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Unterstützende Parodontitistherapie mit Pulver-Wasserstrahl-Gemischen (Perio-Flow)

Im folgenden Beitrag diskutieren unsere Autoren Dr. Julia Bühler und Prof. Dr. Clemens Walter unter Berücksichtigung des Grundsatzes „primum nihil nocere“ einige Möglichkeiten zur Instrumentierung im Rahmen der mechanischen Parodontitistherapie – mit besonderem Blick auf die Unterstützende Parodontitistherapie (kurz UPT).

Einleitung

Parodontitiden sind multifaktorielle, chronische Erkrankungen, die in der Bevölkerung weitverbreitet sind. Bei einem empfänglichen Wirt führt eine – in der Regel polymikrobielle – Infektion mit pathogenen Mikroorganismen des oralen Biofilms [1] zunächst zu einer oberflächlichen, reversiblen Entzündung des Zahnfleischs – einer Gingivitis. Besteht diese zunächst meist harmlose Entzündung über längere Zeit fort, werden tieferliegende Bestandteile des Zahnhalteapparates involviert, was schlussendlich zur Entstehung einer Parodontitis führt. Möglicherweise kann dadurch – je nach Schweregrad der Erkrankung und medizinischer Anamnese des Betroffenen – auch die Allgemeingesundheit kompromittiert werden.

Wesentliches Ziel einer Parodontitistherapie ist die Etablierung eines biologischen Gleichgewichts zwischen dem kontinuierlichen „Angriff“ pathogener Mikroorganismen im parodontalen Sulkus und der daraus resultierenden Immunantwort des befallenen Organismus. Dies gilt sowohl für die initiale als auch die darauffolgende lebenslange UPT.

Der subgingivale Biofilm – eine therapeutische Herausforderung

Ein Biofilm ist eine „organisierte“ Ansammlung von Mikroorganismen auf einer feuchten Oberfläche [1]. Diese vielschichtige Struktur mit unterschiedlichen Lebensbedingungen schützt die Bakterien vor dem „Zugriff“ des wirtseigenen Immunsystems und vor antimikrobiellen Agenzien wie z. B. Mundspüllösungen oder lokalen und systemischen Antibiotika [2].

Der Biofilm schädigt das Parodontium nicht nur direkt durch die toxischen Abbauprodukte der beherbergten Bakterien, sondern zusätzlich meist auch durch die auf den bakteriellen Reiz hin ausgelöste Immunantwort des Wirts. Verschiedene erworbene und/oder anlagebedingte Risikofaktoren erklären hierbei zu großen Teilen den individuell sehr unterschiedlichen Verlauf der Erkrankung [3, 4].

Bis heute gibt es zur mechanischen Zerstörung des oralen Biofilms keine entsprechenden wissenschaftlich fundierten Alternativen.

Konservative Therapie parodontaler Erkrankungen

Um mit einer Parodontitistherapie langfristig stabile Ergebnisse erzielen zu können, sollte das primäre und oberste Ziel jeder Behandlung eine dauerhafte Verbesserung der persönlichen Mundhygiene des Patienten sein. Zur Ermöglichung einer optimalen supragingivalen Plaquekontrolle durch den Patienten erfolgt deshalb eine bedarfsorientierte, individuell abgestimmte Mundhygieneinstruktion und -motivation. Dabei sollte sich das primäre Augenmerk insbesondere auf die regelmäßige Reinigung der Zahnzwischenräume mit Interdentalraumbürsten geeigneter Größe richten [5].

Nach Abschluss der parodontalen Vorbehandlung, welche z. B. den Austausch insuffizienter Restaurationen oder die Versorgung aktiver kariöser Läsionen beinhaltet, werden die erkrankten Parodontien durch den Zahnarzt oder eine Dentalhygienikerin gereinigt [6]. Dies geschieht durch eine systematische subgingivale Instrumentierung, die zumeist als Scaling und Root Planing bezeichnet wird [7–12]. An die initiale subgingivale Instrumentierung sollte sich eine turnusmäßige mechanische Zerstörung des subgingivalen Biofilms anschließen. Dies bedeutet, dass eine regelmäßig – in aller Regel alle 3 Monate – erfolgende, lebenslange UPT durch den Zahnarzt oder die Dentalhygienikerin durchgeführt werden sollte. Diese Kombination wird nach wie vor als der „Goldstandard“ der Parodontalbehandlung angesehen. Bei konsequenter Durchführung kann davon ausgegangen werden, dass eine parodontale Gesundheit etabliert und über mehrere Jahrzehnte aufrechterhalten werden kann [13].

