Das Phänomen Dentinhypersensibilität in der Praxis

Dentinhypersensibilität ist ein häufiges Phänomen unserer Patienten. Internationale und nationale Studien beschreiben, dass durchschnittlich etwa 15–30 % der Bevölkerung davon betroffen sind. Die Kenntnis der gängigen Therapieverfahren ist daher für das gesamte Praxisteam wichtig, um die bisweilen sehr unangenehme Schmerzsymptomatik der Patienten zu lindern. Eine adäquate Therapie bedeutet hier möglicherweise einen deutlichen Zugewinn an Lebensqualität. Der erste Teil dieses Artikels gibt einen kurzen Überblick über die Definition, die epidemiologischen und ätiologischen Aspekte. Der zweite Teil beschäftigt sich mit den zur Verfügung stehenden nichtinvasiven und invasiven Therapieoptionen. Die verschiedenen Möglichkeiten werden vorgestellt und kritisch beleuchtet.

Empfindliche Zahnhälse, hypersensible Zahnhälse, sensible Wurzeloberflächen oder auch zervikale Dentinhypersensibilität sind Bezeichnungen, die simultan für ein Beschwerdebild gebraucht werden, das viele unserer Patienten betrifft [28, 64]. Man versteht darunter einen pathologischen Schmerzzustand, der durch freiliegende Dentinoberflächen mit erhöhter Sensibilität gegenüber intraoralen Reizen verursacht wird (Abb. 1) [1, 2, 13, 15, 43, 64, 75]. Die schmerzauslösenden Reize können thermischer, mechanischer oder auch chemischer Natur sein [1, 3]. Betroffene äußern unterschiedliche Beschwerden, die von leichten Missempfindungen bis zu massiven Schmerzen reichen. Sie klingen nach Beendigung der Reizeinwirkung schnell und komplett ab. Dieser Umstand unterscheidet die Hypersensibilität eindeutig von pulpitischen Beschwerden oder anderen Schmerzen, die an Zähnen auftreten können [4]. Ein weiterer Unterschied ist, dass der Patient den Ort der Schmerzentstehung immer sehr gut lokalisieren kann [75]. Ferner muss in Erwägung gezogen werden, dass auch insuffiziente Restaurationen, defekte oder frakturierte Füllungen, mangelhafte Passung von indirekten Restaurationen (Inlays, Kronen, Brücken), kariöse Defekte und Frakturen ähnliche Symptome zeigen können [64]. Eine sorgfältige Befundaufnahme und Inspektion sämtlicher Zähne ist daher unerlässlich. Lassen sich die genannten Differenzialdiagnosen ausschließen und finden sich freiliegende Dentinareale, die nur bei Reizapplikation sensibel reagieren, ist die Diagnose Dentinhypersensibilität wahrscheinlich [16].

Epidemiologie

Untersuchungen zur Epidemiologie zeigen sehr unterschiedliche Ergebnisse. Dies hängt mit den Unterschieden des jeweils untersuchten Patientengutes zusammen. In einer Untersuchung an insgesamt 635 Patienten gaben 25 % selbst an, unter Dentinhypersensibilität zu leiden. Innerhalb der klinischen Untersuchung konnten jedoch lediglich bei 17 % entsprechende Symptome diagnostiziert werden [24]. Daher ist davon auszugehen, dass es deutliche Unterschiede in der Wahrnehmung des Problems geben kann. Andere Untersucher beschrieben, dass 52–57 % aller Patienten Missempfindungen infolge von Dentinhypersensibilität äußern [30, 39, 76, 81, 83]. Eine Studie am Patientenklientel einer allgemeinzahnärztlichen Praxis fand lediglich in etwa 3 % der Fälle eine Dentinhypersensibilität [66]. Beobachtungen an parodontal behandelten Patienten ergaben dagegen mit 67,7–98 % eine deutlich höhere Prävalenz [13, 14, 67, 76, 84]. Frauen scheinen häufiger als Männer betroffen zu sein, die Verteilung liegt ca. bei 60 : 40 [24, 25]. Prinzipiell können alle Altersklassen im zweistelligen Bereich betroffen sein, es scheint jedoch eine Häufung zwischen dem 20. und 40. Lebensjahr zu geben [5]. Kombiniert man die gesamten Ergebnisse aus der Literatur, so kann man davon ausgehen, dass in der durchschnittlichen Bevölkerung eine Prävalenz von 15–30 % wahrscheinlich ist.

