Beziehungsmanagement im Individuellen Mundgesundheitscoaching

Die Grundlage dafür ist ein ganzheitliches Gesundheitsverständnis des medizinisch-ärztlichen wie auch des betreuenden Assistenzpersonals, welches über den herkömmlichen restaurierenden Blickwinkel weit hinausgeht und den Patienten stattdessen in eine gemeinsame und präventive Gesundheitsfürsorge einbezieht. Für dieses Ziel steht das Studium der Dentalhygiene und des Präventionsmanagements (Abschluss: B. Sc., an der EU?FH in Köln), das sich neben der medizinischen Betreuung von Patienten im Sinne der Sekundär- und Tertiärprophylaxe auf präventive und ganzheitlich orientierte Gesundheitsmaßnahmen konzentriert.

Was bedeutet „Gesundheit“?

Welches Verständnis von Gesundheit ist für diese Arbeit relevant? Vor allem, dass Gesundheit (und im Umkehrschluss Krankheit) immer den ganzen Menschen betrifft. Gesundheit bezieht sich immer auf das körperliche und auf das psychosoziale Befinden gleichermaßen. So wie Körperteile nicht einzeln agieren, so ist auch der Geist nicht unabhängig vom Körper und vom psychosozialen Wohlbefinden des Menschen zu sehen. Körper und Geist sind vielmehr unzertrennlich miteinander verbunden und stehen in einem wechselseitigen, sich gegenseitig bedingenden Abhängigkeitsverhältnis zueinander [1,2].

Es braucht ebenso ein Verständnis dafür, dass Gesundheit kein statischer Zustand, der einmalig erreicht wird, sondern ein andauernder Prozess ist, den es immer wieder neu herzustellen und zu erhalten gilt [3]. Die meisten Krankheiten, wie beispielsweise eine Parodontitis, entstehen auch nicht aus einem Ad-hoc-Zustand heraus, sondern entwickeln sich möglicherweise über viele Jahre. Für den Gesundheitsstatus eines Menschen sind zudem vielfältige Faktoren verantwortlich [4,5]. Beispielsweise ereignet sich die Pathogenese der epidemiologisch bedeutsamsten oralen Erkrankungen, nämlich der Karies und der parodontalen Entzündungen, vor dem Hintergrund verschiedener Einflüsse: In beiden Krankheitsbildern ist der orale Biofilm primärer ätiologischer Faktor. Dieser lässt sich durch therapeutische oder präventive Interventionen nicht vollständig entfernen, sondern nur modifizieren. Ob der vorhandene Biofilm jedoch zu einer Erkrankung führt oder nicht, hängt von einer dauerhaften Störung der Homöostase zwischen Biofilm und immunologischer Antwort ab, die wiederum von einer Vielzahl unterschiedlicher Faktoren beeinflusst wird (Abb. 1).

Veltjens et al.

Menschen, unabhängig von der Fachdisziplin, dabei zu unterstützen, gesund zu werden, zu bleiben oder einen gewissen Gesundheitsstatus zu erhalten, erfordert vor dem Hintergrund eines ganzheitlichen Verständnisses von Gesundheit einen erweiterten Blick gegenüber der herkömmlichen zahnmedizinischen und prophylaktischen Perspektive. Der reparierende Ansatz rückt, zugunsten eines präventiven Gesamtblicks, in den Hintergrund. Relevante Einflussfaktoren auf Gesundheit und Krankheit sollen in ihren Wirkungszusammenhängen berücksichtigt werden. Dentalhygiene und Präventionsmanagement geht daher über eine „Professionellen Zahnreinigung“ (PZR) weit hinaus und muss sich vielmehr als ein „Individuelles Mundgesundheitscoaching“ (IMC) im Sinne der Salutogenese verstehen. Der Algorithmus eines solchen Coachings kann sich in den folgenden Punkten widerspiegeln:

• Untersuchung oraler Strukturen und Gewebe
• Dokumentation des Mundgesundheitszustandes
• Feststellung und Kommunikation des individuellen Interventionsbedarfs
• Instruktion und Motivation
• Übung und Korrektur
• Zerstörung des Biofilms auf oralen Strukturelementen (Zähne, Parodont, Zunge)

Wie „entsteht“ Gesundheit?

Das nach Aaron Antonovsky benannte Modell der Salutogenese geht davon aus, dass Menschen ihr Vermögen, gesund zu sein und zu bleiben, besonders dann aktivieren können, wenn sie Bedingungen von Kohärenz (sense of coherence = SOC) erleben. Kohärenz meint die Verstehbarkeit der Lebenssituation, die Handhabbarkeit, das Wissen um die eigenen Ressourcen und deren Einsatzmöglichkeiten und die Sinnhaftigkeit zielt auf den empfundenen Sinn des Erlebten [6].