Möglichkeiten der subgingivalen Instrumentierung

Zur Zerstörung – respektive der Entfernung des subgingivalen Biofilms und zur systematischen Reinigung der erkrankten Parodontien – gibt es heute bewährte sowie einige neuere innovative Instrumente. Bei der initialen Instrumentierung steht neben der Biofilmzerstörung die Etablierung einer biokompatiblen, d. h. einer glatten, harten und dekontaminierten Wurzeloberfläche im Zentrum (Abb. 1a-f). Es sind daher in erster Linie Handinstrumente wie etwa Gracey-Küretten und/ oder Ultraschallansätze mit speziellen, an die Zahnform adaptierten Spitzen indiziert.

  • Abb. 1a-c: Schwere generalisierte aggressive (Raucher-)Parodontitis [31] bei einem 30-jährigen Patienten ...
  • Abb. 1d:  ... Beseitigung der massiven Zahnstein- und Konkrement-Ablagerungen mit Ultraschall und Handinstrumenten (intraorale Aufnahmen des Patienten bei Erstvorstellung, in Paralleltechnik aufgenommener periapikaler Röntgenstatus sowie Parodontalstatus; modifiziert nach der Klinik für Parodontologie – Zahnmedizinische Kliniken der Universität Bern).
  • Abb. 1a-c: Schwere generalisierte aggressive (Raucher-)Parodontitis [31] bei einem 30-jährigen Patienten ...
  • Abb. 1d: ... Beseitigung der massiven Zahnstein- und Konkrement-Ablagerungen mit Ultraschall und Handinstrumenten (intraorale Aufnahmen des Patienten bei Erstvorstellung, in Paralleltechnik aufgenommener periapikaler Röntgenstatus sowie Parodontalstatus; modifiziert nach der Klinik für Parodontologie – Zahnmedizinische Kliniken der Universität Bern).

  • Abb. 1e
  • Abb. 1f
  • Abb. 1e
  • Abb. 1f

Gracey-Küretten zeichnen sich durch ihre zahnflächenspezifische Formgebung und eine schneidende Kante mit abgerundetem Arbeitsende aus. Dadurch ermöglichen diese grazilen Instrumente eine gezielte und schonende Instrumentierung der erkrankten Wurzeloberfläche, ohne die umgebenden Gewebe unnötig zu traumatisieren. Die Spitzen der Ultraschallinstrumente bestehen aus einer speziellen, für den medizinischen Einsatz geeigneten Metalllegierung und Oberflächenbeschichtung. Unterschieden werden piezoelektrische und magnetostriktive Instrumente. Durch die hochfrequente Schwingung werden mineralisierte Ablagerungen wie Zahnstein und Konkremente von der Zahnoberfläche abgelöst.

Bei der Initialtherapie hat sich eine Kombination aus maschineller Instrumentierung unter Verwendung eines Ultraschallgerätes und manuellem Scaling und Root Planing mit Gracey- Küretten bewährt [6]. Empfehlenswert ist, zunächst alle erreichbaren mineralisierten Ablagerungen mit geeigneten Ultraschallspitzen zu entfernen. Die Wurzeloberfläche wird dann mit einem feinen Tastinstrument (z. B. Sonde EXD11/12, Hu-Friedy, Frankfurt am Main) auf verbliebene Ablagerungen untersucht und gegebenenfalls mit Gracey-Küretten gezielt nachinstrumentiert. Diese Hybridtechnik hat den Vorteil, dass sich die Instrumente in ihrem Indikationsbereich ergänzen und so auch schwierige Areale wie z. B. der Furkationsbereich adäquat erreicht werden können. Die erste Instrumentierung der Zahn- und Wurzeloberflächen kann quadrantenweise in wöchentlichem Abstand oder im Sinne eines Full- Mouth-Scalings innerhalb von 24 Stunden erfolgen [14–16].

