Ästhetische Therapieoptionen für kariöse Milchfrontzähne

Nachfolgend werden verschiedene Therapieoptionen für die Behandlung von Kleinkindern mit frühkindlicher Karies vorgestellt (Abb. 1), wobei die ästhetische Rehabilitation der (tief) kariösen Oberkieferfrontzähne im Vordergrund steht. Die relevantesten Therapiemaßnahmen für den/die Allgemeinzahnarzt/-ärztin werden detailliert „Step by Step“ anhand von Patientenfällen und Übersichtstabellen dargestellt und um weitere Kombinationsoptionen und seltenere Therapiealternativen ergänzt. Abschließend werden auf Basis der aktuellen wissenschaftlichen Literatur die klinisch relevanten Vor- und Nachteile diskutiert und mit Blick auf die Umsetzung in der täglichen Praxis bewertet.

Frühkindliche Karies – Epidemiologie und Ursachen 

Das Vorkommen von frühkindlicher Karies – auch „early childhood caries“ (ECC) genannt – ist in Deutschland regional verschieden, stellt jedoch nicht nur bei 3-Jährigen mit einer Prävalenz von rund 10 bis 17% ein relevantes Problem dar [15]. Kinder mit Karieserfahrung (dmft > 0) wiesen gar einen mittleren dmft von 3,6 auf, was die starke Polarisation des Kariesbefalls beschreibt. Der Anteil der Kinder, die mindestens 4 betroffene Zähne (dmft > 4) haben, variiert leicht zwischen den Untersuchungsregionen, liegt aber im Mittel für Deutschland bei ca. 5%. 

Trotz der Kostenübernahme in der GKV waren nur ca. 1/4 der kariösen Zähne in dieser Altersgruppe versorgt [15], die genauen Hintergründe dieser Versorgungslücke müssen zukünftig noch näher untersucht werden. Seitens der gesetzlichen Krankenkassen sind Möglichkeiten der Kostenübernahme für eine Therapie gegeben. Dies kommt daher als Ursache kaum in Frage.

Zudem ist bekannt, dass eine starke Korrelation von Karies mit sozioökonomischen Faktoren (bildungsferner Familienhintergrund) besteht [11,12], was auch für die spätere Therapieempfehlung berücksichtigt werden sollte. Hauptursachen von ECC sind eine mangelhafte Zahnpflege beim Kleinkind in Kombination mit einem hochfrequenten Konsum zuckerhaltiger Getränke zwischendurch und/oder nachts [11].

Häufig erfolgt also kein (Nach)Putzen durch die Eltern. Diese von ECC betroffenen Kleinkinder erhalten i.d.R. mehrmals täglich die Nuckelflasche, gefüllt mit beispielsweise Apfelschorle, Eistee oder speziellen zuckerhaltigen „Kindertees“, zur freien Verfügung.

Jedoch kann auch häufiges (nächtliches) Stillen weit über das erste Lebensjahr hinaus ein Risikofaktor für ECC sein [2]. Milchzähne können gerade im Kleinkindalter durch einen Zahnunfall so geschädigt werden, dass ein relevanter Teil der Krone abbricht oder gar eine Extraktion unumgänglich ist. In diesen Fällen besteht ebenfalls ein Bedarf bzw. der Wunsch nach ästhetischer Rehabilitation.

Die Gewährleistung einer hohen oralen Lebensqualität der Kinder ist Ziel der Kinderzahnheilkunde; das bedeutet idealerweise ein gesundes Milchgebiss und folglich auch ein gesundes permanentes Gebiss, verbunden mit einer positiven Beziehung zum Zahnarztbesuch. Leider erscheinen nicht alle Kinder ab dem 1. Zahn zur Erstuntersuchung in der Zahnarztpraxis, oder die Eltern setzen die präventiven Maßnahmen nicht ausreichend gut um. Auch wenn dieser Beitrag primär von der zahnärztlich „restaurativen“ Behandlung von Kleinkindern handelt, sollte klar sein, dass die Basis für diese ästhetische und funktionelle Rehabilitation nach ECC das non-invasive Kariesmanagement darstellt [11].

