Neues aus der GOZ 2012

Mit Novellierung der amtlichen Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) zum 1. Januar 2012 wurde erstmalig die professionelle Zahnreinigung (GOZ-Nr. 1040) als selbstständige Leistung aufgenommen. Gerade im Zusammenhang mit der PZR gab es bisher unterschiedliche Abrechnungsmöglichkeiten, deren Erstattung durch die privaten Versicherungen immer wieder zu Problemen führte. Die Intention zur Vereinheitlichung ist also zumindest hier erfüllt worden. Wie die GOZ-Nr. 1040 richtig angewandt wird und ob der Leistungsinhalt tatsächlich die gesamte PZR abdeckt, wird im Anschluss erläutert.

Die Leistung umfasst

• Entfernen der supragingivalen/gingivalen Beläge auf Zahn- und Wurzeloberflächen
• Reinigung der Approximalräume
• Entfernen des Biofilms
• Politur
• Fluoridierung

Berechnungsfähig je

• Zahn
• Implantat
• Brückenglied

Nicht in gleicher Sitzung am selben Zahn neben folgenden Leistungen berechnungsfähig:

GOZ-Nr. 1020
Lokale Fluoridierungsmaßnahmen

GOZ-Nrn. 4050/4055
Entfernung harter und weicher Zahnbeläge, einwurzeliger Zahn, Implantat/mehrwurzeliger Zahn

GOZ-Nr. 4060
Kontrolle nach Entfernung harter und weicher Zahnbeläge oder professioneller Zahnreinigung

GOZ-Nrn. 4070/4075
Parodontalchirurgische Therapie, geschlossenes Vorgehen, einwurzeliger Zahn, Implantat/mehrwurzeliger Zahn

GOZ-Nrn. 4090/4100
Lappenoperation, offene Kürettage, einschl. Osteoplastik, Frontzahn/Seitenzahn

Hinweis:
Die Berechnung der GOZ-Nrn. 4050–4100 in gleicher Sitzung wie die Berechnung der GOZ-Nr. 1040 ist nur dann möglich, wenn die Leistungen an unterschiedlichen Zähnen erbracht worden sind.

Lokale Fluoridierungsmaßnahmen sind Bestandteil der GOZ-Nr. 1040 und können in gleicher Sitzung nicht zusätzlich berechnet werden, außer im Zusammenhang mit der Leistung nach Ziffer 1030 (Voraussetzung für GOZ-Nr. 1030: Kariesvorbeugung oder initiale Kariesbehandlung und individuell gefertigte Schiene).

Die PZR erfolgt in der Regel mit extra dafür vorgesehenen Handinstrumenten oder/und mit mechanischer bzw. instrumenteller Unterstützung. In der Gebührennummer gibt es hierfür keine genauere Benennung, deshalb ist davon auszugehen, dass die Anwendung von Airflow nicht gesondert (z.B. analog gem. § 6 Abs. 1 GOZ) berechnungsfähig ist. Die Erhöhung des Steigerungsfaktors oder die abweichende Vereinbarung gem. § 2 Abs. 1 u. 2 (Faktorerhöhung über 3,5) mit dem Patienten steht hier zur Verfügung.

Kontrolle nach PZR
Ist in einer erneuten Sitzung eine Kontrolle nach einer PZR notwendig, kann hierfür die GOZ-Nr. 4060 angesetzt werden, der Ansatz in gleicher Sitzung wie die GOZ-Nr. 1040 ist nicht möglich. Wurden in der Kontrollsitzung jedoch neue, nach der letzten PZR entstandene weiche oder harte Beläge entfernt, können die GOZ-Nrn. 4050/4055 berechnet werden (Hinweis zu GOZ-Nrn. 4050/4055: erneute Berechnung erst nach 30 Tagen wieder möglich).