Um gründlich arbeiten zu können, ist bei der initialen Parodontitistherapie in der Regel eine Schmerzausschaltung durch eine Lokalanästhesie im betreffenden Quadranten notwendig.

Nebenwirkungen der Parodontitistherapie

Im Rahmen einer solchen absolut notwendigen Behandlung kann es jedoch zu einigen unerwünschten Nebenwirkungen kommen. So wird die Instrumentierung der erkrankten Parodontien von den Patienten oft als unangenehm empfunden [17,18]. Des Weiteren kommt es infolge der Therapie zu einem Rückgang des Zahnfleischs, sogenannten gingivalen Rezessionen, die wiederum ästhetische Beeinträchtigungen sowie Zahnhalsüberempfindlichkeiten nach sich ziehen können [19]. Eine jahrelange systematische Bearbeitung der Wurzeloberflächen im Rahmen der UPT führt darüber hinaus durch die hohe Abrasivität einiger Instrumente zu einem nicht unwesentlichen Abtrag von Zahnhartsubstanz; mitunter entstehen sehr „taillierte“, bruchgefährdete Zähne [20] (Abb. 2a-d).

Während der initialen subgingivalen Instrumentierung sollte sämtlicher sub- und supragingivaler Zahnstein weitestgehend entfernt worden sein. In der darauffolgenden UPT steht bei den stabilen Parodontien (Sondierungstiefen < 6 mm) daher „nur noch“ die Biofilmzerstörung im Vordergrund. Demzufolge sollte in der UPT minimalinvasiveren und patientenfreundlicheren Verfahren des Biofilmmanagements der Vorzug gegeben werden (Abb. 3a-e u. 4).

  • Abb. 2a-c: Weibliche Patientin (geb. 1946) nach 14 Jahren UPT: stabile parodontale Verhältnisse nach konservativer, chirurgischer und perioprothetischer Therapie ...
  • Abb. 2d: ... Nach jahrelangem Scaling und Root Planing sowie der Benutzung von Interdentalbürsten sind stark sanduhrförmige Zahnhälse entstanden (intraorale Aufnahmen sowie im Rahmen der UPT aufgenommener parodontaler Befund. Zur Feststellung der Behandlungsnotwendigkeit sollten die Sondierungstiefen und ggf. die Blutung auf Sondierung dreimonatlich erfasst werden).
  • Abb. 2a-c: Weibliche Patientin (geb. 1946) nach 14 Jahren UPT: stabile parodontale Verhältnisse nach konservativer, chirurgischer und perioprothetischer Therapie ...
  • Abb. 2d: ... Nach jahrelangem Scaling und Root Planing sowie der Benutzung von Interdentalbürsten sind stark sanduhrförmige Zahnhälse entstanden (intraorale Aufnahmen sowie im Rahmen der UPT aufgenommener parodontaler Befund. Zur Feststellung der Behandlungsnotwendigkeit sollten die Sondierungstiefen und ggf. die Blutung auf Sondierung dreimonatlich erfasst werden).

  • Abb. 3a-c: Chronisch generalisierte (Raucher-)Parodontitis [31] bei einem männlichen Patienten (geb. 1951), seit Juli 2004 in Therapie ...
  • Abb. 3d: ... Konservative und chirurgisch resektive (26) sowie chirurgisch regenerative (32/41) Therapie (intraorale Aufnahmen, in Paralleltechnik aufgenommener periapikaler Röntgenstatus sowie im Rahmen der UPT aufgenommener parodontaler Befund. Zur Feststellung der Behandlungsnotwendigkeit sollten die Sondierungstiefen und ggf. die Blutung auf Sondierung dreimonatlich erfasst werden).
  • Abb. 3a-c: Chronisch generalisierte (Raucher-)Parodontitis [31] bei einem männlichen Patienten (geb. 1951), seit Juli 2004 in Therapie ...
  • Abb. 3d: ... Konservative und chirurgisch resektive (26) sowie chirurgisch regenerative (32/41) Therapie (intraorale Aufnahmen, in Paralleltechnik aufgenommener periapikaler Röntgenstatus sowie im Rahmen der UPT aufgenommener parodontaler Befund. Zur Feststellung der Behandlungsnotwendigkeit sollten die Sondierungstiefen und ggf. die Blutung auf Sondierung dreimonatlich erfasst werden).

