Wohlfühlen

Aus Sicht der Sprachwissenschaft

Verstehenssicherung im Arzt-Patient-Gespräch

Die reibungslose Kommunikation zwischen Arzt und Patient ist ein wichtiger Baustein für eine erfolgreiche Therapie.
Die reibungslose Kommunikation zwischen Arzt und Patient ist ein wichtiger Baustein für eine erfolgreiche Therapie.

Worte können verletzen und Worte können trösten. Diese Erfahrung machen wir alle in unserem Alltag. Wörter und die an sie geknüpften Vorstellungen spielen auch in der ärztlichen Gesprächsführung eine wichtige Rolle. In Zeiten von „Dr. Google“ sind Patienten mit zahlreichen Begriffen konfrontiert, die in ihren Köpfen komplexe Gedankenwelten auslösen. Dieser Beitrag geht darauf ein, wie Vorstellungen entstehen, wie sich problematische Vorstellungen verändern lassen und auf welche Weise sprachliche Bilder das gegenseitige Verstehen erleichtern können.

Jeder Mensch verfügt über subjektive Vorstellungen und Erklärungsansätze für alltagsrelevante Sachverhalte, die nicht auf wissenschaftlichen Theorien basieren. Diese Vorstellungen fußen auf persönlichen Erfahrungen und bestimmen unser Denken und Handeln. Im Gegensatz zu den objektiven wissenschaftlichen Theorien, die auf Empirie und systematischer Forschung beruhen, beschreiben die sogenannten subjektiven Theorien einen individuellen Erklärungsansatz für Erlebtes, der auf dem persönlichen Erfahrungshorizont basiert. Solche Wissenskonzepte lassen einen Rückschluss auf innere Denkprozesse und Kognition zu. Ausgelöst werden diese Konzepte durch Begriffe, an die bestimmte Vorstellungen gebunden sind.

Im Bereich der Medizin und Gesundheitspsychologie behandeln zahlreiche Studien die Frage nach persönlichen Vorstellungen und Gedanken der Patienten in Bezug auf ihr Leiden, die Ursachen für ihre Erkrankung und mögliche Therapieansätze [1]. Dies beinhaltet ebenfalls die Vorstellung, die ein Mensch von Gesundheit und die Gesundheit beeinflussenden Faktoren hat. Die Erkenntnis, dass Menschen alltagsrelevante Sachverhalte aus dem eigenen Erfahrungshorizont heraus verstehen, betrifft die Arzt-Patienten-Kommunikation in hohem Maße. Bezieht der Arzt die Vorstellungen des Patienten in den Anamneseprozess mit ein, fördert er damit das Vertrauensverhältnis, was zu einer verbesserten Compliance und Therapietreue führen kann. Dies kann positive Auswirkungen auf den Behandlungserfolg haben, da sich die Chancen erhöhen, dass der Patient in die empfohlene Therapie einwilligt und therapeutische Maßnahmen unterstützt. Wählt der behandelnde Arzt eine Therapie, die mit der subjektiven Krankheitstheorie des Patienten korreliert, wird der Patient eher einwilligen als bei einem Therapieansatz, der für ihn nur schwer nachvollziehbar ist und mit seinem persönlichen Wissens- und Erfahrungshorizont kollidiert.

Das Ignorieren der subjektiven Krankheitstheorien des Patienten gilt folglich als eine der hauptsächlichen Quellen für verringerte Adhärenz und fehlende Compliance [2]. Dies unterstreicht die Notwendigkeit, die Vorstellungen, Ängste und Erwartungen des Patienten, die zwingend mit dessen subjektiver Krankheitstheorie verwoben sind, zu explorieren und in den Prozess einzubeziehen. Aber wie entwickeln Patienten ihre subjektiven Vorstellungen? Welches sprachliche und außersprachliche Wissen liegt solchen Vorstellungen zugrunde?

