Praxismanagement

Was es zu beachten gilt

Mundhygiene bei Senioren im häuslichen Umfeld

26.10.2021
aktualisiert am: 29.10.2021

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Ältere Patienten hinsichtlich ihrer Mundhygiene kompetent zu unterstützen, ist keine einfache Aufgabe. Denn viele unterschiedliche Faktoren des Alterungsprozesses können die Mundgesundheit und die Mundpflege von Seniorinnen und Senioren beeinträchtigen. Präventionskonzepte müssen an die individuellen Bedürfnisse und Fähigkeiten der Älteren angepasst werden, wie die Autorin im folgenden Beitrag verdeutlicht. Konkrete Empfehlungen helfen, diese Erkenntnisse in die Praxis umzusetzen.

Das Altern ist ein vielschichtiger Prozess, der alle Bereiche des Körpers auf verschiedenen Ebenen – von der molekularen bis zur sozialen Ebene – betrifft. Er ist unidirektional, also nicht umkehrbar, und wird von verschiedenen Faktoren beeinflusst. Dazu gehören individuelle Parameter, wie die Fähigkeit des Körpers zu Reparaturmechanismen oder der persönliche Lebenswandel.

Der Alterungsprozess wirkt sich auf die körperliche Leistungsfähigkeit und damit auch direkt auf die Fähigkeit, Mundhygienemaßnahmen durchzuführen, aus. Dieser Vorgang kann allerdings auch indirekt einen Einfluss auf die Mundgesundheit nehmen, wie etwa über Veränderungen im Geschmacksempfinden und die Präferenz für bestimmte Speisen oder durch das Auftreten von Grunderkrankungen sowie die damit vergesellschaftete Anwendung von Therapeutika.

Definition der Altersgruppe

Die Definition des „alternden oder alten Menschen“ ist nicht einheitlich. Zumeist wird angenommen, dass die Zeitspanne des Seniorenalters etwa 4 Dekaden umfasst [1]. Es wird eine Zäsur bei etwa 60 bis 65 Jahren gesetzt.

Dieser Zeitpunkt wird auch von der WHO als wesentlicher Einschnitt in der Regressionsphase definiert [2]. Insgesamt nimmt der Anteil älterer Personen in der Bevölkerung der westlichen Länder zu. Während in Deutschland in den 1950er-Jahren noch auf jede über 75-jährige Person etwa 35 jüngere Personen kamen, waren es 2015 nur noch etwa 8,5 Personen – prognostisch wird dieses Verhältnis bis zum Jahr 2050 auf etwa 1:4 abfallen [3].

Physiologische und pathologische Veränderungen im Prozess des Alterns

Mit dem Älterwerden sind verschiedene physiologische Veränderungen an den Strukturen der Mundhöhle assoziiert, die mehr oder weniger stark ausgeprägt sind. Die Schleimhaut verändert sich insgesamt nur wenig. Das regenerative Potenzial aller Gewebe des Körpers, so auch in der Mundhöhle, nimmt leicht ab.

Diese Faktoren haben jedoch keine nennenswerten klinischen Auswirkungen. Weiterhin reduziert sich die Knochendichte etwas, was bei parodontologischen Fragestellungen eine Rolle spielen kann. Mit zunehmendem Alter treten zudem bei den meisten Personen dezente Verschleißerscheinungen der Zahnhartsubstanzen durch mechanische oder chemische Einflussfaktoren auf, denen aber nicht zwingend ein Krankheitswert beigemessen werden muss.

Damit verbunden ist oftmals eine verminderte Sensibilität der Zähne durch eine Apposition von Dentin sowie durch Sklerosierungsvorgänge. Das ist wichtig im Hinterkopf zu behalten, da nicht jeder Zahn, der nicht mehr auf Kälte sensibel reagiert, auch devital sein muss [4]. Ausgeprägteren altersassoziierten Veränderungen ist das Speicheldrüsengewebe unterworfen; es finden deutliche Umbauprozesse sowie eine Atrophie und Fibrosierung statt.

Allerdings haben diese histologischen Veränderungen kaum klinische Auswirkungen – erst ab etwa dem 80. Lebensjahr ist bei sonst gesunden Personen eine Reduktion des Speichelflusses klinisch messbar [5]. Veränderungen am Parodont treten ebenfalls auf, wobei die Abgrenzung zwischen physiologischen und pathologischen Veränderungen aufgrund der hohen Prävalenz der parodontalen Erkrankungen im hohen Alter schwierig ist. Eine hingegen sehr auffällige Erscheinung, die eindeutig mit dem Altern einhergeht, betrifft den Geschmackssinn.

Während direkt nach der Geburt etwa 10.000 Geschmacksknospen gezählt werden können, sind es bei Senioren mitunter weniger als 1.000. Damit verändert sich nicht nur das Geschmacksempfinden, sondern auch, da die Abnahme nicht alle Geschmacksausprägungen gleichermaßen betrifft, die Präferenz für bestimmte Speisen. So wird mit dem Alter in der Regel mehr gesüßt und gesalzen, da bei diesen Geschmackspapillen der Verlust besonders ausgeprägt ist [6].