Ätiologie

Dentinhypersensibilität wird als ein von exponiertem Dentin ausgehender Schmerz definiert, der als Reaktion auf chemische, thermische, taktile oder

osmotische Reize auftritt und nicht mit anderen dentalen Defekten erklärt werden kann [19]. Zum einen können nicht kariöse Zahnhartsubstanzdefekte wie Abrasionen, Abfraktion, Attritionen oder Erosionen [38, 88] zu denudierten Dentinflächen führen, zum anderen können Dentinoberflächen durch den Verlust an Attachment freigelegt werden (Abb. 2). Häufig handelt es sich jedoch um eine Multikausalität, was die Suche nach der Ursache und einer nachfolgenden Therapiemethode erschwert.

Attritionen, die durch den direkten Kontakt der Zähne, vor allem bei Zähneknirschen und -pressen (Bruxismus), hervorgerufen werden, können im Zahnhalsbereich nicht beobachtet werden. Dagegen sind freiliegende Zahnhälse oft die Folge von Abrasionen, also mechanisch verursacht. Studienergebnisse beruhen dabei sowohl auf klinischen Befunden als auch auf In-vitro-Untersuchungen, die zeigten, dass die Zahnbürste einen wichtigen ätiologischen Faktor für die Exposition von Dentinoberflächen darstellt. In-vitro-Untersuchungen, bei denen Zähne in einer Zahnputzmaschine bearbeitet wurden, konnten jedoch zeigen, dass durch alleiniges Bürsten kein Schmelzabtrag erfolgt [59]. Die alleinige Nutzung von Zahnbürste und Wasser würde zwar für die grobe Plaqueentfernung ausreichen, jedoch werden auf diese Weise weder das exogene Zahnoberhäutchen, das bekanntermaßen die Voraussetzung zur Bakterienanheftung bildet, noch extrinsische Verfärbungen entfernt. Diese sind nur durch die Zugabe von Schleifstoffen mit unterschiedlicher Abrasivität möglich [50].

Heute handelsübliche Zahnpasten besitzen im Allgemeinen Abrasionswerte, die den kritischen Grenzwert nach der „British Specification for Toothpastes“ nicht überschreiten [74], jedoch kann es durch eine intensive Zahnpflege mit zu kräftiger Anwendung einer harten Zahnbürste in Kombination mit einer abrasiven Zahnpasta und erosiven Einflüssen zu einem Schmelzabtrag auch im zervikalen Bereich kommen [8, 36]. Vor allem horizontale Bürstbewegungen mit hohem Anpressdruck sind im zervikalen Bereich gefährlich [23]. Klinisch stellen sich Abrasionen meist als glatte konkave Vertiefung dar. Ein zusätzlicher Einfluss von säurehaltigen Nahrungsmitteln wird als essenziell angenommen [22]. Säuren allein führen zu Erosionen. Sie sind entweder extrinsischer (z.B. Säfte) oder intrinsischer Herkunft (z.B. Magensäure) [6, 7, 69, 78, 90]. Die Läsionen beginnen je nach Einwirkungsart an den vestibulären oder oralen Schmelzflächen und imponieren klinisch als flache, unverfärbte Vertiefung. Bei entsprechend langer Einwirkungszeit kann der Zahnschmelz vollständig entfernt werden, sodass schließlich Dentin freiliegt.

