Alt, arm oder abgelegen?

Die Zahnmedizin hat in den vergangenen 40 Jahren eine unglaubliche Erfolgsgeschichte geschrieben: Kaum eine medizinische Disziplin kann auf so deutliche und nachhaltige Verbesserungen in der Gesundheit breiter Teile der Bevölkerung über alle Altersgruppen hinweg verweisen. Dies ist ein Ergebnis vieler Faktoren. Beispielhaft seien ein gestiegenes Mundgesundheits- und Mundhygienebewusstsein der Bevölkerung genannt; aber auch die vermehrten Präventionsbemühungen der deutschen Zahnärzteschaft – sowohl auf Individual- als auch auf Gruppenebene – sowie die günstigen politischen Rahmenbedingungen, die den Paradigmenwechsel hin zur mehr Prävention unterstützt haben. Die Zahnmedizin wird zu Recht in Deutschland heute als „Präventionschampion“ wahrgenommen.

Trends in der Mundgesundheit

Bei genauerem Hinsehen sind die epidemiologischen Kennziffern allerdings vielschichtig. Die am häufigsten genannte Zahl zur Demonstration einer besseren Mundgesundheit in Deutschland ist die Karieserfahrung in der bleibenden Dentition von 12-Jährigen, die seit 1990 um fast 90% abgenommen hat [1]. Bei kleineren Kindern und im Milchgebiss ist dieser Trend allerdings nicht zu beobachten, und gerade die frühkindliche Karies bleibt ein Problem [2].

Die Erfolge der Kariesprävention bei Jugendlichen sind mittlerweile auch in der Altersgruppe der Erwachsenen angekommen; hier werden weniger Zahnverluste und auch weniger Restaurationen verzeichnet, als dies noch vor 20 Jahren der Fall war [3]. Auch die Parodontalerkrankungen sind in dieser Altersgruppe auf dem Rückzug [4]. Bei Jugendlichen und jüngeren Erwachsenen wird demnach heute so wenig behandelt (und wahrscheinlich so viel Prävention betrieben) wie nie zuvor. Selbst bei jüngeren Senioren, also jenen, die gerade in das Rentenalter eintreten, sind heute weniger Zahnverluste und/oder Restaurationen zu beobachten. Parodontalerkrankungen und Wurzelkaries bleiben allerdings bei dieser Altersgruppe ein Problem [4,5].

Besonders problematisch ist aber v.a. die Mundgesundheit einer Altersgruppe, die in der Vergangenheit sehr klein war: die älteren und hochaltrigen Patienten. In dieser Gruppe der älteren Senioren, die oft als 75- bis 100-Jährige definiert wird, findet sich heute ein großer Anteil der Zahnerkrankungen. Hier bleiben Karies, Restaurationen, Parodontitis und Zahnverluste ein großes Problem [6]. Angesichts der demografischen Entwicklung in Deutschland wächst diese Gruppe zudem. Diese Verschiebung von Erkrankungslasten in höhere Altersgruppen wird als Morbiditätskompression bezeichnet und diese wird auch bei anderen Erkrankungen, z.B. vielen Herz-Kreislauf-Erkrankungen, beobachtet (Abb. 1) [7,8].

Schwendicke

Hoher Behandlungsbedarf und Prävention bei älteren Senioren

Die zahnmedizinischen Behandlungsbedarfe verschieben sich demnach: Während in der Vergangenheit Kariesprävention und restaurative Behandlungen v.a. bei Jugendlichen und jüngeren Erwachsenen ein Thema waren, stehen hier ältere Menschen zunehmend im Fokus. In der Vergangenheit waren Menschen über 65 Jahren zu einem großen Teil zahnlos – wiesen also keinerlei kariologisch-restaurativen oder parodontalen Behandlungsbedarf auf.

