Ein kritischer Blick auf die aktuelle S3-Parodontitis-Leitlinie

Dagmar Kromer-Busch: Die deutsche Leitlinie basiert auf der europäischen Leitlinie „Treatment of Stage I–III Periodontitis“ der European Federation of Periodontology (EFP), die im Rahmen der Konsensuskonferenz des XVI. European Workshop of Periodontology entwickelt wurde. An welcher Arbeitsgruppe haben Sie auf dem Workshop mitgearbeitet? Und inwiefern haben Sie an der Implementierung der EFP-Leitlinie hierzulande – also an der Verpuppung in eine deutsche Fassung – mitgewirkt?

Kocher

Prof. Dr. Thomas Kocher: Ich war beteiligt in der Arbeitsgruppe 1 „Scaling und Adjuvantien“, die von Iain Chapple und Søren Jepsen geleitet worden war, in der es um subgingivale Instrumentierung und um zusätzliche Behandlungsmethoden ging. Für die Übertragung auf deutsche Verhältnisse war ich wieder für dieselben Fragestellungen gemeinsam mit Herrn Jepsen und Herrn Ehmke zuständig.

Dagmar Kromer-Busch: Sie haben an anderer Stelle einmal eine gewisse Willkür bei der Erstellung der Reviews, also der Literaturgrundlage, die den Empfehlungen zugrunde liegen, kritisiert. Sie bezogen sich u.a. auf die Wahl des Outcomes (= Endpunkt) „Reduktion der Taschensondierungstiefe“ als Surrogat für Zahnverlust. Hätten Sie sich eine andere Auswahl gewünscht?

Prof. Dr. Thomas Kocher: Eine Übersichtsarbeit von Loos & Needleman, 2020, untersuchte vorab, welcher Outcome zielführend ist*. Dieses Paper wurde auf dem Workshop gar nicht weiter angeschaut, obwohl es natürlich extrem wichtig ist.

Über Endpunkte hätte man schon im Vorfeld in einem breiteren Rahmen diskutieren sollen. Das IQWiG etwa hatte in seiner Metaanalyse einen ganz anderen Outcome festgelegt – nämlich Attachmentverlust [Anm. der Red.: Das IQWiG erstellte 2018 eine Bewertung der systematischen Behandlung von Parodontopathien].[1]

Dagmar Kromer-Busch: Hätten andere Outcomes einen konkreten Unterschied bewirkt? Also eine andere Studienauswahl bzw. andere Empfehlungen?

Prof. Dr. Thomas Kocher: In der Literaturauswahl für die systematische Übersichtsarbeit des IQWiG haben weniger Studien überlebt als hier. Also von daher: Wir haben offensichtlich mehr Studien, die sich mit den Sondierungstiefen als mit Attachmentverlust beschäftigen. Nach dem Bauchgefühl würde ich auch sagen, dass wir Zahnärzte auf Sondierungstiefen schauen: Haben wir weniger als 4 Millimeter? Andererseits – wenn ich unsere SHIP-Daten [Anm. d. Red.: SHIP= Study of Health in Pomerania, Greifswald] ansehe, welches Kriterium die bessere Prädiktion für Zahnverlust hergibt, dann ist es der Attachmentverlust und nicht die Sondierungstiefe.

Prof. Dr. Peter Hahner: Dies würde dem Review von Loos & Needleman widersprechen, die feststellten, dass das bessere Kriterium für Stabilität eine Reduktion auf maximal 4 mm Taschentiefe ist (II). Damit knüpft man natürlich an die aktuelle Klassifikation und deren Definition der klinischen parodontalen Gesundheit an.

Prof. Dr. Thomas Kocher: Ich bin nicht überzeugt, dass Loos in seiner Schlussfolgerung richtig liegt. Aber meine Einwände basieren auf den SHIP-Beobachtungsdaten.

Und dazu kommt: Der eigentliche Endpunkt ist aus meiner Sicht der Zahnverlust. Doch wir haben kaum RCTs, die Zahnverlust als Outcome angeben. Andererseits: Das sind natürlich Dinge, die nachher leicht zu kritisieren sind. Solche Verfahren haben ja einen langen Vorlauf.

