Impfungen aktuell: Was ist sinnvoll und wissenswert im zahnärztlichen Bereich?
Die Impfungen gegen humane Papillomviren und gegen Herpes zoster schützen u.a. vor schwerwiegenden Erkrankungen im Mund-Rachenbereich. Somit fällt es durchaus ins zahnärztliche Spektrum, auf diese Präventionsmöglichkeit hinzuweisen.
Zahnärzte diagnostizieren regelmäßig und zunehmend Erkrankungen, deren Auftreten durch einen effektiven Impfschutz vermeidbar wären. Zu diesen Erkrankungen gehören neben Warzen und Tumorerkrankungen durch humane Papillomviren auch periorale Manifestationen des Herpes zoster (vgl. Abb. 2).
Impfung gegen humane Papillomviren (HPV)
Etwa 4 bis 5% aller neuen Krebserkrankungen weltweit sind auf humane Papillomviren zurückzuführen. Entsprechend des Übertragungsmodus durch Intimkontakte konzentrieren sich die Manifestationen auf den Genitalbereich, den Anus, aber auch auf den Mund-Rachenraum. Während 100% aller Zervixkarzinome durch Infektion mit tumorassoziierten Papillomviren verursacht werden, sind es bei Malignomen im Mund-Rachenraum geschätzt nur etwa Dreiviertel der Karzinome. Als Karzinogene im Mund-Rachen-Kehlkopfbereich spielen nach wie vor das Rauchen und der Alkoholkonsum eine Rolle, jedoch ist der Anteil von HPV-bedingten oropharyngealen Malignomen von 16,3% im Jahr 1984 auf 71,7% im Jahr 2004 gestiegen. Bei den Unter-50-Jährigen sind HPV nun häufiger die Ursache von Malignomen im Mundbereich als das Rauchen. Die Statistik sagt, dass Menschen mit einem positiven Test für Papillomviren vom Typ 16 ein 14-fach erhöhtes Risiko für ein Malignom haben.
Angesichts dieser Zahlen ist es eine sehr gute Nachricht, dass nun für Jugendliche sowohl weiblichen wie auch männlichen Geschlechts die Impfung gegen humane Papillomviren als Standardimpfung seitens der Ständigen Impfkommission (STIKO) vorgeschlagen ist. Bei einer ausreichend hohen Impfbeteiligung werden nicht nur Gebärmutterhalskrebs, Analkarzinome und Peniskarzinome zurückgehen, sondern es kann auch effektiv mit einem Rückgang der oropharyngealen HPV-bedingten Karzinome gerechnet werden. Jüngst nahmen die HPV-Impfstoffe eine rasante Entwicklung: Mittlerweile gibt es einen HPV-Impfstoff, der Antigene sowohl von 7 tumorassoziierten Typen von HPV als auch 2 HPV-Typen umfasst, die mit Kondylomen (Genitalwarzen) assoziiert sind (Gardasil 9).
Die HPV-Impfung wird für Mädchen und seit 2019 auch für Buben im Alter zwischen 9 und 14 Jahren empfohlen. Es müssen 2 Impfungen stattfinden. Ab 15 Jahren ist ein 3-Dosen Schema vorgesehen. Der Impfstoff gilt als gut verträglich und alle früheren Diskussionen über seltene Nebenwirkungen bis hin zum Auslösen von Multiple Sklerose sind inzwischen nicht nur statistisch widerlegt, sondern durch die langjährige Anwendung schlichtweg nicht häufiger als ohne Impfung beobachtet worden. Schon kurz nach der ersten Zulassung von Papillomvirus-Impfstoffen hatte es einige einzelne Fallberichte über MS-Erkrankungen in zeitlicher Assoziation mit der Impfung gegeben und dies war von den Impfgegnern als Argument verwendet worden. Zahlreiche Berichte in den Medien führten zur Verunsicherung bei den Eltern, bei den Jugendlichen selbst wie auch bei den impfenden Ärzten. Von der Deutschen Gesellschaft für Neurologie wurde ausdrücklich mitgeteilt, dass die HPV-Impfung guten Gewissens empfohlen werden kann und dass der Schutz vor Gebärmutterhalskrebs nicht durch Erkrankungsrisiken des Nervensystems erkauft werden muss.
Herpes zoster (Gürtelrose)
Ein Zoster im Gesichtsbereich spielt in der Zahnarztpraxis durchaus eine Rolle: Entweder als Erstdiagnose durch den Zahnarzt, derzufolge der Patienten zur Behandlung an Kollegen überwiesen wird, oder als Grund für eine Termin-Absage, beispielsweise bei Lokalisation des Zosters im Bereich des 3. Trigeminusastes also bis hin zum Mundwinkel und Unterkiefer.
