Zahnmedizinische Betreuung von Patienten unter onkologischer Therapie

In Deutschland werden jährlich über 500.000 neue Krebserkrankungen diagnostiziert, wobei bei Frauen das Mammakarzinom mit über 70.000 und bei Männern das Prostatakarzinom mit knapp 60.000 Neuerkrankungen zahlenmäßig die bedeutendste Rolle spielen [1]. Auf dem Gebiet der Zahnmedizin nimmt das Plattenepithelkarzinom der Mundhöhle mit ca. 60.000 neu diagnostizierten Fällen pro Jahr in Deutschland eine besondere Stellung ein, da dem zahnmedizinischen Personal im Rahmen der Prävention und Früherkennung eine essenzielle Rolle zukommt.

Grundsätzlich existieren verschiedene Therapieformen bei Krebserkrankungen, die entweder alleine oder im Rahmen eines multimodalen Therapiekonzeptes kombiniert angewandt werden. Allgemein kann zwischen einem kurativen Therapiekonzept mit dem Ziel der Heilung und einem palliativen Therapiekonzept, bei dem der größtmögliche Erhalt von Lebensqualität im Vordergrund steht, unterschieden werden. Ein palliatives Therapiekonzept hat also nicht die Heilung zum Ziel und kommt bei fortgeschrittenen Krebserkrankungen zum Einsatz.

Neben der chirurgischen Tumorentfernung stellen die Strahlentherapie und Chemotherapie etablierte Therapiestrategien dar. Die ionisierende Strahlung verursacht Schäden an der Erbinformation der Zelle, der DNA, was dann letztlich zum Untergang der Zellen führt. Dabei stellt sich die Wirkung der Strahlentherapie schneller am Tumorgewebe als an Normalgewebe ein.

Bei der Chemotherapie kommen Substanzen zum Einsatz, die ebenfalls die Zellteilungsrate hemmen und so ein Absterben der (Tumor)Zellen verursachen. Für verschiedene Tumorarten, u.a. für das Plattenepithelkarzinom der Mundhöhle, hat sich jüngst die sogenannte Immuntherapie als weitere Therapiesäule etabliert. Hierbei wird versucht, durch bestimmte Medikamente, meist Antikörper, das körpereigene Immunsystem bei der Erkennung und Abtötung von Tumorzellen zu unterstützen.

Bei allen Therapiearten geht die gewünschte Wirkung, also die Eliminierung von Tumorzellen, immer auch mit Nebenwirkungen einher. Entsprechend des Wirkmechanismus der Therapieformen wirken Strahlen- und Chemotherapie v.a. auf sich schnell teilende Zellen, wie z.B. die orale Schleimhaut.

Dies erklärt die Nebenwirkung der oralen Mukositis, welche entweder radiogen, durch eine Bestrahlung im Kopf- und Halsbereich, oder im Rahmen der systemischen Gabe von Chemotherapeutika bei diversen Krebserkrankungen auftreten kann. Weitere, den Zahnarzt und das zahnärztliche Team direkt betreffende Nebenwirkungen einer Tumortherapie sind die bei Patienten nach Bestrahlung im Kopf- und Halsbereich auftretende Xerostomie (Mundtrockenheit), Strahlenkaries und die infizierte Osteoradionekrose (IORN).

Gleich, welche Therapie zum Einsatz kommt, müssen zur Prophylaxe und Therapie derartiger Nebenwirkungen immer auch supportivmedizinische Maßnahmen begleitend durchgeführt werden. In diesem Zusammenhang bietet die S3-Leitlinie „Supportive Therapie bei onkologischen Patienten“ sehr gute Handlungsanweisungen [2].

Orale Mukositis

Die Inzidenz der oralen Mukositis ist abhängig von der angewandten Therapie und individuellen Faktoren. Anerkannte Risikofaktoren für das Auftreten der oralen Mukositis sind die Hochdosis-Chemotherapie, hauptsächlich mit den Substanzen Docetaxel, 5-Fluoruracil (5-FU) und Anthrazykline, eine Bestrahlung im Kopf- und Halsbereich und eine allogene (körperfremd, von genetisch verschiedenem Individuum derselben Art) Knochenmarktransplantation, wie sie beispielsweise bei der Therapie verschiedener Leukämiearten Anwendung findet. Zu den individuellen Faktoren zählen eine schlechte Mundhygiene, genetische Faktoren und ein reduzierter Speichelfluss.

