Teil 2: Lächeln – die schönste Art, Zähne zu zeigen

Eine Zahnaufhellung kann entweder im Kontext einer umfangreichen ästhetischen Rehabilitation stehen oder als Einzelmaßnahme vom Patienten gewünscht werden. Ist eine Wiederherstellung des ästhetischen Gesamtbildes geplant, ist die Zahnaufhellung oftmals der erste Schritt. Darauf folgen weitere Maßnahmen: Insbesondere moderne Komposite ermöglichen minimalinvasive ästhetische Lösungen mittels additiver Technik. Im zweiten Teil seines Beitrags beschreibt Dr. Carsten Stockleben die verschiedenen Zahnaufhellungsmethoden und präsentiert Fallbeispiele, in denen Bleaching und/oder additive Techniken zu einem ästhetisch überzeugenden Ergebnis führen.

Schöne Zähne werden durch zwei Eigenschaften geprägt: Form und Farbe. Gerade helle Zähne werden als ästhetisch empfunden. Daher wird von vielen Patienten eine Zahnaufhellung gewünscht. Sie ist – kompetent durchgeführt – für die Mundgesundheit unbedenklich. Um diese Unbedenklichkeit zu gewährleisten, hat der Gesetzgeber das professionelle Bleaching in die Hände des Zahnarztes gelegt. Dieser hat verschiedene Methoden zur Verfügung, die Zähne des Patienten aufzuhellen.

Die Methoden der Zahnaufhellung

Wir unterscheiden die folgenden drei Methoden: Home- Bleaching, In-Office-Bleaching und die sogenannte Walking- Bleach-Technik.

Home-Bleaching
In der Zahnarztpraxis werden Abformungen von Ober- und Unterkiefer genommen, Modelle hergestellt und weiche Tiefziehschienen angefertigt. Nach Farbbestimmung sowie theoretischer und praktischer Anleitung führen die Patienten die Behandlung zu Hause eigenständig durch. Bei den meisten Systemen werden die Schienen zweimal täglich für eine Stunde mit ein wenig Bleichgel getragen. Normalerweise dauert ein Behandlungsintervall zwei bis drei Wochen und führt zu guten Ergebnissen. Die Patienten sollten in dieser Zeit zu regelmäßigen Kontrollen in die Sprechstunde kommen.

In-Office-Bleaching
Das In-Office-Bleaching findet – wie der Begriff schon nahelegt – in der Zahnarztpraxis statt und wird vom Fachpersonal durchgeführt. Dabei wird in der Regel mit deutlich höheren Carbamidperoxid-Konzentrationen als beim Home-Bleaching gearbeitet (z. B. Pola Office+, SDI, Opalescence Boost PF 40%, Ultradent [Köln], Perfect Bleach Office+, VOCO [Cuxhaven]). Daher muss das empfindliche Zahnfleisch geschützt werden. Dabei kann die chemische Reaktion eigenständig ablaufen oder durch Energiezufuhr von außen, zum Beispiel mittels Aufhellungslampen (z. B. Philips Zoom, Philips [Hamburg]), beschleunigt werden, sodass auf eine niedrigere Konzentration zurückgegriffen werden kann.

Der Zeitaufwand für eine Zahnaufhellung in der Praxis beträgt eineinhalb bis zwei Stunden; dabei können bis zu drei Bleaching-Durchgänge erfolgen. So lässt sich in kurzer Zeit eine beachtliche Aufhellung der Frontzähne erreichen. Diese Methode empfiehlt sich für Patienten mit eingeschränkter Compliance oder wenig Zeit (Abb. 1-3).

Internes Bleaching oder „Walking Bleach“
Dieses Verfahren eignet sich speziell für verfärbte devitale Frontzähne (Abb. 4 u. 5). Zunächst muss der apikale Bereich der ehemaligen Pulpakammer mit einer dichten Komposit- Füllung versiegelt werden. Damit wird das Eindringen von Wasserstoffperoxid in das Wurzeldentin verhindert und der Zahn vor einer Wurzelresorption geschützt. Dann wird eine Einlage aus Natriumperborat-Pulver und 20%igem Wasserstoffperoxid angemischt und über die Trepanationsöffnung in die Kammer eingebracht. Der Zahn wird mit einer dichten Komposit-Füllung verschlossen, die Einlage bleibt zwei Tage in situ. Der gesamte Vorgang kann nach demselben Protokoll mehrmals durchgeführt werden, bis die gewünschte Zahnfarbe erreicht ist. Erfahrungsgemäß muss die Einlage zwei- bis dreimal gewechselt werden.