Wie Patienten Krankheitsvorstellungen entwickeln

Um solche Fragen zu beantworten, hilft das „Common-Sense-Model of Illness Representation“ aus der Kognitionswissenschaft weiter. Menschen bilden demnach unter Nutzung relevanter Gedächtnisinhalte eine kognitive Repräsentation von Krankheit. Das Common-Sense-Model of Illness Representation beschreibt, dass Patienten Vorstellungen, Kognitionen und Emotionen entwickeln, die mit ihrer spezifischen Erkrankung oder allein dem Namen einer Erkrankung verbunden sind [3]. Dieses Modell entwirft auf diese Weise ein subjektives Krankheitskonzept mit Annahmen über die Symptomatik, den Verlauf, die Konsequenzen, die Ursachen und Behandlungsmöglichkeiten einer (tatsächlichen oder befürchteten) Erkrankung.


Die 5 Dimensionen von Krankheitskonzepten

Subjektive Krankheitskonzepte sind komplexe Wissenssysteme, die im Wesentlichen aus fünf Dimensionen bestehen:

1. Identität = namentliche Laiendiagnose; Krankheitsbezeichnung (Was ist das, was ich habe?)

2. Kausalattibutionen (Was ist die Ursache?)

3. Dauer (Wie ist der zeitliche Verlauf?)

4. Konsequenzen (Was sind die Folgen?)

5. Kontrollierbarkeit (Wie kann man das behandeln?)


Das bedeutet: Jegliche Assoziationen und Vorstellungen, die infolge der mehr oder weniger konkreten Krankheitsbedrohung gebildet werden, können als subjektive Krankheitstheorien zusammengefasst werden. Die Aktivierung dieser Wissenssysteme führt – ausgelöst durch z.B. Krankheitsbegriffe (Labels) – zur Herausbildung eines subjektiven Krankheitskonzepts mit Annahmen über die Symptomatik, den Verlauf, die Konsequenzen, die Ursachen und die Behandlungsmöglichkeiten einer (tatsächlichen oder befürchteten) Erkrankung [4]. In der konkreten Gesprächspraxis ist es erforderlich, Patienten durch zielgerichtete Fragen zum Erzählen zu bringen, um die z. T. erheblich divergierenden Konzepte von Patient und Arzt sichtbar zu machen und auf diese Weise zu konsentieren. Gerade in Zeiten von „Dr. Google“ ist der Wissensbestand von Patienten oftmals durch unzureichende oder falsche Informationen beeinflusst, sodass in vielen Fällen Krankheitsvorstellungen nicht mit der Realität übereinstimmen. Insbesondere Krankheitsbegriffe können bei Patienten zu Missverständnissen führen, weil das medizinische Wissen des Arztes nicht mit dem Wissen des Patienten übereinstimmt.

Krankheitskonzepte und -begriffe sind über Wissensrahmen verbunden

Begriffe sind an Vorstellungen gebunden (und umgekehrt). Wörter sind ‒ anders als man denken mag ‒ nicht dazu geeignet, die Realität abzubilden. Sprache bildet nicht die Wirklichkeit ab, sondern sie „erschafft“ Wirklichkeit, indem die Bedeutung eines Wortes im Akt des Verstehens jeweils erst entsteht. So können wir uns beispielsweise Gegenstände vorstellen, die es überhaupt nicht gibt. Denken Sie beispielsweise einmal an einen rosa Elefanten. Es gibt keine rosa Elefanten und doch können Sie ihn sich denken.