Gerade in der Gruppe der Senioren ist die Zahnmedizin gegenwärtig aber gefragt: Diese Gruppe hat heute oft noch Zähne – und erfährt zunehmend Zahnverluste. Sie hat demnach kariologisch-restaurativen, parodontalen und prothetischen Behandlungsbedarf gleichermaßen. V.a. steigt der präventive Bedarf massiv an, u.a. im Bereich der Wurzelkariesprävention: Mit einer steigenden Zahl an Zähnen, die älteren Patienten erhalten bleiben, steigt auch das Wurzelkariesrisiko [9]. Wurzelkariesläsionen können oft nur bedingt erfolgreich restauriert werden, was die – im Vergleich mit konventionellen koronalen Restaurationen – enttäuschenden Überlebensraten von Wurzelkariesrestaurationen vor Augen führen [10]. Wurzelkariesprävention bedeutet also auch, die Notwendigkeit von Wurzelkariesrestaurationen zu verhindern!

Auch die non-restaurative Wurzelkariestherapie wird wichtiger. Konzepte für eine solche Arretierungstherapie (z.B. mit neuen Fluoridverbindungen, aber auch mit Versiegelungen etc.) werden zurzeit entwickelt und erprobt. Bei Hochaltrigen werden zudem weitere Probleme deutlich: Oftmals sind diese Menschen nur bedingt transportfähig, gerade wenn sie pflegebedürftig sind. Therapeutische Maßnahmen, wie sie in der Praxis durchgeführt werden, sind infrastrukturell, aber auch in Abhängigkeit von der Patientenmitarbeit nur schwerlich möglich. So sind viele Patienten dement und lehnen intraorale Manipulationen ab. Pragmatische Behandlungen, bspw. die Restauration unter Einsatz von Handinstrumenten und chemisch härtenden Glasionomerzementen, stehen als Alternativen zur Verfügung, stellen aber viele Behandler, die sonst „Hochleistungszahnmedizin“ betreiben, vor neue Herausforderungen.

Generell ist, wie beschrieben, Prävention ein zentraler Baustein, z.B. mit hochdosierten Fluoridprodukten oder professioneller Zahnreinigung. Professionell durchgeführte Mundhygienemaßnahmen haben zudem allgemeinmedizinische Relevanz, scheinen sie doch geeignet, das Pneumonierisiko älterer Patienten zu senken [11,12]. Insgesamt scheint ein Umdenken nötig zu sein: Gerade ältere Patienten weisen einen zunehmenden Bedarf für präventive Leistungen auf.

Ausgeprägte Karieserfahrung bei „Risikojugendlichen“

Die Mundgesundheit breiter Teile der Bevölkerung hat sich in den vergangenen Jahrzehnten deutlich verbessert; orale Morbidität verschiebt und konzentriert sich zunehmend in höheren Altersgruppen. Allerdings hat, über alle Altersgruppen hinweg, nicht die ganze Bevölkerung von der beschriebenen Verbesserung profitiert. So weist eine kleine Gruppe von Individuen auch heute noch eine dramatisch schlechte Mundgesundheit auf. Während Karies z.B. bei Jugendlichen vor 30 Jahren noch ein Massenphänomen war, ist es heute nur bei einer kleinen Zahl von jungen Menschen überhaupt noch ein Problem; nicht einmal jeder fünfte Jugendliche in Deutschland weist überhaupt noch Karieserfahrung (also kariöse, gefüllte oder fehlende Zähne) auf [1]. Innerhalb dieser kleinen Gruppe ist die Karieserfahrung allerdings oftmals hoch, weisen doch viele dieser „Risikojugendlichen“ 2, 3 oder 4 kariöse, gefüllte oder fehlende Zähne auf. Der Großteil der Karieserfahrung ist in wenigen Individuen konzentriert; dies wird auch als Polarisierung bezeichnet.

Eine solche Polarisierung ist nicht ungewöhnlich; die meisten chronischen Erkrankungen betreffen nicht alle Bevölkerungsschichten gleichermaßen. Oftmals verläuft diese Polarisierung entlang von sozialen bzw. sozioökonomischen Schichten. Ungleichheiten in der Gesundheit entstehen entlang eines Pfades („Stromes“) und sind das Endergebnis zahlreicher vorher zu verortender Ungleichheiten (Abb. 2).

