Praxiskonzept für kleine Risikopatienten mit multipler Karies

Kustermann

Die frühkindliche Karies ist eine bekannte Herausforderung in der Zahnmedizin. Die Deutsche Arbeitsgemeinschaft für Jugendzahnpflege (DAJ) sowie die Bundeszahnärztekammer (BZÄK) und die Kassenzahnärztliche Vereinigung (KZV) haben ihr Engagement hierzu jüngst verstärkt. An der Universität Greifswald wurde unter Leitung von Prof. Dr. Christian Splieth das Projekt „Unterstützende Intensivprophylaxe für Kinder mit zahnärztlicher Sanierung unter Narkose“ initiiert [1,2,3]. Basierend auf diesen Erkenntnissen und Vorgehensweisen hat unsere Praxis aus der täglichen Kinder- und Elternarbeit heraus ein eigenes Konzept erarbeitet, das gemeinsame Lernprozesse unter Anleitung einer Mundgesundheitspädagogin in den Mittelpunkt stellt. DENTROPIA ist eine Zahnarztpraxis mit dem Schwerpunktbereich Kinder- und Jugendzahnmedizin mit jährlich ca. 1.250 Neupatienten. Hiervon sind 34% Risikopatienten aus einem großen Einzugsgebiet. Die Analyse dieser „Risikopatienten“ deckt sich nicht mit der allgemeinen Annahme, dass die soziale Stellung, der Bildungsstand und/oder ein Migrationshintergrund der Eltern die ausschlaggebenden Indikatoren für multiple Karieserkrankungen bei Kindern sind. So stammen die Risikopatienten unserer Praxis aus überwiegend bürgerlichen Familien einer wirtschaftlich stabilen Region (südliches Baden-Württemberg).
Oftmals erhalten diese Risikopatienten keinen Zugang zu den etablierten Prophylaxe-Angeboten in der Gruppen- und Individualprophylaxe; die Eltern sind im Rahmen der vorhandenen Gruppenprophylaxe- Angebote nur schwer zu erreichen. Erst bei Zahnschmerzen suchen sie mit ihren Kindern die Zahnarztpraxis auf. Spätestens zu diesem Zeitpunkt sollten die Eltern von jungen Risikopatienten unbedingt in feste und verbindliche Strukturen eingebunden werden. Ohne ein geeignetes Praxiskonzept gelingt dies aber nur unzureichend.

Analyse eigener Praxisdaten von Risikopatienten

Für das (Re-)Habilitationskonzept unserer Praxis wurden Daten von 102 Risikopatienten mit einer Praxiszugehörigkeit bis zu 13 Jahren (Behandlungsbeginn < 6 Jahre) ausgewertet (Tab. 1). Die Patienten mussten alle aufgrund multipler Karies und einem präkooperativen Alter (< 6 Jahre) unter Intubationsnarkose (ITN) zahnärztlich behandelt werden. Die Kinder waren allgemeinmedizinisch gesund, auch entwicklungspsychologisch entsprachen sie ihrem Alter. Der zahnärztliche Befund zeigte ausschließlich Kariesläsionen. Der jüngste Patient war 11 Monate, das „älteste“ Kind 5 Jahre und 8 Monate. Der niedrigste dmf-t-Wert betrug 4, der höchste 20; der niedrigste dmf-s-Wert lag bei 8 und der höchste bei 80. Als diagnostisches Hilfsmittel und für die eindeutige, nachvollziehbare Dokumentation wurden bei allen Patienten intraorale Fotos angefertigt.

