Misserfolge in der Kinderzahnbehandlung

In jedem Beruf gibt es Misserfolge, doch während in vielen Sparten die „Trial-and-Error“-Methode ein taugliches Lernmodell zu sein scheint, stellt sich die Frage, ob es in Berufen mit hoher ethischer Verantwortung überhaupt Fehler oder Misserfolge geben darf. Wie steht es damit in der Zahnmedizin bzw. in der Kinderzahnmedizin?

Die Angst vor einem Misserfolg ist laut einer Online-Befragung zum Thema „Burn-out bei Zahnärzten“ [11] sogar die Nummer eins aller Stressoren und wird als sehr belastend empfunden. Zahnärztinnen und Zahnärzte neigen berufsbedingt zu perfektionistischer Arbeitsweise und stellen oft hohe Ansprüche an sich. Zudem sind sie mit fordernden Patienten konfrontiert, was die Sorge vor gerichtlichen Auseinandersetzungen erhöht.

Vorweg sollte eine wichtige Begriffsunterscheidung vorgenommen werden: „Misserfolg“ und „Behandlungsfehler“ sind nicht synonym zu verwenden, wie am Beispiel von Kompositfüllungen (Abb. 1a–c) an Milchmolaren verdeutlicht wird. Ein Fehlschlag ist also nicht gleichzusetzen mit einer Fehlbehandlung!

Im Spannungsfeld zwischen elterlichen Erwartungen und kindlicher Kooperationsfähigkeit

Auf Kinderzahnärzten dürfte ein besonders hoher Druck lasten, steht doch der Wunsch nach zahnärztlich hochwertiger Arbeit oft im Widerspruch zur limitierten Mitarbeit seitens der Kinder; unbefriedigende Kompromissbehandlungen können die Folge sein. Im Spannungsfeld zwischen der Erwartungshaltung der Eltern und dem Kooperationsvermögen des Kindes ist die Wahl des geeigneten Therapieverfahrens eine große Herausforderung [3]. Gerade dann, wenn es um die Indikation zur Zahnsanierung in Narkose geht, setzen Eltern oft aus Angst vor dem Eingriff das zahnärztliche Team unter Erfolgsdruck.

Als besonders belastend werden Misserfolge im kommunikativ-zwischenmenschlichen Bereich erachtet. Der Umgang mit Fehlern/Misserfolgen beinhaltet die Frage des Verschuldens und erfordert ein Konzept zum Fehlermanagement [2]. 

Misserfolge bei der Behandlungsplanung

Im Unterschied zur Erwachsenenzahnmedizin beeinflusst das Verhalten des Kindes entscheidend die Wahl des Therapieverfahrens, weshalb die kindliche Compliance bei der Behandlungsplanung berücksichtigt werden muss [1,8]. Dabei spielen das Alter, die kognitiven Fähigkeiten, die Persönlichkeit und etwaige negative Vorerfahrungen eine Rolle. Kinder lernen in kleinen Schritten, wobei das neu Erlernte Zeit haben sollte, sich zu verfestigen [4].

Damit Kinder nicht überfordert werden, findet in der Regel beim Ersttermin keine Behandlung statt und die Abfolge der Termine steigert sich gemäß einem Stufenkonzept (Abb. 2) von einfachen Behandlungen hin zu invasiveren Sitzungen. Oft kommen Neupatienten jedoch als akute Schmerzkinder in die Praxis und deren Eltern wünschen ausdrücklich die sofortige Behandlung. Die Entscheidung, beim Ersttermin gleich zu behandeln, sollte sich allerdings nicht nach dem Elternwunsch, sondern nach den Möglichkeiten des Kindes zur Kooperation sowie dem Befund richten [3].

Eine traumatisierende Erfahrung, beispielsweise die Extraktion eines infizierten Milchzahns bei unzureichender Schmerzausschaltung, ist ein denkbar schlechter Einstieg. In diesen Fällen ist, je nach weiterem Behandlungsumfang, die Behandlung in Sedierung oder Narkose bzw. nach vorheriger Antibiose zu planen. 

