Parodontologie

Mundgesundheit und zahnärztliche Betreuung von Kindern mit AD(H)S

Der Zappelphilipp beim Zahnarzt

Abb. 1: Überblick über psychische Störungen.
Abb. 1: Überblick über psychische Störungen.

Ein Zappelphilipp auf dem Behandlungsstuhl bringt sicherlich die meisten Zahnärzte ins Schwitzen. Aufgrund der hohen Prävalenz von AD(H)S kommen betroffene Kinder in jede Zahnarztpraxis. Wie können sie zur Mitarbeit bewegt werden und welche Besonderheiten sind aufgrund ihrer Medikation zu beachten? Dr. Kirsten Schmied hat über dieses Themengebiet promoviert und beantwortet im folgenden Beitrag alle praxisrelevanten Fragen auf der Basis des aktuellen Forschungsstandes.

AD(H)S – also die Aufmerksamkeitsdefizitstörung mit oder ohne Hyperaktivität – ist eine häufig auftretende psychische Störung bei Kindern, die mit einem hohen individuellen Leidensdruck und erheblichen Beeinträchtigungen des sozialen Umfeldes einhergeht. Leider vereinen Kinder und Jugendliche mit AD(H)S auch eine Reihe von Risikofaktoren auf sich, die zu Problemen der Mundgesundheit führen können. In der Zahnarztpraxis fällt es den betroffenen Kindern aufgrund ihrer Symptomatik schwer zu kooperieren. Dann ist das zahnärztliche Team gefordert, den Kindern zu helfen, diese Situation zu meistern.

Im Jahr 2010 lebten in Deutschland 13,1 Millionen Kinder im Alter von 0 bis 17 Jahren. Nach den 2014 veröffentlichten Daten der Studie zur Gesundheit von Kindern und Jugendlichen in Deutschland (KIGGS Welle 1) des Robert-Koch-Institutes können bei jedem fünften Kind zwischen 3 und 17 Jahren (20,2 %) Hinweise auf psychische Störungen festgestellt werden. Zu den psychischen Störungen gehört auch die Aufmerksamkeitsdefizitstörung mit oder ohne Hyperaktivität/AD(H)S als hyperkinetische Störung (Abb. 1).

Bei 5 % der Kinder und Jugendlichen (3 bis 17 Jahre) wurde jemals eine Aufmerksamkeitsdefizitstörung mit oder ohne Hyperaktivität (AD(H)S) ärztlich oder psychologisch diagnostiziert. Jungen sind häufiger von AD(H)S betroffen. Im Vergleich mit Mädchen wurde die Diagnose AD(H)S bei Jungen mehr als viereinhalb Mal so häufig gestellt. Auch Kinder und Jugendliche aus Familien mit einem niedrigen sozialen Status sind eher von AD(H)S betroffen. Dort wird diese Diagnose dreimal häufiger als in Familien mit hohem Sozialstatus gestellt [19].

Weitreichende Beeinträchtigungen durch AD(H)S

Bei Kindern und Jugendlichen führen psychische Probleme wie AD(H)S häufig zu weitreichenden Beeinträchtigungen im familiären, schulischen und erweiterten sozialen Umfeld [16, 23]. Negative Auswirkungen können sich auch für die körperliche Gesundheit, die gesundheitsbezogene Lebensqualität und die soziale Funktionsfähigkeit ergeben, beispielsweise im Bereich der Alltagsgestaltung oder im Umgang mit Gleichaltrigen [10, 17, 18].

Gekennzeichnet ist AD(H)S durch die Leitsymptome Unaufmerksamkeit, motorische Unruhe und Impulsivität. Häufig treten Komorbiditäten wie Störungen des Sozialverhaltens oder Entwicklungsstörungen wie Legasthenie auf. Ursächlich wird eine Störung des Neurotransmitter- Stoffwechsels im Gehirn mit multifaktorieller Genese angenommen.

