Teil 1: Lächeln – die schönste Art, Zähne zu zeigen

Der Wunsch nach mehr Natürlichkeit und Attraktivität der Zähne war noch nie so stark wie heute – und deshalb ist dieses Spezialgebiet, die ästhetische Zahnmedizin, zurzeit mehr als „in“. Neben funktioneller Rehabilitation wurde schon immer versucht, eine ästhetische Wiederherstellung oder Verbesserung der Zähne zu erreichen. Moderne Dentalkeramiken ermöglichten einen natürlich wirkenden Zahnersatz auf breitem Niveau, aber meist unter Verlust erheblicher Mengen eigener Zahnsubstanz. Durch die Entwicklung der Dentinadhäsivtechnik und moderner Komposit-Systeme seit Anfang der 1990er-Jahre eröffneten sich neue Dimensionen in Bezug auf Ästhetik und minimalinvasive Behandlungstechniken. Nachfolgend diskutiert Dr. Carsten Stockleben verschiedene Aspekte der minimalinvasiven Ästhetik sowie der Zahnaufhellung.

Mit Recht lässt sich postulieren, dass es in der Geschichte der Zahnmedizin noch nie so aufregend, aber auch noch nie so technisch herausfordernd war wie heute. Denn inzwischen gibt es eine große Auswahl an Möglichkeiten, um eine natürliche und ästhetische Versorgung durchzuführen.
Durch die Adhäsivtechnik und mit der rasanten Entwicklung der Dentinadhäsive Mitte der 1990er-Jahre wurden auch die Komposit-Füllungssysteme weiter perfektioniert. Während in der Prothetik bis vor 20 Jahren normalerweise zementiert wurde, leben wir heute in einer Welt der adhäsiven Zahnmedizin. Konventionelle Zemente sind in den Hintergrund getreten und die Anforderungen an die Verarbeitung einzelner Systeme ist deutlich gestiegen.

Das gilt in noch stärkerem Maß für die konservierende Zahnheilkunde. Soll eine Füllung heute spalt- und beschwerdefrei sowie ästhetisch sein, so handelt es sich hierbei um eine komplexe Arbeit. Während früher eine Amalgamfüllung technisch einfach auszuführen war und das Material auch Verarbeitungsfehler verziehen hat, sind moderne Adhäsivsysteme und Komposite sehr empfindlich gegenüber Nachlässigkeiten oder Fehlern.

Die Industrie steht unter Druck, den Massenmarkt möglichst mit einfach und schnell anwendbaren Produkten zu versorgen. Dies führte zur Entwicklung der Ein-Flaschen- Adhäsivsysteme und der Bulk-Fill-Komposite. Bei korrekter Anwendung sind diese in Ordnung. Schöne Füllungen und die Freude an Ästhetik setzen aber neben hochwertigen Materialien auch ein entsprechendes Know-how und praktische Übung des Behandlers voraus.

Planung und Dokumentation stehen an erster Stelle

Viele Patienten leiden unter ästhetischen Zahnproblemen wie z. B. Verfärbungen, nicht oder schlecht passenden Füllungen oder Kronen, Abrasionsdefekten, einer zu dunklen Zahnfarbe, verfärbten und devitalen Einzelzähnen, Zahnlücken im Frontzahnbereich, geröteter und geschwollener Gingiva oder schwarzen Dreiecken im Zahnzwischenraum durch Parodontitis. Diese Mängel werden von den Betroffenen unterschiedlich stark wahrgenommen, mit Ignoranz bis hin zu Verhaltensänderungen wie z. B. einem veränderten oder unterdrückten Lächeln.