  • Abb. 3e.
  • Abb. 3e.

Compliance im Recall und ästhetische Zahnmedizin

Der chronische Charakter parodontaler Erkrankungen erfordert eine lebenslange Therapie, wenn man fortschreitenden Zahnverlust oder eine negative Beeinflussung der Allgemeingesundheit verhindern möchte. Die Kommunikation der Notwendigkeit andauernder Kontrollen und gegebenenfalls wiederholter parodontaler Therapie im Rahmen der UPT erfordert viel psychologisches Geschick seitens des Zahnarztes. Sucht ein Patient aufgrund parodontaler Probleme eine zahnärztliche Praxis auf, handelt es sich in vielen Fällen leider oft schon um eine infauste Prognose bei einem schweren Krankheitsbild. Auf der anderen Seite suchen zunehmend Patienten den Rat eines Zahnarztes oder einer Dentalhygienikerin, weil sie sich durch Verfärbungen oder dunkle Beläge auf ihren Zähnen ästhetisch beeinträchtigt fühlen. Solche oberflächlichen Verfärbungen der Zähne haben primär meist keinen Krankheitswert, sie sind aber oftmals der einzige Grund, weshalb Patienten eine Zahnarztpraxis aufsuchen.

  • Abb. 4: Auszug aus dem klinischen Leitfaden der Abteilung für Zahnerhaltung des UZB Basel zum Thema UPT (PEK BOOK Teil 3: Parodontologie, siehe www.pekbook.ch). Zum bedarfsgerechten, patientenfreundlichen Biofilmmanagement während der UPT sind ggf. auch Pulver- Wasserstrahl-Gemische indiziert.

  • Abb. 4: Auszug aus dem klinischen Leitfaden der Abteilung für Zahnerhaltung des UZB Basel zum Thema UPT (PEK BOOK Teil 3: Parodontologie, siehe www.pekbook.ch). Zum bedarfsgerechten, patientenfreundlichen Biofilmmanagement während der UPT sind ggf. auch Pulver- Wasserstrahl-Gemische indiziert.

Diese „nur“ ästhetischen Probleme sind nicht nur ein willkommener Anlass, den Patienten an die Praxis zu binden, sondern unter anderem auch, um ihn auf eine etwaige parodontale Erkrankung hin zu untersuchen und gegebenenfalls über eine Parodontitistherapie aufzuklären. Auch bei Patienten, die sich bereits in einer parodontalen Therapie befinden, sollten solche ästhetischen Beeinträchtigungen ernst genommen und – sofern möglich – behoben werden. Die Wiederherstellung ästhetischer, natürlicher Zahnoberflächen kann die Motivation der Patienten zur regelmäßigen UPT erhöhen und zudem auch das Bewusstsein zur Verbesserung der täglichen Mundhygiene fördern.

Ursachen von Zahnverfärbungen

Externe Verfärbungen der Zähne entstehen u. a. durch häufigen Tabak-, Rotwein-, Kaffee- oder Teekonsum, aber auch durch Medikamente wie chlorhexidinhaltige Mundspüllösungen oder bestimmte Zahnpasten [21]. Sie können vom Patienten durch bloßes konventionelles Reinigen oft nicht mehr selbstständig entfernt werden.

Eine professionelle Zahnreinigung zur Entfernung dieser oberflächlichen Beläge mit üblichen Instrumenten ist oftmals invasiv und wird von den Patienten als unangenehm empfunden. Zudem sind einige flächenhafte Verfärbungen – wie sie bei Rauchern oder Patienten mit häufigem Tee- oder Kaffeekonsum vorkommen – oft nur schwierig und nur unter erheblichem Zeitaufwand zu entfernen.