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Verhalten der Patienteneltern nach Gebisssanierung unter Vollnarkose

Ganz entscheidend für die weitere Entwicklung der Kinder ist das Verhalten ihrer Eltern nach der Gebisssanierung unter ITN. Die Auswertung der Daten ergab, dass 50% der Eltern mit ihrem Kind alle halbjährlichen Kontrolltermine regelmäßig wahrnahmen. 34% der Eltern erschienen mit ihrem Kind unregelmäßig und 16% der Eltern kamen nicht zu weiteren Terminen.
Bezüglich der Betreuungszeit nach der Gebisssanierung unter ITN war festzustellen, dass 84% der Kinder durchschnittlich 6,6 Jahre weiter betreut werden konnten. Bei 46% dieser Patienten – also beinahe der Hälfte der bereits einmal unter Narkose behandelten Kinder – mussten weitere Behandlungen unter ITN durchgeführt werden. Betroffen waren die Zähne, die zum Zeitpunkt der Sanierung noch nicht durchgebrochen gewesen waren. An diesen mussten im Durchschnitt 1 bis 2 weitere zahnärztliche Sanierungen unter ITN erfolgen. Der Abstand zwischen den Behandlungen betrug im Durchschnitt 2,5 Jahre (Fallbeispiel Abb. 1–4; Das Mädchen musste bis zum Alter von 10 Jahren viermal unter Narkose behandelt werden). Etwas mehr als die Hälfte der Patienten (57%) erhielten aufgrund sehr hoher Kariesaktivität im Durchschnitt 7,5 weitere Kariesbehandlungen (chairside) ohne Sedierung in einem Zeitraum von 6,6 Jahren.

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Der kontinuierliche Verlauf der Karies zeigt, dass sich für diese Kinder bereits sehr früh ein dramatischer Weg abzeichnet. Die reine Kariesbehandlung, verbunden mit der klassischen zahnmedizinischen Beratung und Prophylaxe, ist für diese Risikopatienten offensichtlich nicht ausreichend!
Ein ungünstiger Entwicklungseinfluss besteht darin, dass Risikopatienten zunehmend Angst vor dem Zahnarztbesuch bekommen. Durch ein Gefühl der Angst wird der Patient aber kein Bewusstsein für die eigene Mundgesundheit und damit Eigenverantwortung entwickeln können. Wirtschaftlich betrachtet ist er dadurch ein Dauer-Patient und wird zum teuersten Patienten für die Solidargemeinschaft der Krankenversicherten. Für die Zahnärzte wird er ein „schwieriger Patient“ bleiben, von dem weder eine Mitarbeit noch ein Verständnis für die notwendigen zahnärztlichen Leistungen zu erwarten ist.

Gründe für eine mangelhafte Mundhygiene

Unsere Familienanalyse zeigte, dass zusätzlich zu den in der Zahnmedizin schon bekannten Kariesrisikofaktoren weitere hinzukommen können. Wir identifizierten problematische Familienstrukturen, Erziehungsstile und Einstellungen als erhebliche Risiken für die Mundgesundheit der Kinder.

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Die Eltern von kariesaktiven Kindern…

• sind oft mit dem Alltag überfordert, sie haben keine Zeit! Daher bekommen die Kinder wenig Aufmerksamkeit.
• haben manchmal mehrere Betreuungspersonen (Großeltern, ältere Geschwister) für ihre Kinder. Dies erschwert eine einheitliche Vorgehensweise in den Bereichen Erziehung, Ernährung und Zahnpflege.
• erziehen ihre Kinder sehr früh zur Selbstständigkeit und lassen das Kind gewähren und mitbestimmen. Das Kind putzt sich sehr früh allein die Zähne oder verweigert dies.
• unterstützen keine zahngesunde Ernährung; die Kinder bekommen Nuckel-Flaschen mit zuckerhaltigen Inhalten, Kinderlebensmittel, Fastfood und zu viele Süßigkeiten.
• sind durch mehrere Kinder oder durch Krankheit/Trennung/Isolation innerhalb der Familie belastet.
• fühlen sich durch festgefahrene Machtstrukturen innerhalb der Familie hilflos (z.B. gegenüber der Schwiegermutter oder eigenen Mutter).
• haben oft selbst schlechte Zähne und Angst vor einem Zahnarztbesuch.
• meinen es manchmal besonders gut: Sie kaufen Zahnpasten ohne Fluorid.

Viele Mütter von Risikopatienten unter 6 Jahren sind Hausfrauen, die meistens eine abgeschlossene Ausbildung vorweisen können. Die Väter sind oft die Haupternährer der Familie und verdienen ihr Geld in allen Kategorien des gesellschaftlichen Lebens. Einige Eltern sind auch Selbstversorger, die einen eigenen Bauernhof bewirtschaften.

