Leitlinien in der evidenzbasierten (Zahn-)Medizin: für den Wissenstransfer in den klinischen Alltag

Derzeit ist oft von Leitlinien (LL) und von evidenzbasierter (Zahn-)Medizin (EbM) die Rede. Wir haben dies zum Anlass genommen, eine Serie zur evidenzbasierten Zahnmedizin zu starten. Darin werden einzelne Grundbegriffe und Zusammenhänge in ihrer Bedeutung für die tägliche Arbeit erläutert. Prof. Dr. Peter Hahner wird im ersten Beitrag auf folgende Frage eingehen: Wo liegt die Verbindung zwischen „Leitlinien“ und der „evidenzbasierten Zahnmedizin“?

Im November 2018 veröffentlichten die DGParo und die DGZMK zusammen drei LL: zum häuslichen mechanischen und chemischen Biofilmmanagement in der Prävention und Therapie der Gingivitis und zur adjuvanten systemischen Antibiose im Rahmen der systematischen Parodontitistherapie. Diese werden für den Zahnarzt und das Team in der täglichen klinischen Praxis und bei der Patienteninformation künftig von Bedeutung sein.

Weshalb Leitlinien?

LL sind „systematisch entwickelte Aussagen zur Unterstützung der Entscheidungsfindung von Ärzten und ggf. anderen Gesundheitsberufen sowie Patienten für eine angemessene Vorgehensweise bei vorgegebenen Gesundheitsproblemen“ [1]. Sie sollen die vorhandene wissenschaftliche Evidenz mit klinischer Praxiserfahrung bündeln und so zu einer guten klinischen Praxis beitragen. So helfen die aktuellen Paro-LL beispielsweise bei konkreten Entscheidungen: Welche Mundspüllösung empfehle ich einem Patienten mit Gingivitis? Oder: Sollte dieser Parodontitispatient begleitend zur subgingivalen Instrumentierung ein Antibiotikum erhalten? Wer die LL kennt, kann kompetenter und schneller eine passende Antwort finden.

Was ist wissenschaftliche Evidenz?

In diesem Zusammenhang bedeutet Evidenz (lat. evidentia = Augenscheinlichkeit) nicht wie im eher umgangssprachlichen Gebrauch, dass Dinge so klar sind, dass sie nicht weiter hinterfragt werden müssen. Vielmehr wird in Anlehnung an den in der englischen Sprache verstandenen Wortsinn, nämlich „Aussage, Zeugnis, Beweis“ (= evidence), Bezug genommen auf Informationen, die aus wissenschaftlichen Studien systematisch zusammengetragen werden [2]. Man begibt sich also zunächst auf die Suche nach dem Beweis; und zwar in der aktuellen Forschungslage. „Bewiesenes Wissen“ wird dann nicht 1:1 auf die Praxis übertragen. Sondern: Evidenzbasierte Medizin (EbM) ist (demzufolge) die gewissenhafte und klug überlegte Anwendung der aktuell jeweils besten verfügbaren Informationen aus der klinischen Forschung für die Entscheidungsfindung in der Diagnostik und Therapie individueller Patientenfälle [3].

Wie erhält man wissenschaftliche Evidenz?

Dazu wird aus dem vorliegenden klinischen Problem eine Forschungsfrage abstrahiert. Zur Beantwortung erfolgen eine systematische Literaturrecherche und anschließend die kritische Analyse und Bewertung der gefundenen Literatur und der Transfer der ausgewählten Evidenz auf den individuellen Fall.

Auf welche Weise bündeln Leitlinien wissenschaftliche Evidenz?

Analog dazu werden LL zu allgemein verbreiteten klinischen Fragestellungen in einem definierten, transparenten Verfahren nach den Vorgaben der Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) von Expertengremien erarbeitet. Ein Beispiel: Die Fragestellung, die der LL zum häuslichen chemischen Biofilmmanagement zugrunde liegt, lautet (einfach formuliert): Was können antibakterielle Mundspüllösungen nochmals zusätzlich zum Zähneputzen leisten?