Mundgesundheit und AD(H)S

Aufgrund der hohen Prävalenz der AD(H)S bei Kindern und Jugendlichen stellen diese natürlich auch eine wichtige Patientengruppe in der zahnärztlichen Praxis dar. Insbesondere, weil einige internationale Studien zeigen, dass die betroffenen Kinder eine Reihe von Risikofaktoren, die zur Kariesentstehung beitragen, auf sich vereinen (Abb. 2): So haben Kinder mit AD(H)S eine besonders starke Affinität zu Süßigkeiten, essen und trinken fast doppelt so häufi g wie nicht betroffene Kinder, weisen eine schlechtere Mundhygiene auf und gehen seltener zu zahnärztlichen Vorsorgeuntersuchungen. Außerdem führen einige der Medikamente, die die Kinder einnehmen, zu Oligosalie. So erstaunt es auch nicht, dass Kinder mit AD(H)S einen signifi kant höheren Kariesbefall und signifi kant häufi ger unbehandelte kariöse Läsionen aufweisen als ihre nicht betroffenen Altersgefährten [5, 7, 9, 21]. Auch traumatische Verletzungen der Frontzähne werden bei hyperaktiven Kindern signifi kant häufi ger registriert, ebenso wie Zähne mit einer Molaren-Inzisiven-Hypomineralisationsstörung (MIH) [4, 15, 20].

  • Abb. 2: Risikofaktoren der Kariesentstehung bei Kindern mit AD(H)S nach Hellwig [11].

  • Abb. 2: Risikofaktoren der Kariesentstehung bei Kindern mit AD(H)S nach Hellwig [11].

Herausforderung AD(H)S

Kommt das Kind mit AD(H)S dann in die Zahnarztpraxis, stehen oft alle Beteiligten vor einer herausfordernden Situation, denn gerade hier wird von den Kindern verlangt, was ihnen besonders schwerfällt: Stillsitzen, Ausdauer, Selbstkontrolle.

Die Kooperationsbereitschaft während einer zahnärztlichen Behandlung von Kindern mit AD(H)S ist, laut internationalen Studien, geringer als bei nicht erkrankten Kindern und der zeitliche Aufwand deutlich größer [3, 6, 14].

Glücklicherweise gibt es Strategien, wie das zahnärztliche Team dem hyperaktiven Kind helfen kann, diese Situation zu meistern. Denn, auch das zeigen die internationalen Studien, die Kooperationsbereitschaft von Kindern mit ADHS ist abhängig von der Verhaltensführung durch den Zahnarzt [3, 8, 22].

Geduld und Empathie vs. Hyperaktivität und Unaufmerksamkeit

Wichtig ist eine positive, geduldige Grundhaltung dem Kind gegenüber – unabhängig davon, wie es sich verhält. Ungeduld, Impulsivität und manchmal auch Aggressionen sind Ausdruck der Störung AD(H)S und dürfen nicht persönlich genommen werden.

Der Kommunikationsstil sollte Konflikte vermeiden, unerwünschtes Verhalten ignorieren und an die kognitiven Fähigkeiten der Kinder adaptiert sein, die Untersuchung aber zielorientiert lenken. Grundlage dieser Regeln bilden die Empfehlungen der europäischen und amerikanischen Vereinigungen für Kinderzahnheilkunde zur Verhaltensführung von Kindern und Jugendlichen [2, 13]. Die Abbildungen 3 bis 5 zeigen ein Beispiel, wie die Abwehrreaktion eines Patienten nicht zum Abbruch der Behandlung führt, sondern durch Eingehen auf sein Problem positiv gelenkt wird.

  • Abb. 3: Abwehr, weil das Licht blendet.
  • Abb. 4: Die Lösung: eine Sonnenbrille.
  • Abb. 3: Abwehr, weil das Licht blendet.
  • Abb. 4: Die Lösung: eine Sonnenbrille.

  • Abb. 5: Der Patient ist zufrieden und kooperativ.
  • Abb. 5: Der Patient ist zufrieden und kooperativ.

Gute Vorbereitung vermeidet Konflikte

Für die Planung einer Behandlung gilt: Die Behandlung sollte am Vormittag stattfinden, da die Medikamente zur Therapie von AD(H)S meist morgens verabreicht werden. Wartezeiten vor der Behandlung vermeiden, kurze Behandlungssequenzen planen und gut vorbereiten, klare Absprachen treffen und sich strikt daran halten. Vor der Behandlung sollte das hyperaktive Kind nicht mit Informationen überfordert werden. Während der Behandlung sollte eine ruhige, störungsfreie Atmosphäre herrschen, kein Radio, kein Hin- und Herlaufen des Praxispersonals. Unruhe im Behandlungszimmer erschwert dem Kind mit AD(H)S die Fokussierung auf die zahnärztliche Therapie. Den Kontakt sollte eine Person, am besten der Zahnarzt selbst, herstellen und halten. Reden mehrere Personen auf ein möglicherweise nicht ganz kooperatives Kind ein, ist es mit der Situation schnell überfordert.

