Parodontologie


Mundbezogene Lebensqualität und parodontale Gesundheit

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Wie sich eine Parodontitistherapie langfristig auf die Mundlebensqualität (MLQ) von Patienten auswirkt und welche Faktoren dafür entscheidend sind, haben Zahnmediziner der Kieler Universitätszahnklinik in der im Folgenden dargestellten Studie untersucht. Die Ergebnisse sind praxisrelevant: Negativfaktoren für die künftige MLQ des Patienten sollten vermieden werden. Zumal die MLQ – das ist u.a. der erreichte Komfort beim Essen, Sprechen und Schlafen – auch für die Patientenadhärenz bei der UPT maßgeblich ist.

Es sollte angenommen werden, dass eine zahnärztliche Behandlung und Prophylaxe neben anderen Aspekten v.a. den lebenslangen Erhalt der natürlichen Zähne eines jeden Patienten verfolgt, um so zu einem gesunden, funktionell und ästhetisch akzeptablen und schmerzfreien Gebiss beizutragen [1]. Dieses Ziel scheint bei parodontal gesunden Patienten gut und vorhersagbar erreichbar [2]. Es leuchtet ein, dass dieses Ziel schwieriger und nur mit umfangreicheren Maßnahmen zu erreichen sein wird, sollte der Patient bereits an einer Gingivitis oder gar Parodontitis erkrankt sein [3].

Die Parodontitis betrifft mehr als 65% der Bevölkerung und gehört demnach zu den weltweit am häufigsten vorkommenden chronischen Erkrankungen [4]. Unbehandelt kann sie zu Zahnverlust führen, doch mit einer adäquaten aktiven Parodontitistherapie (APT) und anschließender individueller und risikoadaptierter unterstützender Parodontitistherapie (UPT) können selbst bei Patienten mit fortgeschrittener Parodontitis hohe Zehn-JahresÜberlebensraten von Zähnen von ca. 90% erreicht werden [5–8]. Voraussetzung hierfür ist v.a. eine hohe Patientenadhärenz [9], die maßgeblich von der persönlichen, individuellen Lebensqualität und insbesondere der erzielten mundbezogenen Lebensqualität (MLQ) abhängt.

Laut WHO-Definition ist Gesundheit „ein vollständiger Zustand des körperlichen, geistigen und sozialen Wohlbefindens und nicht nur die Abwesenheit von Krankheit“ [10]. Demnach ist Gesundheit als ein multidimensionales Konstrukt anzusehen. Dieses vielschichtige Konzept des Gesundheitszustands umfasst die körperliche Funktionsfähigkeit sowie emotionales und soziales Wohlbefinden [11].

Die Lebensqualität, d.h. die „Wahrnehmung der individuellen Lebensposition im Kontext der Kultur und der Wertesysteme, in denen der Einzelne lebt, und in Bezug auf seine Ziele, Erwartungen, Normen und Anliegen“ [10], wird heute als gültiger Parameter bei der Beurteilung von Patienten in fast allen Bereichen der physischen und psychischen Gesundheitsversorgung, einschließlich der Mundgesundheit, anerkannt. Auf dieser Basis wurden Instrumente zur Messung der mundbezogenen Lebensqualität (MLQ) entwickelt [12,13]. Sie sollen den vorhandenen Komfort der Menschen beim Essen, Schlafen und bei sozialen Interaktionen, ihr Selbstwertgefühl und ihre Zufriedenheit in Bezug auf ihre Mundgesundheit widerspiegeln [14].

Wie misst man orale Lebensqualität?

Das OHIP (Oral Health Impact Profile) ist ein etabliertes Verfahren zur Erhebung der mundgesundheitsbezogenen Lebensqualität bei Erwachsenen. Die MLQ kann anhand der deutschen Kurzfassung des Oral Health Impact Profile (OHIP-G14) gemessen werden [15], der verkürzten, übersetzten und validierten Version des ursprünglichen OHIP mit 49 Fragen [16].