Weiterhin nimmt das allgemeine Bedürfnis zu essen und zu trinken mit dem Alter ab, auch das Verlangen nach geschmacklicher Abwechslung lässt nach. Während das verminderte Hungergefühl und schnelle Sättigungsgefühl meist lange Zeit keine Auswirkungen haben, kann das schwindende Durstempfinden relativ schnell zu Austrocknungserscheinungen führen (Exsikkose) mit entsprechenden Auswirkungen auf die allgemeine Konstitution, aber auch auf die Mundgesundheit [7].

Neben physiologischen Veränderungen können auch pathologische Veränderungen in der Mundhöhle auftreten. Dazu zählen Wurzelkaries, ausgeprägter Zahnverschleiß, parodontale Erkrankungen, maligne Tumoren sowie eine primär oder sekundär auftretende Mundtrockenheit [4]. Die Adaptationsfähigkeit der Gewebe und Organe nimmt grundsätzlich mit dem Alter ab, was dazu führt, dass Dekompensationen schneller und eine Rekompensation von Entgleisungen physiologischer Prozesse langsamer vonstattengehen [8].

Dieser Umstand sollte bei älteren Menschen berücksichtigt werden – eine sehr lange Behandlungssitzung, die jüngere Patienten problemlos tolerieren, kann für ältere Personen eine Herausforderung sein. Viele ältere Personen weisen zudem vermehrt Grunderkrankungen auf. Mit der Zunahme des Anteils älterer Personen steigt damit auch der Anteil der Personen in der allgemeinen Bevölkerung und in der zahnärztlichen Praxis, die an Grunderkrankungen leiden, die berücksichtigt werden müssen.

Zahlreiche Grunderkrankungen bedingen, dass Dekompensationsprozesse noch schneller stattfinden. Sie können aber zusätzlich auch die Mundgesundheit beeinflussen, entweder direkt oder indirekt.

Eine direkte Wechselwirkung zwischen oraler Gesundheit und Mundgesundheit ist v.a. für parodontale Erkrankungen nachgewiesen worden. Dazu zählt die bilaterale Beeinflussung zwischen einem Diabetes mellitus, koronarer Herzkrankheit sowie Rheuma und der parodontalen Gesundheit [9].

Für verschiedene andere Erkrankungen werden Wechselwirkungen diskutiert, sind aber noch nicht eindeutig nachgewiesen worden. Eine indirekte Beeinflussung der Mundgesundheit kann über Medikamente, die zur Therapie der Grunderkrankung verordnet werden, erfolgen.

Nachlassende Fähigkeiten zur Mundhygiene vs. steigende Anforderungen eines alternden Gebisses

Über die vergangenen Jahrzehnte ist die Kariesprävalenz nicht nur bei Kindern und Erwachsenen deutlich rückläufig (Abb. 1). Auch bei den Seniorinnen und Senioren im Alter von 65 bis 75 Jahren ist der Wert für die Karieserfahrung, der DMFT, innerhalb des Zeitraums von Mitte der 1990er-Jahre bis zur Mitte der 2010er- Jahre von 23,6 auf 17,7, also um 25%, gefallen. Vor allem die Zahl der Zähne, die in der Mundhöhle verbleiben, ist gestiegen.

  • Abb. 1: Veränderung des DMF-T und des prozentualen Anteils an Zahnlosigkeit in verschiedenen Altersgruppen über die drei Deutschen Mundgesundheitsstudien
(DMS) III, IV und V (10).
  • Abb. 1: Veränderung des DMF-T und des prozentualen Anteils an Zahnlosigkeit in verschiedenen Altersgruppen über die drei Deutschen Mundgesundheitsstudien (DMS) III, IV und V (10).
    © Prof. Dr. N. Schlüter

Damit konnte im gleichen Zeitraum eine Verringerung des Anteils der Personen im Alter von 65 bis 75 Jahren ohne Zähne von etwa 22% auf etwa 12% registriert werden. Für die älteren Senioren im Alter von 75 bis 100 Jahren gibt es wenig Vergleichszahlen, da sie bei früheren Untersuchungen zumeist nicht miterfasst worden sind. Dennoch verdeutlichen die aktuellen Zahlen der fünften deutschen Mundgesundheitsstudie (DMS V), dass die völlige Zahnlosigkeit auch in dieser Gruppe mit etwa 33% die Minderheit darstellt (Abb. 1) [10].

Diese Entwicklungen sind als Erfolg der allgemeinen Präventionsbemühungen in der Zahnmedizin zu werten und als sehr positiv anzusehen. Allerdings geht mit der erhöhten Anzahl an verbleibenden Zähnen in der Mundhöhle ein erhöhter Pflege- und Präventionsbedarf einher.

Oftmals stehen die Zähne bei älteren Personen stärker verschachtelt, was die Reinigung deutlich erschweren kann. Weiterhin liegen teilweise sehr komplexe prothetische Versorgungen vor, die intensiv und aufwendig gereinigt werden müssen. Gegenläufig zur steigenden Anforderung in der Komplexität der Reinigung nimmt die individuelle Fähigkeit, die Zähne zu reinigen, mit zunehmendem Alter jedoch oftmals ab.