Subgingivale Konkremententferung
Die Leistung der GOZ-Nr. 1040 umfasst lediglich die Entfernung supragingivaler Beläge, die Entfernung subgingivaler Konkremente (z.B. im Sinne einer parodontalen Nachbehandlung) ist nicht Leistungsbestandteil dieser Position. Die Berechnung der GOZ-Nrn. 4070 und 4075 ist problematisch, da es sich bei diesen Leistungen um parodontalchirurgische Maßnahmen handelt, die in der Regel nicht delegierbar sind (zur Delegierbarkeit der GOZ-Nr. 4070/4075 gibt es möglicherweise unterschiedliche oder noch nicht abschließende Auffassungen):

Auszug aus dem Gesetz über die Ausübung der Zahnheilkunde
§ 1 Abs. 5:
„Approbierte Zahnärzte können insbesondere folgende Tätigkeiten an dafür qualifiziertes Prophylaxepersonal mit abgeschlossener Ausbildung wie Zahnmedizinische Fachhelferin, weitergebildete Zahnarzthelferin, Prophylaxehelferin oder Dentalhygienikerin delegieren: Herstellung von Röntgenaufnahmen, Entfernung von weichen und harten sowie klinisch erreichbaren subgingivalen Belägen, …“

Werden im Rahmen der PZR klinisch erreichbare subgingivale Beläge entfernt oder Verbindungselemente gereinigt, besteht z.B.

• die Möglichkeit der Faktorerhöhung,
• die Möglichkeit zur Berechnung gem. § 6 Abs. 1 GOZ als Analogleistung.

Diese Auffassung vertritt auch die Bundeszahnärztekammer:

BZÄK, Auszug aus dem GOZ-Kommentar – Stand 07.06.2012
„Die PZR stellt ggf. eine Vorbehandlung für weitergehende Maßnahmen am Parodontium dar. Die subgingivale Belagentfernung im Sinne einer PZR, z.B. im Rahmen einer paradontalen Nachsorge, ist von dieser Nummer nicht umfasst und muss daher analog berechnet werden.
Die PZR an Verbindungselementen wie Stegen, Geschieben usw. ist nicht beschrieben und wird daher analog berechnet.“

Hinweis:
Analogleistungen sind notwendige, selbstständige zahnärztliche Leistungen, die nicht Bestandteil der GOZ sind. Der Zahnarzt kann für die erbrachte, nicht in der GOZ enthaltene Leistung eine nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertige Leistung aus der GOZ berechnen; nur wenn eine solche Leistung nicht in der GOZ enthalten ist, kann auch auf die GOÄ (nur für den Zahnarzt eröffneter Bereich) zugegriffen werden. Die Bestimmungen des § 10 Abs. 4 GOZ hinsichtlich der Rechnungsstellung sind zu beachten:
„Wird eine Leistung nach § 6 Abs. 1 berechnet, ist die entsprechend bewertete Leistung für den Zahlungspflichtigen verständlich zu beschreiben und mit dem Hinweis ‚entsprechend‘ sowie der Nummer und der Bezeichnung der als gleichwertigen erachteten Leistung zu versehen.“

Weitere Leistungen, die nicht Leistungsbestandteil der GOZ-Nr. 1040 sind und ggf. zusätzlich berechnungsfähig sind (Liste ggf. nicht abschließend):

• Professionelle Zahnreinigung von Verbindungselementen (Analogberechnung gem. § 6 Abs. 1 GOZ)
• Full-Mouth-Desinfektion (Analogberechnung gem. § 6 Abs. 1 GOZ)
• Zungenreinigung (Analogberechnung gem. § 6 Abs. 1 GOZ)
• Mundhygienestatus (GOZ-Nr. 1000)
• Kontrolle des Übungserfolges (GOZ-Nr. 1010)
• Lokale Anwendung von Medikamenten zur Kariesvorbeugung mit einer individuell gefertigten Schiene (GOZ-Nr. 1030)
• Behandlung überempfindlicher Zahnflächen (GOZ-Nr. 2010)
• Füllungspolitur (GOZ-Nr. 2130)
• Erhebung eines Parodontalstatus (GOZ-Nr. 4000)
• PSI-Status (GOZ-Nr. 4005)
• Behandlung der Mundschleimhaut (GOZ-Nr. 4020)
• Subgingivale medikamentöse antibakterielle Lokalapplikation, je Zahn; z.B. Einbringen von Perio-Chip (GOZ-Nr. 4025)
• Beratung (GOÄ 1)
• Untersuchungen (0010, GOÄ 5, GOÄ 6)
• Mögliche notwendige berechnungsfähige Materialien nach den Allgemeinen Bestimmungen der GOZ nach § 4 Abs. 3 GOZ bzw. § 10 GOÄ

Hinweis:
Bei Kombination der o.g. verschiedenen GOZ-Nrn. ist z.B. darauf zu achten, dass

• die GOZ-Nrn. 1000 und 1010 nicht nebeneinander in einer Sitzung berechnungsfähig sind,
• die GOZ-Nrn. 1000 und 1010 nur dann mit den GOZ-Nrn. 0010, 4000 und 8000 und den GOÄ-Nrn. 1, 5, 6 in einer Sitzung berechnet werden können, wenn diese Leistungen anderen Zwecken dienen und dies in der Rechnung begründet wird.