Kinder können, je nach Alter, von der zeitlichen Dauer einer Behandlungssitzung überfordert werden. Standardisierte Behandlungsabläufe, ein geschultes Team mit Ausbildung in Verhaltensführung („behavior management“) und Kinderhypnose sowie der Einsatz von Lachgas sind hilfreich [4,5]. Doch auch hier sollte der Kinderzahnarzt seiner Erfahrung und Intuition folgen, wenn der Wunsch nach „möglichst viel pro Sitzung“ geäußert wird [3]. 

Algorithmen zum Behandlungskonzept beinhalten eine nützliche Orientierungshilfe und erleichtern die Entscheidungsfindung. In Abbildung 3a und 3b sind als Beispiel die Algorithmen der Salzburger Kinderzahnordination zur Behandlungsplanung dargestellt.

Je nach Alter und Verhalten des Kindes in Relation zum Umfang der Behandlung ergeben sich daraus die jeweiligen Behandlungsempfehlungen. Die Indikation zur Narkosesanierung orientiert sich an den Guidelines der American Academy of Pediatric Dentistry (AAPD) [1]. 

Misserfolge bei der zahnärztlichen Therapie

Im Folgenden sollen exemplarisch einige kinderzahnärztliche Misserfolge herausgegriffen und vorgestellt werden. Grundsätzlich sollte davon ausgegangen werden, dass durch entsprechende Fort- und Weiterbildung das gesamte zahnärztliche Team lege artis behandelt.

Dadurch lässt sich zudem das Missempfinden der Kinder („nach taub kommt weh“) deutlich reduzieren. Ein Infozettel für die Eltern mit dem Hinweis auf diese Problematik und Tipps für den Fall der Selbstverletzung hat sich bewährt und schützt vor Vorwürfen seitens der Eltern. 

Neuere MTA-Verbindungen („smart materials“) führen möglicherweise zu weniger Frakturen und Diskoloration. Kronen aus Zirkonia sind eine Lösung mit hoher Ästhetik, jedoch in Anpassungsdauer, Kosten und Randschluss der klassischen Stahlkrone unterlegen. Goldstandard sind derzeit noch Schutzkronen aus Edelstahl, wobei darauf zu achten ist, dass sie approximal den Defekt abdecken. 

Besonders anspruchsvoll kann die Anfertigung von sogenannten Distal-Shoe-Platzhaltern sein, die nach Extraktion des Milchfünfers den ersten bleibenden Molar noch vor dessen Durchbruch an der Mesialwanderung hindern sollen. Auch hier ist sowohl klinisch (Abb. 10) als auch radiologisch (Abb. 11) auf einen korrekten Sitz zu achten.

Misserfolge in der Kommunikation mit den Eltern

Wie eingangs erwähnt, werden Misserfolge auf persönlicher Ebene als besonders belastend empfunden, beispielsweise in negativen Internet-Bewertungen oder bei direkten Beschwerden unzufriedener Eltern.

Abbildung 12 verdeutlicht die Erwartungshaltung der Eltern in Relation zu Befund und Kooperationsvermögen ihres Kindes. Wenn Eltern beispielsweise zur Routinekontrolle kommen und überraschend konfrontiert werden mit einem umfangreichen Heil- und Kostenplan, werden sie möglicherweise ablehnend reagieren. In diesem Fall sollte den Eltern die Karies im Mund oder am Röntgenbild gezeigt und in positiven Worten ein Lösungsvorschlag ? anhand geeigneter Anschauungsmaterialien erklärt ? geboten werden [5].

Es erleichtert die Arbeit mit Kindern und Eltern, aber auch die Abläufe im Team erheblich, sich mit den Grundlagen der Kommunikation vertraut zu machen und geeignete Interventionsstrategien zu sammeln [4,6,7]. Eines der einfachsten Kommunikationsmodelle ist das Sender-Empfänger-Modell, in welchem der Sender eine codierte Nachricht über einen Informationskanal (z.B. Sprache) an den Empfänger übermittelt, wobei beziehungsbedingte Interaktionen nicht berücksichtigt werden.

Bereits in diesem simplen und rein technischen Modell wird deutlich, dass es zu Störungen bei der Übermittlung kommen kann. Beispielsweise, wenn Sender und Empfänger nicht die gleiche Sprache sprechen.

