Praxisorganisation


Motivational Interviewing in der Oralprophylaxe

Die aus der Suchttherapie stammende Kommunikationsmethode „Motivational

Interviewing“ (kurz MI, auf Deutsch „Motivierende Gesprächsführung“) findet

zunehmend Anwendung in der Zahnheilkunde zur Unterstützung des Patienten bei der Verhaltensänderung. Dieser Artikel soll Techniken und Grundlagen des MI mit Beispielen aus der Oralprophylaxe erklären. Zusammenfassend lässt sich feststellen, dass Motivational Interviewing eine vielversprechende und bereichernde Methode für die Motivation von Patienten in der Zahnheilkunde sein kann.

Was ist das Problem?

Eine modern und präventiv ausgerichtete Zahnheilkunde und zahnärztliche Prophylaxe basieren in wesentlichen Teilen auf der Mitarbeit des Patienten. Ein Problem dabei ist, dass die zahnärztlichen Empfehlungen häufig nur zu einem kleinen Teil umgesetzt werden. Während das zweimalige Zähneputzen von einem Großteil der Bevölkerung praktiziert wird, findet die Interdentalraumreinigung nur eher selten statt [5]. In der Gesundheitspsychologie lassen sich viele Einflussfaktoren für orales Gesundheitsverhalten identifizieren, unter anderem die Informationsgabe und Motivation durch das zahnärztliche Team.

Wie haben wir bisher motiviert?

Eine häufig angewandte intuitive Motivationstechnik des zahnärztlichen Experten ist die anweisende Informationsgabe. Dem Patienten werden die Zusammenhänge zwischen Erkrankung und Verhalten erklärt und anschließend Empfehlungen oder Anweisungen gegeben, mit denen er die Erkrankung aufhalten oder ihr vorbeugen kann. Diese Art der Motivation hat positive Effekte, Untersuchungen aus anderen Gesundheitsbereichen zeigen allerdings, dass durch andere Kommunikationsmethoden stärkere Effekte hervorgerufen werden können [2].

Technik des „Motivational Interviewing“

In den vergangenen Jahren erschienen immer mehr wissenschaftliche Publikationen, die von dem positiven Effekt einer Kommunikationstechnik namens Motivational Interviewing berichten. MI wurde in den 1990er Jahren durch die Psychologen Miller und Rollnick ursprünglich für die Therapie von Suchterkrankten entwickelt [3]. Die Gesprächstechnik findet mittlerweile in immer mehr Gesundheitsbereichen Anwendung, in denen das Verhalten des Patienten eine Rolle spielt. Sie basiert dabei auf der sogenannten klientenzentrierten Therapie des Psychologen Carl Rogers [4]. Ein Grundprinzip dieser Therapie ist es, dem Patienten (oder „Klienten“ nach Rogers) durch aktives Zuhören wertschätzend in seinen Aussagen zu folgen. Um den Gesprächsfluss zu fördern, werden zumeist offene Fragen gestellt, die im Gegensatz zu geschlossenen Fragen nicht mit Ja oder Nein beantwortet werden können (Beispiel einer geschlossenen Frage: „Putzen Sie täglich zweimal Zähne?“, Beispiel einer offenen Frage: „Wie betreiben Sie Mundhygiene?“). Ein Vorteil der Verwendung von offenen Fragen ist, dass der Gesundheitsexperte dadurch wesentlich mehr Informationen über die Sichtweise des Patienten erhält und dementsprechend individueller auf den Patienten eingehen kann.

Ein Merkmal des aktiven Zuhörens ist, Aussagen des Patienten zu reflektieren (Beispiel, Patient: „Mir fällt das Zähneputzen abends sehr schwer.“, daraufhin der Experte: „Ihnen fällt das Zähneputzen abends nicht leicht.“). Entgegen der häufig vermuteten Reaktion des Patienten, diese Reflexion als sonderbar zu empfinden, hilft sie ihm, weiter über das Thema erkundend nachzudenken (Fortführung des Beispiels: Patient: „Ja, ich bin da häufig so müde, dass ich mich nur noch ins Bett legen kann.“). Weitere Effekte von Reflexionen sind der Aufbau einer zustimmenden Haltung und ein Sich-verstanden-Fühlen des Patienten dem Therapeuten gegenüber sowie ein tieferes Verständnis des Therapeuten für die Sichtweise des Patienten.