Die Anfertigung von Komposit-Füllungen sollte nicht direkt nach der Aufhellung erfolgen, sondern erst im zweiwöchigen Abstand. Ein Grund dafür liegt in dem hohen Sauerstoffanteil im Zahn nach einer internen Aufhellung: Sauerstoff wirkt sich bei der Polymerisation als Inhibitor aus, weshalb man warten sollte, bis dieser vollständig abgebaut ist. Des Weiteren kann sich die Zahnfarbe noch verändern, bis die Zahnsubstanz vollständig rehydriert ist. Ein stabiles Ergebnis ist nach 14 Tagen erreicht. Erst dann ist die Farbnahme für weitere Maßnahmen sinnvoll.

Besonderheiten der „Leistung auf Verlangen“

Bei der Zahnaufhellung handelt es sich nicht um eine heilende Leistung des Zahnarztes. Daher gilt es, zwei Dinge zu beachten, wenn man diese Leistung einem Patienten anbietet: die erweiterte Aufklärungspflicht und die Abführung der Mehrwertsteuer.

Steuerlich betrachtet handelt es sich bei der Zahnaufhellung um eine Leistung auf Verlangen, daher wird Mehrwertsteuer fällig. Den Finanzämtern ist dies mittlerweile bekannt und bei der Prüfung der Praxisfinanzen wird dieser Punkt unweigerlich abgeklopft. Es gibt allerdings auch Ausnahmefälle: Keine Mehrwertsteuer wird fällig, wenn eine medizinische Indikation vorliegt, beispielsweise bei Doxycyclinverfärbungen oder anderen intrinsischen Gründen. Diese sollten entsprechend in der Akte des Patienten zum späteren Nachweis dokumentiert werden.

Bei Leistungen auf Verlangen gilt zudem eine erweiterte Aufklärungspflicht, die folgende Punkte beinhaltet:

• Zieldefinition
• Auswahl und Erklärung der Methode
• Besprechung eventueller weiterer Therapie zur ästhetischen Verbesserung des Gesamtbildes
• Bestimmung der Zahnfarbe (3er!)
• Fotodokumentation der Ausgangssituation
• Diskussion einer realistischen Erwartungshaltung
• Hinweis auf notwendige Compliance: konforme Anwendung von Home-Produkten und Verzicht auf
   farbintensive Nahrungsmittel und Genussmittel während und drei Tage nach der Therapie
• Teilnahme am Prophylaxeprogramm der Praxis

Auch über die Risiken eines Bleachings muss gesprochen werden. Der Zahnarzt sollte die voraussichtliche Dauer und den voraussichtlichen Aufwand darstellen. Der Patient sollte wissen, dass keine genaue Vorhersage möglich ist.

Hypersensibilität der Zähne und eine Schädigung der Gingiva sind Risikofaktoren, ebenso wie undichte Füllungen, aktive Karies und Erosionen. Da Füllungen bzw. Zahnersatz nicht gebleacht werden können, kann eine Neuanfertigung nach dem Bleaching notwendig werden oder zumindest eine farbliche Anpassung. Gelbe und braune Verfärbungen sind leichter aufzuhellen, graue und grünliche sind hartnäckiger.

Kontraindiziert ist Bleaching bei unbehandelter Gingivitis oder Parodontitis, bei einem nicht/schlecht eingestellten Diabetes mellitus, nach Bisphosphonat-Therapie wie auch nach einer Chemo- oder Radiatio-Therapie und bei HIV-Infektion. Auch in der Schwangerschaft und Stillzeit darf keine Zahnaufhellung durchgeführt werden.

Ästhetische Rekonstruktionen mit Kompositen

Wenn die Zahnaufhellung erfolgreich verlaufen ist, steht unter Umständen eine weitere, bereits geplante Maßnahme zur Verbesserung der Ästhetik an. Und manchmal entdecken Patienten erst nach der Aufhellung – bedingt durch die Freude über ein schönes Ergebnis und eine stärkere Fokussierung auf das Gesamtbild – weitere ästhetische Mängel, die sie dann beheben möchten. Kompositsysteme bieten sich in diesen Fällen oft als Lösung an (vgl. Teil 1 dieses Beitrages*).