Ziel einer regelmäßigen professionellen Zahnreinigung durch den Zahnarzt oder eine Dentalhygienikerin ist also auch hier, eine für den Patienten möglichst komfortable Behandlung anzustreben, die nicht zu viel Zeit in Anspruch nimmt und dennoch gründlich und maximal zahnhartsubstanzschonend ist.

Pulver-Wasserstrahl-Geräte der ersten Generation

Im vergangenen Jahrhundert richtete sich das wissenschaftliche Interesse auf die Entwicklung von Pulver-Wasserstrahl- Geräten für die supra- und subgingivale Anwendung zur Reinigung von Zahnoberflächen. Das Wirkprinzip dieser Systeme vereint ein pulverförmiges Abrasivmedium mit Wasser, welches dann durch Druckluft auf die Zahnoberfläche gestrahlt wird. Die Anwendung erfolgt je nach Gerätetyp mit verschiedenen Applikationsdüsen und in unterschiedlichen Strahlwinkeln. Erste Varianten mit Natriumbicarbonat-( NaHCO3-) oder Aluminiumoxid-(Al2O3-)Pulver konnten sich allerdings für die subgingivale Instrumentierung nicht durchsetzen. So waren bei der Anwendung von Natriumbicarbonat als Strahlmedium mit einer Korngröße von ca. 250 μm massive Defekte in Dentin und Wurzelzement die Folge [22]. Zudem ist eine Anwendung dieser Pulver zur professionellen Zahnreinigung bei Patienten mit freiliegenden Zahnhälsen oder im parodontal vorgeschädigten Gebiss aufgrund der hohen Abrasivität bei exponiertem Dentin kontraindiziert [23, 24]. Darüber hinaus wurde eine Traumatisierung der Gingiva beobachtet [24, 25].

Die Invasivität dieser Pulver erforderte die Entwicklung neuer Strahlmedien, insbesondere für die subgingivale Anwendung im Rahmen der UPT, aber auch für eine schonendere supragingivale Zahnreinigung während der regelmäßigen Kontrollen und Zahnreinigungen. Das Augenmerk richtete sich dabei besonders auf die Entwicklung neuer Pulverbestandteile, eine Verringerung der Korngröße bereits bestehender Strahlmedien sowie auf die Möglichkeiten der subgingivalen Applikation mittels spezieller Aufsätze.

Aktuelle Entwicklungen

In der professionellen supragingivalen Zahnreinigung hat sich die Anwendung von Pulver-Wasserstrahl-Gemischen mittlerweile etabliert. Es stehen v. a. die Schnelligkeit und Effektivität im Vordergrund, mit der Beläge von der Zahnoberfläche entfernt werden können (Abb. 5a-d). Bei Patienten mit starken Engständen oder auch fixen kieferorthopädischen Apparaturen erweist sich eine gründliche, vollständige Zahnreinigung mit den üblichen Hilfsmitteln auch für den Experten oft als sehr schwierig. Mit einem Pulver-Wasserstrahl-Gerät erreicht man mühelos auch Stellen, die mit Handinstrumenten nur schwer zugänglich sind. Besonderes Augenmerk sollte jedoch auf die Abrasivität des verwendeten Pulvers gelegt werden, um eine Aufrauung oder gar Schädigung der Zahnoberfläche zu verhindern. In vielen Fällen ist daher eine abschließende Politur mit fluoridhaltiger Paste eine sehr sinnvolle Ergänzung; nicht nur, um alle Oberflächen wieder zu glätten, sondern auch um sie sorgfältig zu fluoridieren.

Von einem Großteil der Patienten wird eine Zahnreinigung mit dem Pulver-Wasserstrahl-Gerät als angenehmer empfunden als eine Reinigung mit Ultraschall oder Handinstrumenten [17]. Zum einen entstehen keine störenden Geräusche, zum anderen werden sensible Zahnhälse oder die marginale Gingiva nicht zusätzlich gereizt.

