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ICE: Ideas, Concerns & Expectations in der Arzt-Patient-Kommunikation

Ein gutes Patientengespräch kann nur gelingen, wenn der Zahnarzt auch auf die Vorstellungen, Befürchtungen und Erwartungen der Patienten eingeht.
Ein gutes Patientengespräch kann nur gelingen, wenn der Zahnarzt auch auf die Vorstellungen, Befürchtungen und Erwartungen der Patienten eingeht.

Jeder medizinischen Behandlung muss eine Anamnese vorausgehen, die jedoch mehr sein soll als nur die Abfrage biozentrischer Daten. Sie soll ein Patientengespräch beinhalten. Das ICE-Modell (ICE als Akronym für ideas, concerns & expectations), vorgestellt von Dr. Sascha Bechmann, zeigt, warum die Einbeziehung von „Vorstellungen, Befürchtungen und Erwartungen“ der Patienten hierbei wichtig ist.

Vor jeder Therapie steht das Gespräch. Neben der Festlegung von Behandlungszielen geht es dabei auch um das wechselseitige Entwickeln von Verständnis und Vertrauen. In der zahnärztlichen Praxis müssen Patienten wichtige Entscheidungen treffen. Ästhetische Überlegungen spielen dabei ebenso eine Rolle wie finanzielle Aspekte. Zahnärzte nehmen hier eine zentrale Rolle als Ratgeber ein. Durch eine klare und verständliche Sprache müssen sie in der Lage sein, auf die Wünsche ihrer Patienten einzugehen. Zugleich müssen sie mit Ängsten umgehen und sich ein Bild von den patientenseitigen Vorstellungen machen. Kaum eine andere Arztgruppe ist täglich so sehr mit Sorgen und Ängsten befasst wie die der Zahnärzte.

Hinzu kommt: Nicht alles, was ein Patient sich wünscht oder vorstellt, ist auch in der Praxis machbar. Oftmals sind Zahnärzte mit unrealistischen Erwartungen oder unnötigen Ängsten konfrontiert. Dabei fällt es Patienten häufig schwer, ihre Ideen, Ängste und Erwartungen zu artikulieren. Nicht selten kommt es dadurch zu Behandlungsstörungen und Misserfolgen. Gerade die sogenannten Angstpatienten wechseln schnell den Behandler oder verweigern sich einem Eingriff komplett, wenn auf ihre Ängste nicht ausreichend eingegangen wird.

Von besonderer Bedeutung sind daher gerade für Zahnärzte die Kenntnis und die kommunikative Beachtung einer lange unterschätzten Dimension: die Patientenperspektive. Im Sinne einer ganzheitlichen Beschwerdeerfassung ist die Patientensicht maßgebend. Dazu gehört zwingend das Wissen darüber, mit welchen Vorstellungen (ideas), Ängsten und Befürchtungen (concerns) und Erwartungen (expectations) Patienten ihren Ärzten gegenübertreten.

Was ist Kommunikation?

Unter dem Begriff Kommunikation versteht man dem Wortsinn nach (lat. communicatio) den wechselseitigen Austausch von Informationen mithilfe eines Mediums. Während Bienen beispielsweise über Duftstoffe miteinander in Kontakt treten, dienen in der menschlichen Kommunikation sprachliche und nichtsprachliche Zeichen (Wörter und Gesten) der Verständigung.

Auch in der Arzt-Patienten-Kommunikation ist der Austausch von Informationen von Bedeutung, jedoch – und das gilt für menschliche Kommunikation insgesamt – erschöpft sich unsere kommunikative Kompetenz nicht in der Codierung und Decodierung von Informationen in einem Zeichensystem. Vielmehr folgt Kommunikation immer einem Zweck, sodass Kommunikationshandlungen immer als intentionale und finale Handlungen in einem sozialen Bezugsrahmen zu verstehen sind.