Verschiedene Faktoren spielen in diesem Zusammenhang eine Rolle. Zum einen kann die manuelle Geschicklichkeit nachlassen. Das kann v.a. der Fall sein, wenn Gelenkerkrankungen, Erkrankungen aus dem neurodegenerativen Formenkreis sowie Neuropathien vorliegen oder beispielsweise ein Schlaganfall stattgefunden hat.

Bei diesen Personen leidet v.a. die Interdentalraumhygiene, aber auch die Reinigung beispielsweise unter Brücken oder Stegen, da sie ein besonders hohes Maß an manuellem Geschick und Feinmotorik erfordern. In einem Lückengebiss kann die Reinigung der zur Lücke zeigenden approximalen Flächen oder die gesamthafte Reinigung isoliert stehender Zähne eine Herausforderung darstellen.

Bei einzeln stehenden Zähnen fehlt die Führung durch die sich anschließende Zahnreihe oder, wenn die Approximalraumhygiene betrachtet wird, durch den benachbarten Zahn. Stehen isolierte Zähne zudem sehr weit distal, dann lagert sich hier oftmals die Wange oder die Zunge stark an, sodass die Zugänglichkeit erschwert ist und eine Plaquefreiheit nur mit Mühe erzielt werden kann.

Einen weiteren Faktor stellt das Sehvermögen dar. Viele Senioren benötigen Sehhilfen v.a. für das Sehen in der Nähe. Oftmals werden diese jedoch für die Mundhygiene nicht getragen, mit dem Resultat, dass die Mundhygienequalität sowohl auf den Glattflächen als auch im Interdentalraum nachlässt. Ebenso lässt bei vielen Senioren die Motivation nach.

Der Anteil der Personen, die im Alter eine Depression oder eine depressive Verstimmung entwickeln, sollte nicht unterschätzt werden. Diese die Psyche betreffenden Erkrankungen sind im Regelfall mit einer schlechteren Mundhygiene assoziiert.

Gleiches gilt für Personen mit kognitiven Einschränkungen, wie etwa durch Erkrankungen aus dem demenziellen Formenkreis. Auch bei diesen Patientinnen und Patienten ist die Mundhygiene schlechter und die dentale Krankheitslast höher.

Tests für die Anamnese

Die Mundhygienefähigkeit kann also gleichermaßen durch unterschiedliche Erkrankungen, aber auch durch fehlende Motivation eingeschränkt werden. Es ist allerdings wichtig zu unterscheiden, aus welchen Gründen eine insuffiziente Mundhygiene vorliegt. Zur Identifikation einer physischen oder kognitiven Einschränkung bieten sich einfache Tests aus der Geriatrie an, die auch in der Praxis schnell und unkompliziert durchgeführt werden können (Tab. 1).

TestDurchführungErgebnisinterpretation
Nackengrifftest
  • Kann im Stehen oder Sitzen durchgeführt werden
  • Die offenen Hände werden simultan über den Kopf geführt
  • Anschließend werden die Hände an den Nacken geführt
  • Unterschiede im Seitenvergleich können auf eine Schädigung der für die Abduktion und/oder Außenrotation zuständigen Schultermuskulatur bzw. auf eine Schädigung der sie versorgenden Nerven hinweisen.
Geldzähltest nach Nikolaus
  • Der Patient erhält eine Geldbörse mit 9,80 €: Ein 5-€-Schein, ein 2-€-Stück, zwei 1-€-Stücke, ein 50-Cent-Stück und drei 10-Cent-Stücke.
  • Nach Demonstration der Fächer der Börse erhält der Patient die geschlossene Börse und beginnt zu zählen.
  • Gemessen wird die Zeitdauer in Sekunden.
  • Abbruch nach 3 Fehlversuchen oder 300 Sekunden.
  • Zeitdauer < 45 s: Der Patient ist selbstständig.
  • Zeitdauer 45–70 s: Es besteht ein Risiko für Hilfsbedürftigkeit.
  • Zeitdauer > 70 s: Es besteht erhebliche Hilfsbedürftigkeit.

Tab. 1: Tests, die sich für die Ermittlung der Mundhygienefähigkeit von Seniorinnen und Senioren eignen [11]. Der Test ist zur Verlaufsbeobachtung geeignet.

So kann mit dem Nackengrifftest die Beweglichkeit in der Schultermuskulatur getestet werden. Ist diese eingeschränkt, dann kann das auf eine Schädigung der Muskulatur oder der Schultergelenke sowie der versorgenden Nerven hinweisen und damit die motorischen Fähigkeiten einschränken. Mit dem Geldzähltest nach Nikolaus können gleichermaßen die manuelle Geschicklichkeit und die Feinmotorik untersucht sowie die Sehfähigkeit und die kognitive Leistungsfähigkeit erfasst werden.

