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Die neuen Regelungen zur Prävention

Für eine bessere Mundgesundheit bei Handicap und Pflegebedarf

Zahnmedizinisches Prophylaxeprogramm Special Smiles auf den Special Olympics 2016 in Hannover: Die Athleten Cemil Sevimli, Friedrich-von-Bodelschwingh-Schule Bergkamen (gelb), und Kirstin Speckmann, Martinshof Bremen (blau), bei der Zahnpflegeinstruktion.
Zahnmedizinisches Prophylaxeprogramm Special Smiles auf den Special Olympics 2016 in Hannover: Die Athleten Cemil Sevimli, Friedrich-von-Bodelschwingh-Schule Bergkamen (gelb), und Kirstin Speckmann, Martinshof Bremen (blau), bei der Zahnpflegeinstruktion.

Die Einführung des zahnmedizinischen Präventionsmanagements für Menschen mit Behinderungen zum 01. Juli 2018 ist ein Meilenstein auf dem Weg hin zu einer besseren Versorgung dieser Patienten. Dr. Imke Kaschke stellt im folgenden Beitrag dar, inwiefern die Möglichkeiten zahnmedizinischer Versorgung damit erweitert werden. Nun liegt es am einzelnen Zahnarzt, ob die neuen Leistungen in der Praxis umgesetzt werden.

Der Tag der Zahngesundheit 2018 stand unter dem Motto „Gesund im Mund – bei Handicap und Pflegebedarf“. Der Fokus lag in diesem Jahr also darauf, wie die Mundgesundheit für Menschen mit Behinderungen (MmB) oder Pflegebedarf verbessert werden kann. Gleichzeitig sollten die besonderen (zahn-)medizinischen Bedarfe dieser Patientengruppen einmal mehr in den Blickpunkt der öffentlichen Wahrnehmung gestellt werden, um das Verantwortungsbewusstsein aller Beteiligten dafür zu schärfen. Darüber hinaus wurde mit den Aktionen rund um den 25. September über die zum 01. Juli 2018 eingeführten zusätzlichen präventiv-zahnmedizinischen Leistungen für diese beiden Bevölkerungsgruppen informiert – auch im Folgenden soll darüber aufgeklärt werden.

  • Abb. 2: Athlet Christoph Kleymanns beim Rahmenprogramm Special Smiles während der Special Olympics in Hannover, 2016.

  • Abb. 2: Athlet Christoph Kleymanns beim Rahmenprogramm Special Smiles während der Special Olympics in Hannover, 2016.
    © SOD/Julia Krüger

Menschen mit Behinderungen in Deutschland: eine große, heterogene Gruppe

Wen meinen wir, wenn von MmB die Rede ist? Zum Jahresende 2017 lebten rund 7,8 Millionen schwerbehinderte Menschen in Deutschland. Wie das Statistische Bundesamt (Destatis) weiter mitteilt, waren somit 9,4% der gesamten Bevölkerung schwerbehindert. Als schwerbehindert gelten Personen, denen die Versorgungsämter einen Grad der Behinderung von mindestens 50% zuerkennen. Dabei ist nur ein geringer Prozentsatz von Behinderungen angeboren. Der weitaus größere Teil, man schätzt bis zu 96%, tritt im Laufe des Lebens durch Krankheiten, Unfälle und Alterungsprozesse ein. Beim größten Anteil von Menschen mit Schwerbehinderung liegen körperliche Einschränkungen vor, allerdings leben in Deutschland auch ca. 700.000 Menschen mit geistiger oder seelischer Behinderung [2].

Eine zahnärztlich relevante Behinderung liegt unabhängig vom Lebensalter bei allen Menschen mit angeborenen oder erworbenen Beeinträchtigungen vor, wenn deren Mundhygienefähigkeit und/oder Behandlungskooperativität aufgrund körperlicher und/ oder geistiger Behinderung beeinträchtigt sind. Laut Cichon und Grimm [1] liegt eine solche zahnmedizinisch relevante Benachteiligung dann vor, wenn eine der folgenden Begleiterscheinungen assoziiert ist:

  • beeinträchtigte Mund- und Kaufunktion,
  • Störung der Immunlage,
  • reduzierte oder fehlende Fähigkeiten zur Mundhygiene,
  • reduzierte oder fehlende Fähigkeiten, selbst Zahnarztbesuche zu veranlassen, frühzeitig Therapien durchführen zu lassen oder präventive Maßnahmen in Anspruch zu nehmen,
  • reduzierte oder fehlende Fähigkeiten, ausreichend bei der zahnärztlichen Untersuchung/Therapie zu kooperieren.

