Der professionelle Umgang mit Erstattungsstellen

Der Sparkurs der Versicherungen und Beihilfestellen führt auch mit der GOZ 2012 zu Erstattungsrestriktionen für Patienten und zu Anfragen in Ihrer Praxis. Das Vertrauensverhältnis zu Ihren Patienten wird dadurch immer häufiger belastet. Wir greifen daher die häufigsten Argumente der Erstattungsstellen auf und stellen Ihnen mögliche Argumentationshilfen und Vermeidungsstrategien vor.

Was tun, wenn es einmal Schwierigkeiten gibt?

Denken Sie bitte immer daran, Ihr Patient ist ein Laie! Als solcher erhält er in vielen Fällen zuerst ein Schreiben von seiner Versicherung, die Ihre Abrechnung oder Behandlung infrage stellt und damit den Patienten verunsichert. Das können Sie nur vermeiden, indem Sie Ihre Patienten im Vorfeld schon auf evtl. auftauchende Erstattungsprobleme hinweisen. Nutzen Sie hierfür auch „offizielle“ Informationen z.B. der Zahnärztekammern, sodass Ihr Patient erkennt, dass Sie nichts falsch berechnet haben, sondern dass es sich um bekannte Strategien der Versicherer handelt. Nichtsdestotrotz kommt es häufig auch zu unvorhergesehenen Ablehnungen, denen Sie am besten wie folgt begegnen:

• Kontrollieren Sie die Rechnung und das Versicherungsschreiben, um evtl. tatsächlich vorhandene Fehler auszuschließen.
• Überprüfen Sie, ob die Kommentierungen der BZÄK (unter www.bzaek.de) Ihre Rechnungslegung unterstützen.
• Statten Sie Ihre Patienten mit Argumentationshilfen für die Versicherung aus, um evtl. eine Erstattung zu ermöglichen. Zu zahlreichen Themen erhalten Sie Informationen z.B. bei Ihrer Landeszahnärztekammer.

Ebenso wichtig ist die Unterscheidung zwischen „nicht erstattungsfähig“ und „nicht berechnungsfähig“. Viele von den Patienten abgeschlossene Versicherungsverträge, aber auch die Beihilfebestimmungen schließen die Erstattung bestimmter Leistungen aus, die dennoch berechnungsfähig sind, z.B. eine Altersbegrenzung im Zusammenhang mit Kfo-Behandlungen.

Die Argumente der Erstattungsstellen:

Erstattungsverzögerungen durch das Anfordern von Behandlungsunterlagen

Regelmäßig werden entweder nach Einreichung eines Kostenvoranschlages oder einer Rechnung durch den Patienten weitere Behandlungsunterlagen oder sonstige Auskünfte von den Versicherern angefordert. Beachten Sie bitte Folgendes:

Reaktionen gegenüber der Versicherung:

• Es besteht keinerlei Rechtsbeziehung zwischen dem Zahnarzt und der privaten Krankenversicherung bzw. Beihilfestelle.
• Sie sind nicht verpflichtet, der privaten Krankenversicherung bzw. der Beihilfestelle Behandlungsunterlagen zur Verfügung zu stellen bzw. Auskünfte zu erteilen.
• Erteilen Sie Auskunft gegenüber einer Erstattungsstelle, sind Sie nicht an die Bestimmungen der GOZ bzw. GOÄ gebunden.
• Achten Sie darauf, dass Ihr Patient Sie explizit von der Schweigepflicht entbunden hat.

Antworten an Ihre Patienten:

• Selbstverständlich kann die private Krankenversicherung bzw. die Beihilfestelle den Patienten (Versicherungsnehmer/Beihilfeberechtigter) veranlassen, die entsprechenden Behandlungsunterlagen bzw. Auskünfte bei seinem Zahnarzt einzuholen.
• Sie sind Ihren Patienten gegenüber verpflichtet, alle Behandlungsunterlagen und Informationen zur Verfügung zu stellen.
• Diese Dienstleistung kann entsprechend dem entstandenen Aufwand berechnet werden.