Der Fragebogen OHIP-G14 beinhaltet 14 Fragen zur Häufigkeit von Beeinträchtigungen, die während des letzten Monats durch orale Bedingungen verursacht wurden. Sie sind in 7 Untergruppen unterteilt: Funktionelle Einschränkungen (UG 1), Handikap (UG 2), Psychologische Behinderung (UG 3), Psychologisches Unbehagen (UG 4), Physische Behinderung (UG 5), Physischer Schmerz (UG 6) und Soziale Behinderung (UG 7). Als Antwortmöglichkeit wird eine Likert-Skala von 0 bis 4 (0 = nie; 1 = kaum je; 2 = gelegentlich; 3 = ziemlich oft; 4 = sehr oft) verwendet [15]. Die Antworten können in jeder Untergruppe und über alle Gruppen hinweg zusammengefasst werden. Die Gesamtpunktzahl der OHIP-G14-Summe kann zwischen 0 und 56 liegen; höhere Punktzahlen weisen auf eine schlechtere MLQ hin.

Im Folgenden soll speziell die MLQ von 61 Patienten nach Parodontitistherapie und einer längerfristigen UPT über 3 Jahrzehnte betrachtet werden, welche an einem Forschungsvorhaben des Funktionsbereiches Parodontologie, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Kiel teilnahmen [17].

Von welchen Faktoren ist die orale Lebensqualität abhängig?

Zur Beantwortung dieser Frage kann die subjektive Zufriedenheit eines Individuums innerhalb seines Wertesystems definiert werden [10], wobei eine Vielzahl von Faktoren wie die Persönlichkeit des Individuums oder externe Einflüsse sich sowohl auf die allgemeine als auch auf die gesundheitsbezogene Lebensqualität auswirken. Parodontitis führt ohne adäquate Therapie zu einem fortschreitenden parodontalen Attachmentverlust [18] mit funktionellen und ästhetischen Einschränkungen sowie zu Beschwerden, woraus eine verminderte MLQ [19] und Zahnverlust [20] resultieren können.

Eine an die patientenindividuellen Risikofaktoren angepasste, erfolgreich durchgeführte Behandlung der Parodontitis vermag das Risiko eines Zahnverlusts signifikant zu verringern bei gleichzeitiger Verbesserung klinischer Parameter (z.B. Sondierungstiefe, BOP und Zahnbeweglichkeit) [21], wird aber nur in Kombination mit einer nachfolgenden UPT auch langfristig erfolgreich sein [22]. Jedoch lassen sich so negative Auswirkungen auf die MLQ nicht vollständig mildern [23,24]. Es muss bedacht werden, dass der Schweregrad der Erkrankung mit der MLQ assoziiert ist [25], dass aber erfreulicherweise in Teilaspekten der MLQ, wie z.B. Schmerzen oder psychische Einschränkungen, Verbesserungen möglich sind, wenn die Erkrankung angemessen behandelt wird [26,27].

Gerade die Ergebnisse von Kurzzeituntersuchungen von bis zu 2 Jahren nach der Parodontitistherapie deuten darauf hin, dass deren Maßnahmen einen positiven Einfluss auf die MLQ haben können [28,29], ohne dass eine starke Assoziation mit der Art der Therapie (z.B. nicht chirurgisch oder chirurgisch) besteht [29,30]. Leider gibt es nur wenige Daten zum langfristigen Einfluss einer Parodontitistherapie auf die MLQ [23,24].

Die Studienkohorte

Die 61 Patienten der Studie waren zum Zeitpunkt der Befragung im Durchschnitt 71,2 ± 9 Jahre alt (52 bis 96 Jahre) und hatten mehr als 27 Jahre lang an der UPT im Funktionsbereich Parodontologie teilgenommen. Sie wurden mithilfe des OHIPG14- Bogens nach ihrer persönlichen mundbezogenen Lebensqualität (MLQ) befragt. Alle hatten zwischen 1982 und 1992 eine APT erhalten. Zu diesem Zeitpunkt lag das mittlere Alter der 29 männlichen und 32 weiblichen Patienten bei 41,6 ± 7,9 (23 bis 67) Jahren. Im Mittel hatten sie 25,6 ± 3,7 Zähne (n = 1559 Zähne). Der überwiegende Anteil war Nichtraucher (n = 34).