Dagegen sind die ätiologischen Faktoren, die zum Bild des keilförmigen Defekts (Abfraktion) führen, bisher nicht vollständig geklärt. Man nimmt an, dass es durch okklusale Überlastung zu zervikalen Mikrofrakturen kommt, die dann auch unter dem Einfluss des Bürstens zu einem Herauslösen von Zahnhartsubstanz führen [31, 49]. Die Prävalenz der keilförmigen Defekte wird mit 5–50 % angegeben, sie nimmt im Alter zu [11, 31]. Sie finden sich meist vestibulär und sind durch eine scharfkantige Begrenzung charakterisiert.

Alle beschriebenen nicht kariösen Zahnhartsubstanzdefekte können im Falle einer vollständigen Entfernung der schützenden Schmelzschicht zur Hypersensibilität führen. Sie können aber auch das Resultat eines Attachmentverlusts sein. Da das exponierte Wurzelzement schnell verloren geht, ist das darunterliegende Dentin den schmerzauslösenden Noxen ausgesetzt. Ursachen hierfür können parodontal-chirurgische Eingriffe, aber auch die Folgen einer kieferorthopädischen oder prothetischen Behandlung sein. Die positive Korrelation zwischen Dentinhypersensibilität und einer durchgeführten Parodontalbehandlung ist bewiesen [85], die Prävalenz liegt bei Patienten mit parodontaler Problematik deutlich höher als bei durchschnittlichen Patienten [14].

Therapie

Ziel sämtlicher therapeutischer Maßnahmen ist eine nachhaltige Schmerzfreiheit [21]. Die Wahl der Therapie hängt vom klinischen Befund ab (Abb. 3).

Entscheidend wichtig ist die Ausdehnung von Hartsubstanzdefekten. Während freiliegende Zahnhälse ohne Defekte in der Regel nichtinvasiv behandelt werden können, erfordern ausgeprägte Defekte meist ein invasives restauratives Vorgehen.

Die Therapie lässt sich in präventive, nichtinvasive und invasive Maßnahmen unterteilen. Bei persistierender Symptomatik kann in Anlehnung an die Empfehlung der WHO dieser Stufenplan angewendet werden [58]. Die nichtinvasiven Maßnahmen lassen sich noch in häusliche Maßnahmen und Maßnahmen, die in der zahnärztlichen Praxis durchgeführt werden, einteilen. Bei allen Patienten, die bereits über hypersensible Zahnhälse klagen, sollte jedoch durch prophylaktische Maßnahmen ein Voranschreiten vermieden werden.

Präventive Möglichkeiten

Eine adäquate und richtig durchgeführte häusliche Mundhygiene spielt auch hier eine wichtige Rolle. Die Verwendung nicht oder nur geringfügig abrasiver Zahnpasten in Kombination mit einer weicheren Zahnbürste beugt Putzdefekten vor. Außerdem kann einem Rückgang der marginalen Gingiva, der ebenfalls zu exponierten Dentinoberflächen führen kann, durch das Erlernen einer adäquaten Putztechnik vorgebeugt werden. Durch die Wahl spezieller Zahnpasten (Sensodyne, Elmex Sensitive etc.) und Mundspüllösungen (Listerine Total Care Sensitive, Elmex Sensitive etc.) können auch bereits bestehende Symptome gelindert werden. Sie enthalten neben Fluoridverbindungen, Kaliumnitrat, Strontiumchlorid auch Kaliumoxalat und weitere Stoffe, die in der Lage sind, die Dentinkanälchen zu verblocken. Ein weiteres Ziel ist die Vermeidung von Erosionen durch Aufklärung des Patienten, wobei besonders der exzessive Genuss säurehaltiger Nahrungsmittel zu minimieren ist. Da Säuren auch die Schmierschicht entfernen, bewirkt der Verzicht auch eine Minderung der Schmerzen.

