Praxisorganisation

Was ist der HbA1c-Wert … wert?

Diabetes mellitus: Rolle des Zahnarztes bei Prävention und Therapie

28.03.2022
aktualisiert am: 04.04.2022

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Wenn es um „Zucker im Mund“ geht, kennen alle die Risiken für die Mundgesundheit. Jedoch wie sieht es aus mit dem Wissen rund um den „Zucker im Blut“? Der folgende Beitrag erörtert die Konsequenzen für die Zahnmedizin im Allgemeinen und zeigt auf, was es bei der Behandlung von Diabetes-mellitus-Patienten im Praxisalltag zu beachten gilt.

Der Diabetes mellitus (Blutzuckererkrankung) zählt zu den häufigsten Erkrankungen der Patienten. In diesem Zusammenhang taucht immer wieder der HbA1c-Wert auf, der umgangssprachlich als „Blutzuckergedächtnis“ bekannt ist. In den aktuellen PAR-Richtlinien wurde er als prognostischer Faktor bezogen auf die Paradontitisentwicklung aufgenommen. Doch was bedeutet dieser Wert und was sagt er aus?

Diabetes mellitus – die Definition

Diabetes mellitus (DM, griech. „honigsüßer Durchfluss“) ist ein Überbegriff für verschiedene Stoffwechselkrankheiten, die alle zu erhöhten Blutzuckerwerten führen. Unabhängig welcher Diabetes Typ vorliegt, ob insulinpflichtig (Typ 1) oder eine nicht insulinpflichtige Form (vor allem Typ 2), verursacht er schwerwiegende Folgeerkrankungen wie z.B. Schlaganfall, Herzinfarkt, Niereninsuffizienz, Blindheit und Durchblutungsstörungen, die teils sogar Amputationen erforderlich machen.

Zahnmedizinische relevanten Komplikationen sind orale Wundheilungsstörungen und Entzündungen wie die Parodontitis sowie ein ernährungsbedingtes erhöhtes Kariesrisiko. Frühzeitige Diagnosen und konsequente Therapien können das Risiko für all diese gravierenden Erkrankungen deutlich reduzieren. Daher sollten die Patienten, bei denen neue oder ungewöhnlich ausgeprägte typische orale Symptome auftreten, unbedingt zu einer Abklärung des Diabetes mellitus motiviert werden. Zur Diagnostik einer Blutzuckererkrankung werden neben einigen spezifischen Tests vor allem die einfache Blutzuckermessung und der HbA1c-Wert herangezogen.

Die Bedeutung der Blutzuckermessung

Die einfache Blutzuckermessung aus dem Kapillarblut (z.B. Fingerkuppe) mit Stechhilfe und Teststreifen kann schnell und einfach mit kleinen Messgeräten auch in der Zahnarztpraxis durchgeführt werden. Diese Werte stellen immer nur eine aktuelle Momentaufnahme dar. Sind sie sehr erhöht, kann der Verdacht auf einen Diabetes mellitus ausgesprochen werden. In aller Regel werden sie, neben der Kontrolle des individuellen Medikationserfolges, vor allem für die Diagnose akuter Stoffwechselentgleisungen wie der Hyper- oder Hypoglykämie (Über- und Unterzuckerung) genutzt. Daher sollte diese Messmethode auch in jeder Zahnarztpraxis als Notfallequipment vorhanden sein.

Heutzutage nutzen die Diabetiker immer häufiger auch kontinuierliche Messsysteme, sogenannte CGM (kontinuierliches Glukosemonitoring) oder rt-CGM (Real-Time-CGM). Dabei können die aktuellen Blutzuckerwerte meist per Handy direkt abgelesen werden. Deshalb sollte jeder Diabetiker danach gefragt und das Ablesen des Wertes für den Notfall erklärt werden. Als Nüchtern-Normalwerte gelten Werte kleiner 100 mg/dl und nicht nüchtern kleiner 140 mg/dl. Diabetisch verdächtig sind darüberliegende Werte. Werte, die größer als 200 mg/dl gemessen werden, sprechen für die Diagnose eines Diabetes mellitus. Alternativ und vor allem wissenschaftlich genutzt, kann der Blutzucker auch mit der Einheit mmol/l angegeben werden.