  • Abb. 5a: Intraorale Aufnahmen der Lingual- und Labialflächen der Frontzähne eines männlichen Patienten vor (a, b) und nach (c, d) Reinigung mit Natriumbicarbonat-Pulver.
  • Abb. 6: Gleicher Patient wie in Abb. 3: in parodontale Tasche eingebrachter, einmalig verwendbarer Perio-Flow-Aufsatz für die subgingivale Applikation des Glycinpulver-Wasser-Gemischs.
  • Abb. 5a: Intraorale Aufnahmen der Lingual- und Labialflächen der Frontzähne eines männlichen Patienten vor (a, b) und nach (c, d) Reinigung mit Natriumbicarbonat-Pulver.
  • Abb. 6: Gleicher Patient wie in Abb. 3: in parodontale Tasche eingebrachter, einmalig verwendbarer Perio-Flow-Aufsatz für die subgingivale Applikation des Glycinpulver-Wasser-Gemischs.

  • Abb. 7: Rasterelektronenmikroskopische Aufnahmen von humanen Dentinproben nach der Behandlung mit unterschiedlichen Strahlmedien [23]. Die Plättchen wurden in einem Abstand von jeweils 2 mm in einem Winkel von 90° mit einem Druck von 2,5 bar für 5–10 Sekunden bestrahlt. Vor allem in der dreidimensionalen Darstellung lassen sich die unterschiedlichen Effekte der Pulver und Korngrößen deutlich erkennen.
  • Abb. 8: Vereinfachte Darstellung der Abrasivität und der Indikation unterschiedlicher Instrumente oder Verfahren aus dem klinischen Leitfaden der Abteilung für Zahnerhaltung des UZB Basel (siehe Abb. 3). Es empfiehlt sich, die zu verwendenden Instrumente dem Zahnstein-/ Konkrementbefall und der zu bearbeitenden Oberfläche anzupassen.
  • Abb. 7: Rasterelektronenmikroskopische Aufnahmen von humanen Dentinproben nach der Behandlung mit unterschiedlichen Strahlmedien [23]. Die Plättchen wurden in einem Abstand von jeweils 2 mm in einem Winkel von 90° mit einem Druck von 2,5 bar für 5–10 Sekunden bestrahlt. Vor allem in der dreidimensionalen Darstellung lassen sich die unterschiedlichen Effekte der Pulver und Korngrößen deutlich erkennen.
  • Abb. 8: Vereinfachte Darstellung der Abrasivität und der Indikation unterschiedlicher Instrumente oder Verfahren aus dem klinischen Leitfaden der Abteilung für Zahnerhaltung des UZB Basel (siehe Abb. 3). Es empfiehlt sich, die zu verwendenden Instrumente dem Zahnstein-/ Konkrementbefall und der zu bearbeitenden Oberfläche anzupassen.

Pulver-Wasserstrahl-Gemische in der Parodontitistherapie

Seit gut 10 Jahren ist mittlerweile ein auf Glycin basierendes Pulver auf dem Markt (Air-Flow SOFT, EMS Electro Medical Systems GmbH, München), welches durch seine geringere Härte als Dentin bei einer etwa gleich großen Körnung wie das ursprüngliche Pulver auf Natriumbicarbonat-Basis (Air- Flow CLASSIC, EMS Electro Medical Systems, Ø Median: 65 μm) eine niedrigere Abrasivität aufweist und somit für wiederholte supragingivale Behandlungen geeignet ist (siehe Abb. 4).

Ein weiteres neues Pulver auf Glycin-Basis (Air-Flow PERIO, EMS Electro Medical Systems) wird bei einer Korngröße von 25 μm (Median) auch für die subgingivale Instrumentierung von Zahnoberflächen empfohlen, ohne eine Schädigung des Wurzelzements oder der Gingiva hervorzurufen [22]. Das Pulver-Wasser-Gemisch wird mittels eines feinen, flexiblen Aufsatzes oder auch mit der konventionellen Düse in die Zahnfleischtasche eingebracht (siehe Abb. 4, Abb. 6). Das Düsensystem mit drei Öffnungen an der Spitze führt zu einer gewissen Verwirbelung am Applikationsort, was einen größeren Wirkbereich zur Folge hat. Ein kürzlich vorgestelltes Pulver basierend auf dem Zuckeralkohol Erythritol (Air-Flow PLUS, EMS Electro Medical Systems) ist mit seiner noch weiter reduzierten durchschnittlichen Korngröße von 14 μm sowohl für die supra- als auch subgingivale Anwendung geeignet [26, 27].

