Praxismangement

Eine explorative Analyse zur Aufdeckung gesundheitsökonomischer Potenziale

Qualitätsmanagement aus Sicht niedergelassener Zahnärzte: hilfreich, nützlich, unbürokratisch?

© Harald Wanetschka/pixelio.de
© Harald Wanetschka/pixelio.de

Für Unternehmen ist die Qualität ihrer Produkte und Dienstleistungen ein entscheidender Wettbewerbsfaktor. Qualitätsmanagement (QM) hat sich deshalb zu einem unverzichtbaren Führungsprinzip entwickelt, das auch im komplexen Umfeld der Zahnarztpraxis nutzenstiftend einsetzbar ist. Seit 2010 sind Vertragszahnärzte nun sogar verpflichtet, einrichtungsintern ein Qualitätsmanagementsystem (QMS) einzuführen und weiterzuentwickeln. Um zu erfassen, ob das QM als hilfreich, nützlich und unbürokratisch wahrgenommen wird und welcher Stellenwert ihm als Führungsprinzip zukommt, wurden Interviews mit sechs Vertragszahnärzten und einer QM-Beauftragten in der Region Nordbayern geführt und mittels qualitativer Inhaltsanalyse ausgewertet.

Hintergrund

Im deutschen Gesundheitswesen kommt dem Umgang mit knappen Ressourcen bei gleichzeitig hohem Qualitätsanspruch große Bedeutung zu. Während in der Industrie das Qualitätsmanagement (QM) ein etabliertes Führungsprinzip darstellt, ist die Anwendung auf gesundheitsbezogene Dienstleistungen noch ein vergleichbar junges Phänomen [1]: Die Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) über grundsätzliche Anforderungen an ein einrichtungsinternes QM in der vertragszahnärztlichen Versorgung aus dem Jahr 2006 fordert von jedem Vertragszahnarzt, bis zum 31.12.2010 ein einrichtungsinternes QM zu etablieren [2].

Unabhängig von der rechtlichen Verpflichtung sprechen jedoch auch starke betriebswirtschaftliche Gründe für das QM; dazu gehören z.B. Qualität als Differenzierungsmerkmal im Wettbewerb, steigende Kundenerwartungen und zunehmende Komplexität der Produkte bzw. Dienstleistungen [1]. Als einer der bedeutendsten Vordenker des Qualitätsgedankens gilt der amerikanische Wissenschaftler W. Edwards Deming (1900–1993) [3]. Durch seine Vorträge in

  • Abb. 1: Reaktionskette nach Deming (eigene Darstellung in Anlehnung an [7]).

  • Abb. 1: Reaktionskette nach Deming (eigene Darstellung in Anlehnung an [7]).
den 1950er Jahren in Japan erhielt seine Qualitätsphilosophie auch eine starke öffentliche Resonanz. Er forderte von den Unternehmen, Kundenbedürfnisse konsequent zu beachten [4]. Auch in der QM-Richtlinie des G-BA ist zu lesen: „Die Einführung und Weiterentwicklung eines einrichtungsinternen QM dient der kontinuierlichen Sicherung und Verbesserung der Patientenversorgung und der Praxisorganisation. Zusätzlich soll QM dazu beitragen, die Zufriedenheit der am Prozess Beteiligten, insbesondere der Patienten zu erhöhen.“ [5] Für Deming stellt das QM darüber hinaus die Grundlage für die Sicherung und Verbesserung der unternehmerischen Position in den Märkten dar [6]. Diese Zusammenhänge werden in der Literatur meist mithilfe der sog. Reaktionskette nach Deming veranschaulicht (Abb. 1).