Dagmar Kromer-Busch: Wie lange müsste man eigentlich die Probanden nachverfolgen, um Zahnverluste zu beobachten?

Prof. Dr. Thomas Kocher: Ich denke, man müsste 5 Jahre nachbeobachten und bräuchte eine große Studiengruppe. Und das wäre auch der Parameter, an dem Patienten wirklich interessiert sind – Kann ich meine Zähne behalten? Zu den eingeschlossenen Studien noch eine Bemerkung am Rande: Im Journal of Clinical Periodontology entbrannte unter den Leserbriefschreibern eine Diskussion um die Photodynamische Therapie nach der Veröffentlichung der Leitlinie [Anm. d. Red.: Die adjuvante antimikrobielle photodynamische Therapie wird bei Patienten mit Parodontitis nicht empfohlen].

Kocher

Wie Dr. Damante schreibt: Eingeflossen in deren Bewertung sind Studien, bei denen Laser und Farbstoff nicht zusammenpassen [3]. Unter formalen methodischen Aspekten waren die Studien in Ordnung und sind deshalb auch in die vorbereitenden Reviews eingegangen; aber, dass Farbstoff und Laser nicht zusammenpassen, das war gar kein Thema (lacht).

Die Leserbriefschreiberin hat natürlich die Leitlinien kritisiert: „Ihr könnt doch überhaupt nichts zur Photodynamischen Therapie aussagen, weil ihr Studien eingeschlossen habt, die unsinnig waren. Die Leitlinienerstellung kommt hier offensichtlich an ihre Grenze. Eigentlich müsste für jede Empfehlung, also für jeden Unterpunkt in den Leitlinien, ein Experte aus diesem Bereich dabei sein, der das Thema inhaltlich beurteilen kann. Damit so etwas nicht passiert.“

Dagmar Kromer-Busch: Kam es auch vor, dass zu einer Fragestellung keine ausreichende Evidenz gefunden werden konnte?

Prof. Dr. Thomas Kocher: Zur subgingivalen Instrumentierung [Anm. d. Red.: Evidenzbasierte Empfehlung] gibt es nur eine randomisierte Studie mit dem Fokus „Scaling vs. Nicht-Scaling“. Zum Brot unserer Profession haben wir also fast keine Literatur.

Viele Studien entwickeln sich, indem man zurückblickt und schaut, was hat funktioniert, was hat nicht funktioniert. Alte Fragestellungen, von denen man annimmt, sie sind längst beantwortet, werden nicht mehr aufgenommen: Man nimmt es als gesetzt, dass Scaling funktioniert.

Den direkten Vergleich Scaling vs. Nicht-Scaling gab es nur in Studien, die Zusammenhänge von Parodontitis und Diabetes bzw. Herz-Kreislauf-Erkrankungen oder Parodontitis und chronischen Entzündungen untersuchten. In diesen Studien gibt es jeweils einen Studienarm, in dem Probanden nicht behandelt wurden.

Ergebnisse aus diesem Arm durften aber nicht in die Reviews für die Leitlinie einbezogen werden, weil die PICO-Frage nur systemisch gesunde Patienten einschloss. Die Frage war eben so gestellt und daher haben wir keine Antworten bekommen, obwohl die Daten vorhanden sind. Was schade ist.

Aber bei einer Leitlinie wird nur das angesprochen, was vorher schon als PICOFrage formuliert worden ist. Es ist ja nicht so, dass Sie alles einfach über den Haufen werfen können, wenn Sie im Workshop zusammensitzen – dann ist schon ein Jahr Vorlauf vorbei, Reviews sind erstellt.

Prof. Dr. Peter Hahner: Bei der Formulierung von Empfehlungen und speziell der Empfehlungsstärke wird nach dem GRADE-System (Grades of Recommendation, Assessment, Development and Evaluation, https://www.gradeworkinggroup.org) nicht nur die Qualität der vorliegenden Evidenz berücksichtigt, sondern u.a. auch die Relation zwischen Nutzen und Schaden, ethische, regulatorische, ökonomische Faktoren und auch die angenommene Patientenpräferenz einbezogen. Diese Faktoren eröffnen einen gewissen Spielraum. Wie beurteilen Sie diesen Ansatz? Ist das notwendig, um die trockene Evidenz überhaupt in die Praxis zu übersetzen, oder ist das ein Einfallstor, um Ergebnisse zur Not ein bisschen hinzubiegen?

