Risiken und Neuerungen in der Kinderanästhesie

Kinder gehören zwar zur selben Spezies wie die Erwachsenen, sie unterscheiden sich aber erheblich, was die Physiologie anbetrifft und grundlegend in den psychologischen Aspekten. Ängste treten ungebremst zu Tage und Einsicht oder Kooperation sind oft eingeschränkt oder fehlen ganz (Tab. 1).

Tab. 1: Die Ängste des Kindes (modifiziert nach [15]).

Ein kindgerechtes Vorgehen ist wichtig. Je jünger Kinder sind, desto anspruchsvoller ist ihre anästhesiologische Versorgung und mit jedem Jahr mehr Erfahrung des Anästhesisten nimmt das Risiko von Komplikationen ab [12]. Es kann davon ausgegangen werden, dass ein Facharzt für Anästhesiologie in der Regel in der Lage ist, ein Kind ab dem Schulalter zu versorgen; bei kleineren Kindern hingegen ist das nur mit zusätzlicher kinderanästhesiologischer Ausbildung und einer ausreichenden und regelmäßigen Praxis der Fall.

Risiken

Anästhetika-induzierte Neurotoxizität

Verunsichert und angsterfüllt fragen die Eltern: „Schadet denn die Narkose dem Gehirn meines Kindes?“ Diese am häufigsten gestellte Frage erfordert ein strukturiertes Gespräch; denn tierexperimentell ist die Sache klar: Alle Anästhetika führen beim sich entwickelnden Gehirn zu strukturellen Veränderungen mit einem bleibenden Einfluss auf Lernen und Verhalten. Es ist naiv anzunehmen, dass dies nach Hunderten von Tierversuchen bei vielen Spezies mit weitgehend identischem Resultat ausgerechnet beim Menschen nicht prinzipiell auch der Fall sein sollte.

Besonders, da nach intrauteriner Alkoholexposition oder der Medikation mit Antiepileptika eine entsprechende Schädigung auch beim Menschen auftritt. Die Frage ist die klinische Relevanz einer doch kürzer dauernden Exposition gegenüber den Anästhetika. Zu ihrer Beantwortung gibt es retrospektive Kohortenstudien [11], prospektive geplante Kohortenstudien [24,25] sowie eine einzige randomisierte Studie [20].

In einer großen schwedischen Kohortenstudie [11] wurden 33.514 Kinder, die vor dem Alter von 4 Jahren einmalig anästhesiert/operiert worden waren, mit 159.619 angeglichenen („matched“) Kontrollen verglichen; zusätzlich wurden auch 3.640 mehrfach operierte Kinder untersucht. Der Endpunkt war das Resultat des Schultests mit 16 Jahren sowie bei den Jungen der Intelligenzquotient bei der militärischen Musterung. Ein Eingriff in der Vorgeschichte ist assoziiert mit einem zwar signifikant, aber nur minimal abweichenden Resultat (- 0,41%); dies erscheint im Vergleich zu anderen Faktoren wie dem Geschlecht (10% Unterschied von Jungen zu Mädchen), dem Bildungsstand der Mutter (10%) oder dem Alter bei der Einschulung (5%) vernachlässigbar gering.

Von Nachteil für das Kind sind auch HNO- und Augeneingriffe, da ihnen oft eine Beeinträchtigung des Seh- und Hörvermögens zugrunde liegt. Auch in den prospektiv geplanten und äußerst sorgfältig durchgeführten Untersuchungen PANDA (eine Geschwisterkohorte) [24] und MASK [25] fanden sich keine Unterschiede zwischen exponierten und nicht exponierten Individuen bezüglich Intelligenz respektive neuropsychologischem Assessment.

In der grundlegenden und einzigen randomisierten Studie (dem GAS Trial, „general anesthesia spinal anesthesia“) [20] wurden Neugeborene und Säuglinge im Alter von weniger als 60 Wochen postmenstruell in 2 Gruppen randomisiert: Hernienplastik unter alleiniger Regionalanästhesie beim wachen Kind oder unter Allgemeinanästhesie. Die beiden Gruppen unterscheiden sich in Bezug auf die Intelligenz nach 2 und 5 Jahren nicht. All diese negativen Resultate, was eine mögliche Beeinträchtigung durch eine einzelne Allgemeinanästhesie anbetrifft, können beruhigen, sie schließen aber letztlich subtile Veränderungen von Verhalten oder sozialer Interaktion nach multipler Exposition nicht sicher aus [14].