Pathophysiologisch kommt es nach der Initiationsphase im Rahmen der Therapieapplikation (Bestrahlung/Chemotherapie) auf subzellulärer Ebene zur Aktivierung verschiedener Signalwege, die dann eine Entzündungsreaktion mit Ulzeration des mukosalen Epithels und konsekutiver Superinfektion durch Bakterien der Mundflora hervorruft, bis letztlich die Ausheilung stattfindet [3] (Abb. 1).

Die orale Mukositis stellt eine schmerzhafte und für Patienten sehr belastende Nebenwirkung dar, da die orale Nahrungsaufnahme und die Mundhygiene schmerzbedingt gestört sein können. Weitere Symptome können ein brennendes Gefühl, Geschmacksverlust, das Gefühl der Mundtrockenheit sowie eine reduzierte Mundöffnung und Zungenbeweglichkeit sein. Bevorzugt tritt die Mukositis im Bereich der Wangenschleimhäute und der Zunge auf.

Nach der Weltgesundheitsorganisation (WHO) und der Radiation Therapy Oncololgy Group (RTOG) lässt sich die orale Mukositis in die Schweregrade 0 bis 4 einteilen:

Grad 0: normal
Grad 1: Wunden, Erytheme
Grad 2: Erytheme, Ulzerationen (feste Nahrung möglich)
Grad 3: Ulzerationen (nur flüssige Nahrung möglich)
Grad 4: Blutende Ulzerationen (keine orale Nahrungsaufnahme möglich)

Prävention und Behandlung der oralen Mukositis

Bei allen Krebsbehandlungen mit dem Risiko einer oralen Mukositis soll daher zur Prophylaxe eine standardisierte Mundpflege durch die Patienten erfolgen. Hierzu gehört die Mundhygiene mit einer weichen Zahnbürste, die regelmäßige Befeuchtung der Mundschleimhaut mit Wasser oder NaCl 0,9%, die Reinigung der Interdentalräume, Vermeidung von Noxen wie Rauchen, Alkohol, Vermeidung scharfer und säurehaltiger Speisen und eine regelmäßige, engmaschige Kontrolle durch den Hauszahnarzt. Dementsprechend gilt es, Patienten nach Möglichkeit noch vor der geplanten Therapie diesbezüglich zu instruieren und folgende Maßnahmen durchzuführen:

• Versorgung kariöser, erhaltenswürdiger Zähne
• Glättung scharfer Kanten an Zähnen, Zahnersatz
• ggfs. Entfernung geschädigter, schlecht gepflegter Zähne
• Sanierung von Schleimhautdefekten
• Behandlung, Prophylaxe von Druckstellen bei Prothesen
• angemessene Fluoridierungsprophylaxe

Weiterhin kann das Lutschen von Eiswürfeln prophylaktisch vor Chemotherapiegabe oder bei Schmerzen erfolgen. Hinsichtlich der Therapie der oralen Mukositis soll die Mundhygiene entsprechend der Prophylaxemaßnahmen durchgeführt werden.

In ausgeprägten Fällen kann eine stationäre Aufnahme zur Schmerztherapie und lokalen Anwendung von Schmerzmitteln (2%ige Xylocain-Spülung) erfolgen. Die beschriebenen Maßnahmen zur Prophylaxe und Therapie gelten sowohl für die strahlentherapieinduzierte als auch für die chemotherapiegetriggerte orale Mukositis.

Xerostomie

Die Xerostomie ist eine Spätfolge der Strahlentherapie, die durch eine radiogene Schädigung der kleinen und großen Speicheldrüsen auftreten kann (Abb. 2). Durch die mittlerweile etablierte Technik der intensitätsmodulierten Radiotherapie (IMRT) können die großen Speicheldrüsen während einer Bestrahlung im Kopf- und Halsbereich geschont werden [4]. Allerdings kann je nach Tumorlokalisation eine Bestrahlung der großen Speicheldrüsen notwendig sein.

