt gewisse Unsicherheiten und mögliche Fehlerquellen in sich. Der Wunsch nach einer sicheren Diagnose kann in den meisten Fällen nicht erfüllt werden. Eine Diagnose fällen wir eher mit einer gewissen Wahrscheinlichkeit denn mit unumstößlicher Sicherheit. Die Beurteilung von Röntgenbildern und die Aussage diagnostischer Hilfsmittel, wie z.B. der faseroptischen Transillumination oder Laserfluoreszenz-basierter Methoden, sind ebenso wie die klinische Untersuchung mit der Möglichkeit der Fehleinschätzung behaftet. Qualitätsparameter wie Sensitivität (auch: Richtigpositiv- Rate, Empfindlichkeit oder Trefferquote), Spezifität (Richtignegativ- Rate) sowie positive und negative Vorhersagewerte geben Auskunft über die Güte eines Testverfahrens und können Ärzten, aber auch Patienten die Wahrscheinlichkeit einer falschpositiven oder falsch-negativen Einschätzung verdeutlichen. Dieses Risiko sollte genau wie das Risiko einer therapeutischen Intervention mit dem Patienten besprochen werden [3]. Risikokommunikation hat zum Ziel, Patienten bei ihrer Therapiewahl im partizipativen Entscheidungsprozess, also in ihrer Fähigkeit mitzubestimmen, zu unterstützen und gesundheitsförderliches Verhalten zu etablieren. Ferner entlastet es den Arzt von der alleinigen Verantwortung und macht Vor- und Nachteile einzelner medizinischer Verfahren transparent [17].

Diagnostik als Prozess: Detektion, Diagnose und Risikobewertung

Die Abgrenzung der Erkennung von Krankheitssymptomen (Detektion), der Interpretation dieser Symptome (Diagnose) und der Einordnung in den Gesamtkontext eines Patienten (Risikobewertung) beschreibt einen dreistufigen Prozess, der im Allgemeinen als „Diagnostik“ bezeichnet wird [1]. Es ist jedoch wichtig zu verstehen, dass genau diese drei Schritte ablaufen und wir uns z.B. bei der Kariesdiagnostik sehr schnell ein Bild von einem Zahn machen – möglicherweise aber auch zu schnell die Therapiebedürftigkeit direkt damit verknüpfen.

Die Interpretation von Befunden und die Risikobewertung unterliegen naturgemäß subjektiven Einflüssen und somit einer hohen Variationsbreite. Unterbleibt die Mitteilung einer Diagnose, sind Patienten in der Regel schlecht aufgeklärt und können verunsichert sein, insbesondere wenn dem Patienten keine Symptome oder zumindest Einbußen der Lebensqualität wie z.B. durch ein reduziertes Kauvermögen, eine als mangelhaft empfundene Ästhetik oder Schmerzen bewusst sind.

Detektion – die Crux der Tests

Tab. 1: Konstruiertes Beispiel für die visuelle Kariesdetektion bei 12-Jährigen. Bei einer Prävalenz von 19% werden von 1.000 diagnostizierten Zähnen 182 falsch eingestuft. Die Konsequenz für Patienten bedeutet Unter- bzw. Überversorgung.