Jedes Wort, das wir hören, löst bestimmte Assoziationen in unseren Köpfen aus. Zugleich aktivieren Begriffe benachbarte Konzepte und Vorstellungen. Das Wort „Familienfeier“ löst beispielsweise Vorstellungen aus von der Dauer der Feier (mehrere Stunden), dem Umfeld (es sind Gäste anwesend, wahrscheinlich gibt es Geschenke, die Gäste sind miteinander verwandt) und der Gefühlslage (eine angenehme Situation). Zudem entstehen Assoziationsverbindungen zu benachbarten Begriffen (Essen, Trinken, Mutter, Vater, Geschwister etc.). Verwoben sind solche kognitiven Elemente in sogenannten Frames, also in komplexen Wissensrahmen [5]. Es gibt sprachliches Wissen (Wissen über Wörter und Sätze) und Weltwissen (unser Erfahrungswissen sagt uns z.B., dass man bei Familienfeiern keine fremden Menschen mitbringt). Dadurch können Menschen Begriffe mit Vorstellungen verbinden.

Patientenvorstellungen erfragen und mit Begriffen steuern

Dieser Prozess läuft auch ab, wenn Patienten mit „Krankheitsbegriffen“ konfrontiert werden. Fachsprachliche Ausdrücke können dazu führen, dass Patienten Frames entwickeln, die problematisch sind. Die Vorstellungen von Schweregrad, Ursache, Dauer und Verlauf einer Erkrankung gemäß dem oben skizzierten Common-Sense-Modell werden maßgeblich davon beeinflusst, wie sich der verwendete Begriff für einen Laien anhört. So bezeichnen Schnupfen und Rhinitis dasselbe Krankheitsbild. Untersuchungen zeigen aber, dass die Vorstellungen zum Schweregrad der Erkrankung auseinandergehen: Eine Rhinitis wird als schwerwiegender empfunden als ein einfacher Schnupfen. Oft entsprechen die Alltagsbegriffe auch nicht wirklich den medizinischen Diagnosen, was ebenfalls falsche Vorstellungen von der Schwere der Erkrankung auslöst. Patienten, die beispielsweise der Meinung sind, sie leiden an einer „Zahnfleischentzündung“, werden u. U. weniger in ihre Mundhygiene investieren als solche, denen die Diagnose „Parodontitis“ mitgeteilt wird. In diesem Beispiel kann ‒ anders als beim Schnupfen ‒ die Verwendung des Alltagsbegriffs nachteilig wirken.

Die Regel, im ärztlichen Gespräch grundsätzlich Fachsprache zu vermeiden, kann aus kognitionslinguistischer Sicht zur Aktivierung falscher Frames führen – mit bisher negativen Folgen. Daher ist es ratsam, über die bewusste Verwendung oder Vermeidung bestimmter Wörter, auch Fachwörter, die patientenseitigen Frames zu steuern. Dabei gilt: Jedes Wort löst Frames aus, weshalb die richtige Wortwahl entscheidend ist. Zumal einmal aktivierte Frames sich nur schwer korrigieren lassen. In Zeiten von „Dr. Google“, in denen Patienten zwangsläufig mit medizinischen Fachbegriffen konfrontiert sind, ist dies eher problematisch.


Empfehlung:

Durch gezieltes Fragen können Sie das komplexe Krankheitskonzept des Patienten (Frame) in Erfahrung bringen. Hier bieten sich die folgenden Fragen an: Was wissen Sie schon über Ihre Erkrankung? Was denken Sie, was Sie haben? Was stellen Sie sich denn unter der Erkrankung XY vor?