Prof. Dr. Thomas Kocher: GRADE stellt schon ein Einfallstor dar, um Ergebnisse hinzubiegen oder auch zurechtzurücken. Nehmen wir die Empfehlung für systemische Antibiotika**.

Wenn ich rein nach der wissenschaftlichen Evidenz gehe, hätten die Antibiotika einen Vorteil. Andererseits wissen wir, dass nicht genügend Antibiotika neu entwickelt werden und dass sehr wahrscheinlich eine Welle an Resistenzen auf uns zukommen könnte.

Wir sollten also zurückhaltend sein. Hier kommt es zur Abwägung zwischen akademischen Ergebnissen und einem Public-Health-Aspekt. Ich glaube, Sie brauchen einen solchen Hebel, um manches geradezubiegen, aber man muss aufpassen, dass er nicht missbraucht wird.

Dagmar Kromer-Busch: Unter anderem veranlasste der Patientenvertreter ein Sondervotum bei der Beurteilung des Einsatzes von Membran- oder Schmelzmatrixproteinen mit oder ohne Zusatz von Knochenmaterial in der parodontalen Chirurgie. Welche Erwägungen lagen hier zugrunde?

Prof. Dr. Thomas Kocher: Ja, das ist interessant. Das war wegen Kosten, da regenerative Eingriffe nicht im Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen zählen. Was der Patientenvertreter hier bewirkt hat: Es sollte nicht heißen, dass diese Dinge gemacht werden müssen – denn dies kostet zusätzlich Geld.

Das war ihm ein dringender Punkt. Ihm war wichtig darauf hinzuweisen, dass auch ein Access Flap in solchen Situationen gemacht werden kann.

Prof. Dr. Peter Hahner: Die Leitlinien enthalten im Wesentlichen schon länger bekannte Vorgehensweisen und damit wenig Überraschendes. Wie ist zu begründen, dass Methoden, die in den vergangenen Jahren diskutiert und in den Praxen regelmäßig angewandt wurden, nun keine Empfehlung erhalten, z.B. zahlreiche adjuvante Therapien wie der Einsatz von Probiotika und Laser?

Prof. Dr. Thomas Kocher: Bei Probiotika bestand ein Problem darin, die Studien zusammenzufassen. Sie hatten verschiedene Keimmischungen untersucht. Diese Ergebnisse zu kombinieren, ist nicht unbedingt sinnvoll, denn wir wissen ja gar nicht, ob die Keime gleich wirken.

Gingivitispatienten und Recallpatienten wurden zudem ausgeschlossen, es wurden nur Studien ausgewertet, in denen Probiotika als Adjuvans zum Scaling verwendet wurden, weshalb nicht viele Studien übrigblieben. Auch wurde der Schwellenwert für klinische Relevanz nicht erreicht – das waren 0,5 Millimeter.

Die klinische Relevanz wurde also infrage gestellt. Wobei über Probiotika viel weniger diskutiert wurde als über den adjuvanten Lasereinsatz. Laser war in Deutschland die große Diskussion.

Auch bei der Erstellung der Paro-Leitlinie [Anm. d. Red.: S3-LL Subgingivale Instrumentierung] 2 Jahre zuvor in Deutschland gab es offensichtlich schon große Diskussionen um Laser und PDT. Bei der deutschen Implementierung hielten wir uns wohl eine Stunde oder länger daran auf, bis wir eine Formulierung gefunden hatten, mit der alle einverstanden waren.

Prof. Dr. Peter Hahner: Wollten manche einen intensiveren Einsatz von Lasern oder der Photodynamischen Therapie propagieren? Die Leitlinien in der jetzigen Fassung sind in diesem Punkt ja zurückhaltend. Der Einsatz von Laser wird nicht empfohlen.

Prof. Dr. Thomas Kocher: Ja, die Experten für Lasertherapie sahen den Einsatz in einem größeren Rahmen. Einzelne Studien wurden angezweifelt; es ging teilweise sehr ins Detail. Sie waren mit dem Endergebnis nicht ganz zufrieden.