Ein weiteres Kriterium der klientenzentrierten Therapie ist eine empathische und ausschließlich wertschätzende Haltung des Therapeuten dem Patienten gegenüber. Im Gegensatz zur klientenzentrierten Therapie, die rein non-direktiv ist (d.h. dass nicht der Therapeut die Themen bestimmt, sondern allein der Patient die Richtung des Gesprächs festlegt), ist MI eine direktive Art der Kommunikation, da der Therapeut durch die Fragestellungen und die Reflexionen die Richtung des Gesprächs bestimmt. MI ist allerdings keine spezielle Weiterentwicklung der klientenzentrierten Therapie, sondern beinhaltet auch weitergehende Strategien.

Ein wesentliches Charakteristikum von MI ist hingegen die Erforschung und Auflösung von Ambivalenz durch den Patienten. Miller und Rollnick gehen davon aus, dass jedes menschliche Verhalten ambivalent ist, d.h. dass es Gründe für die Durchführung gibt, aber auch Gründe, die gegen die Durchführung sprechen. Beispielsweise hat ein Raucher Angst vor Lungenkrebs oder Herz-Kreislauf- Erkrankungen und beklagt auch die finanziellen Kosten des Rauchens, auf der anderen Seite genießt er den Geschmack und die Geselligkeit. Diese zwei Seiten eines Verhaltens können auch schematisch durch eine Waage dargestellt werden (Abb. 1), woraus sich einige Betrachtungen ableiten lassen: Ein häufiger Fehler von Gesundheitsberatern ist es, nur eine Seite des Verhaltens zu betonen (Beispiel ZMF: „Sie müssen besser die Zähne putzen!“). Dies führt meistens dazu, dass der Patient die andere Seite des Verhaltens betont und versucht, damit das Ungleichgewicht auszugleichen (Patient: „Ich hab doch keine Zeit dafür.“). Dies kann in eine negative Spirale der Rechthaberei zwischen Gesundheitsexperte und Patient münden und damit die Fronten verhärten. Im MI wird dies die Expertenfalle genannt.

Der Ansatz des MI ist es, dass der Patient unterstützt wird, die zwei Seiten des Verhaltens zu erforschen (ZMF: „Was fällt Ihnen leicht bei der Mundhygiene? Was finden Sie schwierig?“). Der Patient wird somit im Rahmen der Motivation zum Rauchstopp auch über die Vorteile seines Rauchverhaltens sprechen dürfen. Der Hintergrund dabei ist, dass es häufig schwer auszuhalten ist, eigenes widersprüchliches Verhalten zu erkennen, was wiederum zu einer Verhaltensänderung aktiviert (Beispielgespräch zwischen ZMF und Patient, ZMF fasst bisherige Aussagen zusammen: „Auf der einen Seite mögen Sie es nicht, abhängig zu sein und viel Geld für die Zigaretten auszugeben, auf der anderen Seite genießen sie die Zigaretten zum Kaffee und möchten die Freiheit zum Rauchen haben.“ Antwort des Patienten: „Ja, das ist nicht ganz einfach ... (Pause) ... Eigentlich überwiegt ja die Unfreiheit der Sucht und nicht die Freiheit zum Rauchen ...“).

Das MI basiert des Weiteren auf einer bestimmten Grundhaltung des Therapeuten sowie gewissen Prinzipien, die in der motivierenden Gesprächsführung angewendet werden sollten (Tab. 1 und 2). Diese werden im Folgenden erläutert.