Seit Dezember 2018 wird von der STIKO der adjuvantierte Zoster-Tot-Impfstoff als Standard-Impfung befürwortet und empfohlen. Seit Mai 2019 sind die gesetzlichen Krankenkassen zur Übernahme der Kosten verpflichtet. Diese Maßnahme stellt eine wesentliche Verbesserung und Neuerung in der Vorbeugung gegen Zoster dar.
Mit zunehmendem Alter steigt das Risiko, an einem Zoster zu erkranken. Man spricht von einem Lebenszeitrisiko von immerhin 25%, das heißt, etwa ein Viertel der Bevölkerung durchlebt nach dem 50. Lebensjahr eine Gürtelrose. Wiederum ungefähr ein Viertel davon entwickelt eine Post-Zoster-Neuralgie, die unter Umständen extrem schmerzhaft ist und nicht selten chronisch verläuft. Sie muss medikamentös, teils mit starken Analgetika, behandelt werden und stellt eine erhebliche Beeinträchtigung der Lebensqualität dar. Da praktisch jeder Mensch, der vor der Einführung der Windpockenimpfung geboren wurde, mit dem Varicella-Zoster-Virus (VZV) infiziert ist und da dieses Virus lebenslang latent in Ganglienzellen des Rückenmarks verbleibt, erklärt sich die relativ hohe Inzidenz an Zoster-Fällen.
Auslöser für einen Zoster sind mannigfaltig ? von einer Belastung des Immunsystems durch einen banalen Infekt, über therapeutische Immunsuppression bis hin zu psychischem Stress sind viele Auslösesituationen bekannt. Erst die Zukunft wird zeigen, ob die Generation der Windpocken-Geimpften ebenfalls an Zoster erkranken kann. Bislang ist nicht klar, ob der attenuierte Virusstamm, der für diese Lebendimpfung verwendet wird, generell auch Zoster auslösen kann.
Jüngst wurde allerdings von einer Reaktivierung des Impfvirus in demselben Dermatom berichtet, in dem auch geimpft wird. Dies spricht dafür, dass das Impfvirus wie auch das Wildtyp-Virus in den Ganglienzellen der dorsalen Nervenwurzeln persistiert und von dort aus prinzipiell zu Zoster führen kann. Moodley und Kollegen haben Fälle von Zoster bei Kindern durch einen attenuierten Windpocken-Impfvirus-Stamm berichtet. Dieser VZV-Stamm war attenuiert durch ein Stopcodon im Gen des open reading frames „ORFO“. Es handelte sich um Kinder ohne Hinweis auf einen Immundefekt und die Zoster-Episoden traten in lumbalen Dermatomen auf,- entsprechend der Impf-Lokalisation (M. quadriceps) [8].
Die Einführung des hocheffektiven Tot-Impfstoffs gegen Zoster ist gegenüber der bisherigen Anwendung eines dosisverstärkten attenuierten Windpocken-Virus-Lebendimpfstoffs ein erheblicher Fortschritt, weil eine etwa 95%ige klinische Effektivität in der Zulassungsstudie beobachtet wurde [9]. Die Zulassung des Impfstoffs gilt für alle Menschen über 50 Jahre. Die Empfehlung der STIKO aber berücksichtigt 50- bis 60-Jährige nur dann, wenn ein immunologisches Defizit oder eine chronische Erkrankung vorliegt. Ansonsten gilt die Standard-Impfempfehlung ab dem 60. Lebensjahr, da in der 7. Dekade die Inzidenz des Zosters nochmals zunimmt. Um einen kompletten Impfschutz zu erreichen, sind 2 Impfungen im Abstand von mindestens 1 Monat und höchstens 6 Monaten erforderlich. Die Impfung wird subjektiv etwas schlechter vertragen als andere Standardimpfungen: In einer Phase-3-Zulassungsstudie mit über 30.000 Teilnehmern berichteten 16,5% irgendeine Nebenwirkung, 9,4% eine lokale Reaktion Grad 3 und 10,8% systemische Nebenwirkungen, wie z.B. Muskelschmerz, Fieber, Kopfschmerz oder Magen-Darm-Symptome. Die korrespondierenden Prozentsätze in der Placebogruppe lagen bei 3,1%, 0,3% und 2,4%.
Da auch Zahnärzte früher oder später das 50. Lebensjahr überschreiten, ist die Kenntnis dieser Zusammenhänge nicht nur für die eigenen Patienten, sondern auch für den Zahnarzt selbst und seine Angehörigen von Relevanz.
Teil 1 finden Sie in der Juniausgabe der Plaque n Care (Erscheinungstermin 03. Juni 2020)