Menschen hilft es, Ereignisse zu verstehen, wenn diese ihre eigene Erfahrungswelt berühren, wenn sie das Erlebte also ein- und zuordnen können. Verstehbarkeit meint auch, Ereignisse in größere Zusammenhänge einordnen und damit verarbeiten zu können. Bei der Handhabbarkeit geht es um die Ressourcen, die zur Verfügung stehen und mobilisiert werden können, um mit Ereignissen zurechtzukommen. Sinnhaftigkeit meint den Lebenssinn, einzelne Ziele und die dahinter liegenden Lebensmotivationen. Das Salutogenese Modell geht davon aus, dass Menschen, die alle drei Aspekte (Verstehbarkeit, Handhabbarkeit und Sinnhaftigkeit) als ausgeglichen erleben, sich zugleich im Sinne der sense of coherence als körperlich, geistig wie psycho-sozial gesund erleben können. Menschen erleben sich als weniger gesund und ggf. als krank, wenn einer der drei Faktoren unausgeglichen ist.

Der mit dem Salutogenese Konzept verbundene Anspruch an die Dentalhygiene und das Präventionsmanagement ist hoch, denn die komplexen und miteinander verwobenen Faktoren sind im Alltag der Behandlung alle für sich und im individuell risikoorientierten Maße zu berücksichtigen. Hinzu kommt, dass das Vergütungssystem der Krankenkassen den gesundheitsfördernden Charakter der präventiven Maßnahmen bisher nicht bedarfsentsprechend in das Leistungsspektrum aufgenommen hat und beispielsweise ganzheitlich orientierte Beratungen nur privat abrechenbar sind. Diese Leistungen sind den sogenannten „Individuellen Gesundheitsleistungen“ (IGeL) zugeordnet, sodass ihre wissenschaftliche Evidenz und Wirksamkeit zudem fortwährend infrage gestellt werden.

Kommunikationsleitfaden unterstützt „Individuelles Mundgesundheitscoaching“

Ein Kommunikationsleitfaden für ein gelingendes Präventionsmanagement in der Dentalhygiene kann helfen, die komplexen Zusammenhänge im Behandlungsablauf zu erfassen und ein „Individuelles Mundgesundheitscoaching“ zu unterstützen (Abb. 2).

Veltjens et al.

Joining

In diesem Kommunikationsleitfaden beschreibt „Joining“ den ersten Kontakt mit dem Patienten. Dies kann das Ersttelefonat bei der Terminvergabe, den Erstkontakt in der Praxis oder auch am Stuhl betreffen. Joining ist u. a. mit Antworten auf folgende Fragen verbunden:

• Spreche ich die Patienten mit ihrem Namen an? Nehme ich Blickkontakt auf?
• Gebe ich meinen Patienten zur Begrüßung die Hand? Wenn ich nicht meine Hand gebe, was mache ich alternativ?
• Hole ich meine Patienten im Wartezimmer ab oder „lasse“ ich abholen?
• Wie gebe ich Patienten das Gefühl, willkommen zu sein? Richte ich meine ganze Aufmerksamkeit auf den Patienten?

Für ein gelingendes Joining ist es empfehlenswert, mit dem gesamten Team beispielsweise die oben aufgeführten Fragen zu beantworten und dazu Verhaltensweisen zu vereinbaren, die für alle Teammitglieder verbindlich sind.

Orientierung

„Orientierung“ steht für die Orientierung des Patienten im Praxisumfeld. Sie wird ermöglicht durch Verständlichkeit und zielt auf den Inhalt, der transportiert werden soll. Hier sind Antworten auf folgende Fragen hilfreich:

•  Weiß mein Patient zu jedem Zeitpunkt genau was passiert?
• Kündige ich an, wenn ich den Raum verlasse und gebe Orientierung dazu, wann ich ggf. wiederkomme?
• Habe ich mich dem Patienten vorgestellt?

Kommunikation

„Kommunikation“ steht zunächst für die Verständlichkeit und Angemessenheit der Sprache.

• Berücksichtige ich beispielsweise eine altersgemäße Ansprache meiner Patienten?
• Kann mein Patient hören oder auch verstehen was ich sage (wenn beispielsweise Sprachbarrieren oder Geräuschkulissen vorliegen)?

Drücke ich mich so aus, dass meine Patienten damit etwas „anfangen“ können? Darüber hinaus zielt die Leitfadenstufe Kommunikation auf die Anforderung an ein patientenorientiertes und unterstützendes Kommunikationsverhalten.

Das Beziehungsmanagement im Individuellen Mundgesundheitscoaching orientiert sich dafür an den „Stilen“ und „Techniken“ des Motivational Interviewing (MI) [7,8]. Das Hauptziel des MI ist es, den Patienten dazu zu befähigen, für sich selbst und seine Gesundheit Verantwortung zu übernehmen Das Schlüsselwort ist deshalb Unterstützung, nicht Belehrung (Abb. 3).