Wenn wir gerade bei Diskussionen sind … eine sehr große Diskussion in Spanien entstand um die Frage: Wann soll regenerative Chirurgie durchgeführt werden? Da ging es wirklich sehr lautstark zu, fast wie auf einem maghrebinischen Basar, was vermutlich auch damit zusammenhängt – das sehe ich kritisch – dass viele dieser Kollegen, die teilnahmen, part-time in Zahnkliniken arbeiten.

Spezialisten bekommen die komplizierten Fälle und sind in einem Spektrum tätig, das höherwertig und damit auch mit mehr Geld verbunden ist. Bei der Regeneration haben sich zwar mehr als 10% der Kollegen als befangen erklärt. Ich nehme aber an, dass der Anteil derjenigen, die regenerative Chirurgie praktizieren, viel höher ist.

So haben sich die Kollegen als befangen erklärt, die wissenschaftliche Studien zur Regeneration durchgeführt haben, aber nicht diejenigen, für die Chirurgie ein wichtiges Standbein der Praxis ist. Ich fand es erstaunlich, wie intensiv diese Diskussion geführt wurde; es hieß sogar, dass es unethisch sei, eine Lappenoperation ohne Regeneration bei Knochentaschen von 3 mm und tiefer durchzuführen. Bei diesen Knochentaschen wurde letztendlich eine starke Empfehlung für regenerative Chirurgie ausgesprochen.

Prof. Dr. Peter Hahner: Aber es wird keine Universitätsklinik geben, die in ihrer parodontologischen Abteilung keine regenerative Chirurgie durchführt, oder?

Prof. Dr. Thomas Kocher: Nein, das werden sie alle machen. Aber die Frage ist doch, wie wurde das hier vertreten? Ich bin nicht der Meinung, dass Sie in so vielen Fällen Regeneration machen müssen. Ich empfand die Empfehlung als sehr stark. Wobei zu diesem Punkt immerhin sehr viel gute Literatur vorhanden ist.

Bei einem Furkationsbefall Grad II im OK oder III im OK und UK bleibt es offen, ob Sie eine Regeneration versuchen oder den Zahn einfach erhalten oder eine Wurzelseparation bzw. eine Wurzelamputation durchführen. Da gab es zuvor viel klarere Vorstellungen, was da passieren soll.

Wenn Sie in einem Lehrbuch Therapieoptionen zur Behandlung eines Furkationsbefalls Grad III nachschlagen, werden Sie in keinem finden, dass man den Zahn einfach erhalten kann. Diese offene Empfehlung empfinde ich als großen Fortschritt.

Prof. Dr. Peter Hahner: Ist das als Angebot an die Praktiker zu sehen oder hat sich das so aus der wissenschaftlichen Diskussion ergeben?

Prof. Dr. Thomas Kocher: Nachdem Zähne mit Furkationsgrad III lange als verlorene Zähne angesehen wurden, wird diese Fragestellung jetzt wieder aufgerollt. Es gibt im Augenblick viele Forscher, die sich das Thema wieder näher anschauen: Parodontal geschädigte Zähne, auch Molaren, können wesentlich länger überleben als gedacht und 10 Jahre Überlebenszeit eines Molaren mit Furkationsgrad III ist für viele Patienten ein gewisser Gewinn. Ich weiß, dass gerade ein großer RCT durchgeführt wird: Molaren mit Furkationsgrad III werden in einer Gruppe mit Lappenoperation, in der anderen mit subgingivaler Instrumentierung behandelt.

Dagmar Kromer-Busch: Ob eine chirurgische Behandlung überhaupt notwendig ist, soll nach einer „angemessenen Heilungsphase“ beurteilt werden. Die Empfehlungen halten sich hier bezüglich einer Zeitangabe bedeckt. Wie lange sollte Ihrer Meinung nach abgewartet werden?

Prof. Dr. Thomas Kocher: Wichtig ist, dass wir eine ausreichend lange Wundheilungszeit haben. Die noch gültigen Paro-Richtlinien fordern ja, dass innerhalb von 3 Monaten der Zusatzantrag gestellt sein muss – was unsinnig ist. Man sollte mindestens 3 Monate, eher 6 Monate abwarten.