Initial hatten 44 Patienten ein Stadium III und 13 ein Stadium IV nach der neuen Klassifikation von 2018, nur 3 zeigten Stadium II und ein Patient Stadium I [31,32] vor Behandlungsbeginn. Die jeweilige Zahl der Patienten mit Grad A/B/C betrug 0/8/53. 2 der 61 Patienten waren zu diesem Zeitpunkt bereits mit Implantaten versorgt worden.

  • Abb. 1: Eichner-Klassifikation (1955): funktionelle Einteilung der Lückengebisse nach den vorhandenen Stützzonen. Abdruck mit freundlicher Genehmigung der Universitätsmedizin Greifswald.

  • Abb. 1: Eichner-Klassifikation (1955): funktionelle Einteilung der Lückengebisse nach den vorhandenen Stützzonen. Abdruck mit freundlicher Genehmigung der Universitätsmedizin Greifswald.
    © Universitätsmedizin Greifswald
Die APT dauerte im Mittel 0,6 ± 0,5 Jahre, die UPT im Schnitt 32,0 ± 2,9 (Bereich: 27 bis 38) Jahre. 55 Patienten verloren während der UPT insgesamt 288 Zähne (2,1 ± 4,2 Zähne pro Patient; 0,15 ± 0,14 Zähne pro Patient und Jahr). 6 Patienten erlitten keine Zahnverluste. Zum Zeitpunkt der Befragung hatten nun 9 Patienten insgesamt 35 Implantate. Gemäß der Stützzonenklassifikation nach Eichner [33] wiesen 35 Patienten eine Klasse A, 20 Patienten Klasse B und 6 Patienten Klasse C auf (Klassifikation siehe Abb. 1).

Demgegenüber waren zu Therapiebeginn der APT noch 54 Patienten in Klasse A zugeordnet worden (B/C: 6/1). 21 Patienten der Studienkohorte hatten unregelmäßig an  der UPT teilgenommen, was bedeutete, dass sie zumindest einen UPT-Termin auf mehr als die Hälfte über den empfohlenen Zeitraum verlängert hatten oder eine Abweichung von mehr als 12 Monaten des Intervalls aufwiesen.

MLQ nach fast 3 Jahrzehnten UPT

Der OHIP-G14-Gesamtwert lag bei durchschnittlich 3,7 (± 5,6), was von einer sehr geringen Beeinträchtigung der mundgesundheitsbezogenen Lebensqualität zeugt. 25 Patienten zeigten sogar keinerlei Beeinträchtigung (Gesamtwert = 0), 25 gaben einen Gesamtwert von ≤ 9 an. Lediglich 11 Patienten zeigten einen OHIP-Wert von > 9. Die höchsten Punktwerte der untersuchten Kohorte wurden in den Untergruppen „Psychologische Behinderung“ und „Physischer Schmerz“ registriert. Es fand sich kein statistisch signifikanter Zusammenhang zwischen OHIP-Gesamtwert und Geschlecht, Stadium der Parodontitis und Zahnverlust.

Allerdings war der OHIP-Wert signifikant niedriger bei älteren Patienten sowie Nichtrauchern und ehemaligen Rauchern (Abb. 2). Auch in Bezug auf die Eichner-Gruppen konnte ein signifikanter Unterschied registriert werden zwischen Patienten mit den Gruppen A1–B2 und denen mit C2 (Abb. 3). Außerdem fand sich ein signifikanter Einfluss für Patienten, die ihre Recall-Termine regelmäßig wahrnahmen. Diese zeigten niedrigere Werte als jene, deren Adhärenz als insuffizient bewertet wurde (Abb. 4).