Die Güte eines diagnostischen Tests wird u.a. durch Sensitivität, Spezifität, positive und negative Vorhersagewerte beschrieben. An einem konstruierten und vereinfachten, aber realitätsnahen Beispiel wird im Folgenden die Problematik der visuellen Kariesdiagnostik verdeutlicht. Laut Deutscher Mundgesundheitsstudie (DMS V) beträgt die Kariesprävalenz bei 12-Jährigen 19% bei einem durchschnittlichen DMFT-Index von 0,5 Zähnen. 81% der 12-Jährigen sind kariesfrei [18]. Die Ergebnisse eines systematischen Reviews beziffern die Sensitivität visueller Kariesdiagnostik, also die Fähigkeit Kranke als krank zu identifizieren, mit 0,36 und die Spezifität, die Quote Gesunde als gesund zu diagnostizieren, mit 0,92 [6]. Berechnet man auf der Basis dieser Resultate die Vorhersagewerte, wird mit einer Wahrscheinlichkeit von 53% ein kariöser Zahn auch als erkrankt eingestuft sowie ein gesunder Zahn mit einer Wahrscheinlichkeit von 86% als befundlos detektiert (Tab. 1). Im Umkehrschluss werden aber auch eine stattliche Anzahl kariöser Läsionen übersehen (falsch-negative Befunde) und, wenn auch in geringerem Maße, gesunde Zähne als erkrankt eingestuft (falsch-positive Befunde). Beide Fehleinschätzungen haben höchst unterschiedliche Konsequenzen für den Patienten: Wird eine Läsion nicht oder erst sehr spät erkannt, kann dies zu erhöhtem Substanzverlust, Schmerzen und Sensibilitätsverlust führen. Ein falsch-positiver Befund, der eine invasive, restaurative Therapie nach sich zieht, setzt unweigerlich einen Restaurationszyklus in Gang, der den Zahnverlust auf lange Sicht begünstigt.

Zwickmühle bei der Kariesdetektion: Mehr Treffer = mehr falsch-positive Befunde

Tab. 2: Diagnostische Qualität von Hilfsmitteln zur Kariesdetektion. Mit steigender Sensitivität sinkt die Spezifität, was wiederum zu einem Anstieg falsch-positiver Befunde führt.

Aus der Bestrebung heraus, eine möglichst hohe Anzahl kariöser Läsionen aufzuspüren, wurden zahlreiche Hilfsmittel entwickelt, deren gemeinsames Ziel die Erhöhung der Sensitivität ist (Tab. 2). Allerdings erhöht die Anwendung dieser Hilfsmittel – mit Ausnahme der radiologischen Kariesdetektion – nicht nur die richtigpositiven Diagnosen, sondern gleichzeitig ebenfalls die falschpositiven. Dieses Phänomen sowie die daraus resultierenden klinischen Konsequenzen sollten jedem praktizierenden Zahnarzt bewusst sein.

Wiederholte Kariesdetektion führt ebenfalls zu einer signifikanten Erhöhung der Sensitivität und Senkung der Spezifität. In einem Modell konnte gezeigt werden, dass eine konstante Erhöhung der Untersucher von eins bis zehn mit einem Anstieg der Sensitivität einherging. Gleichzeitig jedoch erhöhte sich die Anzahl falsch-positiver Befunde und somit die Anzahl gesunder Zahnflächen, die unnötigerweise restauriert wurden [8].

Die Kombination von zwei Verfahren ist alltäglich, insbesondere bei der approximalen Kariesdetektion, bei der visuelle und radiologische Verfahren in der Regel kombiniert werden. Mathematisch betrachtet führt die Kombination mehrerer diagnostischer Verfahren zu einer Erhöhung der Sensitivität bei geringerer Spezifität und somit zu einer Erhöhung falsch-positiver Befunde. Die radiologische approximale Kariesdetektion ist sehr akkurat, wenn die Oberfläche eingebrochen ist, bzw. generell für die Detektion von Dentinläsionen geeignet [19]. Aufgrund der erhöhten Gefahr von Überdiagnostik und Übertherapie empfehlen andere Autoren jedoch die alleinige klinische Inspektion unter Verwendung einer validierten Klassifikation, wie z.B. der ICDAS [6].