 

Tab 1: Grundhaltung des Therapeuten im MI
Grundhaltungen im Motivational Interviewing
Autonomie
Partnerschaftlichkeit
Evokation

 

 

Tab 2: Grundprinzipien für die motivierende Gesprächsführung
Grundprinzipien im Motivational Interviewing

Empathie ausdrücken

Diskrepanzen entwickeln
Argumentieren vermeiden
Widerstand umlenken
Selbstwirksamkeit fördern
Change-Talk verstärken

Grundhaltung des Therapeuten

Patientenautonomie
Die Wahrung der Patientenautonomie ist eine Grundhaltung des Therapeuten im MI. Dies bedeutet, dass dem Patienten immer die Freiheit gewährt werden soll, das Verhalten in jegliche Richtung zu verändern oder auch beizubehalten. Eine Konsequenz dessen ist, dass der Patient die Freiheit bekommt, sich selbstbestimmt verändern zu dürfen, was eine Voraussetzung für intrinsische Motivation ist. Zudem fällt damit der Druck weg, dass ein Patient sich ändern muss, was häufig zu Widerstand im Patienten führt. Die Wahrung der Patientenautonomie kann für Gesundheitsexperten oft eine Herausforderung sein, da es gefühlt einfacher erscheint, dem Patienten direkt Lösungsvorschläge zu geben.

Partnerschaftlichkeit
Ein weiteres Element des MI ist es, auf gleicher Augenhöhe und mit gegenseitigem Respekt zu kommunizieren und damit die manchmal übergeordnete Rolle des Gesundheitsexperten zu verlassen. Zahnmedizinische Fachangestellte oder Zahnärzte werden damit mehr zu Unterstützern der Patientengesundheit. Eine Wirkung der partnerschaftlichen Kommunikation ist es, dass der Patient wiederum weniger Druck zur Veränderung erfährt und sich somit intrinsisch motivieren kann.

Evokation
Anders als die intuitive Art der Motivation hat MI zum Ziel, dass der Patient selbst auf die Gründe zur Verhaltensänderung kommt. Selbst formulierte Erkenntnisse und Gründe bewirken eine stärkere Motivation als Überredung oder Überzeugung (Beispiel für eine Anweisung: „Sie müssen wirklich mehr Zahnzwischenraumreinigung betreiben!“, Beispiel für eine evozierende Frage: „Haben Sie Ideen, was sie neben dem Zähneputzen noch machen können?“).

Die Grundprinzipien für eine motivierende Gesprächsführung

Sechs Grundprinzipien führen Miller und Rollnick auf, die in der motivierenden Gesprächsführung Anwendung finden sollten:

Empathie ausdrücken
Empathie bezeichnet das einfühlende Verstehen des Therapeuten dem Patienten gegenüber und ist im Gegensatz zur Sympathie nicht von der Person abhängig. Empathie drückt sich im Gespräch meistens durch Reflexionen aus, in denen die Sichtweise des Patienten gespiegelt wird. Somit erfährt der Patient aktiv, dass ihm zugehört wird, und der Therapeut bekommt die Chance, den Patienten besser zu verstehen. In einer Untersuchung über die Wirkfaktoren der Psychotherapie fand der Forscher Klaus Grawe heraus, dass die positive Beziehung zwischen Therapeut und Patient einer der wichtigsten Wirkfaktoren ist [1].

Diskrepanzen entwickeln
Nimmt der Patient die Diskrepanz zwischen seinem derzeitigen Verhalten und seinen wichtigen Zielen wahr, motiviert ihn dies zur Verhaltensänderung. Ein Mit-Ziel der motivierenden Gesprächsführung ist es, diese Diskrepanzen mit dem Patienten durch offene Fragen und Reflexionen zu erforschen. Wenn die beiden Seiten des Verhaltens herausgearbeitet worden sind, kann der Therapeut die Diskrepanz zusammenfassend zurückspiegeln, was den Patienten zur Verhaltensänderung aktivieren kann (Beispiel für das Zusammenfassen einer Diskrepanz, ZMF: „Wenn ich Sie richtig verstehe, ist es so, dass Sie auf der einen Seite gerne mehr Mundhygiene machen würden, da Ihnen der Zahnerhalt wirklich am Herzen liegt und Sie ein gutes Vorbild für Ihre Kinder sein möchten, auf der anderen Seite ist es so, dass Sie abends aufgrund des Stresses so müde sind, dass Sie sich kaum mehr zur Mundhygiene motivieren können.“, eine mögliche Patientenantwort: „Ja, ich glaube, ich muss mich echt mehr zusammenreißen, das abends zu machen. Es dauert ja auch eigentlich nicht lang.“).