Aussagekraft des HbA1c-Wertes

Viel aussagekräftiger über den diabetischen Krankheitsverlauf ist der HbA1c-Wert. Er gibt Auskunft über die Blutzuckerstoffwechsellage der letzten 2 bis 3 Monate. Somit ist er ein wichtiger Parameter bei der Diagnose und der Therapie des Diabetes mellitus und hilft, das Risiko für diabetische Folgeerkrankungen abzuschätzen.

Seine Aussagekraft bezüglich der Prognose potenzieller diabetischer Spätschäden ist dennoch differenziert zu betrachten, da hierbei noch andere Aspekte eine wichtige Rolle spielen. So ist z.B. die Anzahl der Blutzuckerentgleisungen, vor allem der Hypoglykämien, für die Lebensqualität und -zeit der Patienten mitentscheidend. Daher sollten vor allem auch in der Zahnarztpraxis alle Hypoglykämien schnell erkannt und mit Traubenzucker therapiert werden.

Entstehung des HbA1c-Moleküls

Die Zellwand der Erythrozyten (roten Blutkörperchen) ist für Zuckermoleküle so durchlässig, dass sich die Konzentration der Glukose im Erythrozyten der Konzentration im Blut angleicht. Liegt also eine hohe Glukosekonzentration im Blut vor, z.B. bei Insulinmangel oder wenn mehr Zucker zugeführt als benötigt wurde, dann wird auch die Anzahl der Glukosemoleküle im Blutkörperchen steigen. Das Hämoglobin (Hb) ist der rote Blutfarbstoff in den Erythrozyten und transportiert den Sauerstoff in unserem Blut.

Es liegt in aller Regel in der Form als HbA beim erwachsenen Menschen vor. Die Zuckermoleküle im Erythrozyten binden sich nun an dieses HbA und werden durch eine 2. chemische Reaktion irreversibel daran verknüpft. Dieser Vorgang wird als Glykierung bzw. Glykosylierung oder Verzuckerung bezeichnet. Das dadurch entstehende Molekül wird als HbA1c (Glykohämoglobin) definiert. Diese Verzuckerung findet bei jedem Menschen statt und nur die Menge der HbA1c-Moleküle kann anzeigen, ob sie pathologisch zu häufig aufgetreten ist oder nicht. Da die Lebensdauer der Erythrozyten mit ca. 3 bis 4 Monaten angegeben werden kann, stellt der HbA1c-Wert einen guten Durchschnittswert aus den letzten 2 bis 3 Monaten dar.

HbA1c-Wert und seine Bedeutung

Um die Werte vergleichen zu können, wird der HbA1c-Wert meistens in Prozent angegeben (Tab. 1). Insbesondere die therapeutischen Zielwerte werden heutzutage nicht so absolut gesehen wie früher. Nach dem Motto: „weg vom Zielwert, hin zum Zielkorridor“, werden die Werte personalisiert und individuell an den Patienten angepasst. Hier spielen Aspekte wie z.B. Alter, Hypoglykämie-Neigung, Compliance, Begleiterkrankungen oder Alter beim Krankheitsbeginn eine wichtige Rolle. International und bei wissenschaftlichen Studien wird auch auf die Einheit Millimol pro Mol Hämoglobin (mmol/mol Hb) zurückgegriffen.

 

Personengruppe HbA1c-Wert (%)
Nicht-Diabetiker 4,5 bis 5,7
Grenzwerte 5,7 bis 6,5
Diabetiker  über 6,5
Diabetiker-Zielwert unter 7,5

Tab. 1: HbA1c-Werte in %, den entsprechenden Personengruppen zugeordnet.

Die Umrechnung ist mit folgender Formel möglich, Normwerte sind aber gesondert zu beachten:
• HbA1c in mmol/mol Hb = (HbA1c in % – 2,15) x 10,929
• HbA1c in % = (HbA1c in mmol/mol Hb x 0,0915) + 2,15

HbA1c-Wert als Parameter im Grading der Parodontitis

Obwohl die Aussagekraft des HbA1c-Wertes bezüglich allgemeiner Folgeerkrankungen limitiert ist, hat er in der Zahnmedizin prognostisch an Bedeutung gewonnen und wurde als Parameter in den aktuellen PAR-Richtlinien in das Grading der Parodontitis aufgenommen. Entsprechend dieser Richtlinien umfasst die parodontitisspezifische Anamnese eine Erhebung von Risikofaktoren für orale Entzündungen.