Erneute Abrechnung der PZR
Eine zeitliche Einschränkung bzgl. der erneuten Abrechnungsfähigkeit der GOZ-Nr. 1040 ist in der GOZ nicht vorgesehen. Ist die PZR wieder notwendig, (Voraussetzung: der Leistungsinhalt der GOZ-Nr. 1040 ist erneut erfüllt), so kann die GOZ-Nr. 1040 wieder abgerechnet werden.

Handelt es sich hingegen um eine Erfolgskontrolle der PZR (Nachreinigung, Entfernung noch existenter alter Beläge), ist die GOZ-Nr. 4060 Kontrolle nach PZR abzurechnen. Werden lediglich harte/weiche Beläge entfernt, so können die GOZ-Nrn. 4050 oder 4055 angesetzt werden (Hinweis zu GOZ-Nrn. 4050/4055: erneute Abrechnung erst wieder nach 30 Tagen möglich!).

Erstattungsproblematik der GOZ-Nr. 1040
Die Erfahrung der vergangenen Wochen zeigt, dass seitens mancher privaten Krankenversicherungen die Erstattung der professionellen Zahnreinigung (GOZ-Nr. 1040) mit der Begründung abgelehnt wird, dass es sich hierbei um eine nicht notwendige Präventivmaßnahme handelt und deshalb eine Erstattung nicht möglich ist.

Dem muss widersprochen werden: Im § 1 Abs. 1 und 2 der Gebührenordnung für Zahnärzte ist geregelt, dass die GOZ grundsätzlich nur notwendige Leistungen enthält.

Leistungen, die nicht zahnmedizinisch notwendig sind, dürfen nur auf Verlangen des Patienten erbracht werden. Dies bedarf einer schriftlichen Vereinbarung gem. § 2 Abs. 3 GOZ.

§ 1 GOZ
„(1) Die Vergütungen für die beruflichen Leistungen der Zahnärzte bestimmen sich nach dieser Verordnung, soweit nicht durch Bundesgesetz etwas anderes bestimmt ist.
(2) Vergütungen darf der Zahnarzt nur für Leistungen berechnen, die nach den Regeln der zahnärztlichen Kunst für eine zahnmedizinisch notwendige zahnärztliche Versorgung erforderlich sind.
Leistungen, die über das Maß einer zahnmedizinisch notwendigen zahnärztlichen Versorgung hinausgehen, darf er nur berechnen, wenn sie auf Verlangen des Zahlungspflichtigen erbracht worden sind.“

§ 2 Abs. 3 GOZ
„(3) Leistungen nach § 1 Absatz 2 Satz 2 und ihre Vergütung müssen in einem Heil- und Kostenplan schriftlich vereinbart werden.
Der Heil- und Kostenplan muss vor Erbringung der Leistung erstellt werden; er muss die einzelnen Leistungen und Vergütungen sowie die Feststellung enthalten, dass es sich um Leistungen auf Verlangen handelt und eine Erstattung möglicherweise nicht gewährleistet ist. § 6 Abs. 1 bleibt unberührt.“

Die professionelle Zahnreinigung wurde vom Verordnungsgeber (Bundesministerium für Gesundheit) in die Gebührenordnung für Zahnärzte mit der Nr. 1040 aufgenommen, d.h., es muss sich um eine zahnmedizinisch notwendige Leistung handeln. Eine Ablehnung der Erstattung seitens der privaten Krankenversicherungen ist rechtlich nicht korrekt, es sei denn, es besteht ein spezieller Ausschluss oder eine Einschränkung bzgl. der Erstattung im Tarif des Krankenversicherungsvertrags.

Weitere Informationen zur neuen GOZ erhalten Sie hier.

Die Abrechnungshinweise sind nach ausführlicher Recherche erstellt worden. Gerade Kommentierungen zur GOZ 2012 können sich durch neue Stellungnahmen der Zahnärztekammern, Gerichtsurteile usw. ändern. Eine Haftung und Gewähr wird jedoch ausgeschlossen. Letztendlich kann nur der Behandler die erbrachten Maßnahmen entsprechend bewerten.