In dem Aspekt der Dialogizität, der für Kommunikation schon dem Wortsinn nach bestimmend ist, verbirgt sich die Vorstellung von einem dualen System, in dem Kommunikationspartner ihre Interessen wechselseitig einbringen. Kommunikation erfordert, neben den rein technischen Einheiten Sprecher und Hörer, die Fähigkeit zur Interpretation. Interpretation als Verfahren ist funktional bestimmt: Menschen wollen, wenn sie kommunizieren, zahlreiche Ziele erreichen. Der Austausch von Information ist dabei nur eines der Ziele, die Sprecher und Hörer verfolgen können. Gerade in der Arzt-Patienten-Kommunikation spielen oft psychosoziale Faktoren (Gefühle, Ängste, Vorstellungen und Erwartungen) eine sehr viel stärkere Rolle und treten neben objektive Informationen. Dass es sich bei dieser Art des Kommunizierens um ein riskantes Unterfangen handelt, erkennt man in der Anfälligkeit für Missverständnisse (die in Arzt-Patienten-Gesprächen folgenreich sein können). Jede Interpretation sprachlicher und nichtsprachlicher Zeichen erfolgt prinzipiell auf der Folie sprachlichen Wissens, Weltwissens und Kontextwissens. Zu verstehen, was ein anderer meint, erfordert die Kompetenz, gewissermaßen auch hinter das Gesagte zu blicken. Dazu gehört auch, in welchem Rahmen das Gesagte geäußert wird, welche Rolle der Sprecher einnimmt und wem er gegenübersteht. Besonders in Situationen, in denen Sprecher und Hörer nicht auf Augenhöhe kommunizieren, bleiben viele Informationen (wie Ängste oder Erwartungen) oft unausgesprochen.

Ärzte lenken Gespräche

Ärzte müssen zum einen in der Lage sein, ihre eigenen kommunikativen Handlungen so zu gestalten, dass Patienten möglichst wenig Interpretationsspielraum haben. Klare und verständliche Sprache trägt beispielsweise dazu bei. Sie müssen darüber hinaus aber – und das ist deutlich schwieriger – aus den Gesprächsbeiträgen ihrer Patienten deren kommunikative Ziele herausdeuten. Ohne die Kenntnis der Patientenperspektive auf das Krankheitsbild, die entscheidend durch die Parameter ideas, concerns und expectations bestimmt ist, kann über das Gespräch keine vertrauensvolle Beziehung hergestellt werden.

Kommunikation ist in der Arzt-Patient-Interaktion ein gesteuerter Prozess und erfordert eine hohe Reflexionsfähigkeit aufseiten des Arztes, zu der insbesondere die Kenntnis der Patientenperspektive, die im ICE-Modell ihren Kristallisationspunkt findet, entscheidend dazugehört. In der Realität wird diese Perspektive häufig außer Acht gelassen, was durch eine kommunikative Asymmetrie in Arzt-Patienten-Gesprächen erklärt werden kann. Westphale und Köhle haben bereits im Jahr 1982 erkannt, dass zwischen den Gesprächspartnern in Arzt-Patienten-Gesprächen ein Ungleichgewicht herrscht, das sich sowohl aus den verschiedenen Rollen der Beteiligten (Experte vs. Laie) als auch aus unterschiedlichen Informationsinteressen der Akteure ergibt [1]. Sowohl das Rollenverhalten als auch die Informationsinteressen ergeben sich aus jeweils differenten Krankheitsmodellen von Arzt und Patient. Westphale und Köhle konnten eine deutliche Interessenschieflage anhand von Beobachtungen aus Visitengesprächen ableiten, indem sie die jeweils von den Ärzten und den Patienten eingebrachten Themen betrachteten und aufgrund der Häufigkeit des Vorkommens prozentual zueinander in Beziehung setzten.