Qualität der Versorgung

Die Anästhetika per se sind nicht das Problem; es kommt aber sehr wohl darauf an, wie die Narkose durchgeführt wird. Kinder haben ein Anrecht auf die bestmögliche Qualität der Versorgung [26]. Leider führen aber nicht selten der ökonomische Druck sowie das Fehlen von basalen Ressourcen und genügend erfahrenem Personal dazu, dass eine Routineanästhesie plötzlich zu einem Hochrisikounterfangen wird.

Das heißt, das Kind wird zum „Hochrisikofall“ allein dadurch, dass es ein Kind ist. Renommierte Kinderanästhesisten aus der ganzen Welt haben sich zusammengefunden, um sich als Organisation SAFETOTS (sichere Anästhesie für jedes Kind; www.safetots.org) für eine sichere Anästhesie für alle Kinder einzusetzen [27]. Mit einprägsamen Schlagworten, wie der 10-N-Narkose, versuchen sie, die wichtigsten Punkte allgemein bekannt zu machen.

Kinder mit Vorerkrankungen

Kinder mit Begleiterkrankungen erfordern oft ein spezialisiertes Wissen, eine besondere Vorgehensweise und haben evtl. auch trotz adäquater Vorbereitung ein erhöhtes Risiko von Komplikationen. Die Zerebralparese (CP, cerebral palsy) ist ein Sammelbegriff für eine nicht fortschreitende Beeinträchtigung verursacht durch eine Fehlbildung oder Schädigung des zentralen Nervensystems ganz früh in der Entwicklung. Entgegen der landläufigen Meinung liegt ihr meist keine geburtstraumatische Schädigung zugrunde.

Das klinische Bild ist äußerst variabel: minimale motorische Störung bis schwerste Behinderung, geistig normal bis schwer beeinträchtigt. Ein nicht unerheblicher Teil der Kinder hat aber eine große Krankheitslast mit chronischen Schmerzen, Epilepsie oder Reflux zu tragen. Es handelt sich um „besondere Kinder“, die eine individuelle Betreuung erfordern.

Der Anästhesist muss versuchen, im Vorfeld möglichst viel über die Bedürfnisse und Vorlieben des Kindes zu erfahren. Vielfach ist alles schwierig: die Lagerung, der Venenzugang, die Atemwegssicherung, die Dosierung und die klinische Beurteilung. Eine erhöhte Empfindlichkeit gegenüber Anästhetika [8] sowie eine verminderte Reaktion auf Muskelrelaxanzien [21] sind typische Phänomene.

Kinder mit Down-Syndrom sind mit ihrem liebenswürdigen Naturell ein Sonnenschein in der Kindermedizin. Trotz der Freude, die der Umgang mit ihnen bereitet, bieten sie aber auch eine Reihe von Problemen (Tab. 2) [17]. Mehr als die Hälfte leidet unter einer obstruktiven Schlafapnoe; Ursachen dürften die muskuläre Hypotonie sowie der enge Gesichtsschädel bei normal großer Zunge sein.

Tab. 2: Besonderheiten bei Kindern mit Down-Syndrom.

Jakobschuk Olena/AdobeStock

Dies beeinflusst die Dosierung und die Anforderungen an die postoperative Überwachung [5]. Eine Maskeneinleitung mit Sevofluran führt bei Kindern mit Down-Syndrom typischerweise zu einer passageren schweren Bradykardie, ohne dass eine Hypoxie als Ursache vorliegen muss [16]. Dieses Phänomen muss dem Anästhesisten bekannt sein.

Die lockeren Bandstrukturen, auch im Bereich der Halswirbelsäule, begünstigen eine atlanto-axiale oder atlanto-okzipitale Instabilität mit dem Potenzial einer Halsmarkschädigung durch eine unphysiologische Lagerung [13]. Die meisten Kinderanästhesisten werden bei symptomlosen Kindern präoperativ kein radiologisches Screening anfordern [3], aber immer den Kopf mit großer Sorgfalt lagern und z.B. für eine Ohrinspektion lieber den Tisch zur Seite kippen als den Kopf zu drehen.