Personen, die schlecht in diesen Tests abschneiden, zeigen im Regelfall eine unterdurchschnittliche Reinigung von Zähnen und Zahnersatz [11]. Weiterführende geriatrische Tests und Assessments zur Einschätzung der kognitiven Leistung, wie beispielsweise der Mini-Mental-Status-Test (MMST), sollten dem erfahrenen Geriater überlassen bleiben.

Reduzierter Speichelfluss: Ursachen und Auswirkungen auf die Mundgesundheit

Ein für die Mundgesundheit sehr relevanter Faktor ist aufgrund seiner spezifischen Zusammensetzung der Speichel (Tab. 2). Eine Reduktion der Fließrate kann zu deutlichen Einschränkungen sowohl in der Lebensqualität als auch in der Mundgesundheit führen (Tab. 3). Da die protektiven und remineralisierenden Eigenschaften deutlich verringert sind, erhöht sich das Kariesrisiko.

  • Tab. 2: Darstellung der wichtigsten Speichelfunktionen (nach Van Nieuw Amerongen et al., 2004 [33]).
  • Tab. 2: Darstellung der wichtigsten Speichelfunktionen (nach Van Nieuw Amerongen et al., 2004 [33]).
    © Prof. Dr. N. Schlüter

Subjektive BeschwerdenKlinische Befunde
Trockenheit von Mund und Lippen, ggf. trockene Nase uns AugenFehlen eines Speichelsees auf dem Mundboden bei der Untersuchung
Schwierigkeiten beim Essen, Schlucken oder SprechenMundspiegel gleitet nicht auf der Mundschleimhaut
Häufig Durstgefühl, auch bei NachtGlanzlose Mundschleimhaut
SchlafstörungenKaries an untypischen Lokalisationen
Probleme beim Tragen von ProthesenRissbildung auf de, Zungenrücken, Cheilitis angularis
Mundgeruch, Mundbrennen, GeschmacksbeeinträchtigungGroße Mengen an Biofilm, Speisenretention und/oder Candidiasis aufgrund mangelnder Clearance

Tab. 3: Typische subjektive Beschwerden und klinische Befunde bei Patienten mit einer reduzierten Speichelfließrate.

Zudem kann sich die bakterielle Flora verändern, sodass Infektionen der Schleimhäute und vermehrt eine Fehl- oder Überbesiedlung der Mundhöhle mit Pilzen, vorwiegend der Candida-Spezies, auftreten. Neben dem Kariesrisiko steigt damit auch das Risiko für parodontale Erkrankungen. Weiterhin können auch vermehrt Erosionen aufgrund eines reduzierten Pellikels und einer eingeschränkten Neutralisationsfähigkeit des Speichels entstehen.

Viele Patienten empfinden Schwierigkeiten beim Kauen, Sprechen und Schlucken, Prothesen sitzen meist schlechter. Diese Einschränkungen haben oftmals eine Veränderung der Ernährungsgewohnheiten zur Folge: Es werden vermehrt weiche, zumeist kohlenhydratreiche Speisen konsumiert.

  • Abb. 2a: Patientin mit einem Sjögren-Syndrom. Deutlich zu erkennen sind die trockenen, glänzenden Schleimhäute sowie die Erosionsdefekte, deren Entstehung durch die fehlende Speichelprotektion begünstigt wurde.

  • Abb. 2a: Patientin mit einem Sjögren-Syndrom. Deutlich zu erkennen sind die trockenen, glänzenden Schleimhäute sowie die Erosionsdefekte, deren Entstehung durch die fehlende Speichelprotektion begünstigt wurde.
    © Prof. Dr. N. Schlüter
Ein verminderter Speichelfluss (Hyposalivation) kann durch eine verminderte Flüssigkeitszufuhr, verschiedene Grunderkrankungen, aber auch Therapeutika verursacht werden. Als Grunderkrankungen kommen verschiedene Autoimmunerkrankungen, wie etwa das Sjögren-Syndrom (Abb. 2), eine Fibromylagie oder Sklerodermie infrage [12]. Weiterhin ist ein schlecht eingestellter Diabetes mellitus mit einem trockenen Mund assoziiert [13].
  • Abb. 2b: Patientin mit einem Sjögren-Syndrom. Deutlich zu erkennen sind die trockenen, glänzenden Schleimhäute sowie die Erosionsdefekte, deren Entstehung durch die fehlende Speichelprotektion begünstigt wurde.
  • Abb. 2c: Patientin mit einem Sjögren-Syndrom. Deutlich zu erkennen sind die trockenen, glänzenden Schleimhäute sowie die Erosionsdefekte, deren Entstehung durch die fehlende Speichelprotektion begünstigt wurde.
  • Abb. 2b: Patientin mit einem Sjögren-Syndrom. Deutlich zu erkennen sind die trockenen, glänzenden Schleimhäute sowie die Erosionsdefekte, deren Entstehung durch die fehlende Speichelprotektion begünstigt wurde.
  • Abb. 2c: Patientin mit einem Sjögren-Syndrom. Deutlich zu erkennen sind die trockenen, glänzenden Schleimhäute sowie die Erosionsdefekte, deren Entstehung durch die fehlende Speichelprotektion begünstigt wurde.