Je kürzer ich warte, desto größer ist die Wahrscheinlichkeit, dass die Wundheilung noch nicht vollständig abgeschlossen ist und dass noch tiefere Taschen vorhanden sind. Andersherum, wer gerne operieren möchte, der sollte schon nach 6 Wochen messen.

Dagmar Kromer-Busch: Wird sich dieser Punkt mit der neuen Paro-Richtlinie*** ändern?

Prof. Dr. Thomas Kocher: Wie ich das verstanden habe, ja. Denn das ist ein wichtiger Kritikpunkt. Wenn wir der Wundheilung keine Zeit geben, dann unterschätzen wir einfach das Potenzial.

Prof. Dr. Peter Hahner: Was ist aus Ihrer Sicht das Hauptziel und der wichtigste Nutzen der Leitlinien: Die Formulierung eines wissenschaftlichen Standards in der Parodontaltherapie oder die Unterstützung des Zahnarztes, der Zahnärztin im Praxisalltag bei Entscheidungen zur Parodontitistherapie?

Prof. Dr. Thomas Kocher: Gut, ich würde mir schon wünschen, dass die Leitlinienempfehlungen in der Praxis wahrgenommen und umgesetzt werden. Wobei ich nicht weiß, wie viele Leute überhaupt Leitlinien lesen … Für den Praktiker sollte aber schon etwas dabei sein.

Die Leitlinien zeigen auch, wo Beurteilungen sehr eindeutig getroffen werden konnten und wo der Berufsstand noch größere Fragezeichen sieht. Für die Wissenschaft ist es ein Rückblick. Themen werden unter einem Set von Fragestellungen bearbeitet und konzentriert zusammengeführt.

Prof. Dr. Peter Hahner: Speziell beim Beispiel Antibiotika könnte man sich durchaus vorstellen, dass es einen nützlichen Aspekt für die Praxis hätte, die Verordnung etwas stärker zu reflektieren. Ob man Antibiotika verschreibt oder nicht und wenn, welche.

Prof. Dr. Thomas Kocher: Also, das ist sicher ein wichtiger Punkt, der transportiert werden sollte. Gerade wenn Sie sehen, dass in deutschen Praxen noch relativ viel Clindamycin verordnet wird, das häufig Nebenwirkungen hervorruft, etwa große Darmprobleme bis zur pseudomembranösen Enterokolitis. Daher: Wenn allein dieser Teil in der zahnärztlichen Öffentlichkeit wahrgenommen wird und bei Parodontalbehandlungen adjuvant sehr zurückhaltend Antibiotika verordnet werden, dann haben wir schon etwas gewonnen. [Anm. d. Red.: Die Empfehlung geht von der Gabe von Metronidazol (MET) und Amoxicillin (AMOX) bzw. nur Metronidazol aus.]

Dagmar Kromer-Busch: Und könnte die Leitlinie auch als Behandlungspfad einen Fortschritt für die Praxis bringen?

Prof. Dr. Thomas Kocher: Ja, gerade wenn man sie in Verbindung mit der neuen Paro-Richtlinie betrachtet. Aus meiner Sicht können Sie die Empfehlungen der Leitlinie und die neue Richtlinie übereinanderlegen: Wir haben die 1. Stufe, mit Anamnese, mit Motivation und Instruktion. Darin sind auch die Abklärung der Risikofaktoren und die Mundhygiene enthalten.

Der nächste Schritt ist das Scaling. Das ist der Block, der aus meiner Sicht unter Public-Health-Gesichtspunkten am wichtigsten ist, denn die allermeisten unserer Patienten können mit Scaling behandelt werden. Und dann kommt der 3. Schritt: die Chirurgie.

Eigentlich passt diese Leitlinie wunderbar mit der neuen Richtlinie zusammen: Das ärztliche Gespräch am Anfang der Behandlung hat in der neuen Paro-Richtlinie einen großen Stellenwert. Unabhängig davon, wie es nun vergütet wird. Aber es ist als Block mit Anamnese, Motivation, Instruktion vorhanden – bislang wurde das Gespräch gar nicht abgebildet.