Argumentieren vermeiden
Ähnlich wie bei der Evokation und dem ambivalenten Verhalten beschrieben, sollte der Therapeut im Rahmen des MI vermeiden zu argumentieren oder mit eigenen Vorschlägen zu arbeiten. Den Patienten mit Argumenten überzeugen zu wollen, fördert eher Widerstand und bringt ihn eher dazu, mit Gegenargumenten aufzufahren, was sinnbildlich einem Tauziehen ähnelt. Im Gegensatz dazu beschreiben Miller und Rollnick MI eher als Tanz der Gesprächspartner.

Widerstand vermeiden
Mit Widerstand ist ein Verhalten des Patienten gemeint, das den Überlegungen und Ansichten des Therapeuten entgegensteht. Dies kann sich ausdrücken in Gegenargumenten („Ich bin Fernfahrer, ich hab keine Zeit für Mundhygiene.“), in Herabsetzungen („Für Sie als Zahnarzt mag das ja einfach sein.“) oder in einem Abbruch der Kommunikation, sodass der Patient kaum mehr Äußerungen von sich gibt. Widerstand sollte im MI für den Therapeuten ein Zeichen sein, seinen bisherigen Kommunikationsstil zu ändern und seine eigene Agenda zu überdenken. Häufig kann es der Fall sein, dass die Patientenautonomie eingeschränkt wurde („Sie haben keine andere Wahl, sie müssen mehr Mundhygiene betreiben.“) oder der Therapeut den Patienten zu sehr in eine Richtung bewegen wollte. Falls Widerstand auftritt, kann der Therapeut gezielt die Patientenautonomie betonen („Sie haben die Freiheit, jederzeit weiterzurauchen oder aufzuhören. Das liegt ganz bei Ihnen.“) oder versuchen, mit einer Beschreibung der eigenen Agenda den Widerstand aufzulösen („Entschuldigen Sie, ich habe das Gefühl, Sie jetzt doch sehr gedrängt zu haben.“).

Selbstwirksamkeit fördern
Unter Selbstwirksamkeit versteht man den Glauben einer Person, Handlungen oder Situationen erfolgreich zu meistern. Das Selbstwirksamkeitskonzept des Psychologen Albert Bandura hat sich für viele Gesundheitsbereiche als anwendbar erwiesen, unter anderem auch für Verhaltensweisen, die in der zahnärztlichen Therapie wichtig sind. So zeigen Patienten, die eine hohe Selbstwirksamkeit bezüglich ihrer Mundhygiene haben, auch eine bessere Mundhygiene [6]. Dementsprechend sollten im MI Patientenaussagen betont werden, die eine positive Selbstwirksamkeit beinhalten (Beispiel Patientenaussage: „Ich hab ja schon einmal geschafft, zwei Wochen mit dem Rauchen aufzuhören. Nur dann musste ich Esel ja wieder anfangen.“ Zahnarzt: „Zwei ganze Wochen haben Sie geschafft!“).