Rund 1% aller Kinder hat einen angeborenen Herzfehler; dank der Echokardiographie ist die zugrundeliegende Pathologie heute eigentlich immer bis ins Detail bekannt und das Vorgehen kann mit dem Kinderkardiologen abgesprochen werden. Viele operativ korrigierte Kinder können ohne erhebliches Zusatzrisiko anästhesiert werden.

Kinder mit der Physiologie eines monoventrikulären Herzens oder einer Fontan-Zirkulation gehören auch für Bagatelleingriffe in unmittelbare Nähe eines kinderkardiologischen Zentrums. Zyanose und Zeichen einer Herzinsuffizienz sind immer ein Warnzeichen. Auch Kinder mit einer Kardiomyopathie, mit einer schweren pulmonalen Hypertension oder dem seltenen Williams-Beuren-Syndrom haben ein extrem hohes Risiko.

Neuerungen und Trends

Präoperative Nahrungskarenz

Um das Risiko einer Aspiration von Mageninhalt zu minimieren, soll das Kind vor einer elektiven Anästhesie nüchtern sein; anderseits führen zu lange Nüchternzeiten zu leidenden oder gar weinenden Kindern sowie unzufriedenen Eltern. Das heißt, es soll alles darangesetzt werden, die Nüchternzeiten möglichst kurz, aber trotzdem noch im sicheren Bereich zu halten. Nach fester Nahrung entleert sich der Magen nach einer kurzen Latenz in einem linearen Muster.

Dr. Martin Jöhr

Klare Flüssigkeit hingegen verlässt den Magen sehr schnell und das verbleibende Volumen nimmt mit einer Halbwertszeit von 10 Minuten, abhängig vom Kaloriengehalt und der Tonizität des Getränks, exponentiell ab (Abb. 1). Es ist davon auszugehen, dass der Magen nach einer Stunde weitgehend leer ist. Basierend auf diesen Erkenntnissen hat die Europäische Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (ESAIC) neue Empfehlungen zur präoperativen Nahrungskarenz bei Kindern herausgegeben [9]; diese wurden in der Folge auch von der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI) übernommen (Tab. 3).

Tab. 3: Empfehlungen der ESAIC zur präanästhesiologischen Nahrungskarenz.

Bis 4 Stunden vor der Anästhesieeinleitung kann ein leichtes Frühstück eingenommen werden; dies erleichtert vor allem die Planung von Terminen am Nachmittag. Die Verkürzung der Karenz für klare Flüssigkeit von 2 auf 1 Stunde geht auch in großen Serien nicht mit vermehrten Aspirationsereignissen einher und kann als sicher gelten [2].

Organisatorisch am einfachsten ist es, wenn der Beginn der Nahrungskarenz an die organisatorischen Abläufe gekoppelt werden kann (z.B. Trinken bis zum Abruf, Trinken bis zur Abfahrt zu Hause etc.). Eine solche Praxis hatte sich vor Jahren schon in Uppsala bewährt [1].

Midazolam und Alternativen

Bald nach der klinischen Einführung in den frühen 1980er-Jahren wurde Midazolam zum Standard für die Prämedikation von Kindern. Die Ampullenlösung konnte den Kindern oral, rektal oder gar nasal verabreicht werden und der Nutzen dieser Prämedikation mit Midazolam wurde zweifelsfrei belegt: Weniger Angst bei der Trennung von den Eltern, weniger Angst beim Einleiten der Anästhesie und die Erholung wird nur minimal beeinflusst [6].

Trotzdem haben zu Beginn des Jahrtausends Experten den Stellenwert von Midazolam sehr kritisch hinterfragt [18]. Es wurde die Bedeutung einer „guten“ Interaktion mit dem Kind hervorgehoben und z.B. auch Hypnose als mögliches Verfahren erwähnt.