Die Mundgesundheit von Menschen mit Behinderungen ist verbesserungswürdig

Obwohl mithilfe strukturierter Prophylaxeprogramme die Zahnund Mundgesundheit in Deutschland insgesamt verbessert werden konnte, profitierten MmB nur in geringerem Maße von dieser Entwicklung. So weisen sie im Vergleich zur Durchschnittsbevölkerung einen höheren Anteil unbehandelter kariöser Läsionen, mehr fehlende Zähne und eine höhere Prävalenz für schwerere Parodontalerkrankungen auf. Nach wie vor gehören diese Patienten damit zur Hochrisikogruppe für Karies- und Parodontalerkrankungen [14].

Das wird auch durch Ergebnisse von Mundgesundheitsstudien bestätigt, bei denen Befunde von MmB der Altersklasse 35- bis 44-Jähriger [12] einbezogen und analogen Daten der Vierten und Fünften Deutschen Mundgesundheitsstudie (DMS IV 2006 [8], DMS V [9]) gegenübergestellt wurden. Es handelt sich dabei sowohl um Daten, die im Rahmen des Zahn- und Mundgesundheitsprogramms von Special Olympics Deutschland (SOD) bei Athleten mit geistiger Behinderung erhoben wurden (Abb. 1, 2 [11,16]), als auch um Ergebnisse von Untersuchungen in Wohneinrichtungen oder Werkstätten für MmB [12,15,17] (Tab. 1).

  • Tab. 1: Mundgesundheit 35- bis 44-jähriger Menschen mit Behinderungen im Vergleich zur deutschen Durchschnittsbevölkerung gleicher Lebensaltersgruppen.
  • Tab. 1: Mundgesundheit 35- bis 44-jähriger Menschen mit Behinderungen im Vergleich zur deutschen Durchschnittsbevölkerung gleicher Lebensaltersgruppen.
    © Kaschke

Es ist festzustellen, dass sich bei dieser Altersgruppe in einem Zeitraum von 10 Jahren sowohl die DMF-T-Werte der Durchschnittsbevölkerung als auch die der Athleten von SOD verbessert haben: Dabei ist allerdings zu berücksichtigen, dass es sich nicht um ein Follow-up gleicher Personen handelt. Für die Teilnehmenden aus Werkstätten bzw. Wohneinrichtungen ist diese Entwicklung nicht nachzuweisen. Auch wenn der DMF-T-Summenindex von Athleten mit geistiger Behinderung kleiner ist als der der deutschen Durchschnittsbevölkerung, fällt auf, dass insbesondere der Anteil fehlender Zähne in dieser Gruppe nach wie vor größer ist. Betrachtet man MmB, die nicht durch regelmäßiges Sporttreiben gefördert werden, ist dieser Anteil um ein Vielfaches höher und sie weisen darüber hinaus einen wesentlich höheren Anteil kariöser Zähne auf. Es besteht somit dringend weiterer Handlungsbedarf, um dieser Patientengruppe eine gleichwertige Mundgesundheit zu ermöglichen. Auf welcher Grundlage ist das möglich und was bleibt als Nächstes zu tun?

Jüngste (gesundheits-)politische Entwicklungen

In Deutschland gibt es eine Vielzahl von Gesetzen und Regelungen, die eine Benachteiligung von MmB ausschließen sollen. So verbietet das Grundgesetz der Bundesrepublik Deutschland ausdrücklich die Diskriminierung von MmB [7]. Der Artikel 3, der die Gleichheit aller Menschen umfasst, wurde im Jahr 1994 mit dem Satz „Niemand darf wegen seiner Behinderung benachteiligt werden“ ergänzt. Mit dem „Gesetz zur Gleichstellung behinderter Menschen“ aus dem Jahr 2002 soll deren Ausgrenzung weiter abgebaut werden [6]. Um diesem Auftrag gerecht zu werden, ist auch das medizinische Versorgungssystem in Deutschland so weiter zu entwickeln, dass MmB eine gleichwertige medizinische Versorgung wie der übrigen Bevölkerung garantiert wird.

Im Jahr 2006 wurde von den Vereinten Nationen zudem die Konvention über die Rechte von MmB verabschiedet: Behinderung wird nun nicht mehr als „Defizit“ angesehen, sondern als Element der menschlichen Vielfalt. Seit März 2009 ist die Konvention auch in Deutschland in Kraft. Sie verbietet jede Diskriminierung und verpflichtet die Vertragsstaaten, MmB die gleichberechtigte Teilhabe am gesellschaftlichen Leben zu garantieren. Darin wird auch das Recht für MmB anerkannt, das erreichbare Höchstmaß an Gesundheit ohne Diskriminierung aufgrund von Behinderung zu genießen. „Insbesondere bieten die Vertragsstaaten die Gesundheitsleistungen an, die von MmB speziell wegen ihrer Behinderung benötigt werden, soweit angebracht, einschließlich Früherkennung und Frühintervention, sowie Leistungen, durch die, auch bei Kindern und älteren Menschen, weitere Behinderungen möglichst gering gehalten oder vermieden werden sollen“, heißt es dazu im Artikel 25 (Gesundheit) der UN-Behindertenrechtskonvention [21]. Das bedeutet, dass auch die zahnmedizinische Versorgung dieser Patienten unter besonderer Berücksichtigung ihrer Bedarfe nachteilsausgleichend zu gewährleisten ist.