Klinische Studien und Laborversuche zur Anwendung von Pulver-Wasserstrahl-Gemischen
Klinische Studien zeigen vielversprechende Ergebnisse hinsichtlich der Effektivität glycinhaltiger Pulver-Wasserstrahl-Anwendungen in der UPT [28, 25]. Demnach ist die schonende und zügige Entfernung eines subgingivalen Biofilms bis zu einer Sondierungstiefe von etwa 4–5 mm möglich. Wesentliche Irritationen der marginalen Gingiva sind dabei nicht zu verzeichnen [25]. Bemerkenswert ist außerdem die Beobachtung, dass die Patienten diese Art der Instrumentierung als weniger unangenehm empfinden als herkömmliche Verfahren [29]. Untersuchungen aus Basel konnten diese Erkenntnisse bestätigen.

Im Rahmen zweier systematischer Übersichtsarbeiten wurden insgesamt 1226 Arbeiten hinsichtlich folgender Fragestellungen untersucht: Was sind die Effekte von Pulver-Wasserstrahl-Geräten auf die oralen Hart- und Weichgewebe? Und wie sicher und patientenfreundlich ist ihre Anwendung in der UPT?

Es konnte gezeigt werden, dass die Anwendung von Glycinpulver-Gemischen ein geringeres Schädigungspotenzial für die Gingiva aufweist als vergleichbare Therapien mit Natriumbicarbonat oder das Scaling und Root Planing mit Küretten [24]. Natriumbicarbonat- und Calciumcarbonat-Gemische zeigten zudem signifikant größere Defekte auf der Wurzeloberfläche als Glycin-Gemische. Dies konnte auch in einer umfangreichen In-vitro-Untersuchung über diese neuen Pulver gezeigt werden [23]. Dazu wurden die Wurzeloberflächen von 120 extrahierten menschlichen Molaren nach Instrumentierung unter standardisierten Bedingungen analysiert. Die Parameter Behandlungszeit, Abstand Wurzeloberfläche zum Instrument, Instrumentenwinkel und Art des Pulvers wurden verändert und in der Untersuchung berücksichtigt. Es erfolgten taktile Rauheitsmessungen (Hommel-Tester, T1000, cantilever Typ TKK 50, Hommel & Seitz, Berlin) hinsichtlich der Parameter Pt, rz und Pa. Darüber hinaus sind die Oberflächenveränderungen mittels 3Drasterelektronenmikroskopischen Aufnahmen (MeX 5.0 Alicona, Graz/Österreich) visualisiert worden. Die statistische Analyse umfasste die Kalkulation von 95 %-Konfindenzintervallen und den Geometric Mean Ratios.

Anhand dieser umfassenden Analysen konnte gezeigt werden, dass die verwendeten Pulver sich hinsichtlich ihres Abrasionsverhaltens auf Zahnoberflächen signifikant (p < 0,05) unterschiedlich in Abhängigkeit von den Einflussfaktoren (Confounder) Zeit, Abstand und Pulver verhalten (Abb. 7). Diese Ergebnisse geben einen klaren Hinweis für die tägliche Klinik. Pulver-Wasserstrahl-Gemische bestehend aus Glycin führen zu signifikant geringeren Rauheitswerten, wohingegen Pulver, die Natriumbicarbonat als Strahlmedium enthalten, für die Anwendung auf Wurzeloberflächen – diesen Untersuchungen zufolge – nicht indiziert sind (Abb. 8).