Nichtinvasive Therapie

Hierfür steht eine Vielzahl von Lacken, Lösungen und Gelen zur Verfügung, die alle einen Verschluss der Dentinkanälchen hervorrufen und somit die Schmerzentstehung entsprechend der hydrodynamischen Theorie unterbinden sollen. Viele dieser Präparate sind nicht nur zur Anwendung in der Praxis, sondern auch in abgewandelter Form zur häuslichen Anwendung geeignet. Neben der Anwendung fluoridhaltiger Agenzien kommen auch anorganische und organische Ionenverbindungen sowie Dentinhaftvermittlersysteme in Betracht. Eine weitere Möglichkeit zum Verschluss der Dentinkanälchen bietet der Einsatz des Lasers [15, 26].

Fluoridhaltige Präparate

In Form von Gelen, Lösungen und Lacken werden vor allem Natriumfluorid, Zinnfluorid, Natriummonofluorphosphat und Aminfluoride oder Kombinationen aus unterschiedlichen Fluoridformen eingesetzt [15, 89]. Die auf die freiliegenden Dentinoberflächen applizierten Präparate (Fluorprotector, Profluorid Varnish, Bifluorid 12 etc.) verstärken einerseits die Remineralisation und sollen die Dentinkanälchen durch das Ausfällen von schwerlöslichen Kalziumfluoridkristallen auf der Oberfläche verschließen [23, 26]. Da diese indirekte Versiegelung der Dentinkanälchen nur temporären Charakter besitzt, ist eine mehrfache Applikation notwendig. Die Erfolgsprognosen nach mehrmaliger Applikation von Natriumfluorid über einen Zeitraum von einem Jahr lagen bei 41 % aller behandelten Patienten [34]. Nachteilig sind die notwendigen Mehrfachapplikationen und das nicht stabile Behandlungsergebnis zu bewerten [89].

Niedermolekulare ionische Verbindungen

Es handelt sich hierbei um strontiumchlorid-, kaliumnitrat-, eisen- oder aluminiumoxalat-, natriumcitrat-, magnesiumsulfat-, kaliumoxalat- und aluminiumlactathaltige Lösungen [57, 65]. Ihre desensibilisierende Wirkung basiert im Wesentlichen auf zwei Grundmechanismen: Einerseits soll die Präzipitation schwerlöslicher Salzkristalle zu einer artifiziellen Obliteration der Dentinkanälchen führen [40]. Andererseits bewirken freie Kationen im Bereich der Nervenmembranen eine Anhebung des Schwellenwerts, der zur Auslösung eines Membranpotenzials erreicht werden muss, und erschweren somit die Schmerzperzeption und Weiterleitung durch die sensiblen A-Delta-Fasern [20, 46, 51, 63]. Untersuchungen zeigten gute Ergebnisse nach täglicher Anwendung strontiumchloridhaltiger Zahnpasten über einen längeren Zeitraum [35, 80]. Die Applikation eines strontiumchloridhaltigen Präparats für die Praxis zeigte in einer klinischen randomisierten prospektiven Doppelblinduntersuchung über 24 Wochen signifikant bessere Ergebnisse im Vergleich zu einer wirkungslosen Placeboapplikation [45].

Die Verwendung von Kaliumnitrat führte zu ähnlich guten Ergebnissen. Tarbet et al. (1980) konnten bei 65 % der behandelten Patienten eine Verringerung der Beschwerden beobachten. Die Patienten der korrespondierenden Placebogruppe beschrieben in 20 % der Fälle eine Linderung [77].

Eine weitere Therapiemöglichkeit bieten Eisen- und Aluminiumoxalate, die durch Ausfällung von schwerlöslichem Kalziumoxalat die offenen Dentinkanälchen verschließen sollen [62]. Klinische Studien zeigten bei parodontal behandelten Patienten eine signifikante Verminderung der Missempfindungen gegenüber der Placebogruppe [86]. Ähnliche Erfolgsraten beobachteten McFall und Hamrick (1987) bei der Verabreichung natriumcitrathaltiger und kaliumnitrathaltiger Zahnpaste [52, 73, 92].