  • Abb. 2: Darstellung der Ergebnisse in den Untergruppen (UG) des deutschen OHIP-G14-Fragebogens nach Langzeit-UPT ≥ 27 Jahre für den Rauchstatus (erhoben zu Beginn der Parodontitistherapie, Änderungen in der UPT nicht berücksichtigt).
  • Abb. 3: Darstellung der Ergebnisse in den Untergruppen (UG) des deutschen OHIP-G14-Fragebogens für die Eichner-Gruppen nach Langzeit-UPT ≥ 27 Jahre.
  • Abb. 2: Darstellung der Ergebnisse in den Untergruppen (UG) des deutschen OHIP-G14-Fragebogens nach Langzeit-UPT ≥ 27 Jahre für den Rauchstatus (erhoben zu Beginn der Parodontitistherapie, Änderungen in der UPT nicht berücksichtigt).
  • Abb. 3: Darstellung der Ergebnisse in den Untergruppen (UG) des deutschen OHIP-G14-Fragebogens für die Eichner-Gruppen nach Langzeit-UPT ≥ 27 Jahre.

  • Abb. 4: Darstellung der Ergebnisse in den Untergruppen (UG) des deutschen OHIP-G14-Fragebogens nach Langzeit-UPT ≥ 27 Jahre für die Patientenadhärenz während der Parodontitistherapie (APT und UPT).
  • Abb. 4: Darstellung der Ergebnisse in den Untergruppen (UG) des deutschen OHIP-G14-Fragebogens nach Langzeit-UPT ≥ 27 Jahre für die Patientenadhärenz während der Parodontitistherapie (APT und UPT).

Ebenso wiesen Patienten mit Grading B höhere OHIP-Werte als jene mit Grading C auf. Auch andere Studiengruppen fanden für Parodontitispatienten niedrige Gesamtwerte von 3,64 [34] mit dem OHIP-G14. Selbst Forschergruppen, die die ungekürzte Version des OHIP-Fragebogens mit 49 Fragen und 196 möglichen Punkten benutzten, erhielten mit mittleren Gesamtwerten von 18,9 [24] bzw. 24,9 [23] gute Ergebnisse für die MLQ ihrer nachuntersuchten Patienten. Vergleicht man die vorliegenden Ergebnisse mit bevölkerungsbezogenen Querschnittsstudien in Deutschland [15], so sind deren Resultate mit durchschnittlichen OHIP-G14-Werten von ≤ 11 für Patienten ohne herausnehmbaren Zahnersatz, für Patienten mit Teilprothesen ≤ 17 und für solche mit Totalprothesen ≤ 25 deutlich höher als in der vorliegenden Untersuchung einer klinischen Patientenkohorte.

Möglicherweise ist diese niedrige Beeinträchtigung der nachuntersuchten Parodontitispatienten allerdings nicht nur Folge einer erfolgreichen Parodontitistherapie an einer Universitätszahnklinik mit beispielsweise der Kombination aus resektiven parodontologischen und adhäsiven Maßnahmen zum Erhalt der Stützzonen bzw. der geschlossenen Zahnreihe (Abb. 5a-c) [35,36], sondern auch der spezifischen Charakteristik der Patientenkohorte zuzuschreiben.

  • Abb. 5: Fotostatus einer 60 Jahre alten Patientin (Nichtraucherin), die seit 29 Jahren in der UPT betreut wird.
(a) Intraorale Ansicht der linken Seite: Zum Erhalt der Stützzone wurden adhäsive Schienungen und resektive Verfahren wie die Wurzelamputation an 26 durchgeführt.
  • Abb. 5: Fotostatus einer 60 Jahre alten Patientin (Nichtraucherin), die seit 29 Jahren in der UPT betreut wird.
(b) Intraorale Ansicht von frontal: Zahn 41 ist nach Extraktion als Brückenglied zwischen die Zähne 31 und 42 adhäsiv wiederbefestigt worden, dadurch konnte ein aufwendiger und kostenintensiver Zahnersatz verhindert werden.
  • Abb. 5: Fotostatus einer 60 Jahre alten Patientin (Nichtraucherin), die seit 29 Jahren in der UPT betreut wird. (a) Intraorale Ansicht der linken Seite: Zum Erhalt der Stützzone wurden adhäsive Schienungen und resektive Verfahren wie die Wurzelamputation an 26 durchgeführt.
  • Abb. 5: Fotostatus einer 60 Jahre alten Patientin (Nichtraucherin), die seit 29 Jahren in der UPT betreut wird. (b) Intraorale Ansicht von frontal: Zahn 41 ist nach Extraktion als Brückenglied zwischen die Zähne 31 und 42 adhäsiv wiederbefestigt worden, dadurch konnte ein aufwendiger und kostenintensiver Zahnersatz verhindert werden.