Weiterhin kann die Entfernung der Glandula submandibularis im Rahmen der sogenannten Neck Dissektion (Ausräumen der Lymphknoten am Hals) unabdingbar sein. Dies stellt ebenfalls einen Risikofaktor für die Ausbildung einer dauerhaften Xerostomie dar. Diese Spätfolge der Bestrahlung im Kopf- und Halsbereich geht mit einer hohen Einschränkung an Lebensqualität einher, da die Befeuchtung von Schleimhäuten und Speisen für die Funktionen Sprechen, Schlucken und die Nahrungsaufnahme essenziell sind.

Die Xerostomie wird in 4 Schweregrade eingeteilt:

Grad 1: geringe Trockenheit, geringe Geschmacksstörung
Grad 2: mäßige bis fast komplette Trockenheit, zäher Speichel, ausgeprägte Geschmacksveränderung
Grad 3: vollständige Trockenheit und Geschmacksveränderung, keine feste Nahrung mehr möglich
Grad 4: akute Nekrose der Speicheldrüsen Behandlung der Xerostomie

Die Therapie der Xerostomie ist eher symptomatisch ausgerichtet. Eine regelmäßige Befeuchtung der Mundschleimhaut durch Wasser oder Speichelersatzstoffe kann hilfreich sein; anticholinerge Medikamente sollten vermieden werden. Cholinergika wie Pilocarpin zur Stimulation der Speicheldrüsen können verabreicht werden, so keine Kontraindikationen vorliegen.

Letzteres ist über den behandelnden Hausarzt abzuklären. Leider bringen diese Maßnahmen oftmals nicht den gewünschten Effekt und die Patienten leiden zeitlebens an den o.g. Symptomen. Durch den reduzierten Speichelfluss steigt darüber hinaus auch das Risiko für eine Karies, was dann zur Ausbildung der sogenannten Strahlenkaries führen kann.

Strahlenkaries

Die Strahlenkaries ist eine Nebenwirkung, die bei Patienten nach Bestrahlung im Kopf- und Halsbereich auftreten kann. Ätiologisch scheint ein synergistischer Kombinationsschaden vorzuliegen: Zum einen bewirkt die ionisierende Strahlung an den Zähnen eine direkte Schädigung der Odontoblasten mit Retraktion der Odontoblastenfortsätze, weshalb weniger Dentin neu gebildet werden kann und auch die antimikrobielle Abwehr der Zähne gegenüber kariogenen Bakterien reduziert ist. Zum anderen werden die Zähne durch eine eventuell vorliegende Radioxerostomie, also durch einen fehlenden Speichelfluss anfälliger für eine Karies [5,6].

Prävention der Strahlenkaries

Zur Prophylaxe der Strahlenkaries wird daher eine regelmäßige Fluoridierung der Zähne vor und unter Strahlentherapie empfohlen. Hierfür ist die Anfertigung einer Fluoridierungsschiene (Abb. 3) sinnvoll, in die dann zweimal am Tag nach dem Zähneputzen mit einer kleinen Menge Fluoridgel (z.B. elmex gelee) befüllt und dann für ca. 2 min eingesetzt werden kann.

Danach soll die Schiene entfernt und der Mund mit Wasser ausgespült werden. Die Fluoridierung sollte nach Möglichkeit schon während der Strahlentherapie im Kopf- und Halsbereich begonnen und lebenslang fortgesetzt werden [7].

Infizierte Osteoradionekrose

Die infizierte Osteoradionekrose der Kiefer (IORN) stellt die am meisten gefürchtete Komplikation bei Patienten nach Bestrahlung im Kopf- und Halsbereich dar. Durch eine Bestrahlung im Kieferbereich kommt es zu einer Devaskularisation und Devitalisierung des Kieferknochens, also einer verminderten Durchblutung und in der Folge zum Absterben des Kieferknochens (Nekrose).