Neben den primären Kriterien wurden auch Grad-Modifikatoren wie das Rauchen und der Diabetes mellitus aufgenommen. Davon ausgehend, dass der Ausprägungsgrad des Diabetes mellitus mit der Höhe des HbA1c-Wertes korreliert, wird ein hoher HbA1c-Wert mit schlechten Diabetesbedingungen gleichgesetzt. Nachdem sich ein Zusammenhang zwischen schlechter Blutzuckerstoffwechsellage und häufigerer bzw. ausgeprägterer Parodontitis abzeichnet, wird bei höheren HbA1c-Werten demnach ein höheres PA-Risiko erwartet (Tab. 2).

  • Tab. 2: Parodontitis-Grading
  • Tab. 2: Parodontitis-Grading
    © Papapanou et al. (2018) und Tonetti et al. (2018).

Für Diabetiker, die erfolgreich mit eher durchgehend normalen Blutzuckerwerten (normoglykämisch) therapiert werden, gilt, ebenso wie für Nichtdiabetiker, die PA-Progression als langsam zu bewerten. Diabetiker mit HbA1c-Werten unter 7,0% werden mit einer moderaten Entwicklung, Patienten mit Werten über 7,0% hingegen mit einer schnellen Progressionsrate assoziiert.

Messung des HbA1c-Wertes

Im Allgemeinen wird der Wert über eine Blutabnahme durch einen Arzt abgenommen und im Labor bestimmt. Daher sollten die Patienten schon bei der Terminierung gebeten werden, einen aktuellen Wert vom behandelnden Arzt mitzubringen. Mittlerweile gibt es auch Geräte, die den HbA1c-Wert über das Kapillarblut in kürzester Zeit bestimmen können.

Es ist eine Überlegung wert, ob sich die Zahnarztpraxis solch ein Gerät anschaffen möchte. Auch wenn die Bestimmung des Wertes möglicherweise abrechenbar ist, müssen die Kosten der Stechhilfen und des Verbrauchsmaterials bewusst in die Entscheidung eingeschlossen werden. Der „Service“, den HbA1c-Wert zu bestimmen, zum einen für die Patienten im Allgemeinen bzw. die Diabetiker zur Gradingklassifizierung, zum anderen aber bei verdächtiger Anamnese oder entsprechenden Befunden, wäre natürlich ein unglaublicher Beitrag zum Erhalt der Lebensqualität und -zeit der Patienten.

Schlussfolgerungen für den zahnärztlichen Praxisalltag

Die nachfolgende Auflistung fasst die wichtigsten Regeln zusammen, die es bei der Behandlung von Diabetikern in der Zahnarztpraxis zu beachten gilt. Dabei werden auch Aspekte aufgeführt, die über die Betrachtung des HbA1c-Wertes hinausgehen, jedoch bei den Konsequenzen nicht unbeachtet bleiben dürfen.

• Jedes Mal sollte die Anamnese aktualisiert werden.
• Neue oder auffällige orale Befunde sollten zur Abklärung einer möglichen Diabeteserkrankung führen.
• Die Termine müssen an die Besonderheiten des Patienten angepasst werden (Uhrzeit, Länge, Pausen).
• Eine Beratung mit Dentalhygiene-Tipps zum Thema Ernährung, vor allem bezüglich der Folgen vom Essverhalten mit vielen kleinen kariogenen Mahlzeiten, ist wünschenswert.
• Bei der oralen Inspektion sollte insbesondere nach folgenden Befunden gesucht werden:
- Karies „suchen“ (aufgrund möglicherweise häufiger kariogener Nahrung und Xerostomie bei Durchblutungsstörung)
- Gingivitis, Parodontitis, Periimplantitis (auch ohne Blutungen möglich, infolge einer Durchblutungsstörung)
• Informationen über den Zusammenhang zwischen Diabetes mellitus und Parodontitis helfen den Patienten, der Mundhygiene bewusster ihre Aufmerksamkeit zu schenken.
• Ein orales Entzündungsgeschehen sollte immer vermieden werden.
• Ein engmaschiger Recall hilft, effektive Prophylaxe durchführen zu können.
• Jedes Entzündungsgeschehen sollte umgehend behandelt werden.
• Eine UPT soll den Patienten dringend nahegelegt werden.
• Das Verhalten im akuten Notfall muss geübt werden. Insbesondere sollte auf Hypo- oder Hyperglykämien korrekt reagiert werden können.
• Traubenzucker ist im Notfall immer erlaubt.
• Um einen aktuellen HbA1c-Wert sollte bei jeder Terminierung gebeten werden.
• Der HbA1c-Wert ist immer abzufragen und zu dokumentieren.
• Der HbA1c-Wert ist für das Grading der Parodontitis zu beachten.
• Es werden mittlerweile Messgeräte für eine schnelle und unkomplizierte HbA1c-Messung auch mit Kapillarblut angeboten.
• Eine Blutzuckermessung sollte auch in der Zahnarztpraxis möglich sein (üben, Messgerät und Material bereithalten).
• Eine Blutzuckermessung sollte im Notfall durchgeführt werden.
• Kontinuierliche Blutzuckermessgeräte sollten erfragt werden und deren Anwendung bekannt sein.
• Meist gilt es bei Diabetikern, die vielen Komorbiditäten und chronischen Folgen mitzubeachten.
• Teilweise müssen, insbesondere bei operativen Eingriffen oderbschlechter Diabeteseinstellung, Kontraindikationen beachtetbund die Therapiewahl angepasst werden.
• Eventuell muss bei größeren Eingriffen oder sehr schlechter Stoffwechsellage über eine Antibiose nachgedacht werden. Zur Entscheidungshilfe liegt eine passende Leitlinie vor.
• Medikamenten-Nebenwirkungen der Antidiabetika sind zu beachten.
• Medikamenten-Wechselwirkungen mit Antidiabetika sind zu beachten und zu vermeiden.