Patienten möchten über ihr Krankheitserleben sprechen

Dabei zeigte sich, dass Ärzte signifikant stärker Disease-bezogene Themen einbringen und den Illness-bezogenen Themen weniger Gewicht beimessen. Auf der Seite der Patienten zeigt sich ein anderes Bild: Während das Krankheitserleben in den ärztlichen Themensettings eine eher untergeordnete Rolle spielt, stellt dieser Aspekt aus Patientensicht das wichtigste Themenfeld dar. Dies lässt den Schluss zu, dass Ärzte prinzipiell ein hohes Interesse an objektiven und eher Disease-bezogenen Informationen haben, was sich auch in sehr engen anamnestischen Fragen mit deutlichem Krankheitsbezug widerspiegelt, während für Patienten oftmals persönliche Informationen im Vordergrund stehen, die zugleich Ausdruck ihres subjektiven Krankheitserlebens sind (Illness-Bezogenheit). Die Patientenperspektive wird aus ärztlicher Sicht weniger häufig thematisiert, als dies von den Patienten gewünscht ist. Ärzte hingegen orientieren sich in ihren Themensetzungen im Wesentlichen an der „biomedical perspective“ und thematisieren deutlich seltener aktiv die „patients‘ perspective“.

Patientenperspektive und ganzheitliche Beschwerdeerfassung

Aus zahlreichen Studien lässt sich ableiten, dass eine bewusste Hinwendung des Arztes zu den Informationsbedürfnissen der Patienten die Gesprächsqualität verbessert und damit zur Zufriedenheit der Patienten beiträgt. Dabei geht es nicht darum, objektive somatische Informationen in den Hintergrund zu drängen, sondern das Gleichgewicht herzustellen zwischen fachlichen und persönlichen Informationen. Letztlich hilft die Kenntnis von ideas, concerns und expectations dabei, die Disease-bezogenen Informationen, auf die Ärzte auch in Zukunft nicht verzichten können, in einen Gesamtzusammenhang zu stellen, der Arzt und Patient gleichermaßen handlungskompetent werden lässt.

Das ICE-Modell

Das ICE-Modell wurde erstmalig 1984 von Pendleton et al. beschrieben [3]. Es geht – aufgrund der starken Fokussierung auf den Patienten-Framework – davon aus, dass insbesondere Anamnesegespräche erfolgreicher verlaufen, wenn die Vorstellungen, Befürchtungen und Erwartungen der Patienten ausreichend berücksichtigt werden. Pendleton interessierte sich in seinen Untersuchungen vor allem für die Beweggründe, die Patienten in die Sprechstunde führen. Dabei fand er heraus, dass besonders diese drei Dimensionen wesentlich sind für eine ganzheitliche Beschwerdeerfassung [3].

  • Welche Vorstellungen, Ängste, Befürchtungen und Erwartungen haben meine Patienten? Die Berücksichtigung zentraler Elemente der Patientenperspektive können einen hohen Einfluss auf den Behandlungserfolg haben.

  • Welche Vorstellungen, Ängste, Befürchtungen und Erwartungen haben meine Patienten? Die Berücksichtigung zentraler Elemente der Patientenperspektive können einen hohen Einfluss auf den Behandlungserfolg haben.
    © Halfpoint/Fotolia.com

Als Problem für die Arzt-Patient-Beziehung erweist sich mit Blick auf das (disparate) Wissen der Patienten über Krankheiten die Diskrepanz zwischen den Wissensbeständen der Patienten als Laien und dem Wissen der Ärzte als Experten. Hier gilt es, durch gezieltes Erfragen der „ideas“ eine Vorstellung davon zu bekommen, was Patienten wissen (bzw. glauben) und was nicht. In Zeiten von Dr. Google ist dieses Wissen sehr unterschiedlich ausgeprägt und oft bruchstückhaft. Die Erfragung von Vorstellungen und Ideen ist funktional bedeutsam: Die patientenseitigen Vorstellungen werden sehr häufig von ihnen selbst für Erklärungsversuche eingesetzt, was zu erheblich greifbareren und nachvollziehbareren Zusammenhängen beiträgt. Im Modell des „shared decision making“ sind die Informationen über die eigenen Vorstellungen und das Wissen über die eigene Erkrankung tragende Säulen des wechselseitigen Aushandlungsprozesses, da dieser wesentlich auf dem Teilen und der Bereitstellung gemeinsam nutzbaren Wissens basiert. Es handelt sich beim Kommunizieren stets um einen Interaktionsprozess mit dem Ziel, unter gleichberechtigter und aktiver Beteiligung von Patient und Arzt auf Basis geteilter Informationen zu einer gemeinsam verantworteten Übereinkunft zu gelangen [4].