Das „Zielleistungsprinzip“

Eine häufig angeführte Rechtfertigung von Versicherungen, geplante Leistungen abzulehnen oder erbrachte Leistungen nicht zu erstatten, ist der Verweis auf das Zielleistungsprinzip. Dies bezieht sich auf den § 4 Abs. 2 der 2012 novellierten GOZ, indem das Wort „Zielleistungsprinzip“ erstmals explizit genannt wird:

Der Zahnarzt kann Gebühren nur für selbstständige zahnärztliche Leistungen berechnen, die er selbst erbracht hat oder die unter seiner Aufsicht nach fachlicher Weisung erbracht wurden (eigene Leistungen). Für eine Leistung, die Bestandteil oder eine besondere Ausführung einer anderen Leistung nach dem Gebührenverzeichnis ist, kann der Zahnarzt eine Gebühr nicht berechnen, wenn er für die andere Leistung eine Gebühr berechnet. Dies gilt auch für die zur Erbringung der im Gebührenverzeichnis aufgeführten operativen Leistungen methodisch notwendigen operativen Einzelschritte.
Eine Leistung ist methodisch notwendiger Bestandteil einer anderen Leistung, wenn sie inhaltlich von der Leistungsbeschreibung der anderen Leistungen (Zielleistung) umfasst und auch in deren Bewertung berücksichtigt worden ist.

Die Versicherungen versuchen mit Verweis auf diesen Absatz immer wieder die Nebeneinanderberechnung einzelner Gebührennummern abzulehnen, weil die eine Leistung vermeintlich Bestandteil einer anderen Leistung ist. Dieses Argument ist in vielen Fällen jedoch nicht zutreffend. Eine Anästhesie beispielsweise ist zwar oftmals medizinisch notwendiger, jedoch nicht methodischer Bestandteil und auch z.B. bei einer Osteotomie mit den Gebühren nicht abgegolten.

Vorsichtig müssen Sie hingegen bei manchen chirurgischen Leistungen sein, etwa bei der Gebührennummer 4138 GOZ „Verwendung einer Membran zur Behandlung eines Knochendefektes einschl. Fixierung, je Zahn, je Implantat“. Diese ist nicht im Zusammenhang mit der Gebührennummer 9100 GOZ „Aufbau des Alveolarfortsatzes durch Augmentation ohne zusätzliche Stabilisierungsmaßnahmen, je Kieferhälfte oder Frontzahnbereich“ berechnungsfähig, da das Einbringen und Fixieren von resorbierbaren oder nicht resorbierbaren Barrieren Bestandteil der Leistung 9100 GOZ ist. Auch im Rahmen der z.B. im Zusammenhang mit implantologischen Leistungen abgegoltenen Wundversorgung kommt es häufig zu Erstattungsschwierigkeiten, wie ein Zitat aus dem Schreiben einer privaten Krankenversicherung im Zusammenhang mit einer Implantation zeigt:

Das Erreichen der entsprechenden Schleimhautverhältnisse gehört zur ordnungsgemäßen Therapie und ist Grundvoraussetzung bei der Implantation. Bei Insertion von Implantaten ist es zwingend notwendig, für entsprechende Stabilisierung dieser Implantate und auch für entsprechende Schleimhautverhältnisse zu sorgen, um den Langzeiterfolg gewährleisten zu können. Eine gesonderte Berechnung (der Gebührennummer 2381 GOÄ „Einfache Hautlappenplastik“) ist nicht möglich.

Richtig ist, dass aufgrund der allgemeinen Bestimmungen des Abschnittes K (implantologische Leistungen) geregelt ist, dass die primäre Wundversorgung Bestandteil der Leistungen nach Abschnitt K ist und nicht gesondert berechnet werden kann. Erfolgt darüber hinaus jedoch eine zusätzliche Lappenbildung und ist der Leistungsinhalt der Gebührennummer 2381 GOÄ „einfache Hautlappenplastik“ erfüllt, ist eine Berechnung durchaus möglich. In einem solchen Fall ist es wichtig, dass der Behandlungsablauf anhand der Karteikartendokumentation oder eines OP-Protokolls nachvollzogen werden kann.