Versorgungsoptionen bei (tief) kariösen/zerstörten Oberkieferfrontzähnen

1. Kinderprothese nach Zahnextraktion

Für den Zahnarzt bzw. die Zahnärztin in einer Allgemeinzahnarztpraxis ist diese Möglichkeit vermutlich die am leichtesten umsetzbare und auch die häufigste Therapieoption. Die wesentlichen Behandlungsschritte und die jeweils wichtigsten Aspekte bei der Anfertigung einer Oberkieferkinderprothese nach Zahnextraktion von Milchfrontzähnen nach schwerer Form von ECC oder auch nach Frontzahntrauma sind als Übersicht in Tabelle 1 und anhand von Fotos eines Patientenfalls dargestellt (Abb. 2a bis f).

OK-Kinderprothese nach Zahnextraktion

Tab. 1: OK-Kinderprothese nach Zahnextraktion von oberen Milchschneidezähnen: Behandlungsschritte und wesentliche Aspekte bei Anfertigung.

Die Entscheidung zur Anfertigung einer Kinderprothese beim Kleinkind sollte nach sorgfältiger Abwägung erfolgen. Mithilfe einer Kinderprothese kann aufgrund der verbesserten Ästhetik gegebenenfalls das Risiko für Hänseleien im Kindergarten oder der Schule reduziert werden.

Zudem können teils die Sprache und die Kaufunktion verbessert werden [9]. Dies kann jedoch nur gelingen, sofern die Prothese auch tatsächlich getragen wird.

Ein ausdrücklicher Wunsch und der Wille des Kindes, die Kinderprothese zu tragen, sind dafür sehr wichtig. Die Mitarbeit bei der Abformung ist ein möglicher Indikator dafür, ob ein größerer Fremdkörper wie eine Prothese im Mund potenziell toleriert wird.

Kinder, bei denen eine Kinderprothese infrage kommt, sind meist 3 bis 4 Jahre alt (Tab. 1; Indikationsstellung). Jüngere Kinder sind i.d.R. nicht kooperativ genug für eine Abformung und tolerieren das Tragen der Prothese nicht. Bei 5-Jährigen stellt sich hingegen schon oftmals die Frage nach der Kosten-Nutzen-Relation, welche je nach potenzieller Zeitspanne bis zum Zahndurchbruch der ersten permanenten Zähne nicht bei allen Kindern zwingend gegeben ist. 

2. Kompositaufbau mittels Stripkrone bei ausreichender Zahnhartsubstanz 

Ein/-e Zahnarzt/-ärztin in einer Allgemeinzahnarztpraxis sollte auch die Restauration mit Stripkronen als Möglichkeit im Blick behalten, da diese auch noch verhältnismäßig leicht umsetzbar ist und nicht nur für die Restauration nach ECC, sondern auch nach einem Frontzahntrauma (auch im permanenten Gebiss) möglich. Ein entsprechendes Set mit den vorgeformten Stripkronen (Abb. 3a) müsste jedoch dafür von der Praxis angeschafft werden (z.B. von Frasaco oder 3M ESPE). Individuell sollte berücksichtigt werden, ob sich dieser Erwerb für die Praxis lohnt.

Kosten für ein Set mit 84 Stripkronen (für verschiedene Zähne in diversen Größen) betragen ca. 115 Euro netto. Die wesentlichen Behandlungsschritte und die jeweils wichtigsten Aspekte bei der Restauration von oberen Milchfrontzähnen bei ECC oder auch nach Frontzahntrauma mit Kronenfrakturen mittels Stripkronen sind als Übersicht in Tabelle 2 dargestellt und mit Fotos und einem Fallbeispiel (Abb. 3d bis h) untermalt.

Restauration von oberen Milchschneidezähnen mit (Frasaco-)Stripkronen

Tab. 2: Behandlungsschritte und wesentliche Aspekte bei der Restauration von oberen Milchschneidezähnen mit Stripkronen.

3. Restauration mit konfektionierter Zirkonkrone 

Diese nun vorgestellte Variante zur Restauration nach ECC wird tendenziell selten in einer Allgemeinzahnarztpraxis genutzt und findet eher in spezialisierten Kinderzahnarztpraxen Anwendung. Ein entsprechendes Set mit den vorgeformten Zirkonkronen (z.B. Fa. NuSmile), das vorhanden sein müsste, ist im Vergleich zu den Stripkronen deutlich teuer. Daher sollte hier noch stärker individuell berücksichtigt werden, ob sich diese Anschaffung für die Praxis lohnt.