Zahnärzte müssen Patienten mit diesen Problemen sensibel behandeln und bei der Schilderung ihrer Probleme und Wünsche aufmerksam zuhören. Der Behandler hat die Aufgabe, diese Patienten über die Möglichkeiten moderner und ästhetischer Zahnmedizin zu informieren. Aber nicht immer deckt sich die ästhetische Einschätzung des Zahnarztes mit der des Patienten. Grundsätzlich sind aber Patienten für eine fundierte Information über die Möglichkeiten einer ästhetischen Veränderung bzw. Verbesserung sehr dankbar und noch mehr überrascht, wenn ein „schöneres Lächeln“ einfacher, minimalinvasiver und kostengünstiger erhältlich ist als vermutet (Abb. 1 u. 2).

Diese Grundregeln sollten in der ästhetischen Zahnmedizin gelten:

• Einer ästhetischen Therapie bedürfen solche Zahn-Situationen, die für den Patienten
   ein Problem darstellen.
• Wo kein Problem empfunden wird, macht eine Therapie wenig Sinn.
• Die Therapie sollte möglichst schonungsvoll durchgeführt werden.
   Körperverletzung ist schwerwiegender als eine ästhetische Problemzone zu belassen.
• Hat ein Patient ein ästhetisches Problem, möchte aber lieber in seinen Urlaub investieren,
   kann das Gespräch charmant beendet werden.

Die Gesamtsituation im Fokus

Ein ästhetisch zufriedenstellendes Behandlungsergebnis entsteht nicht zufällig, sondern ist Resultat eines konsequenten Behandlungskonzeptes. In manchen Fällen reicht eine Zahnaufhellung und gegebenenfalls eine Behandlung mit Komposit-Füllungen oder Aufbauten. Oftmals bedarf es aber einer komplexen Behandlungsplanung, um letztendlich zu einem begeisternden Ergebnis zu gelangen. Ohne eine solide Basistherapie – d. h. Prophylaxe, Parodontitis- Behandlung und eine Grundsanierung – sollten keine Adhäsivtechnik oder ästhetische Maßnahmen durchgeführt werden. Eine ästhetische Behandlung geht unter Umständen auch mit umfangreichen Restaurationen und funktioneller Umstellung einher. Der Grundsatz „Form follows Function“ findet hier seine Bestätigung und Anwendung.

Es ist sinnvoll, nach der Basistherapie mit dem Patienten gemeinsam eine umfassende Gesamtplanung zu erstellen und zu diskutieren. Dazu zählen – neben dem Ersetzen defekter Füllungen und schlecht passender Kronen – auch die Berücksichtigung seines pathologischen Funktionsmusters, eventueller Funktionsstörungen und seines ästhetischen Erscheinungsbildes. Es gilt, die Wünsche und Vorstellungen des Patienten im Hinblick auf Komfort, Ästhetik, Material und die zu erwartenden Kosten der geplanten Maßnahmen sowie mögliche Behandlungsalternativen zu besprechen. Unerlässlich für die Planung sind eine umfassende klinische Diagnostik und Dokumentation, ein Fotostatus und einartikulierte Modelle. Durch ein Wax-up im Labor und ein Mock-up im Munde des Patienten lassen sich ästhetische Behandlungen sicherer planen und sind für Patient und Zahnarzt im Vorfeld visualisier- und erlebbar.

Existieren Gründe, die eine Durchführung der Gesamtplanung in einem Schritt nicht zulassen, dann ist es angebracht, die Gesamtbehandlung in sinnvolle Teilschritte zu segmentieren, sodass diese im Lauf der Zeit zum gewünschten Endresultat führen. Damit werden Misserfolge und unnötige Kosten vermieden.