Falsche Frames führen zu Missverständnissen

Begriffe können zu falschen Frames führen (Falscher-Frame-Fehler). Das ist immer dann der Fall, wenn die Vorstellung des Patienten (Patienten-Frame) nicht mit der Wirklichkeit übereinstimmt. Auch sprachliche Bilder (Metaphern), die eigentlich dazu dienen sollen, komplexe Sachverhalte besser zu verstehen, sind im medizinischen Kontext nicht immer unproblematisch oder in jedem Fall hilfreich. Ein Beispiel aus der zahnärztlichen Praxis soll dies verdeutlichen: Die Wendung „einen Weisheitszahn ziehen“ aktiviert Frames, in denen u. a. die Frame-Elemente „Dauer der Maßnahme“, „Hilfsmittel“, „Folgen/Nachwirkungen“ und „Schweregrad des Eingriffs“ eine Rolle spielen. Wie beim „normalen“ Zähneziehen könnte sich dieser Frame wie folgt kognitiv ausgestalten: Mit einer Zange wird ein Zahn (in einem Ruck) gezogen. Diese (stark vereinfachte und nicht ganz auf den medizinischen Sachverhalt zutreffende) Vorstellung liegt in der Bedeutung des deutschen Verbs „ziehen“ begründet. Zur Semantik (Wortbedeutung) dieses Wortes gehören Aspekte wie „mit einem Werkzeug“ (Hilfsmittel) oder „schnell“ (Dauer). Dass es sich in vielen Fällen bei der Extraktion eines Weisheitszahns um einen oralchirurgischen Eingriff handelt, wird durch das sprachliche Bild gewissermaßen verschleiert. Dies könnte bei Patienten zu Irritationen führen, weil das sprachliche Bild der Wirklichkeit nicht entspricht. Missverständnisse lassen sich also insbesondere im medizinischen Kontext dadurch vermeiden, dass man zwar sprachliche Bilder bemüht, um ein erstes Verständnis herzustellen, zugleich aber das Bild mit weiteren Informationen ausschmückt. Das Reden in Metaphern ist in der Medizin auf der einen Seite hilfreich, es kann aber zu Missverständnissen führen.


Merke: Metaphorischer Sprachgebrauch kann bei Patienten zu Missverständnissen führen, weil bzw. wenn das medizinische Wissen des (Zahn-)Arztes nicht dem lebensweltlichen Wissen des Patienten entspricht.


Die richtigen Worte können Krankheitskonzepte verändern

Über bewusste Wortwahl und geschickt gewählte sprachliche Bilder lassen sich Krankheitskonzepte verändern (Framing). Unter Framing versteht man die Beeinflussung des Verhaltens eines Kommunikationspartners durch die zielgerichtete Formulierung einer Botschaft. So können in der sprachlichen Realität identische Sachverhalte oft unterschiedlich ausgedrückt werden. Studien legen den Verdacht nahe, dass insbesondere bei Präventionsmaßnahmen in der Gesundheitsvorsorge eher positive Bilder und Formulierungen dazu geeignet sind, die Patienten zu einer gewünschten Handlung zu bewegen [6,7,8,9]. Formulierungen wie „Wenn Sie noch ein wenig gründlicher Ihre Zähne putzen, werden Sie Ihr Lächeln lange behalten“ (= Gain Frame) sind demnach zielführender als Sätze wie „Wenn Sie nicht besser putzen, wird sich Ihr Zahnfleisch noch stärker entzünden“ (= Loss Frame).

Auch neigen wir in Gesprächen unbewusst dazu, Sachverhalte so auszudrücken, dass sie negativ besetzte Begriffe enthalten. Beobachten Sie einmal, wie häufig Sie selbst oder andere die Formulierung „nicht schlecht“ statt „gut“ verwenden. Auch die Floskel „kein Problem“ ist weitverbreitet. Auch wenn etwas „kein Problem“ ist, operieren wir sprachlich mit dem Begriff „Problem“, der negative Frames aktiviert – obwohl wir genau das Gegenteil beabsichtigen.

Verneinungen im Gespräch bewirken oftmals, dass sich die gesamte Formulierung negativ anhört. In den allermeisten Fällen lassen sich negierte Satzaussagen ganz problemlos durch positive Formulierungsalternativen ersetzen, ohne die Bedeutung der Aussage zu verändern: Wenn etwas „nicht unmöglich“ ist, dann ist es „gut möglich“. Eine Sache, die „gar nicht übel“ ist, ist vermutlich sogar „ziemlich gut“. Und wenn Sie etwas „nicht versprechen“ können, dann können Sie immerhin „versprechen, es zu versuchen“.