Ein Kasten mit 16 Kronen kostet ca. 350 Euro netto. Die wesentlichen Behandlungsschritte und die jeweils wichtigsten Aspekten bei der Restauration von oberen Milchfrontzähnen nach schwerer Form von ECC (oder auch nach Frontzahntrauma mit Kronenfrakturen) mittels Zirkonkronen sind als Übersicht in Tabelle 3 dargestellt.

Restauration mit Zirkonkronen (hier: Fa. NuSmile)

Tab. 3: Zirkonkronen: Behandlungsschritte und wesentliche Aspekte bei der Restauration von kariösen oberen Milchfrontzähnen.

Weitere Möglichkeiten

Als Erweiterung des Therapiespektrums zu den 3 bereits ausführlich vorgestellten Maßnahmen bietet sich insbesondere auch die Kariesinaktivierung beispielsweise mit Silberfluoridprodukten [6,14] an und eine anschließende Versorgung mittels Stripkrone oder Zirkonkrone. Die Adhäsion an kariöser Zahnhartsubstanz ist gegenüber gesunder Zahnhartsubstanz verschlechtert [13], jedoch wird durch das Unterlassen der Kariesentfernung das Risiko einer iatrogenen Pulpareizung oder sogar Pulpaeröffnung vermieden [8].

Der große Vorteil ist hier, dass oftmals eine invasive Pulpatherapie nicht mehr benötigt und Zeit gewonnen wird, um die Kooperation des Kindes für zahnärztliche Maßnahmen zu verbessern. So kann dann in vielen Fällen eine Versorgung beim Kleinkind sogar ohne Narkose durchgeführt werden (Abb. 9).

Die Indikation und Präparation sind ähnlich wie bei Zirkonkronen. Nachteil dieser Kronen ist, dass häufig die Verblendungen vestibulär wegplatzen und dann die darunterliegende Metallkonstruktion sichtbar wird.

Eine weitere Option ist beispielsweise auch die Restauration mit den relativ neuen „edelweiss Pediatric Crowns“ (Abb. 6). Diese lasergesinterten und aus verglastem Komposit bestehenden vorgefertigten Kronen sind für alle Milchzahntypen in je 3 verschiedenen Größen in einem Set erhältlich [4]. Sie sind im Gegensatz zu den Zirkonkronen auch beschleifbar und sollen zudem der Zahnhärte mehr ähneln.

Darüber hinaus ist zu erwähnen, dass auch eine festsitzende Versorgungsmöglichkeit existiert. Dafür kann nach der Zahnextraktion anstelle einer Kinderprothese (Abb. 2) ein sogenannter „Flipper“ im Labor angefertigt werden (Abb. 7), der dann einzementiert wird, bis die permanenten Nachfolger der ersetzen Frontzähne durchbrechen. Hierfür müssen Molarenbänder auf die 2. Milchmolaren angepasst werden.

Nach der Abformung werden die Bänder in den Abdruck zurückgesetzt, sodass ein Modell mit den Bändern hergestellt werden kann. Die Zementierung erfolgt über die Bänder. Dieser Zahnersatz ist keine Leistung der gesetzlichen Krankenkassen.

Diskussion

Der frühzeitige Zahnverlust bzw. zerstörte Milchzähne können die körperliche Entwicklung des Kindes stören, seine Schulentwicklung verlangsamen und sein Beziehungsleben auf pathologische Weise beeinflussen. Die Vermeidung von frühkindlicher Karies von Anfang an sollte daher bei Kleinkindern im Fokus stehen. Leider weist bis jetzt trotz intensiver präventiver Bemühungen ein relevanter Anteil von Kleinkindern schwere Formen der frühkindlichen Karies auf.

Die Wiederherstellung und ästhetische Versorgung der Frontzähne ermöglicht es dem Kind dann, sich wie die anderen zu fühlen, normal zu essen, besser zu schlafen und sein Gesicht zu präsentieren, ohne spöttische Bemerkungen zu verursachen. Für welche Therapieform sich der/die Zahnarzt/-ärztin zusammen mit den Eltern und dem Kind entscheidet, hängt von vielen verschiedenen Faktoren ab und ist immer patientenindividuell. Die Anzahl der kariösen Zähne insgesamt sowie die Kooperation des Kindes sind wichtige Faktoren für die Frage, welcher Therapiemodus und welche Art der Behandlung gewählt wird.