Sehr viel häufiger wird bei Senioren der Speichelfluss allerdings durch Nebenwirkungen eines Therapeutikums zur Behandlung einer Grunderkrankung hervorgerufen. Zahlreiche Medikamente können eine Reduktion des Speichelflusses bewirken. Dazu zählen u.a. Antihypertensiva, Psychopharmaka und verschiedene Analgetika (für eine Übersicht siehe [14]).

Vor allem wenn verschiedene Medikamente mit unterschiedlichen Wirkstoffen eingenommen werden, können sich die Nebenwirkungen gegenseitig verstärken [15]. Bei einer Einnahme von 5 oder mehr verschiedenen verschreibungspflichtigen Wirkstoffen wird von einer Polypharmazie gesprochen. Erhebungen zeigen, dass bei etwa 50% der Personen unter Polypharmazie eine deutliche Reduktion des Speichelflusses bis hin zum trockenen Mund auftritt.

Da etwa 25% der 60- bis 69-Jährigen und etwa 50% der 70- bis 79-Jährigen mindestens 5 verschiedene Medikamente einnehmen [16], kann davon ausgegangen werden, dass etwa jede 8. bis 4. Person im Seniorenalter, die in die Praxis kommt, an einem medikamenteninduzierten reduzierten Speichelfluss leidet.

Weitere Therapieformen, die mit einer Hyposalivation einhergehen, sind die Dialyse (etwa jeder Dritte ist von einer Reduktion der Speichelfließrate betroffen [17]) sowie die Bestrahlung im Kopf-Hals-Bereich. Bei letzterer werden die Speicheldrüsen irreversibel zerstört, sodass, wenn die gesamten Speicheldrüsen bestrahlt worden sind, der Speichelfluss bei diesen Patienten mitunter vollständig versiegt [18].

Angepasste, modifizierte Präventionsmaßnahmen bei Senioren

Auch bei Senioren spielen die klassischen Pfeiler der Prävention – wie auch bei den jüngeren Patienten – eine große Rolle und sollten in die Präventionskonzepte fest integriert werden. Dazu zählen die mechanische Plaquekontrolle, der Zahnarztbesuch, die Fluoridierungsmaßnahmen und die Ernährungsberatung.

Allerdings sind die Grundbedingungen aufgrund der oftmals sehr unterschiedlichen körperlichen und geistigen Leistungsfähigkeit der älteren Patienten sehr heterogen, sodass Konzepte an die individuellen Bedürfnisse und Fähigkeiten angepasst werden müssen. Weiterhin müssen Besonderheiten durch Veränderungen in der Ernährung und der Speichelfließrate berücksichtigt werden.

Mechanische Plaquekontrolle – Hilfsmittel nutzen

Wie auch bei jüngeren Patienten sollte die Mundhygiene zur Vermeidung plaqueassoziierter Erkrankungen in erster Linie durch eine mechanische Reinigung aller Zahnoberflächen erfolgen. Nur in Ausnahmefällen ist eine zusätzliche chemische Plaquemodifikation indiziert. Die Mundhygiene umfasst grundsätzlich die Reinigung aller Glattflächen und Okklusalflächen mit manuellen oder elektrischen Zahnbürsten sowie die Reinigung der Interdentalräume mit geeigneten Hilfsmitteln.

Bei der Wahl der Hilfsmittel müssen die individuellen Kapazitäten berücksichtigt werden. Personen, die manuelle Einschränkungen und eine Reduktion der Feinmotorik zeigen, sollten Zahnbürsten mit voluminösen Griffen oder Griffverstärker statt herkömmlicher Griffe empfohlen werden, um die Griffsicherheit zu erhöhen. Bei den Griffverstärkungen sollte darauf geachtet werden, dass diese gut sauber zu halten und leicht zu reinigen sind.

Alternativ kann die Verwendung von elektrischen Zahnbürsten empfohlen werden. Diese haben einerseits voluminöse Griffe, die sicher gegriffen werden können; andererseits können sie mit ihrer Eigenbewegung die Mundhygiene der Patienten wirksam unterstützen. Spezifische Bürsten, wie etwa Dreikopfbürsten, können ebenfalls die Reinigung erleichtern.

Allerdings muss bei diesen Bürsten darauf hingewiesen werden, dass die Bürstenköpfe sehr voluminös sind, was von manchen Personen als unangenehm empfunden wird. Die Anwendung sollte intensiv mit den Patienten geübt werden, da die herkömmlichen Zahnputztechniken nicht mehr angewendet werden können. Wichtig zu wissen ist auch, dass die Reinigungsleistung der Dreikopfbürsten trotz intensiven Übens v.a. an den bukkalen Flächen jener von herkömmlichen Bürsten unterlegen ist [19].

  • Abb. 3: Plaqueanlagerung auf der oralen Fläche eines Unterkiefermolaren (angefärbt mit einem Plaquerevelator). An der Demineralisation ist deutlich zu erkennen, dass die ungenügende Reinigung in diesem Bereich bereits seit längerer Zeit besteht.