  • Abb. 5: Fotostatus einer 60 Jahre alten Patientin (Nichtraucherin), die seit 29 Jahren in der UPT betreut wird.
(c) Intraorale Ansicht der rechten Seite: Auch hier wurden an Zahn 16 eine Wurzelamputation und adhäsive Schienung zur Stabilisierung und zum Erhalt der Stützzone durchgeführt. Um Komplikationen wie Wurzelkaries und Hypersensibilitäten zur verhindern, werden die Patienten neben einer optimalen häuslichen Mundhygiene einschließlich der Anwendung individuell angepasster Zahnzwischenraumbürsten auch auf die tägliche Fluoridierung der sensiblen Bereiche aufmerksam gemacht.
  • Abb. 5: Fotostatus einer 60 Jahre alten Patientin (Nichtraucherin), die seit 29 Jahren in der UPT betreut wird. (c) Intraorale Ansicht der rechten Seite: Auch hier wurden an Zahn 16 eine Wurzelamputation und adhäsive Schienung zur Stabilisierung und zum Erhalt der Stützzone durchgeführt. Um Komplikationen wie Wurzelkaries und Hypersensibilitäten zur verhindern, werden die Patienten neben einer optimalen häuslichen Mundhygiene einschließlich der Anwendung individuell angepasster Zahnzwischenraumbürsten auch auf die tägliche Fluoridierung der sensiblen Bereiche aufmerksam gemacht.

Allein durch die Erfüllung der Ein- und Ausschlusskriterien ist die Übertragbarkeit auf die durchschnittliche Bevölkerung eingeschränkt. Auch wenn das Durchschnittsalter der untersuchten Patienten mit 71 Jahren hoch erscheint und deutlich über dem der im Mittel 44 Jahre alten deutschen Bevölkerung liegt, so bestätigen auch die Ergebnisse der Studie von Hassel et al. [37] mit Patienten der Geburtsjahre 1930 bis 1932, dass ältere Patienten eine sehr gute MLQ mit einem mittleren OHIP-G14-Wert von 2 aufweisen können. Hingegen fanden John et al. [15] in ihrer Querschnittsstudie, dass mit jedem Altersanstieg von 10 Jahren der OHIP-Wert des unverkürzten Fragebogens um jeweils 1,7 Punkte anstieg, die MLQ im Alter also allmählich schlechter wurde.

Allerdings machten die Autoren auch deutlich, dass die MLQ im Wesentlichen vom prothetischen Status abhing, insbesondere von der Versorgung mit herausnehmbarem Zahnersatz, und nur im untergeordneten Maße von demografischen Faktoren. Auch Locker et al. [38] registrierten die Versorgung mit herausnehmbarem Zahnersatz als einen entscheidenden (Negativ-)Faktor für die MLQ ihrer Patienten. Da in der vorliegenden nachuntersuchten Patientenkohorte nur ein relativ geringer Anteil zum Untersuchungszeitpunkt mit herausnehmbarem Zahnersatz versorgt war (16 Patienten von 61), könnte dies ebenfalls die gute MLQ erklären.

Was sind die Haupteinflussfaktoren einer reduzierten MLQ?

Wir fanden v.a. eine Beeinträchtigung der MLQ in den Untergruppen „Psychologische Behinderung“ und „Physischer Schmerz“, was im Einklang mit vergleichbaren Untersuchungen von El Sayed et al. [24] und Sonnenschein et al. [34] steht. Die Patienten klagten vornehmlich über Hypersensibilität der Zähne und Entzündungsanzeichen im Bereich der Gingiva. Auch gaben Patienten an, sich regelmäßig aufgrund von Problemen im Mundbereich angespannt gefühlt zu haben. In einer früheren Studie aus Kiel [39] konnte gezeigt werden, dass insbesondere Überempfindlichkeiten der Zähne sowie eine eingeschränkte Funktion die Hauptursachen für die Beeinträchtigung der MLQ sind.