Vorhersagbare Ergebnisse lassen sich mit hoher Sicherheit durch das Befolgen von Konzepten erzielen. Folgendes Vorgehen hat sich in unserer Praxis bewährt:

Basistherapie
• Diagnostik
• Behandlungsplanung und Besprechung
• Kostenbesprechung
• Durchführung (Prophylaxe, ggf. Parodontitisbehandlung,
   konservierende Grundsanierung, funktionelle Behandlung)
• Zahnaufhellung

Rekonstruktion
• differenzierte Diagnostik (aufbauend auf o. g. Diagnostik und Basistherapie)
• Behandlungsplanung und Besprechung
• Erstellen von Kostenplänen und Kostenbesprechung
• Durchführung (gegebenenfalls in Teilschritten)

Fallstricke bei der ästhetischen Umsetzung

Eine Dokumentation der diagnostischen Ergebnisse, der Besprechungsinhalte und des geplanten Workflows sind sinnvoll und helfen bei der Umsetzung. Auch grafische Aufzeichnungen erleichtern die Arbeit. Selbstverständlich wird vorher der Umfang der geplanten Formveränderung mit dem Patienten besprochen. Dabei sollte auf keinen Fall vergessen werden, mit diesem über seine persönliche Einschätzung seiner Zahnfarbe zu sprechen. Unabhängig vom Umfang der ästhetischen Veränderung macht es in der Regel Sinn, vorher die Zähne aufzuhellen und erst dann in die Rekonstruktion zu gehen. Das Ergebnis und die Zufriedenheit werden dadurch deutlich besser.

Bei minimalinvasiver Rekonstruktion wird in der Regel mit sehr geringen Materialstärken gearbeitet, unabhängig davon, ob es sich um Komposit oder Keramik handelt. Farbphysikalisch betrachtet wird es dann sehr schwierig, dunkle Untergründe zu kaschieren. Diese werden entweder nach dem Einsetzen die Farbe der Rekonstruktion negativ beeinflussen, da sie durch das Material hindurch scheinen, oder durch den notwendigen Einsatz von Opakern wird das Ergebnis unnatürlich wirken.

Wichtig: erst aufhellen, dann rekonstruieren

Stellen Sie sich dazu folgende Situation vor: Sie haben eine wunderschöne ästhetische Rekonstruktion fertiggestellt. Voller Stolz lassen Sie den Patienten in den Spiegel schauen. Dieser bestaunt Ihre Arbeit, erwidert dann aber: „Können wir das jetzt auch noch etwas heller machen?!“
Bei der ästhetischen Planung gibt es eine weitere Falle, in die wir gerne hineinstolpern: Patient und Zahnarzt haben den Blick meist nur auf das größte Problem gerichtet: den ästhetisch zu verändernden Frontzahnbereich. Dabei werden die als weniger gravierend empfundenen Problemstellen gerne ausgeblendet und übersehen. Es kommt dann zur Folgewirkung: Die „schlimmste Stelle“ haben sie ästhetisch korrigiert, der Blick wandert nun automatisch auf das nächste Problem. Zum einen wird nun die Freude über die primäre ästhetische Lösung getrübt, zum anderen erhalten Sie nicht das volle Maß der Ihnen für Ihre Arbeit zustehenden Anerkennung.

Deshalb schärfen Sie Ihren Blick für die Gesamtharmonie und planen detailliert ein umfassendes Behandlungsziel. Lernen Sie, Farbe, Form und Zahnstellung en détail zu erkennen und während des gesamten Arbeitsprozesses ein klares Bild vom zukünftigen Gesamtzustand vor Augen zu haben. Die Zeit, die wir in Planung und Dokumentation investieren, ist die Grundlage für ein gutes späteres Resultat (Abb. 3).

Zu guter Letzt gilt es, eine weitere Frage bei der Planung und Diskussion mit dem Patienten zu berücksichtigen: Macht die Situation ggf. den Einsatz kieferorthopädischer Maßnahmen notwendig bzw. helfen diese Maßnahmen, das angestrebte Behandlungsergebnis zu optimieren bzw. leichter zu erreichen? Auch in der Kieferorthopädie gibt es eine breite Palette von Maßnahmen, die kleine und schnelle Korrekturen ermöglichen, bis hin zu umfangreichen Stellungs-, Funktions- und Bisslageveränderungen. Für komplexe Maßnahmen bedarf es der Zusammenarbeit mit einem versierten Kieferorthopäden; kleinere Maßnahmen wie beispielsweise Harmonie-Schienen (Orthos-Fachlabor, Frankfurt) lassen sich leicht in der Praxis umsetzen.