Gesundheitspädagogin als Coach

Mit unserem Rehabilitationsprogramm begleiten wir Kinder und ihre Eltern aus der „Falle“ Risikopatient in ein Leben mit mehr Mundgesundheitsbewusstsein und Eigenverantwortung. Dieses Konzept hat sich über mehrere Jahre entwickelt. Zuerst wurde eine Ökotrophologin in der Praxis eingestellt. Ihre Ernährungsberatung beschäftigte sich jedoch zu wenig mit den Umsetzungsmöglichkeiten innerhalb der Familie und führte zu keinen erkennbaren Verhaltensänderungen bei den Eltern. Daraufhin übernahmen die Kinderzahnärztinnen unserer Praxis und eine ZMF die Beratung der Eltern, die von den veränderungswilligen Eltern gut angenommen wurde. Bei Familien in schwierigen Lebensverhältnissen kam die Beratung jedoch schnell an Grenzen.

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Erst die Gesundheitspädagogik, gekoppelt mit Coaching-Maßnahmen, ermöglichte einen gemeinsamen Lernprozess. Hierbei bleiben die Eltern „die Experten“ für ihre Familie und erarbeiten mit Unterstützung einer Gesundheitspädagogin ihr eigenes Konzept. Die Diagnosen sowie das zahnmedizinische Fachwissen und die Prophylaxemaßnahmen werden in diesen Lernprozess einbezogen. Diese stärkenden Coaching-Prozesse beschreiben die Eltern als sehr angenehm. Die gleiche Methode bzw. Vorgehensweise wird auch für das Mundgesundheitstraining für die Eltern mit ihren Kindern angewendet. Die ersten Ergebnisse und die hohe Akzeptanz bei den Eltern bestärkten uns, unser Reha-Konzept weiter auszubauen (Abb. 5).

DENTROPIA-Reha-Konzept: Behandlung Step by Step

1. Termin: Befundaufnahme

Nach dem Erstellen des zahnärztlichen Behandlungsplans folgen die Vorstellung und Erläuterung des Gesamtkonzepts sowie die Aufklärung über die notwendige Zusammenarbeit zwischen Zahnarztpraxis und Familie. Den Eltern wird in aller Deutlichkeit vermittelt, dass neben der zahnärztlichen Behandlung die Elternarbeit innerhalb der Familie ein gleichwertiger Baustein auf dem Weg zur Gesundung ist.

2. Termin: Eltern-Coaching vor der Gebisssanierung

An diesem Termin nehmen alle wichtigen Bezugspersonen des Kindes, die in die familiäre Betreuung eingebunden sind, teil. Das Kind selbst ist nicht anwesend. Die Lebenswelt des Kindes/der Familie wird erfasst, analysiert und ein erstes Bewusstsein für die Ernsthaftigkeit der Erkrankung des Kindes und damit verbundene Folgeschäden geschaffen. Die Familienmitglieder erarbeiten, was nach ihrer Einschätzung zu der Erkrankung ihres Kindes geführt hat. Das Ziel ist, gemeinsam einen Weg für die Bewältigung der jeweiligen Herausforderung zu finden. Dazu wird auf Basis familiärer und formaler Voraussetzungen und Möglichkeiten ein Maßnahmenplan erstellt und schriftlich festgehalten.

3. Termin: Intubationsnarkose (ITN), zahnärztliche Behandlung und Prophylaxe

Im Rahmen der Behandlung werden beispielsweise gesunde Milchmolaren versiegelt, Kunststofffüllungen im Seitenzahnbereich gelegt, größere Defekte prothetisch versorgt (meistens mit Stahlkronen) sowie intraorale Aufnahmen zur Dokumentation für die nachfolgende Elternberatung gemacht.