Diagnose und Risikobewertung: Informationen sammeln und abwägen

Möglicherweise ist diese Frage jedoch gar nicht entscheidend, sondern vielmehr die Konsequenz, die der Zahnarzt aus der gewonnenen Information zieht. Nach Abschluss der Befunderhebung werden lokale Parameter, wie z.B. Oberflächenbefunde oder Sondierungstiefen, sowie patientenspezifische Risikoparameter (z.B. Ernährung und Alter des Patienten), aber auch protektive Faktoren (wie z.B. Mundhygiene, Verwendung von Fluoriden) in Relation zueinander gesetzt und daraus ein individuelles Risiko ermittelt. Dieser Prozessabschnitt erfordert neben Fachwissen ein hohes Transferleistungsvermögen und kann als anspruchsvollster Abschnitt des Diagnoseprozesses angesehen werden. Zum Beispiel wird eine zervikale, Plaque-bedeckte Opazität an einem durchbrechenden Molar als risikoreicher bewertet als dieselbe Läsion bei einem 50-Jährigen. Der Wunsch nach valider Vorhersage führte zu Publikationen, die die Kariesaktivität beurteilen, um somit das Progressionsverhalten einer Läsion zu bestimmen [11]. Da die Kariesaktivität bislang eher abstrakt und nicht direkt messbar ist, werden stellvertretend u.a. Lokalisation, Farbe der Läsion, Oberflächenbeschaffenheit und Gingivanähe (als Surrogatvariablen) für eine Aktivitätsbestimmung herangezogen [7]. Neben diesen lokalen Parametern spielen zusätzlich allgemeine patientenspezifische Parameter wie Alter, Mundhygieneverhalten, Ernährung, aber auch der sozioökonomische Status sowie die Inanspruchnahme präventiver Maßnahmen eine Rolle. Die Fülle der Informationen ist derart hoch, dass ein mathematisches Modell zur Berechnung der Progressionsrate publiziert wurde [4]. Dieses Modell berücksichtigte jedoch überwiegend physikochemische Variablen, wie z.B. die Konzentration der Kalziumionen oder den Diffusionskoeffizient, sodass es zum gegenwärtigen Zeitpunkt noch nicht praxisreif ist.

Die Kariesdiagnostik ist als Summationsprozess zu verstehen, der alle verfügbaren Informationen – klinischer und anamnestischer Natur – zu einer Diagnose vereint, die nicht nur den gegenwärtigen klinischen Status ausdrückt, sondern auch den zukünftigen Verlauf der Erkrankung berücksichtigt. Da es sich hierbei nicht ausschließlich um quantifizierbare Parameter, sondern teilweise auch um subjektive Einschätzungen handelt, ist diese Diagnose mit Unsicherheiten behaftet und behandlerabhängig. Mit der Einführung möglichst valider Detektionsverfahren versucht man, dieser Tatsache entgegenzuwirken. Es wird jedoch immer ein gewisses Risiko an Fehleinschätzungen zurückbleiben. Daher sollte die Auswirkung, die Diagnostik für einen Patienten hat, viel mehr in den Fokus rücken als die alleinige Frage nach der diagnostischen Qualität eines Testverfahrens [15]. Dieser wissenschaftlich eher vernachlässigte, aber nicht unwichtige Aspekt stellt patientenzentrierten Outcome in den Mittelpunkt, was einem modernen Verständnis von Medizin entspricht.

Risikokommunikation: Unsicherheiten benennen, über Alternativen sprechen

Über diese diagnostischen Unsicherheiten mit dem Patienten zu sprechen, ist ein Bestandteil von Risikokommunikation. Laut WHO dient die Risikokommunikation dem „Austausch von Informationen zwischen Experten und Menschen, denen eine Gefahr ihres Wohlbefindens droht, mit dem Ziel, eine informierte Wahl zu treffen und gesundheitsförderndes Verhalten zu etablieren“ (www.who.int/risk-communication/faq/en). Der vordergründige Grundgedanke von Risikokommunikation ist nicht, wie vielleicht angenommen, eine juristische Absicherung des Arztes gegen Patientenbelange, sondern das Recht eines jeden Menschen, sich und seine Gesundheit sowie die seiner Umgebung zu schützen.