Unkooperative Kinder oder Kinder mit massiven Befunden werden eher unter Narkose saniert. Kooperative und ängstliche Kinder können oft z.B. mithilfe von einer Lachgassedierung versorgt werden [5,10]. Die Aufmerksamkeitsspanne des Kindes ist ebenfalls ein Kriterium bei der Auswahl der Therapie.

Die ECC-Versorgung mit Zirkonkronen ist sehr zeitaufwändig und kann nur bei sehr kooperativen Kindern im wachen Zustand durchgeführt werden. Nachteil ist ebenfalls, dass die Kosten nicht von der gesetzlichen Krankenkasse übernommen werden. Wenn primär eine Narkose vermieden werden soll und keine kariösen Läsionen mit Pulpabeteiligung vorliegen, können die Kariesinaktivierung und eine spätere Stripkronen-Versorgung eine sinnvolle Alternative darstellen.

Tab. 4: Übersicht zu den wesentlichen Vor- und Nachteilen verschiedener Möglichkeiten der ästhetischen Versorgung nach frühkindlicher Karies.

Man kann wohl mit 2-Jahres-Erfolgsraten von ca. 80 bis 90% für eine Stripkrone rechnen [3,7]. Die Erfolgsraten für andere Kinderkronen sollten in einem ähnlichen Bereich liegen, ggf. etwas besser.

Eingebettet in ein minimalinvasiv orientiertes Kariesmanagementkonzept ist es häufig der Fall, dass Kinder zahnärztlich unter Narkose behandelt werden, die vorher für alle Zähne eine SDF-Applikation erhalten hatten. Bei diesen Kindern kann dadurch die Narkosezeit sowie das Risiko des Misserfolgs der Pulpabehandlung reduziert werden. Essenziell ist jedoch die richtige Diagnosestellung, dass die Pulpen an den Zähnen (hier 52 und 62; Abb. 9) wirklich vital sind, wofür sich eine röntgenologische Untersuchung empfiehlt.

Die Extraktion ist sicherlich eine sehr einfache und gängige Methode, um kariöse Milchfrontzähne zu behandeln. Die anschließende Versorgung mit einer Kinderprothese ist, wie oben beschrieben, sehr stark von der Kooperation des Kindes abhängig. Bei Zahnsanierungen unter Narkose wird daher auch zügiger nach dem Motto „in doubt – take it out“ entschieden.

Fazit

Zuallererst sollte in der Zahnarztpraxis der Fokus auf der Vermeidung frühkindlicher Karies (Kariesmanagement) und nicht auf der restaurativen oder chirurgischen Behandlung liegen. Leider kommen diese Kleinkinder oftmals erst mit schweren Formen der ECC in die Praxis (Abb. 1, 3e, 4b, 9a). Zur ästhetischen Rehabilitation nach frühkindlicher Karies existieren zwar zahlreiche Optionen (Vor- und Nachteile siehe Tab. 4), jedoch ist in der Allgemeinzahnarztpraxis die Extraktion und die Anfertigung einer Kinderprothese wohl eine der sinnvollsten und gängigsten Optionen.

Zudem erweitert die Stripkrone das Spektrum der ästhetischen Rehabilitation nach frühkindlicher Karies, da hierbei der Zahnerhalt gewährleistet werden kann. Diese Therapieoption ist relativ einfach zu erlernen und auch z.B. für die Restauration von Zähnen mit Schmelz-Dentin-Frakturen (Milchzähne und bleibende Zähne) anwendbar. Jedoch müssen dafür entsprechende Stripkronen vorgehalten werden.

Nichtsdestotrotz sollte individuell, je nach Patient/-in bzw. Eltern (Wünsche, Erwartungen, Kooperation, Kosten, etc.) und Zahnbefund und auch in Abhängigkeit von Rahmenbedingungen in der Praxis die jeweils individuell bestmögliche Therapie (also auch die vorherige Kariesinaktivierung, Zirkonkrone oder Flipper) abgewogen werden.