Die Verbesserung der Zahn- und Mundgesundheit für MmB wird seit vielen Jahren gefordert und hat lange nur wenig Gehör gefunden. Eine Wende brachte im Jahr 2009 ein parlamentarischer Abend, an dem nicht nur Zahnmediziner, sondern Vertreter aus Politik, Ministerien und Selbsthilfeverbänden teilnahmen und mit dem über den dringenden Handlungsbedarf auf allen Ebenen Konsens erreicht werden konnte. Seitens der Zahnmedizin (KZBV, BZÄK) und ihrer wissenschaftlichen Fachgesellschaften (DGAZ, AG ZMB) wurde im Jahr 2010 das Konzept „Mundgesund trotz Handicap und hohem Alter – Konzept zur vertragszahnärztlichen Versorgung von Pflegebedürftigen und MmB“ mit Lösungsvorschlägen unterbreitet. Wissenschaftlich fundiert werden darin präventive und therapeutische Leistungen, der Ausgleich des Mehraufwandes für die zahnmedizinische Behandlung und die Verankerung der Anspruchsberechtigung in § 22a SGB V für Menschen mit zahnmedizinisch relevanten Behinderungen gefordert [13].

Das zahnmedizinische Präventionsmanagement für MmB: Ein Schritt in die richtige Richtung

Mit dem Beschluss des § 22a (SGB V) im Gesetz zur Stärkung der Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Versorgungsstärkungsgesetz) im Dezember 2015 konnte als ein wichtiger Umsetzungsschritt und großer Erfolg erreicht werden, dass Pflegebedürftige und MmB Anspruch auf zusätzliche Leistungen zahnmedizinischer Prävention erhalten [17,18]. Anspruchsberechtigt sind danach MmB, die Eingliederungshilfe (§ 53 SGB XII [19]) beziehen oder einen Pflegegrad (1–5; § 61b SGB XII [20]) haben. Im Oktober 2017 wurden Art und Umfang der vertragszahnärztlichen Leistungen in der Richtlinie zum § 22a geregelt und durch den Gemeinsamen Bundesausschuss beschlossen [16]. Diese Richtlinie ist zum 01. Juli 2018 in Kraft getreten [5]. Die Leistungen zielen darauf, das überdurchschnittlich hohe Risiko für Karies-, Parodontal- und Mundschleimhauterkrankungen für MmB oder Pflegebedürftige zu senken. Sie umfassen deshalb neben der Erhebung eines Mundgesundheitsstatus auch die Aufklärung über die Bedeutung der Mundhygiene sowie über Maßnahmen zu deren Erhaltung.

  • Abb. 3: Formblatt § 22a SGB V für die zahnmedizinische Prävention bei MmB.
  • Tab. 2: Zur Abrechnung: Zahnmedizinisch präventive Leistungen für Menschen mit Behinderungen oder Pflegebedarf ab 01. Juli 2018 (§ 22a SGB V) mit BEMA-Positionen.
  • Abb. 3: Formblatt § 22a SGB V für die zahnmedizinische Prävention bei MmB.
  • Tab. 2: Zur Abrechnung: Zahnmedizinisch präventive Leistungen für Menschen mit Behinderungen oder Pflegebedarf ab 01. Juli 2018 (§ 22a SGB V) mit BEMA-Positionen.

Die Angaben zum Mundgesundheitsstatus und zum Mundgesundheitsplan werden auf einem entsprechenden Formblatt, das für Patienten verständlich gestaltet ist, dokumentiert (Abb. 3). Die Patienten erhalten – mit ihrer Zustimmung auch deren Pflege- oder Unterstützungspersonen – eine Kopie des Vordrucks mit den Angaben zum Mundgesundheitsstatus und zum Mundgesundheitsplan. Diese kann als Anlage zu einem gegebenenfalls vorhandenen Pflegeplan genutzt werden. Neben der Mundgesundheitsberatung und Aufklärung ist die zweimal jährliche Entfernung harter Zahnbeläge im Leistungsumfang enthalten. Besonders wichtig ist, dass unter Berücksichtigung der persönlichen Fähigkeiten und Lebensumstände der Patienten deren Unterstützungsbzw. Pflegepersonen einbezogen werden können und sollen. Bei Versicherten mit eingeschränkter Mobilität können die Leistungen darüber hinaus auch im häuslichen Umfeld erfolgen, wenn keine zahnmedizinischen Gründe dagegenstehen (Tab. 2 [10]). 