  • Abb. 3: Plaqueanlagerung auf der oralen Fläche eines Unterkiefermolaren (angefärbt mit einem Plaquerevelator). An der Demineralisation ist deutlich zu erkennen, dass die ungenügende Reinigung in diesem Bereich bereits seit längerer Zeit besteht.
    © Prof. Dr. N. Schlüter
Nicht nur die Anwendung einer Dreikopfzahnbürste bedarf eines intensiven Trainings, auch die Anwendung von herkömmlichen manuellen und elektrischen Bürsten muss erlernt und trainiert werden. Studien haben gezeigt, dass zumeist die Oralflächen vernachlässigt werden und deutlich kürzer geputzt werden als die Bukkal- und Okklusalflächen – etwa 10% der Bevölkerung erreichen mit der Zahnbürste die Oralflächen sogar nie (Abb. 3) [20]. Dabei spielt es keine Rolle, ob eine manuelle oder elektrische Bürste verwendet wird [21].

Es ist daher unabdingbar, Patienten für alle Arten von Zahnbürsten eine geeignete Systematik beizubringen, damit alle Flächen mit der gleichen Sorgfalt gereinigt werden. Die Systematik scheint sogar deutlich wichtiger als eine spezifische Technik zu sein. Zum einen nutzt die beste Technik nichts, wenn die zu reinigende Fläche nicht erreicht wird, zum anderen hat sich gezeigt, dass keine Zahnputztechnik einer anderen in der Plaquereduktion überlegen ist [22].

Bei manueller Einschränkung stellt wohl die Interdentalraumhygiene die deutlich größere Herausforderung dar. Bereits gesunde Patienten zeigen in der Pflege der Interdentalräume häufig ausgeprägte Schwächen oder sie vernachlässigen diese Areale vollständig. Nur wenige Personen wenden Zahnseide korrekt an [20].

Alternativen zur Zahnseide als Faden können voreingespannte Zahnseide, Zahnhölzer und Interdentalraumbürsten sein. Vor allem Interdentalraumbürsten erleichtern die Reinigung und sind der Anwendung von Zahnseide in der Reinigungsleistung zumeist nicht unterlegen [23]. Besonders sicher und anwenderfreundlich sind drahtfreie Interdentalraumsticks aus Kunststoff oder Silikon [24].

Allen Produkten zur Interdentalraumhygiene ist jedoch eines gemeinsam – die Produkte sind klein und filigran und die Anwendung verlangt von Anwendern ein hohes Maß an manuellem feinmotorischen Geschick. Sollte eine Anwendung dieser Produkte aufgrund von Grunderkrankungen nicht möglich sein, muss über mögliche Alternativen nachgedacht werden. Die jüngst auf den Markt gekommenen sogenannten „Wasser-Flosser“ (Hochgeschwindigkeits-Mikrotropfengeräte) könnten, auch wenn die Datenlage derzeit für eine generelle Empfehlung nicht ausreichend ist, bei eingeschränkter Feinmotorik unterstützend eingesetzt werden.

In einer der wenigen firmenunabhängigen Studien konnte zumindest in einem Kurzzeitmodell und bei parodontal gesunden Probanden eine zur Anwendung von Zahnseide vergleichbare Plaquereduktion gemessen werden [25]. Vorteile dieser Geräte liegen darin, dass sie – ähnlich wie elektrische Zahnbürsten – einen voluminösen, gut zu greifenden Griff haben. Weiterhin kann mit desinfizierenden Lösungen gearbeitet werden, die unter bestimmten Umständen die Mundhygiene unterstützen können.

Einschränkungen im Visus sollten ebenfalls adressiert werden. Patienten sollten darauf hingewiesen werden, dass zur Mundhygiene geeignete Sehhilfen getragen oder entsprechende Vergrößerungsspiegel angeschafft werden sollten.

Unterstützend kann die regelmäßige, zum Beispiel wöchentliche Anwendung von frei verkäuflichen Mundspüllösungen mit Plaquerevelatoren empfohlen werden, um Plaqueanlagerungen und damit Schwachstellen in der Mundhygiene sichtbar zu machen und eine Verbesserung in der Mundhygiene zu erleichtern. Ist die kognitive Leistung der Patienten eingeschränkt, dann sollten Angehörige und Betreuer mit einbezogen werden, die darin instruiert werden, wie eine Reinigung der Zähne bei einer anderen Person sowohl auf den Glattflächen als auch interdental suffizient und sicher erfolgen kann.

Hochkonzentrierte Fluoridprodukte bei schlechter Mundhygienefähigkeit

Es ist hinreichend untersucht, dass Fluoridierungsmaßnahmen sehr effektiv sind. Zahlreiche Studien und Metaanalysen sowie systematische Übersichtsarbeiten haben deren Effekt zweifellos darlegen können [26–28]. Allerdings stammt die Evidenz v.a. aus Studien an Kindern und Jugendlichen.

Es existiert nur eine eingeschränkte Evidenz zum Effekt von Fluoridierungsmaßnahmen bei Erwachsenen und Senioren. Dennoch sind sie – völlig zu Recht – Standard in der Mundhygiene. Es muss hier festgehalten werden, dass es keinen Hinweis darauf gibt, dass Fluoridierungsmaßnahmen bei Erwachsenen und Senioren anders wirken als bei Kindern, sofern die Bedingungen in der Mundhöhle als physiologisch zu klassifizieren sind.