Im Kontext der Kinderzahnmedizin ist dies dann relevant, wenn Kinder sprachlich oder kognitiv nicht in der Lage sind, die Information zu decodieren, d.h. bereits beim ersten Schritt des Tell-Show-Do-Prinzips aus der Verhaltensführung scheitern [4,7]. Oder wenn die Fachterminologie des Senders (Zahnarztes) von den Eltern nicht verstanden wird.

Aus zahlreichen epidemiologischen Studien ist bekannt, dass kariesaktive Kinder besonders häufig aus sozial benachteiligten, bildungsfernen Schichten stammen. Auf Sprachverständnisprobleme treffen wir ebenfalls gehäuft bei Familien mit Migrationshintergrund. Gelungene Kommunikation kann in den genannten Beispielen also durch entsprechendes Vokabular, bildunterstützte Erklärung, Demomodelle oder mittels Dolmetscher erfolgen. 

Friedemann Schulz von Thun entwickelte das auch als „Vier-Ohren-Modell“ bekannte Kommunikationsquadrat [9]. Hier spielt die Beziehung zwischen Sender und Empfänger eine Rolle und bestimmt wesentlich die Qualität der Interaktion. In der täglichen Praxis kann dieses Modell wertvolle Hinweise zum gegenseitigen besseren Verständnis liefern (Abb. 13a).

Häufig lässt sich beobachten, dass Eltern beispielsweise bei der Befundbesprechung oder der Behandlungsplanung aufgrund larvierter Schuldgefühle sehr emotional reagieren, besonders dann, wenn invasive Behandlungen wie Narkosesanierungen empfohlen werden (s. Legende zu Abb. 13b). Empathie und Klarheit anstelle von verdeckten Appellen sowie die Botschaft „hier wird uns geholfen“ spiegeln idealerweise die innere Haltung des gesamten Teams wider.

Nonverbale Elemente spielen in der Kommunikation eine große, wenn nicht gar übergeordnete Rolle. Nur 7% werden dem rein sprachlichen Inhalt zugeschrieben, 38% dem stimmlichen Ausdruck und zu 55% dominiert die Körpersprache (7-38-55-Regel von A. Mehrabian).

Dazu gehören alle Signale wie Gestik, Körperhaltung und -bewegung, Händedruck und -position, Blickkontakt und Distanzverhalten, wobei zwischen Makro- und Mikrosignalen unterschieden werden kann. Kinderzahnärztlich relevant sind beispielsweise: Begrüßung des Kindes auf Augenhöhe, „Fluchtwege“ freihalten, freundliche Stimmlage und Lächeln, keine Beschwichtigungsgesten, Elterngespräche in der Haltung „Schulterschluss“ u.v.m. [3,4,5,6,10].

Fehlermanagement

Zunächst sollte eine genaue Fehleranalyse erfolgen.

a) Der Misserfolg liegt an einem nachvollziehbaren Behandlungsfehler

In diesem Fall sollte man transparent agieren, den Fehler eingestehen und größtmögliche Kulanz bei der Behebung walten lassen [2]. Dieses Vorgehen kann sogar dazu beitragen, das Vertrauensverhältnis zu festigen, wie die zunächst paradox erscheinende 3-11-15-Regel besagt: Ein zufriedener Patient teilt sich durchschnittlich 3 anderen Personen mit, ein unzufriedener Patient sagt es in der Regel 11 Personen weiter.

Ein unzufriedener Patient, mit dem gut umgegangen wurde und bei dem der Mangel zu seiner Zufriedenheit behoben wurde, sagt es in der Regel 15 anderen Personen weiter [5,7]. Wichtig: Innerhalb des Teams sollte im Rahmen der Teamsitzungen der Vorfall besprochen werden, um eine Wiederholung zu vermeiden [10]. 

b) Der Misserfolg ist schicksalhaft und ohne erkennbares Verschulden

Auch hier spielt die Transparenz eine große Rolle. Zeigt der Behandler seine eigene Unzufriedenheit hinsichtlich des Ergebnisses und drückt er sein Bedauern und Verständnis aus, so stimmt dies meist auch Eltern und Patienten milde. Möglicherweise findet sich eine salomonische Lösung, beispielsweise Kostenteilung oder Nachlass bei privaten Zuzahlungen. 

c) Der Misserfolg ist die Folge einer unfreiwilligen Kompromissbehandlung

In diesen Fällen sollte individuell entschieden werden. Wurde beispielsweise ein Zahn bei einem Behandlungsabbruch provisorisch verschlossen, den Eltern die Sanierung in Narkose empfohlen, jedoch abgelehnt – und Monate später erscheint das Kind als akuter Schmerzfall mit Abszess, so kann dies nicht der Praxis zulasten gelegt werden.