In den nekrotischen Arealen kann dann eine Besiedlung mit ortsständigen Keimen der Mundhöhle zu einer Superinfektion führen. Für die Definition der IORN ist das Fehlen einer antiresorptiven Medikation (Bisphosphonate, Denosumab) in der Anamnese essenziell. Das klinische Leitsymptom der IORN ist die Schleimhautulzeration und der chronisch freiliegende Kieferknochen (Abb. 4).

Prävention und Therapie der infizierten Osteoradionekrose Zur Prophylaxe der IORN gilt es folgende Maßnahmen vor einer geplanten Strahlentherapie im Kopf- und Halsbereich im Rahmen der präradiotherapeutischen Mundhöhlensanierung durchzuführen:

• Entfernung harter und weicher Beläge
• Extraktion avitaler, nicht wurzelkanalbehandelter Zähne und fortgeschritten parodontal geschädigter, kariös zerstörter Zähne sowie Entfernung von Wurzelresten und nicht erhaltenswerten Implantaten
• Konservierende Therapie am Restzahnbestand
• Chirurgische Sanierung von Mukosaläsionen, Abtragung von Knochenkanten
• Sanierung Schlupfwinkelinfektionen
• Motivation zu überdurchschnittlicher Mundhygiene
• Eingliederung in Nachsorgeprogramm

Allerdings sollen diese prophylaktischen Maßnahmen nicht zu einer Verzögerung der notwendigen Strahlentherapie führen, sodass eine enge Absprache zwischen behandelndem Zahnarzt und Strahlentherapeut notwendig sein kann [7]. Weiterhin ist es von essenzieller Bedeutung, dass sämtliche Eingriffe im Zahn-, Mund- und Kieferbereich unter laufender Strahlentherapie aufgrund des hohen Komplikationsrisikos dringend zu vermeiden sind, was die Notwendigkeit der zahnmedizinischen Untersuchung und ggfs. die Durchführung einer präradiotherapeutischen Mundhöhlensanierung verdeutlicht.

Die Therapie der IORN ist in der Regel chirurgisch und beinhaltet das Abtragen der nekrotischen Knochenareale und die enorale plastische Deckung unter stationären Bedingungen und standardisierten Kautelen, wie perioperativer iv-antibiotischer Therapie und Ernährung mittels Nasogastralsonde. Dies erfolgt in der Regel durch einen Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurgen mit entsprechender Expertise. Durch das lebenslang erhöhte Risiko der Entwicklung einer IORN nach Strahlentherapie kommt es nicht selten zu Rezidiven die ggfs. auch eine Kontinuitätsresektion (komplette Entfernung eines Kieferanteils) notwendig machen, sodass in der Folge der Kiefer durch ein mikrovaskuläres Transplantat (z.B. Fibula, Beckenkamm) rekonstruiert werden muss.

Fazit

Zusammenfassend lässt sich schlussfolgern, dass dem Zahnarzt und dem zahnärztlichen Team eine tragende Rolle in der Betreuung von Patienten unter onkologischer Therapie zukommt: Da die Strahlen- und Chemotherapie unabdingbare Therapiemodalitäten bei einer Vielzahl von Krebserkrankungen darstellen, kommt der Prävention von Nebenwirkungen wie der oralen Mukositis, der Strahlenkaries oder der Kiefernekrose auf dem Gebiet der Zahnmedizin eine besonders wichtige Stellung zu. Diese präventiven Aufgaben können am besten durch die betreuenden zahnmedizinischen Teams wahrgenommen werden. Um das Primärziel der Prophylaxe der therapiebedingten Nebenwirkungen zu erreichen, obliegt den behandelnden zahnmedizinischen Teams:

• die prätherapeutische Mundhöhlensanierung,
• Motivation der Patienten zu einer überdurchschnittlichen Mundhygiene,
• Fluoridierung
• sowie die Eingliederung in ein regelmäßiges Kontroll- und Nachsorgeprogramm.

Dies soll nach Möglichkeit in enger Absprache mit den behandelnden Kollegen im Rahmen einer interdisziplinären Betreuung erfolgen. Somit leistet das zahnmedizinische Team einen integralen Bestandteil in der supportiven Betreuung von Patienten unter onkologischer Therapie.