Die inhaltliche Grundlage zur Beantwortung einer solchen Frage besteht wiederum aus systematischen Literaturrecherchen und -analysen. Aufgrund des unterschiedlichen Vorgehens bei der Erstellung werden die LL in verschiedene Klassen eingeteilt:

• Bei S1-LL handelt es sich um von einer Expertengruppe formulierte Empfehlungen.
• S2-LL werden weiter unterschieden in: S2k-LL nach formaler Konsensusfindung (= übereinstimmende Expertenmeinung) und S2e-LL auf der Grundlage einer systematischen Evidenzrecherche.
• Für die Erstellung von S3-LL werden die unterschiedlichen Methoden in einem streng strukturierten Verfahren zusammengefasst [4]. D.h. S3-LL – wie die genannten Parodontitis-LL ? basieren sowohl auf der Auswertung der wissenschaftlichen Literatur als auch auf Expertenmeinung. Sie haben den höchsten Rang.

Woher kommt der Empfehlungsgrad?

Klinische Studien werden abhängig vom Studiendesign in Evidenzklassen (auch Evidenzgrade genannt) eingruppiert, denen eine unterschiedliche Aussagekraft beigemessen wird (Abb. 1). Daher wird in den LL unter Berücksichtigung der Evidenzstärke der zugrunde liegenden Literatur ein Empfehlungsgrad angegeben, der von einer offenen bis zu einer starken Empfehlung reicht (Abb. 2).

Ein Beispiel für einen Empfehlungsgrad aus der S3-LL „Systemische Antibiotikagabe bei subgingivaler Instrumentierung“ [5]:

• Evidenzbasierte Empfehlung: Bei Patienten mit aggressiver Parodontitis (Lebensalter ? 35 Jahre) sollte zur Verbesserung des Therapieergebnisses im Zusammenhang mit der subgingivalen Instrumentierung die adjuvante Gabe eines Antibiotikums erfolgen.
• Evidenzstärke: moderat
• Empfehlungsgrad: ?

Auf den Punkt gebracht:

LL sind also Zusammenfassungen der aktuell verfügbaren wissenschaftlichen Evidenz, aufbereitet nach den Regeln der EbM. Sie dienen dazu, diese Evidenz im klinischen Alltag nutzbar zu machen. Daher fließen Kriterien wie die Übereinstimmung der Studienergebnisse und deren klinische Relevanz, das Nutzen-Risiko-Verhältnis, ethische, rechtliche und ökonomische Erwägungen und die Umsetzbarkeit im Alltag und in verschiedenen Versorgungsbereichen in die Betrachtung ein [6]. LL sollen keine starre Vorgabe für eine Normierung der Behandlungsabläufe sein, sondern eine Hilfestellung zur Entscheidungsfindung in spezifischen klinischen Situationen. Somit liegt auch keine rechtliche Bindung vor.

Teil 2 der Serie finden Sie in der nächsten Ausgabe der Plaque n Care (erscheint am 03. Juni 2019).

[1] DELBI-Leitlinien: www.leitlinien.de/mdb/edocs/pdf/literatur/delbi-fassung-2005-2006-domaene-8-2008.pdf, letzter Zugriff am 26.01.2019

[2] EBM-Netzwerk: www.ebm-netzwerk.de/was-ist-ebm/grundbegriffe/definitionen/, letzter Zugriff am 26.01.19

[3] Sackett DL, Rosenberg WM, Gray JA, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based medicine: what it is and what it isn't. BMJ. 1996 Jan 13;312(7023):71-2.

[4] DGZMK-Informationen: www.dgzmk.de/zahnaerzte/wissenschaft-forschung/ablauf-leitlinienerstellung.html, letzter Zugriff am 26.01.2019

[5] LL zur Adjuvanten systemischen Antibiotikagabe: www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/083-029k_S3_Adjuvante-systemische-Antibiotikagabe_Parodontitistherapie_2018-11_1.pdf, letzter Zugriff am 01.02.2019

[6] Regelwerk AWMF: www.awmf.org/leitlinien/awmf-regelwerk/ll-entwicklung/awmf-regelwerk-03-leitlinienentwicklung/ll-entwicklung-graduierung-der-empfehlungen.html, letzter Zugriff am 26.01.2019

[7]Blümle A, Meerpohl JJ, Wolff R, Antes G. Evidenzbasierte Medizin und systematische Übersichtsarbeiten. MKG-Chirurg. 2009; 2(2): 86-92.

Weiterführende Links