Ebenso verwundert es nicht, dass der Erhalt von Stützzonen entsprechend den Eichner-Gruppen, welche ja essenziell für Kaufkraft und -funktion sind, eine signifikante Verbesserung der MLQ darstellt (vergleiche Abb. 3). Dementsprechend kann eine prothetische Versorgung mit Implantaten zum Erhalt oder zum Aufbau von Stützzonen einen positiven Einfluss auf die MLQ haben. Gerade bei jungen Patienten scheint ein implantatgetragener Zahnersatz eine Schlüsselrolle zu spielen, da keine weitere Zahnhartsubstanz für die prothetische Versorgung geopfert werden muss.

Dabei sollte aber nicht nur eine Kosten-Nutzen-Abwägung erfolgen [40], sondern auch eine mögliche Verbesserung der mundbezogenen Lebensqualität [30,41,42] mit in die Entscheidungsfindung einbezogen werden. Nach derzeitiger Evidenzlage scheinen dentale Implantate – zumindest bei Patienten mit einem nicht durch Parodontalerkrankungen bedingten Zahnverlust – einen positiven Effekt auf die Lebensqualität zu haben [43–45]. Dabei dürfen jedoch die implantat-assoziierten Komplikationen nicht außer Acht gelassen werden, die laut Derks et al. [46] von etwa 31% der Probanden angegeben werden.

Diese Rate ist zwar ähnlich den Komplikationsraten nach Versorgung mit konventioneller Prothetik im parodontal vorbehandelten Gebiss [47], bedingt aber eine systematische parodontal-prothetische Planung des gesamten Therapieablaufes mit ausreichender Zeit zur Regeneration der parodontalen Gewebe. Durch die anschließende Teilnahme der Patienten an der UPT sind ähnliche Langzeitergebnisse wie mit konventionellen Rekonstruktionen möglich [46].

Schlussfolgerung und Empfehlungen für die Praxis

Eine deutliche Einschränkung in der MLQ von parodontal behandelten Patienten kann durch Überempfindlichkeiten, aber auch durch die teilweise nur eingeschränkte Wiederherstellung sowohl der Ästhetik (z.B. durch schwarze Dreiecke) als auch der Funktion in der Mundhöhle (erhöhte Zahnbeweglichkeit) resultieren. Hingegen kann der Einsatz von dentalen Implantaten nach Zahnverlust auch bei Patienten mit Parodontitis zu einer signifikanten Steigerung der Lebensqualität führen.

Um Unzufriedenheit oder einen Therapieabbruch durch Patienten zu vermeiden, sollte frühzeitig über potenzielle Folgen der Erkrankung und den Umfang der erforderlichen Therapie aufgeklärt werden. Auf Grundlage dieser Forschungsergebnisse sollten zukünftig neben Erwägungen zu objektiven Erfolgsfaktoren eines längerfristigen Zahnerhaltes im Rahmen der Parodontitistherapie auch die subjektiven Empfindungen des Patienten mehr Gewicht erhalten und somit bereits frühzeitig in die individuelle Therapieplanung mit einbezogen werden.

Quintessenz

  • Eine gute MLQ korreliert mit dem Raucher- und prothetischen Status sowie der Patientenadhärenz in der parodontalen Nachsorge.
  • Hauptfaktoren für eine schlechte MLQ sind Hypersensibilitäten, Entzündungen der Gingiva und funktionelle Einschränkungen aufgrund von Stützzonenverlust.
  • Ein Therapieziel sollte v.a. der Erhalt oder die Rekonstruktion von mindestens drei Stützzonen zur Verbesserung der MLQ sein. Hierbei können auch Implantate eine Option zur Stützzonenvermehrung sein.


Autoren:
Miriam Seidel, Maike Schwalbach, Anne Sophie Engel, Christian Graetz; Funktionsbereich Parodontologie in der Klinik für Zahnerhaltung und Parodontologie im Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Kiel


Interessenskonflikt

Die Autoren berichten, dass kein potenzieller Interessenkonflikt im Zusammenhang mit diesem Artikel besteht.

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Dr. Christian Graetz - Dr. Miriam Seidel