Veltjens et al.

Beispiele für Hilfsfragen im Umgang mit den Stilen (Geleiten, Lenken, Folgen) in Beziehung zu den Techniken (Fragen, Informieren, Zuhören):

• Verbinde ich situationsangemessen Stile und Techniken?
• Berücksichtige ich die Individualität eines jeden Patienten?
• Kenne ich meine eigenen Stärken und Schwächen im Umgang mit den Stilen und Techniken dieser patientenorientierten Kommunikation?

Stile und Techniken bedingen sich gegenseitig, und in einer gelingenden Gesprächsführung wechseln sie sich der Situation und dem Menschen angemessen miteinander ab. Im Folgenden ist ein zusammenfassender Überblick über die Anwendungsfelder von Techniken und Stilen aufgeführt:

Veltjens et al.

Veltjens et al.

Sensitiver Umgang mit Material und Mensch

Zunächst kann inhaltlich zwischen „physischer“ und „psychischer“ sensitiver Behandlung“ unterschieden werden, wenngleich beide Faktoren bei der Begegnung mit dem Patienten nicht voneinander zu trennen sind.

„Physisch sensitiv“ meint den sorgfältigen und umsichtigen Umgang im Hinblick auf die körperlichen Wirkungen. Hier ist insbesondere der sensible Umgang mit Instrumenten im Mundraum zu nennen. Aber auch die bequeme Lagerung des Patienten fällt unmittelbar in diesen Bereich. In der Behandlungssituation ergibt sich außerdem die Notwendigkeit zum respektvollen und empathischen Umgang mit den Themen von Nähe, Abstand und Berührung.

Hier findet zugleich der fließende Übergang zum „psychisch sensitiven“ Umgang, der sich auf das ganzheitliche Gesundheitsverständnis bezieht und die Verbindung von Körper, Geist und Emotionen, das psycho-soziale Erleben des Patienten, berücksichtigt. Der psychisch sensitive Umgang zielt damit vor allem auf ein professionelles Kommunikationsverhalten der Behandelnden. Freemann (1999) und Sarnat (2001) haben dargestellt, dass das Wichtigste im Umgang mit Patienten die Kommunikation ist [10,11]. Paul Watzlawick (1967) hat über die menschliche Kommunikation gesagt: „Man kann nicht nicht kommunizieren, denn jede Kommunikation (nicht nur mit Worten) ist Verhalten und genauso wie man sich nicht nicht verhalten kann, kann man nicht nicht kommunizieren“ [12].

Im Umgang mit Patienten äußert sich dies vor allem in einem stets respektvollen Verhalten sowie einer wertschätzenden Kommunikation. Ein freundliches Lächeln in der Joiningphase kann hierbei ebenso wertvoll sein wie ein empathisches Zuhören in der Motivationsphase.

Auch die so genannten Begeisterungsattribute können helfen, einen sensitiven Umgang zu leben und die Patientenzufriedenheit stark zu beeinflussen. Begeisterungsattribute sind stark emotional behaftet und kommen beispielsweise durch Momente des freudigen Erstaunens zustande. [9].

In diesem Zusammenhang ist die Bedeutung von sogenannten Soft Skills hervorzuheben, die als das Verhalten einer Person in spezifischen Situationen verstanden werden, welches dazu beiträgt, zwar die eigenen Ziele zu verwirklichen, durch das aber gleichzeitig die soziale Akzeptanz des Verhaltens der anderen Person, mit der interagiert wird, gewahrt bleibt [13]. Studien belegen, dass sich die soziale Kompetenz von Servicemitarbeitern als der bei Weitem wichtigste Prädiktor der Kundenzufriedenheit auswirkt [14]. Dies stellt im Kontext einer Zahnarztpraxis hohe Anforderungen an das Behandlungs- und Therapeutenteam. Bedeutende Kriterien positiver, erfolgreicher und effektiver Kommunikation sind emotionale Wärme, einfühlendes Verstehen (Empathie) und positive Wertschätzung [15]. Patienten teilen sich zudem Behandlern dann aufgeschlossener mit, wenn sie diese zuvor als offen und als mit sich kongruent erleben [16].