Für die Erbringung der zahnmedizinischen Leistungen wird empfohlen, die Anspruchsberechtigung zu prüfen und sich den schriftlichen Nachweis über die Zuordnung zu einem Pflegegrad bzw. über den Erhalt von Eingliederungshilfe vorlegen zu lassen. Dieser sollte in der Patientenkarteikarte dokumentiert oder eine Kopie angefertigt werden. Ob ggf. auch die schriftliche Bestätigung mit Unterschrift eines begleitenden rechtlichen Betreuers oder eines Bevollmächtigten ausreicht, sollte im jeweiligen KZV-Bereich geklärt werden. Die neuen zusätzlichen zahnmedizinisch präventiven Leistungen, die ab 01. Juli 2018 durch alle gesetzlichen Krankenkassen finanziert werden, sind in Informationsblättern zusammengestellt.*

Fazit

Mit dem zahnmedizinischen Präventionsmanagement und der Umsetzung im § 22a SGB V wurde ein wichtiger Schritt zur Verbesserung der Zahn- und Mundgesundheit für Patienten mit Behinderung und/oder Pflegebedarf getan. Erstmals werden damit auch Anspruchsberechtigte erreicht, die in die Zahnarztpraxis kommen können. Die zusätzlichen Leistungen stellen gerade für diese Zielgruppe und ihr zahnmedizinisches Behandlungsteam eine große Verbesserung dar, da sie von bisherigen Regelungen und Leistungen wie z.B. im Rahmen von Kooperationsverträgen kaum profitieren konnten [3]. Auf den ersten Schritt müssen weitere folgen. Im Konzept „Mundgesund trotz Handicap und hohem Alter“ sind diese bereits benannt: Aus therapeutischer Sicht steht für diese Klientel aufgrund des hohen Kariesrisikos als weitere Maßnahme zunächst die Finanzierung lebenslanger zahnärztlicher Fluoridierungsmaßnahmen im Vordergrund. Darüber hinaus geht es zukünftig auch um Lösungen für notwendige zahnärztliche Behandlungen in Intubationsnarkose, insbesondere, wenn diese unter stationären Bedingungen erfolgen müssen.

Um Mitmenschen mit Behinderungen und/oder Pflegebedarf ihren Anspruch auf weitere nachteilsausgleichende zahnmedizinische Leistungen gewährleisten zu können, gehen die gemeinsamen Bemühungen aller Beteiligten – BZÄK, KZBV, DGAZ und AG ZMB – weiter. Allerdings sind dazu evidente Daten zur zahnmedizinischen Versorgung dieser Patientengruppe notwendig. Das hat sich in den vergangenen Monaten in den Diskussionen mit den gesetzlichen Krankenkassen um Leistungsumfang und -inhalte, an denen auch die wissenschaftlichen Fachgesellschaften beteiligt waren, immer wieder gezeigt. Im Gegensatz zu vielen anderen Ländern existiert in Deutschland allerdings nach wie vor keine „Special Care Dentistry“. An deutschen Universitäten gibt es, abgesehen von der Behindertenorientierten Zahnmedizin an der privaten Universität Witten-Herdecke, keine obligaten Lehrinhalte, kaum Forschung und nur wenige wissenschaftliche Publikationen, die diese Gruppe betreffen. Bei Fortbildungsveranstaltungen zur zahnmedizinischen Versorgung von MmB bleibt leider oftmals ein kleiner Kreis Interessierter unter sich. Es wird sich zeigen, ob dieser Kreis mit der Einführung der neuen präventiven Leistungen und der Nachfrage der Patienten nach den behinderungsspezifischen Angeboten wachsen wird.

* Zusammenstellung der neuen Leistungen als Download auf den Seiten des Gemeinsamen Bundesausschusses:

https://www.g-ba.de/downloads/17-98-4557/2018-06-05_G-BA_Patienteninformation_

Mundgesundheit_bf.pdf und

https://www.g-ba.de/downloads/17-98-4609/2018-08-03_G-BA_Patienteninformation_

Mundgesundheit_Leichte_Sprache_bf.pdf


Einen Hinweis zu Ratgebervideos zum Thema sowie Tipps für Fortbildungsangebote

finden Sie hier. 


 

 

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Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Dr. Imke Kaschke


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