Qualität ist zu einem strategischen Unternehmensziel geworden, welches die Geschäftsleitung vorgeben, vorleben und verantworten muss [1]. QM kann insoweit als Führungsprinzip einer Organisation verstanden werden, das Qualität in den Mittelpunkt stellt und durch Zufriedenstellung der Kundenbedürfnisse auf einen langfristigen Geschäftserfolg zielt [8]. Zur Verwirklichung ist das Einbeziehen aller Mitglieder der Organisation nötig [9]. Anders als Deming, der eine unternehmerische Motivation zur Einführung von QM betont, stellt die QM-Richtlinie der vertragszahnärztlichen Versorgung eher einen legalistischen Ansatz in den Vordergrund [10]: „Insbesondere soll [durch QM] die Ausrichtung der Praxisabläufe an gesetzlichen und vertraglichen Grundlagen unterstützt werden.“ [5] Zumindest aber „muss [QM] für Praxisleitung und Praxismitarbeiter sowie für die Patienten nützlich, hilfreich und unbürokratisch sein“ [5]. Bereits in der Einführungsphase gab es jedoch Hinweise, dass diese Wirkung hinsichtlich der Veränderung der wirtschaftlichen Situation, des Ertrags und der Kosten von Zahnärzten aufgrund des hohen zeitlichen und finanziellen Aufwands eher pessimistisch beurteilt wird [11]. Anhand einer Pilotpraxis in Baden-Württemberg konnte beispielhaft gezeigt werden, dass eine QM-Implementierung, welche ausschließlich die Mindestanforderungen der Richtlinie erfüllt, mit einem erheblichen Arbeitsaufwand verbunden ist und für die Praxis zunächst eine erhöhte finanzielle Belastung bedeutet, „die aber als Investition für die Zukunft angesehen werden soll und somit zur Weiterentwicklung der Praxis beiträgt“ [12]. Inwieweit die ökonomischen QM-Potenziale über den gesetzlichen Anspruch hinaus tatsächlich von Vertragszahnärzten genutzt werden und welche Hindernisse es dafür gibt, stand bisher nicht im Fokus empirischer Untersuchungen.

Daten und Methoden

Um zu erfassen, welcher Stellenwert dem QM als Führungsprinzip in der Zahnarztpraxis zukommt,

  • Tab. 1: Beschreibung der Zahnarztpraxen der Interviewpartner.

  • Tab. 1: Beschreibung der Zahnarztpraxen der Interviewpartner.
wurden semistandardisierte Interviews mit sechs niedergelassenen Zahnärzten und einer QM-Beauftragten in sieben verschiedenen Praxen geführt. Die Auswahl der Interviewpartner beschränkte sich auf das Gebiet Nordbayern. Das Erreichen von Repräsentativität war gemäß den Kriterien der qualitativen Forschung kein Ziel bei der Auswahl der Gesprächspartner. Tabelle 1 beschreibt die Praxen nach Anzahl der beschäftigten Zahnärzte und Zahnmedizinischen Fachangestellten, dem Gründungsdatum sowie der Urbanität des Praxisumfeldes.

Der Interviewleitfaden wurde auf Basis einer Literaturrecherche erstellt. Folgende Fragen flossen in die Interviews ein:

  • Was waren die Hauptgründe, in der eigenen Praxis QM einzuführen?
  • Welche positiven Effekte werden dem QM zugeschrieben?
  • Wie wird das Kosten-Nutzen-Verhältnis des QM in der eigenen Praxis eingeschätzt?

Nach Zustimmung der Interviewpartner wurden die tonbandgestützten Aufzeichnungen der durchschnittlich 30-minütigen Gespräche wörtlich transkribiert und mittels qualitativer Inhaltsanalyse ausgewertet [13, 14].

Ergebnisse

Einführungsgründe und positive Effekte des QM

Die Interviewpartner machten deutlich, dass in erster Linie die gesetzliche Verpflichtung der Grund für die QM-Einführung war.
„Ja, erstmal ist es natürlich eine gesetzliche Vorschrift.“
„Ganz einfach – [der Grund zur Einführung]: das Gesetz und kein anderer.“

  • Tab. 2: Nutzenkategorien des QM aus der Sicht der Interviewpartner in der Zusammenfassung.