Auf der Ebene der Konsequenzen sind u.a. Befürchtungen (concerns) verortet. Hier wird die emotive Dimension der Arzt-Patienten- Kommunikation erkennbar, die ebenfalls von Bedeutung für den wechselseitigen Aushandlungsprozess ist, an dessen Ende im Idealfall gegenseitiges Verständnis und Vertrauen stehen. Die gesprächsinteraktionale Berücksichtigung von Ängsten und Befürchtungen stellt eine Abkehr von der traditionellen schulmedizinischen Konzeption dar, in der allein die somatischen Komponenten von Bedeutung sind [5]. Dabei bilden somatische Phänomene und psychische Prozesse eine untrennbare Einheit, die auch im Gespräch nicht aufgelöst werden darf. In sachorientierten Gesprächen kommen diese psychischen Komponenten der Patientenperspektive kaum zur Sprache, sodass die Abkopplung von Erleben und Emotionen u.U. zu einer Verdrängung dieser Emotionen führt, die sich negativ auf das Befinden des Patienten auswirkt. Dies gilt gleichermaßen auch für die Beziehungsebene zwischen Arzt und Patient selbst: Jegliche Interaktion zwischen Ärzten und Patienten löst aufseiten des Patienten ein spezifisches Erleben aus, das im Idealfall Zufriedenheit und Beruhigung darstellt, in denjenigen Fällen aber, in denen „concerns“ unausgesprochen bleiben, als Enttäuschung, Unzufriedenheit und Verärgerung manifest wird. Gesprächssituationen, in denen Patienten nicht zugleich mit ihren Beschwerden auch ihre Gefühle thematisieren können oder (in der traditionell sachorientierten Anamnese) dürfen, können als mangelhaft empfunden werden und dazu führen, dass der Patient von der Arzt-Patienten-Beziehung im Ganzen enttäuscht ist [5].

Gerade in der zahnärztlichen Praxis spielt diese Dimension eine entscheidende Rolle. In der neueren Forschung liegen zahlreiche Untersuchungen vor, die insbesondere auf den hohen Stellenwert der Berücksichtigung von Emotionen hinweisen und die belegen, dass Emotionen einen wichtigen Aspekt medizinischer Kommunikation insgesamt bilden. Modelle wie das ICE-Modell, das als patientenorientiertes Modell in der Arzt-Patienten-Kommunikation auch und vor allem die Erlebensdimension in das traditionell eher sachorientierte Problemlösungsgespräch integrieren will, helfen dabei, der somatischen Fragmentierung der Patienten entgegenzuwirken. Dass hierbei besonders die Dimension der Ängste und Befürchtungen (concerns) stärker in den Blick genommen werden muss, liegt in der (untrennbaren) Einheit aus somatischen Phänomenen und psychischen Prozessen begründet, die eine Integration beider Dimensionen in das Gespräch fordert. Zugleich ist es hilfreich, Gefühle zu prozessieren, bevor sie aufgetreten sind, diese also im Gesprächsverlauf zu antizipieren, wodurch sich Ängste kommunikativ beeinflussen bzw. regulieren lassen.