4. Termin: 1. Nachsorge

6 Wochen nach der Gebisssanierung steht das gemeinsame Lernen (Bezugsperson und Kind) im Vordergrund. Mit dem Kind und seiner Betreuungsperson (meistens die Mutter) wird ein altersgerechter, spielerischer Bildungsimpuls durchgeführt (z.B. mit Bildgeschichten, Zahn-Erzähl-Kino, Kraftzauber, Handpuppen, Reime, Lieder usw.); ein Vertrauensverhältnis zum Kind und zu den Eltern wird dabei auf- und ausgebaut. Danach findet ein Zahnputztraining für Eltern und Kind statt. Mit den Eltern wird das „Nachputzen“ beim Kind trainiert und sie werden über geeignete Zahnpflegeprodukte beraten. Die Fotodokumentation, die während der ITN vor der Zahnsanierung angefertigt wurde, wird für diese Beratung unterstützend hinzugezogen.
Darüber hinaus wird an diesem Termin die bisherige Umsetzung des erarbeiteten Maßnahmenplans besprochen. Was wurde bisher erreicht, wo ergaben sich Schwierigkeiten? Die Eltern werden für kleine Schritte in ihrer Verhaltensänderung gelobt und zur Fortführung der vereinbarten Punkte motiviert. Zum Schluss findet eine Fluoridierung der Zähne beim Kind statt.

5. Termin: 2. Nachsorge

Dieser Termin, 3 Monate nach der Gebisssanierung, entspricht inhaltlich dem Vorangegangenen. Danach hat die Familie den Stabilisierungszirkel erreicht. Sie wird mit den gelernten Inhalten in das eigenverantwortliche Handeln entlassen und in das Individualprophylaxe- Programm integriert. Zum Erhalt der Mundgesundheit des Kindes braucht die Familie allerdings weiterhin die Unterstützung und die methodische Kompetenz der Zahnarztpraxis.

Abrechnung und Vergütung

Bei den privaten Krankenversicherungen können die Beratungsund Coaching-Leistungen für Eltern abgerechnet werden. Die gesetzlichen Krankenversicherungen bieten keine Abrechnungspositionen an. Diesen Versicherten werden die Coaching- und Propylaxe-Leistungen privat in Rechnung gestellt. Hier besteht dringender Handlungsbedarf, zumal mit Eltern-Coaching und Propylaxe kostenintensive Folgeschäden der multiplen Karies und wiederholte Gebisssanierungen unter Narkose eingespart werden können.

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Für eine erfolgreiche Hinführung einer Familie zum Stabilisierungskreislauf sind erweiterte Fachkompetenzen in der Zahnarztpraxis maßgeblich. Die erforderlichen Kenntnisse können erfahrene ZFAs, ZMPs oder DHs im Rahmen einer Fortbildung bei DENTROPIA zur Mundgesundheitspädagogin erwerben.

In der engen Zusammenarbeit mit der (Mund-)Gesundheitspädagogin entwickelt sich ein eigenes Praxiskonzept aus Zahnmedizin plus Pädagogik. Diese Symbiose wirkt sich positiv auf die gesamte Praxis aus. Die Mitarbeiter- und auch die Patientenzufriedenheit wachsen, die Wertigkeit der eigenen Arbeitsleistung wird für das Praxisteam und die Eltern sichtbar, und die Arbeit macht allen Beteiligten mehr Freude.

Fazit

Rehabilitation bezeichnet eine „Sozialleistung zur Wiedereingliederung einer kranken Person in das gesellschaftliche Leben“ (§1 SGB IX). Multiple Karies ist eine schwere Erkrankung, nach deren Behandlung es einer Rehabilitationsmaßnahme bedarf. Das DENTROPIA-Rehabilitationskonzept „Zahnmedizin PLUS Pädagogik“ hilft Risikopatienten und ihren Familien, den Zugang zu den etablierten Prophylaxe-Konzepten zu finden und genau wie Regel-Patienten davon zu profitieren. Mit dem Eltern-Coaching erreicht die Zahnarztpraxis die ganze Familie. Somit haben mehr Kinder die Chance, mundgesund groß zu werden. Dieses Konzept ist adaptierbar auf Menschen mit Behinderungen und auf Senioren sowie auf alle Fachbereiche der Zahnmedizin, die eine Verhaltensänderung und/oder intensive Patientenmitarbeit benötigen.

Näheres zu den Autoren des Fachbeitrages: Sybille van Os-Fingberg, Houma Kustermann

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