Komposit-Füllungen

Mit modernen Kompositen und Adhäsivsystemen lässt sich heute eine breite Palette klinischer Indikationen abdecken. Es sind sicher die leistungsfähigsten und universellsten Materialien, die wir jemals in der Zahnmedizin hatten. Im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung und auch bei den in der GOZ 2012 definierten adhäsiven Füllungen (2,3- bis 3,5-facher Satz) wird lediglich eine einfache Basisversorgung abgedeckt. Das beinhaltet die Wiederherstellung kariöser Defekte ohne Anspruch auf ästhetische Perfektion.

Mit dieser Materialklasse lassen sich aber auch mehrfarbige Mehrschichtrekonstruktionen – wie beispielsweise Zahnhalsfüllungen, Eckenaufbauten, Schneidekantenaufbauten, Lückenschluss, direkte Veneers oder komplexe Form- und Farbveränderungen – in ästhetischer und technischer Perfektion durchführen. Dies erfordert ein hohes Maß an Übung, einen großen Zeitaufwand sowie eine umfangreiche Ausstattung an Instrumenten und Material. Es erklärt sich von selbst, dass solche Rekonstruktionen nicht zum Sozialhilfesatz gefertigt werden können, sondern der hohe Aufwand über einen entsprechenden Steigerungssatz kompensiert wird.

Fallbeschreibung

Eine junge Patientin stellte sich in meiner Praxis vor. Die massiven Eckaufbauten der Zähne 12 und 22 entsprachen sowohl farblich als auch von der Form her nicht einem natürlichen Zahnbild (Abb. 4 u. 5). Das Auge des Betrachters wird schnell auf die Asymmetrie und unterschiedliche Farbe gelenkt. Die Patientin wünschte eine ästhetische Füllungsversorgung; Kronen lehnte sie aufgrund des folgenden Substanzverlusts durch Präparation sowie aus finanziellen Gründen ab. Zudem würde sich hierdurch auch die mittel- und langfristige Prognose für den Zahn deutlich verschlechtern.

Die Abbildungen 6 und 7 zeigen die neuen Eckaufbauten der Zähne 12 und 22, die sich nahtlos in das Gesamtbild einfügen. Das neue Lächeln wirkt jetzt symmetrisch und harmonisch. Das Auge des Betrachters empfindet keine unruhigen Punkte, auf die der Blick gelenkt wird. Das Lächeln wird als attraktiv und ästhetisch wahrgenommen. Ein weiteres Beispiel für eine ästhetische Rekonstruktion zeigen die Abbildung 8 und 9.

Zahnaufhellung – Schritt 1 vor der ästhetischen Rekonstruktion

Schöne Zähne werden u. a. durch Form und Farbe bzw. durch die Helligkeit geprägt. Die Zahnaufhellung ist seit den 1980er-Jahren in den USA sehr verbreitet und populär. Auch in Europa ist sie inzwischen ein fester Bestandteil der zahnmedizinischen Therapiemöglichkeiten. Aufgrund des langen Beobachtungs- und Untersuchungzeitraumes ist wissenschaftlich gesichert, dass unter professioneller Kontrolle eine schonungsvoll durchgeführte Zahnaufhellung ungefährlich für die Zähne ist. Dieser Tatsache hat auch der Gesetzgeber mit der Umsetzung einer EU-Richtlinie in die Kosmetikverordnung (KOV 2012) Rechnung getragen und festgelegt, dass wirkungsvolle Maßnahmen (Konzentrationen) ausschließlich in die Hand der Zahnärzteschaft gehören.