Fazit

Der HbA1c-Wert hilft, die Ausprägung des Diabetes mellitus einzuschätzen und damit das Parodontitisrisiko besser abzusehen. Mit einer angepassten Prophylaxe und Therapie, unter Beachtung der vielen Besonderheiten bei diesen Patienten, kann die Zahnmedizin einen wertvollen Beitrag zur Erhaltung bzw. Verbesserung der Lebensqualität und -zeit beitragen.


Tipps für die Zahnarztpraxis


Tipp 1: 
Bei verdächtiger Anamnese oder oralen Befunden, die durch einen Diabetes mellitus ausgelöst sein können, sollte der Patient unbedingt zur Abklärung einer Blutzuckererkrankung motiviert werden.

Tipp 2: Eine Blutzuckermessung stellt immer nur eine Momentaufnahme dar und ist, neben der Therapiekontrolle, vor allem zur Diagnostik von Blutzuckerentgleisungen notwendig.

Tipp 3: Ein einfaches Gerät für die Blutzuckermessung sollte für Notfälle in der Zahnarztpraxis vorhanden sein.

Tipp 4: Jeder Diabetiker sollte nach der Nutzung kontinuierlicher Blutzuckermessgeräte gefragt werden. Es macht Sinn, wenn die Nutzung dieser Geräte für den Notfall erklärt worden ist.

Tipp 5: Es gilt, jede Blutzuckerentgleisung, vor allem die Hypoglykämie (Unterzuckerung), zu vermeiden, da sie die Lebensqualität und -zeit der Patienten gefährdet. Traubenzucker ist das Medikament der 1. Wahl, sollte es doch einmal zu einer solchen Notfallsituation kommen.

Tipp 6: Binden sich Glukosemoleküle an das Hämoglobin (roter Blutfarbstoff in den Erythrozyten), wird dieses als Glykohämoglobin (= HbA1c) bezeichnet.

Tipp 7: Der HbA1c-Wert gibt Auskunft über die Blutzuckerstoffwechsellage der letzten 2 bis 3 Monate.

Tipp 8: Der therapeutische Zielwert für Diabetiker von kleiner 7,5% wird heute eher durch einen personalisierten „Zielkorridor“ ersetzt, der durch weitere Parameter wie z.B. Alter, Begleiterkrankungen, Compliance und Beginn des Diabetes mellitus beeinflusst wird.

Tipp 9: Diabetiker, die erfolgreich (normoglykämisch) therapiert werden, können eine vergleichbar gute Lebensqualität und -zeit wie Nichtdiabetiker erreichen. Auch das Risiko und die Progredienz einer Parodontitis werden ähnlich eingeschätzt.

Tipp 10: Ein HbA1c-Wert bei Diabetikern von 7,0% wird als Grenze zwischen moderater und schneller Progression einer Parodontitis definiert.

Tipp 11: Es gibt für die Praxis Messgeräte, die eine schnelle HbA1c-Wert-Analyse aus Kapillarblut auch ambulant ermöglichen.

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Dr. Catherine Kempf