Therapeutika auf Basis von Aminosäuren

Dieser neuartige Ansatz geht auf Entwicklungen der Universität New York, Stony Brook aus dem Jahre 2002 zurück. Kleinberg et al. beschrieben erstmals eine neue Technik, die Hypersensibilitäten mit der Aminosäure Arginin und Kalziumkarbonat zu bekämpfen. Diese Technologie wird ProArgin genannt und kann freiliegende Dentinkanälchen durch eine kalziumreiche Schicht verblocken [27, 44, 61, 71]. Ein großer Vorteil ist die hervorragende Biokompatibilität, da die Präparate lediglich aus natürlichen Aminosäuren und Kalziumkarbonat bestehen. Erste Untersuchungen konnten diesen positiven Effekt bereits klinisch bestätigen und bewirkten bei der Mehrzahl der Patienten eine deutliche Reduktion der Schmerzsymptomatik [61]. Im Jahre 2007 erwarb Colgate-Palmolive die Patente und brachte die ProArgin Technology 2009 als neues Produkt auf den Markt (Colgate Sensitive ProRelief). In Deutschland ist es seit 2010 verfügbar (Elmex Sensitive Desensitizing Paste und Zahnpasta). Aktuelle Untersuchungen zeigten eine signifikante Reduktion der Symptomatik über einen Zeitraum von mindestens vier Wochen [33, 70]. Die Anwendung ist einfach und die Wirkung tritt schnell ein.

Präparate auf Methacrylatbasis

Die Anwendung von Dentinhaftvermittlern bei hypersensiblen Zahnhälsen wurde erstmals von Brännström et al. (1979) untersucht [12] und von anderen Autoren bestätigt [41, 60]. Die Applikation von Primern verursacht eine Reduktion der Dentinpermeabilität durch komplette oder teilweise Versiegelung und ist daher für die Desensibilisierung gut geeignet [10, 55, 68, 82, 87]. Dieser Effekt wird durch die Infiltration von Kunststoffanteilen und durch das Ausfällen und Verklumpen von Proteinen aus dem Dentinliquor erreicht [37, 87]. Die deutlich verbesserten Penetrationseigenschaften von hydrophilen Monomeren (z.B. HEMA) ermöglichen einen sicheren Verschluss der offenen Dentinkanälchen [42, 72]. Verschiedene Studien zeigten gute klinische Erfolge bei der Behandlung mit Dentinprimern [17, 18, 79, 82]. Die Anwendung des auf HEMA basierenden Gluma Desensitizer ergab nach acht Wochen sehr gute Ergebnisse [42]. Allerdings ließ dieser Effekt nach neun Monaten deutlich nach. Andere Studien zeigten über einen Zeitraum von vier Monaten eine signifikante Reduktion der Symptome nach Applikation von Seal & Protect und VivaSens, beides Präparate auf Acrylatbasis [60].

Schlussfolgerungen

Dentinhypersensibilität ist ein weit verbreitetes Problem. Dem Patienten stehen zahlreiche Methoden zur häuslichen Anwendung zur Verfügung – Zahnpasten und Mundspüllösungen. Sollte damit keine Linderung der Beschwerden möglich sein, kann das Praxisteam auf eine Vielzahl von Präparaten mit unterschiedlichsten Wirkmechanismen zurückgreifen. Dabei ist der sofortige Wirkungseintritt ein wichtiges Kriterium, das von den hier vorgestellten Desensitizern meist erfüllt wird [56]. Allerdings ist derzeit kein Präparat und keine nichtinvasive Technik auf dem Markt, die den Patienten langfristig von den Symptomen befreit. Liegen keine triftigen Gründe (z.B. Karies) vor, sollten invasive Methoden erst nach ausbleibendem Erfolg und persistierendem Schmerz in Betracht kommen.

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: PD Dr. Christian R. Gernhardt

Bilder soweit nicht anders deklariert: PD Dr. Christian R. Gernhardt