Zahnaufhellungsprodukte sind seitdem als Medizinprodukte klassifiziert und dürfen nur an Zahnärzte abgegeben werden. Damit ist Kosmetikstudios und anderen berufsfremden Gruppen nicht mehr erlaubt, diese Maßnahmen durchzuführen. Die KOV hat insofern hohe Praxisrelevanz, als dass die erste Anwendung stets dem Zahnarzt vorbehalten ist oder unter dessen direkter Aufsicht durchgeführt werden muss. Es ist eine deligierbare Leistung, der Zahnarzt muss aber in den Praxisräumen anwesend sein. Eine Zahnaufhellung bei Personen unter 18 Jahren ist nicht erlaubt. Frei verkäuflich (over the counter, OTC) sind Produkte bis 0,1 % Wasserstoffperoxid. Bis der Patient bei dieser geringen Konzentration den Anschein einer Wirkung sieht, benötigt er viel Zeit und Geduld.

Im professionellen Bereich werden Konzentrationen von 10 bis 12 % Wasserstoffperoxid benutzt, das entspricht etwa 25 bis 35 % Carbamidperoxid. Dies zerfällt zu Wasserstoffperoxid und Harnstoff. Wasserstoffperoxid ist instabil und setzt ein Sauerstoff-Radikal frei, welches sehr reaktiv ist und mit den Doppelbindungen der Kohlenstoffverbindungen der Farbmoleküle reagiert. Durch diese chemische Reaktion (Oxidation) werden die Farbmoleküle aufgespalten, der Zahn wird wieder heller. Die Farbmoleküle finden im Lauf der Jahre wieder zusammen, zusätzlich werden durch Ernährungsgewohnheiten weitere Farbmoleküle in den Zahn eingelagert. Das ist das Erklärungsmodell, warum das Aufhellungsergebnis nach 3 bis-5 Jahren nachlässt. Es gibt verschiedene Faktoren, die die Zahnfarbe individuell bestimmen bzw. verändern.

Intrinsische Faktoren, die ihren Ursprung in der Zahnsubstanz selbst haben:

• Medikamente (Doxycyclin, Dentalfluorose)
• genetische Ursachen (Amelogenesis imperfecta)
• Traumata
• Amalgam
• aktive Kariesläsionen
• fehlerhaft endodontisch behandelte Zähne

Von außen einwirkende, extrinsische Faktoren:

• Alter (jugendliche Zähne sind in der Regel hell, ältere Zähne werden dunkler)
• Nahrungsmittel (Rotwein, schwarzer und grüner Tee, Kaffee, Obst, rote Fruchtsäfte,
  Currygerichte, dunkle Erfrischungsgetränke wie beispielsweise Coca-Cola etc.)
• Tabakkonsum
• schlechte Mundhygiene

Reversible Nebenwirkungen

Vor allem bei unsachgemäßer Anwendung einer Zahnaufhellung kann es zu Sensibilitäten der Zähne, Irritationen der Gingiva und eventuell einer Reizung der Rachenschleimhaut kommen. Gerade während und unmittelbar nach einer Bleaching-Behandlung kann durch reaktionsbedingten Feuchtigkeitsentzug aus dem Zahn (Dehydrierung) eine erhöhte Zahnempfindlichkeit auftreten. Dies lässt sich durch eine niedrigere Dosierung, eine kürzere Behandlungsdauer und längere Behandlungspausen vermeiden. Auch Ibuprofen 600 mg und/oder Kaliumnitratgel sorgen für Linderung.

Im zweiten Teil dieses Beitrages in der kommenden Ausgabe der Plaque n Care (erscheint Anfang November 2016) beschreibt der Autor die verschiedenen Zahnaufhellungsmethoden, Risiken sowie Kontraindikationen und gibt Tipps, was Sie beim Bleachen unbedingt beachten müssen.

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Dr. Carsten Stockleben

Bilder soweit nicht anders deklariert: Dr. Carsten Stockleben

Weiterführende Links

> Teil 2: Lächeln – die schönste Art, Zähne zu zeigen