Schwendicke

Wirksame Prävention zielt auf Ursachen

Klassischerweise hat sich Gesundheitsfürsorge, auch in der Zahnmedizin, v.a. am Ende des dargestellten Pfades bzw. Stromes („downstream“) bewegt. Etablierte Strategien zur Prävention und Behandlung von Erkrankungen fokussierten Verhaltensmodifikation wie Rauchentwöhnung zur Parodontitisprävention sowie Ernährungsumstellung zur Kariesprävention und symptomatische Therapie der Erkrankung in der Praxis (Restauration kariöser Defekte, Entfernung und Ersatz geschädigter Zähne). Diese etablierten Strategien hatten demnach nur das Endergebnis des Pfades im Blick. Sie blendeten die Ursachen völlig aus. Zudem bezogen sie die allgemeinen Lebensumstände nicht ein, sondern betrachteten Gesundheit bzw. Krankheit als isoliertes Phänomen bzw. Resultat bestimmter „Risikoverhaltensweisen“.

Neuere Präventionsstrategien zielen hingegen auf eine Änderung der zugrunde liegenden Ursachen ab. Sie greifen demnach weiter vorn im Strom an („midstream“) und versuchen, Chancen und Möglichkeiten für ein verändertes Verhalten und, generell, ein gesundheitsförderndes Leben zu schaffen. Diese Strategien finden allerdings nicht in der Zahnarztpraxis statt, sondern werden anderswo wirksam, z.B. in der spezifischen Lebensgemeinschaft („Community“) und damit assoziierten Einheiten, wie Schulen, Arbeitsplätzen, Wohnorten etc.

Die letzte Ebene, die positiv auf Mundgesundheit und bestehende Ungleichheiten einwirken kann, ist am Beginn des Stromes („upstream“) angesiedelt und betrifft v.a. weitergehende, oft politisch zu beeinflussende Faktoren. Hier werden die Rahmenbedingungen für gesunde (oder ungesunde) Lebensumstände bzw. das soziale Gefüge einer Gemeinschaft, also einer Stadt oder eines Landes, gesetzt. Ein plastisches Beispiel, wie Politik Ungleichheit im allgemeinen Leben und eben auch der Gesundheit beeinflusst, ist der Vergleich der skandinavischen Länder mit den USA: Kulturelle Unterschiede, v.a. aber Unterschiede in der Ausgestaltung des Sozialstaates bzw. staatlicher Institutionen wie auch Schulen, Kindertagesstätten etc., führen dazu, dass sowohl die generelle Ungleichheit im Einkommen, in der Bildung als auch die Gesundheitsungleichheit in Skandinavien deutlich kleiner sind als in den USA [13].

Neue Strategien – Zuckersteuer?

Die „neuen“ Strategien zur Verbesserung der Mundgesundheit und Reduktion der beschriebenen Polarisierung beinhalten bspw. die Förderung einer gesunden Lebensweise in Schulen oder am Arbeitsplatz. Dies ist etwa durch eine kostenlose, gesunde Schulspeisung möglich wie auch durch Entfernung zuckergesüßter Getränke oder anderer ungesunder Lebensmittel aus dem erhältlichen Nahrungsangebot, Ernährungserziehung oder, weitergehend, Gesundheitserziehung als Teil des Lehrplanes. In vielen Institutionen wird bspw. nur noch Obst statt Keksen zu Meetings gereicht; auch das kostenlose Angebot gesunder Getränke oder Snacks oder von Sportangeboten ist in Unternehmen vermehrt üblich. Das Rauchverbot in Betrieben, Gaststätten und generell weiten Teilen des öffentlichen Raumes fällt ebenso in diese Kategorie.