Glycinpulver kann somit – gemäß der gegenwärtigen wissenschaftlichen Evidenz – im Gegensatz zu Natriumbicarbonat-Pulver gefahrlos und ohne Schaden an menschlicher Gingiva und exponierter Wurzeloberfläche angewendet werden [24]. Zudem wurde übereinstimmend festgestellt, dass die Instrumentierung der Zahnoberflächen mit Glycin- oder Erythritolpulver als weniger unangenehm empfunden wurde, als wenn Ultraschall- oder Handinstrumente verwendet wurden [17]. Interessant ist die Fragestellung, ob Pulver-Wasserstrahl-Gemische in der UPT langfristig ähnlich effizient sind wie der Goldstandard (Küretten und Ultraschall).

Klinische Erfahrungen

Die klinischen Erfahrungen aus Basel können die in Studien gezeigte hohe Patientenakzeptanz bestätigen. Insbesondere für UPT-Patienten mit geringer Zahnsteinbildung und Sondierungstiefen bis maximal 5 mm ist die Applikation von niedrig-abrasiven glycinhaltigen Pulvern demnach zu empfehlen (s. Abb. 4). Treten im parodontalen Recall höhere Sondierungstiefen auf, sollte zunächst nach einer Ursache für dieses lokale Rezidiv gesucht und gezielt mit Handinstrumenten und Ultraschall nachinstrumentiert werden. Bei einer Bestätigung der Progression im darauffolgenden Recall sind zumeist weiterführende – in aller Regel parodontalchirurgische – Maßnahmen indiziert, um wieder parodontal stabile Verhältnisse herzustellen.

Praktische Hinweise

Vor einer Pulver-Wasserstrahl-Behandlung sollte der Patient zunächst mit einer Schutzbrille und einer Folienabdeckung der Kleidung vor der Aerosol- und Pulverausbreitung geschützt werden. Die Applikationsdüse sollte im Abstand von 3–5 mm und einem Winkel von ca. 45° vom Zahnfleisch abgewendet in kleinen kreisenden Bewegungen über die Zahnoberfläche geführt werden. Bei der supragingivalen Anwendung von Natriumbicarbonat-Pulver können die Lippen vor einer Verletzung durch direkten Pulverstrahlkontakt mit einer ausreichenden Isolierung wie etwa mit Vaseline geschützt werden. Das umsichtige Absaugen des Aerosols durch die zahnärztliche Assistenz erleichtert das Arbeiten und schützt das Weichgewebe zusätzlich.

Schlussfolgerung

Nach der Etablierung einer biokompatiblen Wurzeloberfläche und parodontal stabilen Verhältnissen (Sondierungstiefen < 5 mm) folgt die lebenslange UPT. Die Bedeutung eines regelmäßigen, d. h. bei Parodontitispatienten eines zumeist dreimonatlichen professionellen Biofilmmanagements in der UPT ist heute unstrittig und allgemein akzeptiert. Die langjährige Adhärenz des Patienten an dieses Therapieregime stellt jedoch nach wie vor eine große Herausforderung dar.

Insbesondere in der UPT sollte daher auf die Schonung der Zahnhartsubstanz großer Wert gelegt werden. Niedrigabrasive Pulver-Wasserstrahl-Gemische stellen aufgrund ihres geringen Schädigungspotenzials für die parodontalen Gewebe eine gute Alternative zur herkömmlichen Therapie dar. Die hohe Patientenakzeptanz kann außerdem zu einer verbesserten Compliance beitragen. Allerdings sollte hier noch einmal erwähnt werden, dass mit Pulver-Wasserstrahl-Geräten keine Konkremente oder Zahnstein entfernt werden können, weshalb bei Patienten mit hohem Zahnsteinbefall auch im Rahmen der UPT nicht vollständig auf die herkömmliche Therapie mit Ultraschall und/oder Handinstrumenten verzichtet werden kann (siehe Abb. 8).

Anmerkung
Dieser Artikel stellt eine überarbeitete und aktualisierte Version des Artikels „Ein Parodontologe ist ein Freund fürs Leben“ [30] aus unserer Arbeitsgruppe dar.

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Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Dr. Julia Bühler - Prof. Dr. Clemens Walter


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