  • Tab. 2: Nutzenkategorien des QM aus der Sicht der Interviewpartner in der Zusammenfassung.
Aus den Gesprächen ging hervor, dass den QM-Maßnahmen bei Prozessen im Bereich der Hygiene, der Materialwirtschaft und im Zusammenhang mit der Einarbeitung neuer Mitarbeiter ein hoher Nutzen attestiert wird. Tabelle 2 zeigt die Interviewpassagen in der Zusammenfassung.

Dagegen scheint die unternehmerische Motivation nur eine untergeordnete Rolle zu spielen. So wird beispielsweise der potenzielle Nutzen, durch QM Freiheiten für die Führungsaufgaben des Praxisinhabers zu gewinnen, nur von einem Interviewpartner explizit erwähnt.
„Um viele Dinge muss ich mich dann auch nicht mehr kümmern, solange das Personal vorhanden ist. Es ist durchaus eine Entlastung, die ich mir so auch erhofft habe.“

Die Interviews machten deutlich, dass QM eher als ein Phänomen wahrgenommen wird, dessen Wirkungen sich unabhängig von der Führungsperson entfalten sollen. Einstweilen wird QM von der Führungsperson sogar als zusätzliche Belastung erlebt.
„Ich selber schau da so gut wie nie rein, aber meine Helferinnen sagen, es bringt ihnen insofern etwas, weil z.B. die ganzen Arbeitsabläufe alle dokumentiert und fotografiert werden – das macht alles die QM-Helferin –, und das holen sie sich schon einmal raus und schauen nach.“
„In allererster Linie kostet es meine Nerven.“

Kosten-Nutzen-Verhältnis

Der hohe zeitliche und finanzielle Aufwand dominierte die insgesamt als ungünstig wahrgenommene Kosten-Nutzen-Bewertung der befragten Zahnärzte. Insbesondere die zusätzlichen Personalkosten für Zahnmedizinische Fachangestellte, welche aufgrund des QM nun anteilsmäßig häufiger für patientenferne Tätigkeiten eingesetzt werden müssen, standen bei der Argumentation im Vordergrund. Auffällig war, dass sich die Argumente aus einer eher gefühlsmäßigen Einschätzung ergaben und weniger auf systematisch erhobenen Kennzahlen basierten.
„Unsere Erfahrungen sind so, dass man sagen kann, dass wir mehr investiert haben, als dass wir hinterher Nutzen daraus herausgezogen haben.“
„Kostenersparnis mit Sicherheit nicht. Das Ganze ist wesentlich teurer geworden, weil ich die Helferin, die praktisch nur QM macht, bezahlen muss sowie das Softwareprogramm.“
„Rückblickend kann ich sagen, dass es gar nicht eine so große Hilfe ist, sondern dass es auch ein sehr großer Zeitaufwand ist, den man da hineinsteckt.“
„Ich glaube, dass es sogar Kosten verschlingt, weil der Aufwand vorher so viel mehr erfordert, dass von uns 30 bis 40 Leuten in der Praxis eine Helferin sich ausschließlich um QM kümmern muss und diese ja auch gezahlt werden muss.“
„Aus Kollegengesprächen schließe ich mich der Meinung an, dass das QM zunächst einmal eine bürokratische Hürde gewesen ist, die es zu überwinden galt; also sehr viel Zeit verwendet werden muss, um ein QMS einzuführen und auch die beteiligten Personen hineinzubringen. QM leben zu lassen, bedarf einer großen Anstrengung.“
„Aber es ist auch zu hinterfragen, ob diese zusätzlichen bürotechnischen Arbeiten nicht zusätzlich Zeit fressen. Die Mitarbeiterinnen, die das machen müssen, können ja dann nicht am Stuhl eingesetzt werden und sind insofern QM-mäßig eingebunden und damit verdiene ich kein Geld. Es wird also auch Umsatz durch die Bürokratie gefressen.“
„Letztlich haben wir schon diesen Mehraufwand an Bürokratie, der hängt bei uns im Hinterkopf schon drin und tut uns nach wie vor weh und lässt uns leiden.“
„Es gibt so viele Sachen im QM, das ist übertrieben.“