Ein medizinisch interdisziplinärer Blick

Ein „medizinisch interdisziplinären Blick“ auf den Patienten wird ermöglicht durch eine möglichst detaillierte Anamnese, die nicht nur vom Patienten anhand eines vorgefertigten Formulars ausgefüllt, sondern auch mit ihm besprochen wird. Häufig fehlt den Patienten das Verständnis für die Wichtigkeit der interdisziplinären Zusammenhänge im zahnmedizinischen Kontext, sodass im Gespräch das Verständnis für diese Zusammenhänge geweckt werden kann. Solche Gespräche haben darüber hinaus vertrauensbildende Komponenten. Sie fördern das Verständnis des Patienten für die zahnmedizinischen Belange und lassen sie in den Kontext allgemeinmedizinischer Relevanz rücken. Dies kann in der partizipativen Entscheidungsfindung in Diagnostik und Therapie dazu führen, dass das daraus generierbare Potenzial zur Steigerung der Adhärenz ausgeschöpft werden kann. Der einmal eingeschlagene Weg wird sich dann auf das weitere Verständnis und die Qualität der Arzt-Patient-Beziehung auswirken, die wesentliche Voraussetzungen in der erfolgreichen Begleitung zur Salutogenese darstellen.

Ein psychosozialer, systemischer Blick

„Ein psychosozialer, systemischer Blick“ steht im Individuellen Mundgesundheitscoaching für den Blick auf das Ganze, d.h. ganzheitlich auf den Menschen sowie auf sein Umfeld zu „blicken“. Hilfreiche Leitfragen sind dabei:

• Wie wirkt der Patient heute auf mich? Gibt es einen Unterschied zu den möglicherweise vorherigen Terminen?
• Fallen mir körperliche und oder andere Besonderheiten auf?
• Habe ich genügend Informationen über die beeinflussenden Faktoren zur Gesundheit und Krankheit, um ein gelingendes und mit Blick auf die Förderung von Gesundheit motivierendes Gespräch zu führen?
• Bin ich mir sicher, dass die besprochenen Maßnahmen zu Hause auch durchgeführt werden können?

Motivation

Der letzte Baustein im Leitfaden ist die „Motivation“, die für die Selbstaktivierung des Patienten zwingend notwendig ist, denn ohne die Motivation zur Mitarbeit kann Prävention nicht gelingen. Das Individuelle Mundgesundheitscoaching versteht, dass Motivation an den einzelnen Menschen gebunden ist und daher von außen nur angeregt oder auch unterstützt, nicht aber direkt bewirkt werden kann. So wie Lernen nicht lehrbar, wohl aber anzuregen ist, so kann Motivation von außen nicht erzeugt werden. Gleichwohl können äußere Reize den neuronal gesteuerten Aktivierungsprozess von Motivation auslösen. Motivation ist als „Triebkraft“ zu verstehen, die darauf ausgerichtet ist, die für jedes Individuum erstrebenswerten Ziele zu erreichen [17]. Soll etwas verändert werden am Verhalten, was „nicht gesund“ ist, so muss das neu zu Erlernende daher mindestens genauso viel Triebkraft erzeugen wie das alte Verhalten, das losgelassen werden soll. Der Schlüssel für ein erfolgreiches Präventionsmanagement liegt deshalb darin, herauszufinden, was genau die Ziele des Patienten sind, was genau ihn motiviert. Hilfreiche Fragen dazu:

• Bin ich sensibel dafür, zwischen meinen eigenen von Expertise geleiteten Vorstellungen und den Wünschen und Vorstellungen des Patienten zu unterscheiden? Kenne ich die Wünsche und Vorstellungen des Patienten?
• Habe ich ausreichend und aktiv zugehört, um die Wünsche meines Patienten zu kennen?
• Sind meine Ideen und Möglichkeiten anschlussfähig zu den Wünschen des Patienten und unterstützen sie ein präventives Gesundheitsverhalten?

Anschlussfähigkeit bezieht ein breites Spektrum von Verstehbarkeit, Anschaulichkeit, Vorstellbarkeit, Entscheidbarkeit bis hin zu psychosozialen und sozioökonomischen Umgebungsfaktoren ein. Hier trügt oft der erste Eindruck, der nicht dazu führen darf, das Spektrum der Informationen einzugrenzen.

Schlussbemerkung

Selbstverständlich kann in diesem Rahmen das Thema nicht vollumfänglich abschließend erfasst werden. Was erreicht werden kann, ist, das eigene Handeln in diesem Kontext zu reflektieren und darin zu verstehen, warum wir schon vieles sehr gut tun, was wir täglich tun; vielleicht aber auch, das eine oder andere Handlungsmuster zu überdenken und gegebenenfalls zu ändern.

Die Autoren:

• Prof. Dr. Barbara Veltjens (Hauptautorin), Vizepräsidentin für Studium und Lehre der praxisHochschule in Köln, E-Mail: kontakt@dr-veltjens.de
• Julia Haas (B. Sc.), Dentalhygiene und Präventionsmanagement, wissenschaftliche Mitarbeiterin praxisHochschule
• Prof Dr. Peter Hahner M. Sc., Studiengang Dentalhygiene und Präventionsmanagement/praxisHochschule
• Prof. Dr. Georg Gassmann, Studiengangsleitung Dentalhygiene und Präventionsmanagement/praxisHochschule

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