Risikokommunikation bedeutet auch, dass wir unsere Patienten in die Lage versetzen sollten, möglichst selbstbestimmte Entscheidungen hinsichtlich einer präferierten Therapieoption zu wählen. Voraussetzung dafür ist ein Arzt-Patienten-Interaktionsmodell, welches nicht paternalistisch, sondern von partizipativer Entscheidungsfindung und informierter Wahl geprägt ist [22], sowie die Akzeptanz, dass Wertvorstellungen von Patienten höchst individuell sind und im Einzelfall auch stark von denen des Zahnarztes abweichen können. Eine selbstbestimmte und informierte Therapiewahl basiert auf der Diagnose und den bestehenden Therapiealternativen. Wie bereits erläutert, besteht schon hier ein diskussionswürdiges Risiko einer falschen Diagnose. Für den Fall, dass Alternativverfahren zur Verfügung stehen, ist die Entscheidung im Zweifel schnell getroffen, jedoch bleibt immer auch die Möglichkeit der Nichttherapie zu diskutieren.

Ärzte benötigen ein Grundverständnis statistischer Bildung und die kommunikativen Kompetenzen, um medizinischen Laien Vorund Nachteile von alternativen Therapien transparent zu erläutern [5]. Patienten hingegen sind unterschiedlich zugängig, aktiv den Therapieentscheidungsprozess mitzugestalten, häufiger aus Unsicherheit, denn aus Unwissen [23]. Es ist daher die vornehmliche Aufgabe des Zahnarztes, Informationen bereitzustellen, aber auch die Angst vor einer Entscheidung seitens der Patienten zu minimieren. Bislang haben sich sogenannte Entscheidungshilfen in der Zahnmedizin noch nicht flächendeckend etabliert; der positive Effekt einer nicht wertenden, illustrierten Präsentation von Informationen führt jedoch unumstritten zu besser informierten Patienten, die auf dieser Basis leichter eine Entscheidung zusammen mit ihrem Zahnarzt treffen können [13]. Insbesondere Patienten mit geringer Gesundheitskompetenz profitieren davon in erhöhtem Maße [2].

Zusammenfassung und klinische Konsequenzen

Die Früherkennung einer Erkrankung kann Leben retten. Sie kann im Gegenzug aber auch zu unnötiger oder verfrühter Therapie führen, die langfristig mehr Schaden als Nutzen bringt. Ausschlaggebend sind die potenziellen Risiken einer Erkrankung (lebensbedrohend oder nicht, chronisch langsam verlaufend vs. aggressiv und schnell verlaufend) sowie die zur Verfügung stehenden Therapieoptionen.
Aufgrund der Ursachen, Entstehung und Entwicklung (Ätiopathologie) der Karies ist eine frühe Detektion auf subklinischem Niveau kostenintensiv und möglicherweise mit Übertherapie behaftet.
Zahnärzte sollten sich in ihrer täglichen Praxis bewusst sein, dass sie einen gewissen Prozentsatz an falsch-negativen, aber auch falsch-positiven Diagnosen treffen.
Beides hat unmittelbare Folgen für die Patienten: nämlich entweder Unterversorgung oder Fehl- bzw. Überversorgung.
Patienten sollten über Vorteile und Risiken nicht nur von Therapieoptionen, sondern auch von diagnostischen Maßnahmen aufgeklärt werden, um eine selbstbestimmte, informierte Wahl treffen zu können.
In einer modernen Zahnheilkunde steht der Patient im Zentrum des Geschehens und sollte möglichst frei von äußeren Einflüssen individuell und seinen Bedürfnissen entsprechend versorgt werden können.

Näheres zu den Autoren des Fachbeitrages: Dr. Michael Jochen Wicht, Prof. Dr Michael Johannes Noack, Dr. Sonja H. Maria Derman

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Früherkennung, Prognosen und therapeutisches Risikomanagement in der Zahnarztpraxis