Weiterhin wird beispielsweise eine Besteuerung zuckergesüßter Getränke diskutiert („Zuckersteuer“). Mehrere Länder, darunter Mexiko oder das Vereinigte Königreich, haben eine solche Steuer eingeführt – nicht nur, um Karies zu bekämpfen, sondern v.a., um die Volkskrankheiten Übergewicht und Diabetes anzugehen. Die Logik hinter einer solchen Besteuerung ist folgende: Gerade für Waren, die nicht zwingend benötigt werden, weisen Menschen ein „elastisches“ Kaufverhalten auf; wird die Ware deutlich teurer (z.B. im Falle eines 20%igen Steueraufschlages), weichen die meisten Käufer auf eine Alternative (im Falle zuckergesüßter Getränke auf Wasser oder andere nicht zusätzlich gezuckerte Getränke) aus [14].

Schwendicke

Schwendicke

Gerade Menschen mit geringer Finanzkraft zeigen dieses „elastische“ Verhalten, also z.B. jüngere Menschen oder jene aus niedrigeren sozialen bzw. sozioökonomischen Schichten. Dies sind genau auch die Menschen mit hohem Kariesrisiko und Karieszuwachs (Tab. 1). Eine Besteuerung zuckergesüßter Getränke würde gerade in dieser Gruppe vermutlich zu einer deutlichen Ernährungsumstellung und damit einer Reduktion der täglichen Zuckerzufuhr führen (Tab. 2) [15]. Dies hätte demnach auch eine überproportionale Verbesserung der Mundgesundheit v.a. in diesen Risikogruppen zur Folge. Eine Zuckersteuer wäre somit nicht nur für einen Großteil der Bevölkerung gesundheitlich positiv, sondern reduzierte auch Ungleichheiten in der Gesundheit. Die Wirksamkeit einer solchen Steuer auf zuckergesüßte Getränke sowohl zur Verhaltensänderung als auch zur Gesundheitsförderung ist mittlerweile gut belegt [16–20].

Umdenken in der Zahnarztpraxis

„Neue“ Präventionsstrategien versuchen demnach, die Ursachen für gesundheitsschädigendes Verhalten bzw. gesundheitsschädigende Lebensumstände zu beheben – es wird nicht gewartet, bis „das Kind in den Brunnen gefallen“ ist. Zahnärzten in der Praxis stehen diese Strategien jedoch nicht zur Verfügung. Ausgehend von der dargestellten Polarisierung in der Verteilung dentaler Erkrankungen zwischen verschiedenen Bevölkerungsgruppen kommt jedoch einer individualisierten Diagnostik und Therapie zunehmend große Bedeutung zu. Hochrisikopatienten sollten bspw. in anderer Häufigkeit für Kontrolluntersuchungen einbestellt werden. Auch die Diagnostik, die Inhalte der unterstützenden Therapiesitzungen und die Invasivität der aktiven Therapie sollten dem Risikoprofil angepasst werden [21,22]. Zahnärzte sollten demnach regelmäßig bei allen Patienten eine Risikobestimmung für Erkrankungen der Zähne bzw. des Mundes (z.B. auch Plattenepithelkarzinom der Mundhöhle bzw. Lippen) durchführen.

Risiken bestimmen und berücksichtigen

Zahlreiche Risikobestimmungssysteme stehen heute zur Verfügung. Diese sind oft zwar nur bedingt wissenschaftlich validiert; u.a. weil eine solche Validierung aufwendig und langwierig ist. Einige Systeme haben jedoch breite Akzeptanz erlangt. Dazu gehört im Bereich der Kariesrisikobestimmung z.B. das „Cariogram“, für die Parodontitisrisikobestimmung die sogenannte „Berner Spinne“ (Periodontal Risk Assessment) [23,24]. Die Darstellung dieser spezifischen Systeme soll nicht Teil dieses Beitrags sein. Allerdings sollen kurz die eingesetzten Vorhersagevariablen beschrieben werden. Viele Risikobestimmungssysteme erheben drei Arten von Variablen:

1) Parameter, die entweder entlang des o.g. Pfades das Risikoprofil indirekt mitbestimmen (bspw. wirkt der Bildungsgrad wie dargestellt auf die materiellen Möglichkeiten, aber auch auf die Gesundheitskompetenz).