  • Über bewusste Wortwahl und geschickt gewählte sprachliche Bilder lassen sich Krankheitskonzepte verändern.

  • Über bewusste Wortwahl und geschickt gewählte sprachliche Bilder lassen sich Krankheitskonzepte verändern.
    © SolisImages/Fotolia.com

Dasselbe gilt auch für Sätze, in denen wir Wörter verwenden, die in unserem Sprachsystem prinzipiell eher mit negativen Emotionen und Assoziationen verbunden sind. Der Satz „Morgen regnet es den ganzen Tag“ löst nur bei wenigen Menschen positive Gefühle aus. Die inhaltlich identische Aussage „Morgen scheint die Sonne nur selten“ bringt diesen Sachverhalt um einiges positiver zum Ausdruck. Das liegt daran, dass die Begriffe „Regen“ und „Sonne“ in unserer Sprache gegensätzliche Gefühle erzeugen und semantisch zueinander in Opposition stehen: Das eine schließt das andere in der Regel aus.

Zahlreiche Begriffe unserer Alltagssprache lassen sich positiv umformulieren: Wenn jemand vor einem „Problem“ (= negativ) steht, dann ist dessen Lösung für ihn zugleich eine „Herausforderung“ (= positiv). Und wenn ein Mensch zu etwas „unfähig“ ist, dann ist er sicher in etwas anderem „begabt“.


Empfehlung:

In der Arzt-Patienten-Kommunikation ist es wichtig, möglichst positiv, eindeutig und verbindlich zu formulieren. Positive Formulierungen dienen dabei der Festigung einer wertschätzenden und empathischen Arzt-Patienten-Beziehung. Ein Beispiel, wie sich Botschaften im ärztlichen Gespräch positiv umformulieren lassen:

Negativ: Sie müssen Ihre Zähne öfter putzen, Ihre Mundhygiene ist schlecht!

Positiv: Ihre Zähne werden noch schöner/gesünder,wenn Sie sie öfter putzen.


Positive Formulierungen sind nicht nur freundlicher und höflicher, sie helfen auch dabei, Missverständnisse zu vermeiden. Denn: Kognitiv ist die Bedeutung einer positiv formulierten Aussage insgesamt leichter zu erschließen. Während man über die Negierung einer Aussage (etwas ist nicht schlecht) nur durch einen gedanklichen Umweg zur eigentlichen Bedeutung (etwas ist gut) gelangt, sind positive Formulierungen klarer und eindeutiger. Mit anderen Worten: Sagen Sie nicht, was eine Sache nicht ist, sondern sagen Sie klar, was sie ist [10].

Fazit

Wörter und komplexe sprachliche Ausdrücke (Sätze oder Phrasen) im medizinischen Kontext aktivieren bei Patienten Vorstellungen (Frames), die ein subjektives Krankheitsmodell ausformen. Um die patientenseitigen Frames zu verändern, ist die Wahl der richtigen Worte von Bedeutung. Durch gezielte Fragen gilt es, die durch Krankheitsbegriffe ausgelösten Vorstellungen (z.B. von den Ursachen oder dem Schweregrad einer Erkrankung), Ängste und Erwartungen in Erfahrung zu bringen. Oft decken sich die Vorstellungen der Patienten nicht mit der medizinischen Wirklichkeit. Die Veränderung bestehender Frames durch Erklärungen und v. a. positive Begriffe ist eine der zentralen Aufgaben ärztlicher Gesprächsführung. Dabei können sprachliche Bilder helfen. Jedoch ist Vorsicht geboten: Unscharfe Bilder können unabsichtlich falsche Frames aktivieren und damit zu Missverständnissen führen. Vermeiden Sie Verstehensprobleme durch bewusst gewählte Worte – dann können auch Wörter heilen.

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Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Dr. Sascha Bechmann


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