Ein natürlicher Zahn besteht aus verschiedenen Farben und unterschiedlich dicken Farbschichten. Diese verteilen sich unter Umständen sehr individuell auf die Fläche des Zahnes und haben eine unterschiedliche Transparenz und Opazität. Das macht die optische Wirkung des Zahnes, sein „Leben“, aus. Der Zahn ist ein Kunstwerk der Natur, welches vom Zahnarzt möglichst genau nachgebildet werden sollte. Im Prinzip ist das recht einfach, denn theoretisch wissen wir, wie ein Zahn aufgebaut ist. Das gilt zumindest für seine unterschiedlichen Materialschichten (Schmelz, Dentin, Pulpa). Individuell ausgeprägt ist die Verteilung der Farbtöne und Opazitäten beim einzelnen Zahn. Bei der Nachbildung muss es gelingen, das Komposit mit der passenden Opazität und Farbe an der richtigen Stelle zu platzieren, um am Ende eine natürliche Wirkung zu erzielen. Spannend daran ist, dass das Resultat erst nach der endgültigen Politur sichtbar wird.

Bei der Schichttechnik helfen Grundregeln, mit hoher Sicherheit ein gutes Ergebnis zu erzielen. Der erste Schritt ist die Bestimmung der Zahnfarbe und der anatomischen Schichtung. Am Anfang hat der Zahn noch seine ursprüngliche Farbe. Zu diesem Zeitpunkt können mit verschiedenen Farben und Schichtungen des Komposits der anatomische Aufbau und die Farbwirkung getestet werden. Durch diese Simulation erhält man ein gutes Gefühl für Farbwirkung, Schichtung und Form, denn im Verlauf des weiteren Arbeitsprozesses werden die zu behandelnden Zähne sowie die Nachbarzähne dehydrieren und heller werden. Dann gibt es keine Orientierung mehr für die Farbe! Diese Simulation geschieht ohne Säure-Ätz-Technik, aber mit Polymerisation des Materials. Viele Kompositsysteme zeigen ihre definitive Farbe erst nach dem Aushärten. Falls es sich um einen Ecken- oder Kantenaufbau handelt und kein Wax-up aus dem Labor vorliegt, aus dem ein Silikon-Stent gefertigt werden kann, sollte man die palatinale Anatomie sowie die Länge und Form der Schneidekante möglichst perfekt modellieren. Der Zeitaufwand lohnt sich, da das Resultat am Ende deutlich besser ausfällt und zudem einfacher erreichbar ist. Anschließend wird ein palatinaler Stent aus Silikon geformt, der als Modellationshilfe für die definitive Arbeit dient.

Zusammenspiel von Form und Farbe

Bei der Gestaltung der Restauration sollte man bedenken, dass der natürliche Dentinkern aus unterschiedlichen Farben bestehen und im Inneren recht dunkel sein kann. In solchen Fällen heißt es: Mut zur Farbe! Blaue, weiße und andere Effekte kommen auf dem Dentinkern unter der letzten, transparenten Schmelzschicht zu liegen. So werden natürlich wirkende Effekte geschaffen.

Die Herausforderung bei direkten Modellationen liegt darin, während des Arbeitsprozesses die Farbschichten in der korrekten anatomischen Schicht zu platzieren. Das ist nicht immer ganz einfach, lässt sich aber durch einen Perspektivenwechsel sicherer gestalten. In der Regel arbeiten wir im Oberkiefer in der Arbeitsposition zwischen 9:00 und 12:00 Uhr. Dabei betrachten wir den Zahn lediglich frontal von seiner bukkalen Fläche. Um die Ausdehnung der einzelnen Schichten besser beurteilen zu können, hilft es, den Kopf des Patienten zur Kontrolle der Schichtdicke immer wieder von links nach rechts zu bewegen oder auch, den eigenen Stuhl zu verlassen und auf Augenhöhe mit dem Patienten zu gehen, um seitlich einen Vergleich zu den Nachbarzähnen und deren Ausdehnung zu haben. Mit der abschließenden Schicht, dem Schmelz, sollten Form und Dimensionen des fertigen Zahns erreicht sein. Wenn erforderlich, kann die Oberfläche mit einem feinen Stahlinstrument leicht bearbeitet werden; zum Schluss wird sie poliert.

Verliert man während des Arbeitsprozesses die anatomischen Proportionen, etwa durch eine zu voluminöse Ausgestaltung des Dentinkerns, wird der Zahn nach Auftragen der äußeren Schmelzschicht überdimensioniert sein. Beim Ausarbeiten wird die Form unter Verlust der Schmelzschicht wieder reduziert. Dann mag zwar am Ende die Form stimmen, die Farbwirkung wird aber suboptimal sein. Farbe und Form sind dann nicht mehr in Kongruenz.