Eine Grauzone ist hingegen beispielsweise der Verlust einer Kompositfüllung durch mangelhafte Trockenlegung aufgrund schlechter Compliance. Hier sollte man sich an der Dokumentation hinsichtlich der Umstände der Behandlung orientieren (Druck seitens der Eltern? Fehler bei der Behandlungsplanung?).

In der Kommunikation des Beschwerdemanagements ist Feingefühl gefragt [2,9,6]. Allzu schnell feuern die Spiegelneuronen und ein aggressiver Gesprächspartner erzeugt Gegenaggression. Als besonders hilfreich in emotional belastenden Situationen wird der Wechsel auf eine Metaebene empfunden.

Man spricht quasi „über das Gespräch“ aus der Beobachterperspektive, verbunden mit reflektierenden Nachfragen und Ich-Botschaften. Wichtig sind die Übereinstimmung von verbaler und nonverbaler Kommunikation in Gestik, Mimik, Körperhaltung, Betonung und Sprechweise und der sparsame und deutlich erkennbare Einsatz von Ironie.

Beispiel: „Frau Müller, ich habe den Eindruck, dass unser Gespräch gerade eine ungünstige Wendung nimmt. Es ist mir ein Anliegen, Ihnen unser Konzept und meine Überlegungen dazu gut zu vermitteln. Dürfte ich Ihnen vorschlagen, noch einmal …“ Oder im Anschluss an ein Beschwerde-Gespräch: „Ich danke Ihnen für Ihre Offenheit und empfand unser Gespräch als sehr klärend.“ 

Der Einsatz von Metakommunikation und Metaposition hat sich besonders bei fordernd erscheinenden Eltern bewährt, die Druck ausüben auf ihr Kind und das zahnärztliche Team (Abb. 12). Wenn dem erfahrenen Kinderzahnarzt die Diskrepanz zwischen Erwartungshaltung der Eltern, Umfang der Behandlung und Compliance des Kindes sehr groß erscheint, kann folgende Metabotschaft in der Ich-Form hilfreich sein: „Ich habe den Eindruck, dass wir ein wenig das Tempo herausnehmen sollten, um Ihrem Kind nachhaltig zu helfen.“ Statt in die Konfrontation zu gehen, wird ein gemeinsames, übergeordnetes Ziel ? das Wohl des Kindes ? definiert.

Fazit

Ein Misserfolg ist immer ein unerfreuliches Ereignis und steht laut einer Online-Befragung unter Zahnärzten an erster Stelle der Stressoren [11]. Dabei ist zu unterscheiden zwischen „Misserfolg“ und „Behandlungsfehler“.

Im Spannungsfeld zwischen der eingeschränkten kindlichen Compliance und der Erwartungshaltung der Eltern stellt es für Kinderzahnärzte eine besondere Herausforderung dar, den geeigneten Behandlungsweg zu wählen. Hier spielt die gelungene Kommunikation eine wesentliche Rolle. Fehler können sowohl bei der Behandlungsplanung als auch während der Behandlung entstehen.

Algorithmen zur Entscheidungsfindung und ein fachlich fundiertes Behandlungskonzept helfen im kinderzahnärztlichen Alltag. Wenn es zu Misserfolgen oder Beschwerden kommt, empfiehlt sich zunächst die Fehleranalyse sowie die offene Kommunikation im Team, um einen Lerneffekt zu erzielen. Den Eltern und kleinen Patienten gegenüber sollte eine transparente Haltung von Bedauern und Verständnis für Unannehmlichkeiten eingenommen werden, wobei sich das Ausmaß der Kulanz am Ergebnis der Fehleranalyse orientieren sollte.