Das „midazolamfreie Krankenhaus“ wurde als anzustrebendes Ideal betrachtet und die pharmakologischen Alternativen wie Clonidin wurden in den Vordergrund gerückt. Dieses „Bashing“ von Midazolam wurde hauptsächlich mit der ausgeprägten anterograden amnestischen Wirkung begründet; die explizite (bewusst abrufbare) Gedächtnisbildung wird durch Midazolam verhindert; dies trifft aber für die impliziten (nicht bewusst abrufbaren) Gedächtnisinhalte nicht zu und diese können später trotzdem das Verhalten und die Ängste des Kindes beeinflussen [23].

Midazolam macht schon in relativ niedrigen Dosen eine hervorragende Anxiolyse, aber nur eine moderate Sedierung [19]. Die α2-Agonisten Clonidin und Dexmedetomidin führen zu einer deutlichen Sedierung und haben Vorteile im postoperativen Bereich; wenn man aber versucht, die Anästhesie einzuleiten und eine Vene punktiert, steigt der Angstpegel des Kindes stark an (Tab. 4) [4,28].

Tab. 4: Midazolam, Clonidin und Dexmedetomidin im Vergleich.

Der erfahrene Kinderanästhesist wird auch ohne Prämedikation die meisten Kinder ab Schulalter erfolgreich einleiten können. Bei Kindern unter 4 bis 5 Jahren kann aber in vielen Fällen der Nutzen einer anxiolytischen/sedierenden Prämedikation nicht verneint werden.

Gefäßzugang und Atemweg

Das Etablieren eines Venenzugangs kann bei Kindern eine Herausforderung sein und gelingt z.B. im 1. Lebensjahr nur gerade in der Hälfte der Fälle auf Anhieb [7]. In den letzten 15 Jahren hat die Verwendung der Sonographie zur Venenpunktion zunehmend Verbreitung gefunden; mit ihrer Hilfe gelingt dem Erfahrenen die Venenpunktion eigentlich immer, sofern geeignetes Kathetermaterial zur Verfügung steht und das Kind bewegungslos daliegt (z.B. nach einer inhalativen Einleitung oder unter tiefer Sedierung). Heutzutage ausgebildete Anästhesisten sind mit dem Verfahren vertraut und portable Sonographiegeräte werden in Zukunft ubiquitär, auch für niedergelassene Anästhesisten, verfügbar sein.

Zur Intubation werden bereits heute an gewissen Kliniken ausschließlich Videolaryngoskope verwendet. Sie erleichtern die Intubation und helfen Fehlintubationen zu verhindern [10]. In der Notfallmedizin werden sie heute schon als Standard propagiert.

Die Verwendung der Larynxmaske kann in vielen Fällen die Intubation ersetzen, sofern alle Beteiligten mit diesem Vorgehen vertraut sind. Da sie im Gegensatz zu einem oralen Tubus nicht festgeklebt werden muss und von dem Behandler frei hin und her geschoben werden kann, bringt sie deutlich mehr Komfort für den Behandler.

Eine nasale Intubation ermöglicht selbstverständlich einen perfekten Zugang zur Mundhöhle; sie geht aber doch mit mehr Komplikationen und Problemen als die Larynxmaske einher. Die Larynxmaske legt sich über den Kehlkopfeingang und schützt diesen vor Sekret und Blut, was vermutlich die niedrigere Komplikationsrate im HNO- und zahnmedizinischen Bereich erklären kann [22].

Fazit

Die großen Gefahren bei Kindernarkosen lauern nicht in einer potenziellen toxischen Wirkung der Anästhetika, sondern in der Tatsache, dass es der Anästhesist gelegentlich „nicht gut genug kann“. Neue Konzepte wie die vereinfachten Regeln zur Nüchternheit können den Komfort der kleinen Patienten verbessern und die Abläufe vereinfachen.

Neuere Technologien, wie die ultraschallgesteuerte Gefäßpunktion, die rechnergestützte Medikamentengabe oder das EEG-basierte Monitoring werden breite Verbreitung finden. Die Kinderanästhesie entwickelt sich aber ähnlich wie andere Fachgebiete, z.B. die Kinderzahnmedizin, ständig weiter; was heute noch richtig ist, gilt morgen vielleicht schon nicht mehr. Wichtig ist in jeder Fachdisziplin die Art und Weise, wie man die Dinge macht: mit Empathie, individuell angepasst und vor allem bis ins Detail perfekt.

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