Für ästhetische Restaurationen gilt: Übung und Erfahrung machen den Meister, und die Lernkurve ist unendlich lang! Im Folgenden sollen Fallbeschreibungen das Vorgehen bei ästhetischen Rekonstruktionen weiter verdeutlichen.

Fallbeschreibung 1

Der Patient kam mit einem frischen Weichgewebstrauma im Bereich von Kinn und Unterlippe sowie Frakturen an den Zähnen 11 und 21 in unsere Praxis (Abb. 6). In der Frontalaufnahme sowie von incisal ist der umfangreiche Verlust von Hartgewebe deutlich zu erkennen (Abb. 7 u. 8). Zufällig – und das war ein Glücksfall – existierte ein Oberkiefermodell der ursprünglichen Zahnsituation (Abb. 9). Auf diesem Modell wurde mit Silikon ein palatinaler Stent geformt. Bereits bestehende Verluste an den incisiven Kanten wurden auf dem Modell vorher mit Komposit ergänzt. Hätte kein Modell zur Verfügung gestanden, wären wir analog vorgegangen. Beachtenswert ist für den späteren Verlauf der Versorgung der distale Bereich der Schneidekante an Zahn 21.

Der Stent wurde zurechtgeschnitten und im Mund überprüft. Wichtig ist, dass die Höhe der Schneidekante klar definiert ist (Abb. 10). Nach Anfrischen der Schmelzränder mit einem Diamanten und Durchführung der Säure-Ätz-Technik wurde der Stent eingesetzt und die Palatinalflächen bis einschließlich der Incisalkante mit einer transparenten Schmelzmasse sehr dünn modelliert und ausgehärtet (Material des Aufbaus: Estelite, Tokuyama Dental [Altenberge]). Danach wurde der Stent abgenommen und vorsichtig der Dentinkern mit einer opaken Dentinmasse modelliert. Dabei ist es wichtig, die richtige anatomische Ausdehnung des Dentinkerns umzusetzen.

Anschließend wurde vestibulär eine dünne Schmelzschicht aufgetragen, diese nimmt nach incisal an Schichtdicke zu. Damit lassen sich gute Durchscheineffekte und ein hohes Maß an Natürlichkeit erzielen. Unter Umständen können bei Bedarf auf den Dentinkern blau, weiß oder braun eingefärbte Massen in ganz geringen Mengen eingelegt werden, um weitere Effekte zu kreieren.

Die Restauration passt sich harmonisch und ästhetisch in das Gesamtbild ein (Abb. 11-13). Der Patient war überglücklich, denn nach dem Unfall hatte er nicht damit gerechnet, dass seine Zähne so schnell und schonend wiederhergestellt werden könnten. Zu beachten ist die distale Ecke des Zahnes 21, der eine Asymmetrie im Vergleich zu Zahn 11 aufweist, obwohl er auf dem Modell ergänzt wurde. Bei der funktionellen Überprüfung zeigte sich, dass der Antagonist im Unterkiefer hier einen massiven Störkontakt verursachte. Dies hätte zum Verlust des Aufbaus geführt. Der Störkontakt wurde entfernt. Die Versorgung fand im Frühjahr 2006 statt und funktioniert bis heute problemlos.

Fallbeschreibung 2

Die Patientin kam mit dem Wunsch nach einem schönen Lächeln zu uns (Abb. 14). Sie präsentiert ein harmonisches und breites Lippenbild, ideal für einen ästhetischen Fall. Trotz ihres jungen Alters lassen sich bereits deutliche Abrasionsspuren erkennen. Zahn 11 ist devital und verfärbt. Bei genauer Betrachtungsweise lassen sich neben den Abrasionen faziale Erosionsschäden erkennen (Abb. 15 u. 16). Diese führten bei einer vorhergehenden Zahnaufhellung in London zu massiven Komplikationen in Form lang anhaltendender Schmerzen und Überempfindlichkeit. Daran lässt sich erkennen, wie wichtig eine gründliche Diagnostik vor der Zahnaufhellung ist: In diesem Fall bestand eine klare Kontraindikation. Nach gründlicher Diskussion wurde gemeinsam entschieden, möglichst schonend vorzugehen. Da bereits deutliche Mengen Zahnschmelz verloren gegangen waren, sollten Form und Farbe durch direkte, additive Technik wiederhergestellt werden (Abb. 17). Da bei dem Besuch die Zeit für ein laborgefertigtes Wax-up fehlte, wurde die direkte Modellationstechnik gewählt. Um dem Wunsch nach helleren Zähnen nachzukommen, wurde mit einer helleren Dentinmasse bukkal abgedeckt. Anschließend wurden die definitive Form und Ausdehnung mittels einer transparenten Schmelzmasse (Estelite, Tokuyama Dental) erreicht.