2) Parameter, die eine bisherige Risikoerfahrung anzeigen (sog. Risikoindikatoren wie die Karieserfahrung oder die Zahl der durch Parodontitis verloren gegangenen Zähne, welche sowohl das individuelle Risikoverhalten in der Vergangenheit als auch biologische Risikoprofile, z.B. genetische Aspekte einer Erkrankung, widerspiegeln).

3) „Echte“ Risikofaktoren, die das Entstehen oder die Progression einer Erkrankung direkt kausal beeinflussen, bei Karies z.B. die Ernährung oder die Zufuhr von Fluoriden, bei Parodontitis das Rauchen, bei beiden die Mundhygiene (Abb. 3). Eine umfängliche, systematische und wiederholt durchgeführte Risikobestimmung dient zudem dazu, modifizierbare Risikofaktoren zu identifizieren und diese Modifikation („Risikomanagement“) im Sinne einer Erfolgskontrolle zu überprüfen.

Schwendicke

Der vernachlässigte ländliche Raum

Ein weiterer Aspekt ist die räumliche Ungleichverteilung von Zahnerkrankungen und der Inanspruchnahme zahnärztlicher Leistungen: Menschen im ländlichen Raum nehmen zahnmedizinische Versorgungsangebote weniger häufig wahr als Menschen, die städtisch leben [25,26]. Zahnmedizinische Versorgung auf dem Land wird zunehmend ein Problem – v.a. in Ländern mit großen ländlichen Räumen, z.B. Australien oder Kanada. Einerseits drängen Zahnärzte zunehmend in die Städte; auch in Deutschland wird ein Trend zur Zahnarztkonzentration in Städten beobachtet. Zugrunde liegend sind hier oftmals die höhere Attraktivität der Stadt hinsichtlich des Bildungs-, Kultur- und Freizeitangebotes, aber auch die anderen, oftmals flexibleren Arbeitsmodi in der Stadt, da städtische Gruppenpraxen oder gar Medizinische Versorgungszentren mehr Flexibilität hinsichtlich Teilzeit- oder Blockarbeit etc. bieten, als dies kleinere Praxen im ländlichen Raum leisten können.

Andererseits besteht im ländlichen Raum ein großer Versorgungsbedarf; überaltern doch gerade die ländlichen Bereiche deutlich stärker als die städtischen. Die Morbiditätskompression findet demnach auf dem Land stärker statt als in der Stadt. Gerade für alte Patienten auf dem Land ist das klassische Praxismodell, bei dem die Patienten den Zahnarzt aufsuchen, oftmals keine Lösung, da die Patienten nicht mehr selbstständig mobil, Transportwege weit und öffentliche Verkehrsmittel oft rar sind. Eine vermehrt aufsuchende Betreuung oder der Einsatz von Tele(zahn)medizin könnte dieses Problem zukünftig adressieren.

Fazit

Wie dargelegt, haben sich in den vergangenen Jahrzehnten sowohl die Alters- als auch die Risikogruppen für bestimmte Zahnerkrankungen verschoben. Gerade Senioren und Hochaltrige, aber auch Menschen mit niedrigerem sozialem Status sind vermehrt von Karies und Parodontitis betroffen. Zugrunde liegend hierfür sind einerseits die Morbiditätskompression, andererseits aber auch die geschilderten Pfade, die Ungleichheit in der Mundgesundheit befördern. Zudem ist eine ausreichende zahnärztliche Versorgung auf dem Land, gerade für ältere Patienten, gefährdet. Zusammenfassend steht die Zahnmedizin der Zukunft vor neuen Herausforderungen:

• Wir werden zunehmend ältere Patienten behandeln.
• Risikogruppen-orientierte Diagnostik und Therapie werden wichtiger werden.
• Lebenslange Prävention wird für die meisten Patienten im Vordergrund stehen.
• Betreuungskonzepte außerhalb der Praxisräume werden vermutlich wichtiger werden.

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