Ablehnung von Begründungen

Ein weiteres Kürzungsargument, mit dem sich die Zahnärzteschaft seit Jahren beschäftigt, ist die pauschale Ablehnung von Begründungen und somit die Kürzung der Rechnungsbeträge auf den 2,3-fachen Steigerungsfaktor. Die Argumentation hat sich jedoch seit der Novellierung teilweise gewandelt. Wurden bisher bestimmte Begründungen pauschal abgelehnt oder z.B. von Beihilfestellen Listen mit nicht ausreichenden Begründungstexten veröffentlicht, rechtfertigen Erstattungsstellen sich jetzt mit grundsätzlicher Infragestellung der Möglichkeit, Leistungen zu steigern. Es wird z.B. behauptet, dass seit Inkrafttreten der GOZ 2012 eine Überschreitung des 2,3-fachen Steigerungsfaktors aufgrund der massiven Honorarsteigerung nicht mehr bzw. nur noch in Ausnahmefällen möglich sei. Zitat aus dem Schreiben einer privaten Krankenversicherung:

Es ist geplant, Leistungspositionen über dem 2,3-fachen Satz der GOZ zu berechnen. Dies ist nur bei Besonderheiten möglich. Zu berücksichtigen ist, dass der Basispreis einiger Leistungen in der neuen GOZ um bis zu 100 % angehoben wurde. Dies beruht auf der Annahme des BMG, dass dadurch die in der Vergangenheit üblichen Überschreitungen des 2,3-fachen Steigerungsfaktors nicht mehr auftreten werden. Wir bitten daher bei Rechnungsstellung um eine Begründung für die Berechnung über dem 2,3-fachen Satz und um objektive Befunde, die diese belegen. Dazu zählen beispielsweise Kopien von Röntgenaufnahmen oder intraorale Fotos.

Hätte der Gesetzgeber das genauso gesehen, wäre die Möglichkeit der Überschreitung des 2,3-fachen Steigerungssatzes in der GOZ nicht mehr vorgesehen. Ebenso ist das Anfordern von objektiven Befunden (Röntgenbilder etc.), die den Steigerungsfaktor rechtfertigen, unseres Erachtens eine reine Verzögerungstaktik, da keinerlei rechtliche Grundlage existiert, die derartige Belege fordert.

Trotzdem ist es wichtig, die Vorgaben des § 5 Abs. 2 GOZ zu beachten. Hier heißt es:

Innerhalb des Gebührenrahmens sind die Gebühren unter Berücksichtigung der Schwierigkeit und des Zeitaufwandes der einzelnen Leistung sowie der Umstände bei der Ausführung nach billigem Ermessen zu bestimmen. Die Schwierigkeit der einzelnen Leistung kann auch durch die Schwierigkeit des Krankheitsfalles begründet sein. Bemessungskriterien, die bereits in der Leistungsbeschreibung berücksichtigt worden sind, haben hierbei außer Betracht zu bleiben. Der 2,3-fache Gebührensatz bildet die nach Schwierigkeit und Zeitaufwand durchschnittliche Leistung ab; ein Überschreiten dieses Gebührensatzes ist nur zulässig, wenn Besonderheiten der in Satz 1 genannten Bemessungskriterien dies rechtfertigen; Leistungen mit unterdurchschnittlichem Schwierigkeitsgrad oder Zeitaufwand sind mit einem niedrigeren Gebührensatz zu berechnen.

Das bedeutet für Sie:

• Begründungen müssen verstärkt mit dem Faktor Zeit verknüpft werden.
• Beachten Sie die formalen Anforderungen „verständlich und nachvollziehbar schriftlich“.
• größerer Umfang der Begründungspflicht,
• Kurzbegründungen sind nicht ausreichend.
• Überprüfen Sie Ihre gespeicherten Begründungstexte auf Kompatibilität mit den geforderten Kriterien und passen Sie sie ggf. an.
• Stimmen Sie die Begründungen immer auf die individuellen Patientengegebenheiten ab.