Eltern müssen draußen bleiben

Aus diesem Grund ist es auch ratsam, Eltern nicht mit in das Behandlungszimmer zu bitten. Allein fällt der Kontakt- und Vertrauensaufbau zwischen Behandler und Kind leichter, Behandler und Kind können sich besser aufeinander konzentrieren. Manche Eltern unterschätzen ihr Kind und lassen es nicht selbstständig agieren. Andere Eltern überschätzen ihr Kind und fordern zu viel von ihm, und einigen Eltern ist das Verhalten ihres Kindes unangenehm und sie hemmen so ihr Kind.

Verhaltensführung: Achtung Impulsivität!

Als sehr effektiv für die Verhaltensführung während der Behandlung hat sich die Tell-Show-Do Technik erwiesen, auch bei älteren Kindern und Jugendlichen [1]. Kurze, ruhige, auch wiederholte Anweisungen oder Erklärungen erhalten die Aufmerksamkeit des Patienten.

Aber: trotz aller Vorbereitung muss während der Behandlung mit unerwarteten, impulsiven Aktionen gerechnet werden, wie z. B. ruckartiges Wegdrehen des Kopfes während der Anästhesie. Natürlich ist es wichtig, mit dem Kind zu besprechen, warum ein solches Verhalten unerwünscht ist. Konflikte sollten aber vermieden werden, sie können schnell zum Abbruch der Behandlung führen. Besser: kooperatives Verhalten immer wieder loben, auch kleine Behandlungsschritte als Erfolg werten und das Kind mit einem positiven Gefühl aus der Behandlung entlassen.

Therapie der AD(H)S mit Medikamenten – was ist wichtig für den Zahnarzt?

Die medikamentöse Therapie erfolgt meist mit Methylphenidat, einem Dopamin-Wiederaufnahmehemmer, eingesetzt werden aber auch Atomoxetin, ein selektiver Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer oder individuell rezeptierte Amphetamine, die die Noradrenalin/Dopamin-Freisetzung beeinflussen. Alle Präparate sind Sympatomimetika; das bedeutet eine Erhöhung von Blutdruck und Herzfrequenz und eine Bronchodilatation. Der Einsatz von Vasokonstriktoren in der Lokalanästhesie sollte daher sehr vorsichtig erfolgen, d. h. in geringer Dosis (max. 1?g/kg Körpergewicht, max. 40 ?g). Sorgfältiges Aspirieren ist geboten oder der Einsatz einer intraligamentären Anästhesie, auch um das Risiko von Selbstverletzungen zu verringern.

Eine Sedierung sollte vermieden werden, da es bei Kindern mit schlechter Impulskontrolle häufig zu paradoxen Reaktionen beim Einsatz von Midazolam kommt. Das bedeutet, die Kinder zeigen extreme Unruhe, Weinen, Verwirrtheit, Redefluss bis hin zu delirantem Verhalten [12].

Fazit

Aufgrund der hohen Prävalenz der AD(H)S und des erhöhten Kariesrisikos von Kindern mit AD(H)S stellen die betroffenen Kinder und Jugendlichen eine wichtige Patientengruppe in der zahnärztlichen Praxis dar. Die Leitsymptome Unaufmerksamkeit, motorische Unruhe und Impulsivität führen dazu, dass es Kindern mit AD(H)S schwerfällt, während der zahnärztlichen Behandlung zu kooperieren. Das zahnärztliche Team hat die Aufgabe, die betroffenen Kinder so zu unterstützen, dass sie diese Herausforderung meistern können. Entscheidend hierbei ist eine der Situation angepasste Verhaltensführung und eine empathische, zugewandte Haltung.

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Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Dr. Kirsten Schmied

Bilder soweit nicht anders deklariert: Dr. Kirsten Schmied



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