Diskussion/Schlussfolgerungen

Aus den Interviews lässt sich schließen, dass in den befragten Praxen die gesetzliche Verpflichtung der Hauptgrund für die Einführung von QM war. Einführung und Weiterentwicklung von QM werden von den Befragten in erster Linie als bürokratische Mehrbelastung empfunden. Zudem wurde deutlich, dass QM weniger als Führungsprinzip, sondern primär zur Verbesserung vorhandener Prozesse dient, z.B. in der Hygiene, der Materialbeschaffung und der Einarbeitung neuer Mitarbeiter. Das derzeit noch als negativ wahrgenommene Kosten-Nutzen-Verhältnis resultierte in erster Linie aus zusätzlichen Personalkosten für die Einführung und Aufrechterhaltung eines QMS. Diese Einschätzung basiert allerdings nicht auf der systematischen Erfassung von Kennzahlen, sondern auf einer eher gefühlsmäßigen Bewertung. Ohne diese Kennzahlen zu konkreten Verbesserungen besteht die Gefahr einer Fokussierung auf leicht messbare Größen, wie z.B. zusätzliche Personalkosten. Dadurch muss mit einer Verzerrung der Wahrnehmung bei der Beurteilung des Kosten-Nutzen-Verhältnisses gerechnet werden.

Um die Umsetzung von QM vor dem Hintergrund einer unternehmerischen Motivation zu erleichtern, lassen sich auch für Zahnarztpraxen Instrumente des Dienstleistungsmanagements einsetzen, z.B. die systematische Erfassung von Kennzahlen. Mithilfe einer Balanced Scorecard [15] sind essenzielle Informationen hinsichtlich der Realisierung von Praxiszielen einfach verfügbar. Eine ausgewogene Berücksichtigung von Kennzahlen zur Kundenzufriedenheit, Mitarbeiterentwicklung, Effizienz und zum Finanzstatus schützt vor einseitigen Wahrnehmungen [16]. Soll die Kundenorientierung konsequent verfolgt werden, kann die Erstellung eines „Blueprints“ sinnvoll sein, welches Prozesse und v.a. Interaktionen mit dem Kunden verdeutlicht [17]. Dabei werden Aktivitäten, Ereignisse und Interaktionen zwischen Kunden und Anbietern („moments of truth“) visualisiert. Gleichzeitig hilft die Technik des Blueprintings, Prozesspathologien aufzudecken, und fördert deren Beseitigung durch die Eliminierung, Standardisierung oder Parallelisierung von Aktivitäten [18]. Erfahrungen zum Einsatz des Blueprint-Instrumentariums im Gesundheitssektor liegen beispielsweise für die ärztliche Versorgung [19] oder für den Apothekenbereich [20] vor.

Die Ergebnisse der Experteninterviews erwiesen sich als aufschlussreich, sollten jedoch einer vertieften qualitativen Analyse unterzogen werden, z.B. mittels Fokusgruppen. Insbesondere hinsichtlich der Frage, wie sich die bürokratische Mehrbelastung im Zusammenhang mit QM konkret vermindern ließe, könnten weiterführende Gruppendiskussionen wertvolle Hinweise liefern. Die Identifizierung und kritische Überprüfung der Notwendigkeit von als übertrieben wahrgenommenen Bestandteilen eines QMS könnte zu einer größeren Akzeptanz des QM insgesamt führen.

Bilder soweit nicht anders deklariert: Johannes Münch M.Sc. , Dr. rer. pol. Mirjam Thanner , Prof. Dr. sc. nat (ETH) Klaus Nagels