Mit welchen Argumenten können Sie richtig begründen?

• hohe Anforderung
• besondere Schwierigkeit
• wesentlich abweichend vom normalen Zeitaufwand
• weit überdurchschnittliche Schwierigkeit/Zeitaufwand
• außerordentliche Umstände ...
• besondere Methode (z.B. thermoplastische WF)
• besonderer Krankheitsfall (z.B. sehr tief subgingival, starke Krümmung, flacher Kieferkamm ...)
• patientenbezogen (starkes Würgen, Demenz, Angst ...)

Denken Sie bitte immer daran, Ihren Patienten bereits während der Behandlung auf die besonderen Umstände hinzuweisen und diese auch in Ihrer Behandlungsdokumentation in der Patientenkartei zu erfassen.

Kürzung von Laborkosten

Ein seit Jahren zunehmendes Problem im Zusammenhang mit dem Erstattungsverhalten der Beihilfestellen und Versicherungsunternehmen sind die Kürzungen von Laborrechnungen. Hier gibt es unterschiedliche Argumentationsketten, die ich Ihnen kurz erläutere.

Sachkostenlisten der Versicherer

Die sogenannten „Sachkostenlisten“ oder Listen für angemessene Laborkosten sind Bestandteil von Zahntarifen, die erstmals 1998 eingeführt wurden. Für alle vor diesem Zeitpunkt abgeschlossenen Versicherungsverträge können sie daher häufig nicht als rechtsverbindliche Abrechnungsgrundlage herangezogen werden. Sind sie jedoch Bestandteil der Versicherungsbedingungen, sind sie auch Gegenstand des Versicherungsvertrages und maßgeblich für die Erstattung der Laborkosten. Dadurch werden die von den Versicherungen übernommenen Laborkosten teilweise erheblich eingeschränkt. Unter Umständen werden nur 30 % des Rechnungsbetrages erstattet.

Für Ihre Praxis ist wichtig, dass die von Patienten individuell abgeschlossenen Versicherungstarife keinen Einfluss auf Ihre Rechnungslegung haben. Um Missverständnisse zu vermeiden, sollten Sie Ihrem Patienten grundsätzlich einen detaillierten Kostenvoranschlag über die voraussichtlichen Laborkosten aushändigen, den er seinem Versicherer vorab zusenden kann. Ab voraussichtlich anfallenden Laborkosten von 1.000 Euro sind Sie ohnehin verpflichtet, dem Patienten einen Kostenvoranschlag auch hierfür anzubieten und auf Verlangen schriftlich auszuhändigen.

Erstattung auf GKV-Niveau

Eine weitere Entwicklung, die zunächst nur im Beihilfebereich eine Rolle spielte, findet sich jetzt regelmäßig auch bei privaten Krankenversicherern. Sie schränken ihre Erstattung ein, indem sie lediglich Laborpreise aus der Liste der gesetzlichen Krankenkassen anerkennen. Argumentieren die Versicherer mit dem Verweis auf entsprechend abgeschlossene Tarifverträge, ist das für Ihre Patienten ein Nachteil. Da die individuell abgeschlossenen Versicherungsverträge aber keinen Einfluss auf die Rechnungslegung haben, bleibt dies für Sie als Rechnungssteller ohne Konsequenzen. In vielen Fällen ist es aber leider so, dass die Unternehmen behaupten, die Laborkosten seien auf Grundlage der BEL-Liste zu berechnen. Das ist nicht korrekt und verunsichert zunächst Ihre Patienten. Richtig ist hingegen, dass

• die GOZ keine vereinbarte Laborpreisliste vorsieht,
• die BEL-Liste eine mit der Sozialversicherung ausgehandelte und vom Gesetzgeber verfügte Preisliste ist und damit
• im privaten Behandlungsverhältnis als Preisliste nicht zutreffend ist,
• die BEL-Liste eine Vielzahl von zahntechnischen Leistungen nicht enthält, die im Bereich von Privatbehandlungen zur täglichen Praxis gehören (z.B. Einlagefüllungen aus Gold oder Keramik, keramische Verblendschalen).