Diese Form von Gefühlsarbeit basiert auf der Kenntnis der Komponente „concerns“ des ICE-Modells, was diesem Element eine zentrale Rolle im Interaktionsprozess zuweist. Verglichen mit den beiden anderen Elementen ideas und expectations werden concerns seltener im Gespräch aktualisiert – sowohl von Patienten als auch von Ärzten –, was in der traditionellen Sachorientierung dieser Gesprächsform sowie der Rollenasymmetrie zwischen Ärzten und Patienten begründet sein dürfte. Denn: Auch Patienten besitzen eine sehr genaue (gelernte) Vorstellung davon, welche Inhalte im Arzt-Patienten-Gespräch üblich und relevant sind, und vermeiden häufig die aktive Bezugnahme auf ihre Erlebnissituation. Für das patientenzentrierte Modell spielen auch Erwartungen (expectations) eine wichtige Rolle, weil Arzt und Patient auf der Folie gemeinsamen Wissens mögliche Behandlungsoptionen besprechen und gemeinsam Ziele festlegen sollen. Die Kenntnis der Vorstellungen des Patienten ist für die Planung des weiteren Vorgehens (i.d.R. zum Abschluss der Gesprächssituation) entscheidend. Wenn Patienten möglichst umfassend in den Behandlungsprozess involviert werden sollen, müssen Ärzte auch in Erfahrung bringen, welche Erwartungen (Präferenzen) patientenseitig vorhanden sind.

Die drei Dimensionen der Patientenperspektive sind untrennbar miteinander verwoben – und sie müssen von Ärzten immer in ihrer Gesamtheit betrachtet werden. Vorstellungen von Diagnosemöglichkeiten (ideas) sind per se geknüpft an die Erwartung der Diagnoseerhebung (expectations) als medizinische Leistung sowie an Befürchtungen (concerns), was das Ergebnis einer Diagnose betrifft. Was Patienten über Diagnosen und Behandlungen wissen (z.B. Machbarkeit und Verfahren), ist gebunden an die Erwartungen, die Patienten an Diagnosen und Behandlungen stellen (in erster Linie die Erwartung, dass diese auch umgesetzt werden), und wirkt sich auf der emotiven Ebene unmittelbar auf die Ängste (concerns) aus. Damit stellt sich das ICE-Modell zunächst als ein kognitiver und emotiver Bezugsrahmen für das Arzt- Patienten-Gespräch dar.

Fazit

Zahlreiche Studienergebnisse, die seit den 1980er-Jahren vorliegen, zeigen deutlich, dass die Berücksichtigung der zentralen Elemente der Patientenperspektive einen hohen Einfluss auf den Behandlungserfolg haben kann. Es ist daher anzuraten, diese Dimensionen in Kommunikationsmodelle einzubinden. Sie bilden zentrale Kategorien der Gesprächssteuerung und sind entscheidend für die kommunikative Ausgestaltung patientenzentrierter Gespräche. Die Elemente des ICE-Modells sind integrale Bestandteile des Krankheitskonzepts von Patienten. Daher ist es in der kommunikativen Umsetzung notwendig, das jeweilige Patientenkonzept zu explorieren, was über verschiedene Kommunikationstechniken gelingen kann. Ziel moderner Gesprächsführung muss die Auflösung bzw. Vermeidung funktionaler Ritualisierungen in Arzt-Patienten-Gesprächen sein.

Konkret bedeutet das, den Patienten nach seinen Vorstellungen zu fragen, zu eruieren, wie er die Krankheit beurteilt, woher er seine Informationen über die Krankheit bezieht und was er sich vom Arztbesuch erhofft. Auch wenn die Vorstellungen des Patienten von Ihren eigenen abweichen, sollten Sie als Arzt diese nicht leichtfertig abtun. Ansonsten schwindet das Vertrauen und der Patient fühlt sich nicht ernst genommen. Die zahlreichen Studien aus den vergangenen drei Dekaden zeigen, dass insbesondere die Einbeziehung patientenseitiger Vorstellungen, Ängste und Erwartungen entscheidend zur Patientenzufriedenheit beitragen kann [6–8]. In der Integration der ICE-Elemente in die Arzt-Patienten-Kommunikation liegt der Schlüssel zu einer vertrauensvollen Interaktionsbasis, die – ganz im Sinne der partnerschaftlichen Entscheidungsfindung – die Partizipationspräferenzen der Patienten berücksichtigt. Die Exploration der ICE-Komponenten im Gespräch stellt somit eine der zentralen Aufgaben (zahn-) ärztlichen Kommunikationshandelns dar und kann als ebenso bedeutsam wie die Sammlung anamnestischer Daten (Symptome etc.) bewertet werden.

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Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Dr. Sascha Bechmann


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