8 Jahre später stellte die Patientin sich mit dem Wunsch vor, die bestehende Situation durch keramische Veneers zu optimieren (Abb. 18). Der Grund: ihre Zwillingsschwester hatte nach kieferorthopädischer Vorbehandlung eine Versorgung des Frontzahnbereichs mit keramischen Veneers erhalten und das gefiel der Patienten so gut, dass sie nachziehen wollte.

Die Umsetzung fiel leicht, da die äußere Kontur bereits vorgegeben war. Zur besseren Orientierung für das Labor wurde von der bestehenden Situation eine Situationsabformung genommen, damit waren Zahnlänge und bukkale Ausdehnung bereits vorgegeben. Bei der Präparation mussten im cervicalen Bereich nur etwa 0,5 mm und incisla etwa 0,7 mm reduziert werden. Nach einer Ästhetik-Einprobe mit unseren Technikern aus Göttingen (Reprodent Dentaltechnik) wurde die Arbeit dann fertiggestellt und adhäsiv eingegliedert (Veneers: IPS e.max, Ivoclar Vivadent).

Das Ergebnis ist sehr befriedigend: Lippen und Zähne bilden eine harmonische und attraktive Komposition (Abb. 19). Auf Wunsch der Patientin wurde die Zahnfarbe etwas heller gewählt als bei der vorhergehenden Arbeit (Abb. 20). Um das Bild optimal zu gestalten, wäre eine Zahnaufhellung im Unterkiefer empfehlenswert. Davon nahm die Patientin aufgrund ihres traumatischen Erlebnisses vor acht Jahre allerdings Abstand (Abb. 21).

Fallbeschreibung 3

Dieser Patient stellte sich mit dem nachvollziehbaren Wunsch nach einem ästhetischeren Lächeln vor (Abb. 22-24). Zu diesem Zeitpunkt war er 29 Jahre alt, und es zeigten sich die Spuren eines massiven Bruxismus mit Zerstörung der Oberkieferfront und einem abgesunkenen Biss (Abb. 25). In der Anamnese wurde ein psychosomatischer Hintergrund deutlich, mit ausgelöst durch den Einsatz als Soldat während des Balkankrieges.

Aufgrund eines fast kariesfreien Gebisses und des ausgeprägten Substanzverlustes wurde ein minimalinvasives und adhäsives Vorgehen mit einer Kombination aus direkter und indirekter Technik gewählt. Der abgesunkene Biss wurde erhöht. Dies wurde im Vorfeld über eine Aufbissschiene getestet. Ästhetik und Funktion wurden durch ein Wax-up und ein Mock-up simuliert, die auch für die provisorische Versorgung herangezogen wurden.

Als Material wurde ein Labor-Komposit (BelleGlass, Kerr Dental [Rastatt]) gewählt, da es ein ähnliches Abriebverhalten wie der natürliche Zahnschmelz besitzt und eine höhere Elastizität als Keramik. Daher eignet es sich besser für die Versorgung eines funktionell so komplizierten Falles als Keramik.

Die stark geschädigten Oberkiefer-Frontzähne wurden nur minimal präpariert, da bereits viel Substanz verloren gegangen war und so eine rein additive Vorgehensweise notwendig wurde (Abb. 26). Wir sind es als Zahnmediziner zwar gewohnt, Zahnsubstanz zu reduzieren, bevor wir eine Versorgung durchführen. Allerdings sollte man in Fällen, in denen nur noch sehr wenig eigenes Zahnmaterial vorhanden ist, dieses schonend behandeln bzw. erhalten. Für den Techniker sollte man eine klare Präparationsgrenze darstellen. Dieser hat dann ausreichend Raum für eine gelungene Restauration.

Die Bisserhöhung wurde durch Tabletops im Oberkiefer realisiert. Dafür war nur eine minimale Präparation notwendig (Abb. 27). Im Unterkiefer wurden Höckerspitzen und Schneidekanten in direkter Technik rein additiv mit Komposit wiederhergestellt (Abb. 28 u. 29). Die Arbeit wurde 2003 durchgeführt und funktioniert bis heute völlig problemlos (Abb. 30).

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Dr. Carsten Stockleben

Bilder soweit nicht anders deklariert: Dr. Carsten Stockleben

Weiterführende Links

> Teil 1: Lächeln – die schönste Art, Zähne zu zeigen