Change-Talk verstärken
Bei dem sogenannten Change-Talk handelt es sich um Aussagen des Patienten, die für eine Verhaltensänderung in die gewünschte Richtung sprechen, auch selbstmotivierende Aussagen genannt. Das können z.B. Argumente sein, weshalb der Patient mehr Mundhygiene machen möchte (Beispiel: „Ich glaube, ich sollte schon mehr machen für meine Zähne.“) oder Argumente, die gegen das derzeitige Verhalten sprechen („So wie ich jetzt Mundhygiene betreibe, komme ich mit meiner Mundgesundheit nicht weiter.“). Im MI gilt es, diese selbstmotivierenden Aussagen zu erkennen und zu verstärken, also hervorzuheben. Dies kann durch einfaches Loben erzielt werden oder mit einer gezielten Reflexion (Beispiel: „Sie sagen, es ist Zeit für eine Veränderung.“). Je mehr selbstmotivierende Aussagen der Patient tätigt, desto wahrscheinlicher ist auch eine Verhaltensänderung.

Kritische Überlegungen zur Anwendung von MI in der zahnärztlichen Praxis

Eine häufig geäußerte Kritik bezüglich der Anwendung von MI in der zahnärztlichen Praxis ist, dass keine Zeit für so ausführliche Gespräche zur Verfügung steht, zumal diese nicht gesondert vergütet werden. Mit gewisser Wahrscheinlichkeit werden erste Gespräche mittels MI länger dauern, sich nach Meinung des Autors aber zeitsparend auf darauffolgende Termine auswirken. Zum einen trägt MI aufgrund der patientenzentrierten Elemente zu einer hohen Patientenzufriedenheit bei, zum anderen kann z.B. eine erfolgreiche Raucherentwöhnung die Anzahl der weiteren Therapieschritte reduzieren. Nach eigenen Erfahrungen des Autors scheint sich zudem der zeitliche Aufwand für das Gespräch nicht unbedingt zu verändern, vielmehr kommt es zu einer Verschiebung der Gesprächsanteile vom Therapeuten zum Patienten.

Praktische Tipps zur Anwendung von MI in der Oralprophylaxe

Möchte man mit MI in der Prophylaxe beginnen, so empfiehlt es sich, mit einfachen Techniken wie den offenen Fragen und Reflexionen zu starten. Um den Zeitdruck zu mindern, kann man dem Patienten einen genauen Zeitraum vorgeben und im Bedarfsfall weitere Gespräche terminieren („Wir DR. JOHAN WÖLBER Klinik für Zahnerhaltungskunde und Parodontologie Universitätsklinikum Freiburg im Breisgau Hugstetter Str. 55 79106 Freiburg • 2007 Staatsexamen an der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg, danach Assistenzzahnarzt in Meldorf • Seit 2007 Assistenzzahnarzt und Wissenschaftlicher Mitarbeiter in der Klinik für Zahnerhaltungskunde und Parodontologie des Universitätsklinikums Freiburg • 2010 Promotion • 2010 Oral-B blend-a-med Prophylaxepreis (unter Schirmherrschaft der Deutschen Gesellschaft für Kinderzahnheilkunde) • 2012 Curriculum „Zahnärztliche Hypnose und Kommunikation“ der Deutschen Gesellschaft für zahnärztliche Hypnose (DGZH) • 2012 Mitarbeit beim Nationalen Kompetenzbasierten Lernzielkatalog Zahnmedizin (NKLZ) der Deutschen Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde (DGZMK) und der Vereinigung der Hochschullehrer für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde (VHZMK) im Bereich Prävention • 2013 Tagungsbestpreis der Jahrestagung des Arbeitskreises für Psychosomatik und Psychologie (AKPP)in der DGZMK • 2013 Early Career Excellence in Dental Education Award der European Association for Dental Education (ADEE) haben noch ca. 10 Minuten Zeit. Wäre es okay für Sie, dass wir uns über Ihre Mundhygiene unterhalten?“ oder „Wir müssen nun zeitlich leider zum Ende kommen, aber wäre es okay für Sie, sich beim nächsten Termin darüber weiter zu unterhalten?“). Zusammenfassend lässt sich sagen, dass MI eine bereichernde Methode für die Oralprophylaxe sein kann, bei welcher der Patient intrinsisch motiviert wird.

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Dr. Johan Wölber



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