Es stellt sich jedoch die Frage, ob sich die Effektivität bei einer eingeschränkten Mundhygienefähigkeit durch physische oder kognitive Beeinträchtigungen oder durch das Auftreten weiterer Risikofaktoren, wie beispielsweise die Reduktion des Speichelflusses, verändern kann. Beim Vorliegen einer schlechten Mundhygienefähigkeit sollte, ähnlich wie bei Kindern und Jugendlichen mit hohem Kariesrisiko, die Applikation hochkonzentrierter Fluoridpräparate erwogen werden. Hier kommt zum einen die halbjährliche (ggf. auch häufigere) Applikation eines Fluoridlacks in Betracht.

Weiterhin sollte im häuslichen Umfeld ein konzentriertes Fluoridgel einmal die Woche, ggf. auch mittels Schiene appliziert, angewendet werden. Liegen Wurzeloberflächen frei, dann muss das Entstehen von Karies in diesem Bereich unbedingt verhindert werden. Dabei muss beachtet werden, dass sich Wurzeloberflächen als vulnerabler für die Entstehung einer Karies darstellen als die koronalen Zahnoberflächen aus Schmelz.

Das liegt zum einen daran, dass das Dentin grundsätzlich etwas säurelöslicher ist. Zum anderen sind die Wurzeloberflächen oft schlechter erreichbar und rauer, was zumeist zu einer stärkeren Anlagerung an (kariogenem) Biofilm führt. Es ist daher sinnvoll, bei Vorliegen von freien Zahnoberflächen und einem insgesamt höheren Kariesrisiko die Anwendung von hochkonzentrierten Fluoridzahnpasten mit 5.000 ppm F- zu empfehlen [29,30].

Es hat sich gezeigt, dass derartige Zahnpasten deutlich mehr initiale Wurzelkariesläsionen remineralisieren können als herkömmliche Präparate mit 1.450 ppm Fluorid [31]. Weiterhin kann die tägliche Anwendung von Mundspüllösungen mit 500 ppm Fluorid wirksam die Entstehung neuer Läsionen reduzieren [32].

Fluoride, Kalzium, Zinn bei reduziertem Speichelfluss Liegt ein reduzierter Speichelfluss vor, dann besteht aufgrund des Fehlens zahlreicher protektiver Faktoren (Tab. 2) ein grundsätzlich erhöhtes Kariesrisiko (Abb. 4) [33]. Daher kommen bei diesen Patienten neben einer besonders guten Mundhygiene auch der Fluoridzufuhr bzw. der Auswahl spezifischer Mundhygieneprodukte eine besondere Bedeutung zu. Die Effektivität von Fluoriden im Kontext der Kariesprävention hängt u.a. von der Präsenz von Kalziumionen ab.

  • Abb. 4: Patient nach einer Stammzelltransplantation. Die Therapeutika zur Immunsuppression verändern nachhaltig die oralen Bedingungen, sodass es hier zu einer stark progressiven Form der Karies gekommen ist.
  • Abb. 4: Patient nach einer Stammzelltransplantation. Die Therapeutika zur Immunsuppression verändern nachhaltig die oralen Bedingungen, sodass es hier zu einer stark progressiven Form der Karies gekommen ist.
    © Prof. Dr. N. Schlüter

Ist der Speichelfluss deutlich eingeschränkt, so ist die Menge an Kalziumionen in der Mundhöhle reduziert. Dadurch wird die Wirksamkeit von Fluoriden eingeschränkt [34]. Es empfiehlt sich daher, Personen mit einem eingeschränkten Speichelfluss Zahnpasten mit einer Fluoridkonzentration von 5.000 ppm sowie konzentrierte Fluoridgele zu verordnen, um zumindest einen Teil der Reduktion in der Effektivität zu kompensieren.

Einige Studien deuten zudem darauf hin, dass Präparate, die Fluorid und eine kalziumreiche Verbindung enthalten, zu einer besseren Remineralisation sowie einer reduzierten Demineralisation und damit zu einer Reduktion des Kariesrisikos beitragen können [35,36]. Auch wenn die Studienlage noch nicht ausreichend ist, so kann es durchaus zielführend sein, Personen mit einem reduzierten Speichelfluss spezielle kalziumangereicherte Fluoridzahnpasten zu empfehlen.

Weiterhin können spezifische Fluoridverbindungen, wie beispielsweise die Kombination aus Zinn- und Fluoridionen, die Demineralisationsresistenz der Zahnhartsubstanz wirksam steigern [37,38]. Daher ist die Anwendung von zinnhaltigen Mundhygieneprodukten (Zahnpaste, Mundspüllösung) bei einem reduzierten Speichelfluss ausgesprochen sinnvoll.

Speichelersatzmittel zur Symptomlinderung Vielen Patienten mit einer reduzierten Speichelfließrate werden zudem Speichelersatzmittel empfohlen. Das kann sinnvoll sein und v.a. das Essen und Sprechen erleichtern und damit die Lebensqualität steigern. In diesem Zusammenhang muss aber darauf geachtet werden, dass viele Speichelersatzmittel einen leicht sauren pH-Wert haben.