Dagmar Kromer-Busch: Ein Programmteil der DGParo-Jahrestagung im vergangenen Jahr stand unter der Überschrift „Parodontitis – Infektion oder Inflammation?“ Nach den jetzigen Leitlinien steht die Behandlung der Infektion klar im Vordergrund. Gibt es Zeichen für ein Umdenken in Zukunft?

Prof. Dr. Thomas Kocher: In den USA untersuchen 2 Arbeitsgruppen den Einsatz von Resolvinen – das sind kleine Moleküle, die die Entzündung stark beeinflussen. Ich weiß nicht, wie weit die Kollegen damit gediehen sind. Ich weiß aber, dass klinische Studien bereits laufen und dass es viele Patente dazu gibt.

Hier geht es wirklich um die Entzündung und nicht um das Biofilmmanagement. Was in den präklinischen Studien dieser Arbeitsgruppen gezeigt wurde, sah sehr gut aus. Wenn die Ergebnisse wirklich so in die Praxis umsetzbar sind, dann hätten wir zum ersten Mal einen Ansatz, der die Entzündung betrifft und nicht den Biofilm.

Vielen Dank für das Interview!

Weiterführende Informationen

* „Für diese Leitlinie wurde eine narrative Übersichtsarbeit (Loos & Needleman, 2020) erstellt, um die möglichen Endpunkte, die zur Nutzenbewertung der Parodontaltherapie Anwendung finden, im Hinblick auf patientenzentrierte Endpunkte wie Zahnerhalt/-verlust zu evaluieren. Die Autoren beschrieben, dass von den üblicherweise dokumentierten Endpunkten die Reduktion der Taschensondierungstiefe (TST) am besten geeignet war, um Zahnverlust prädiktiv einschätzen zu können. Für diese Leitlinie wurde daher die Reduktion der TST als primärer Endpunkt für die systematischen Reviews (SRs) festgelegt, die sich nicht mit parodontaler Regeneration beschäftigten und bei denen keine Daten zu Überlebensraten von Zähnen beschrieben wurden. Bei den systematischen Reviews (SRs) zu regenerativen Interventionen wurde als primärer Endpunkt der Gewinn an klinischem Attachmentlevel (CAL) verwendet. Um eine mögliche Verzerrung durch Ergebnisse von Studien mit sehr kurzen Nachbeobachtungszeiträumen zu vermeiden, wurde bei allen systematischen Reviews (SRs) ein minimaler Beobachtungszeitraum von 6 Monaten gefordert.“ (zitiert nach Langversion LL, S. 15)

** Evidenzbasierte Empfehlung

(A) Systemische Antibiotika sollen aufgrund von Bedenken bezüglich der Gesundheit des Patienten und den Auswirkungen systemischer Antibiotika auf den Gesundheitszustand der Bevölkerung nicht routinemäßig zusätzlich zur subgingivalen Instrumentierung bei Parodontitispatienten eingesetzt werden.

(B) Die adjuvante Verwendung bestimmter systemischer Antibiotika kann für bestimmte Patientengruppen mit nachgewiesener rascher Progression (z.B. generalisierte Stadien III/IV der Parodontitis bei jungen Erwachsenen) erwogen werden.

*** Die neue Paro-Richtlinie tritt zum 01.07.2021 in Kraft. Online einsehen 

Literatur

[1] IQWiG-Berichte – Nr. 602; Systematische Behandlung von Parodontopathien, 2018; Auftrag: N15-01, Version: 1.0, Stand:05.03.2018

[2] Loos BG, Needleman I. Endpoints of active periodontal therapy. J Clin Periodontol. 2020; 47: 61–71. https://doi.org/10.1111/jcpe.13253

[3] Damante C. Laser parameters in systematic reviews. Journal of Clinical Periodontology. 2021 48 (Epub ahead of print). (2 Antworten aus der Leitliniengruppe: Chapple I, Jepsen S. Response to LETTER “Laser parameters in systematic reviews“ by Carla Damante und Salvi G, Stähli A, Schmidt J, Ramseier C, Sculean A, Walter C. Reply letter to the editor)

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