Im Zusammenhang mit der Berechnung von Laborkosten ist für Sie wichtig, dass Sie die Vorschriften des § 9 GOZ „Ersatz von Auslagen für zahntechnische Leistungen“, insbesondere von Absatz 2, beachten und damit Ihre Rechnungen auf rechtssicherer Grundlage erstellen:

Der Zahnarzt hat dem Zahlungspflichtigen vor der Behandlung einen Kostenvoranschlag des gewerblichen oder des praxiseigenen Labors über die voraussichtlich entstehenden Kosten für zahntechnische Leistungen anzubieten und auf dessen Verlangen in Textform vorzulegen, sofern die Kosten insgesamt voraussichtlich einen Betrag von 1.000 Euro überschreiten. Für Behandlungen, die auf der Grundlage eines Heil- und Kostenplans für einen Behandlungszeitraum von mehr als zwölf Monaten geplant werden, gilt Satz 1 nur, sofern voraussichtlich bereits innerhalb eines Zeitraums von sechs Monaten Kosten von mehr als 1.000 Euro entstehen. Der Kostenvoranschlag muss Art, Umfang und Ausführung der einzelnen Leistungen und deren Preise sowie die direkt zurechenbaren Materialien und deren Preise sowie die Berechnungsgrundlage und den Herstellungsort der zahntechnischen Leistungen angeben. Der Inhalt des Kostenvoranschlags ist dem Zahlungspflichtigen auf Verlangen näher zu erläutern. Ist eine Überschreitung der im Kostenvoranschlag genannten Kosten um mehr als 15 vom Hundert zu erwarten, hat der Zahnarzt den Zahlungspflichtigen hierüber unverzüglich in Textform zu unterrichten.

Wichtig:

• Dokumentieren Sie das Angebot in der Patientenkartei!
• Die 1.000 Euro beziehen sich ausschließlich auf die zahntechnischen Kosten.
• Die Herausgabe eines HKP ist grundsätzlich sinnvoll.

Ablehnung von Analogpositionen

Die Versicherer lehnen analog berechnete Leistungen oftmals mit diesen Argumenten ab:

• Die Analogberechnung sei nicht nachvollziehbar,
• die herangezogene Leistung seien zu hoch bewertet (nicht gleichwertig),
• die Leistung sei in der GOZ enthalten.

Grundsätzlich können Sie jedoch nach § 6 Abs. 1 GOZ Leistungen berechnen, die nicht in der GOZ enthalten sind, sodass die pauschale Ablehnung nur einen weiteren Versuch darstellt, Rechnungen zu kürzen. Wichtig ist, dass nur Sie als Zahnarzt die Gleichwertigkeit einer Leistung beurteilen können, da Aufwand und Behandlungsdauer nicht durch einen Sachbearbeiter der Versicherung nach Aktenlage erkennbar sind.

Um in solchen Fällen Probleme zu vermeiden, empfehlen wir – soweit dies schon vorab zu erwarten ist –, Ihre Patienten über mögliche Erstattungsprobleme zu informieren und ggf. mit entsprechenden Argumentationshilfen auszustatten. Es bieten sich z.B. die aktuellen Analoglisten der BZÄK oder Landeszahnärztekammern an. Um weiteren Schwierigkeiten aus dem Weg zu gehen, achten Sie bitte darauf, dass Sie insbesondere im Zusammenhang mit der Analogberechnung die Formvorschrift der GOZ beachten:
Eine analoge Position

• muss die Beschreibung der tatsächlich durchgeführten Behandlung,
• dann die Formulierung „entsprechend“
• sowie die Nummer und den Leistungstext der herangezogenen GOZ/GOÄ-Leistungsbeschreibung enthalten!

Beispiel:
Provisorische Ankerkrone mit Stiftverankerung entsprechend Geb. Nr. 2320 GOZ „Wiederherstellung einer Krone, einer Teilkrone, eines Veneers, eines Brückenankers, einer Verblendschale oder einer Verblendung an festsitzendem Zahnersatz, ggf. einschl. Wiedereingliederung und Abformung“