Meist wird dieser niedrige pH-Wert gewählt, um den Speichelfluss etwas anzuregen. Allerdings bewirkt der saure pH-Wert bei gleichzeitigem Fehlen der protektiven Faktoren des Speichels, dass die Zahnhartsubstanz demineralisiert werden kann und dadurch Zahnhartsubstanzdefekte provoziert werden können. Werden Speichelersatzmittel empfohlen, dann sollte darauf geachtet werden, dass neutrale Produkte, möglichst mit Fluoridzusatz, ausgewählt werden.

Ernährungslenkung: viel trinken, weniger süß essen Wie beschrieben, ändern sich mit dem Alter die individuellen Bedürfnisse zu essen und zu trinken. Weiterhin stellt sich bei älteren Menschen ein schnelleres Sättigungsgefühl ein, was zumeist zu einer grundsätzlich geringeren Nahrungsaufnahme führt.

Verschiedene Faktoren können zu einer für die Mundgesundheit ungünstigen Ernährung beitragen. Neben der physiologischen Abnahme der Geschmacksknospen kann auch die Abdeckung der Schleimhaut und des Gaumens mit einer Prothese mit Geschmackseinbußen verbunden sein. Die Folge ist oft das stärkere Würzen oder Süßen von Speisen.

Ebenso kann das Vorhandensein eines schlecht sitzenden Zahnersatzes oder das Nachlassen der Muskelkraft die Kaufähigkeit vermindern. Meist wird diese Einschränkung durch den Konsum von weicheren Speisen mit einem hohen Anteil niedermolekularer Kohlenhydrate kompensiert, was das allgemeine Kariesrisiko [39], aber auch das Risiko für parodontale Entzündungen [40] erhöht. Die Präferenz für den Geschmackstypus Süß nimmt normalerweise vom Säuglings- über das Kindesalter bis hin zum Erwachsenen ab.

Allerdings kann sich die Präferenz für Süß im Alter im Zusammenhang mit bestimmten Grunderkrankungen umkehren. Zu diesen zählen u.a. demenzielle Erkrankungsformen. Schon sehr früh kommt es bei diesen Patienten zu einer Veränderung in spezifischen Hirnarealen, die die Ernährungsgewohnheiten beeinflussen kann.

Diese Präferenz führt dann, in Kombination mit einer zumeist schlechten Mundhygiene, bei diesen Patienten zu einem hohen Kariesrisiko und einer höheren Kariesprävalenz als in gesunden Vergleichsgruppen [41]. Eine Ernährungsberatung sollte bei Senioren also dahingehend adaptiert werden. Bei Personen mit demenziellen Erkrankungen sollten Betreuer mit einbezogen werden und darauf hingewiesen werden, dass die Zufuhr an süßen Speisen reglementiert werden sollte.

Viele ältere Personen trinken deutlich zu wenig. Reduktionen in der Trinkmenge unter die empfohlenen 2 Liter pro Tag können zahlreiche allgemeine körperliche Reaktionen hervorrufen, wie z.B. Schwäche- oder Schwindelgefühl sowie Kopfschmerzen.

Ebenso kann aber auch eine Reduktion des Speichelflusses mit den beschriebenen Auswirkungen die Folge sein. Daher ist es von besonderer Bedeutung, dass auch im Alter ausreichend Flüssigkeit zugeführt wird.

Im Rahmen einer Ernährungsberatung sollte daher unbedingt nicht nur die Art des Getränks, sondern auch die Trinkmenge abgefragt werden. Zur Deckung des täglichen Bedarfs sollte, wie bei allen anderen Personen auch, Wasser oder ungesüßter, säurearmer Tee empfohlen werden.

Fazit

Zahlreiche Funktionen des Körpers ändern sich mit dem zunehmenden Alter. Nicht alle Änderungen wirken sich auf die Mundgesundheit aus. Allerdings können verschiedene Grunderkrankungen einerseits direkt und andererseits indirekt über die verordneten Therapeutika die Mundhygienefähigkeit oder die Mundgesundheit selbst beeinträchtigen.

Zudem ändern sich oftmals Ernährungsgewohnheiten. Die bestehenden Mundhygienekonzepte für die allgemeine Bevölkerung müssen daher überdacht, erweitert und angepasst werden. Spezifische Mundhygienehilfsmittel können Seniorinnen und Senioren unterstützen, die Mundhygienefähigkeit auch bei physischen Einschränkungen aufrechtzuerhalten, und eine Plaquefreiheit ermöglichen.

Ernährungsberatungen sollten auf die speziellen Bedürfnisse angepasst werden. Zur Senkung des allgemeinen Kariesrisikos sollten zusätzlich Fluoridpräparate mit erhöhter Fluoridkonzentration empfohlen werden, ganz besonders dann, wenn eine Reduktion des Speichelflusses diagnostiziert wurde.

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Prof. Dr. Nadine Schlüter


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