Prophylaxe

Ein Konzept der Medizinischen Hochschule Hannover

Zahnärztliche Gesundheitsfrühförderung

24.05.2016
aktualisiert am: 13.06.2016

Wer die Prävalenz von Karies bei Kindern, insbesondere die der frühkindlichen Karies, senken möchte, muss rechtzeitig mit der Prophylaxe beginnen. Ein Konzept, das bereits in der Schwangerschaft ansetzt, wurde an der Medizinischen Hochschule Hannover (MHH) entwickelt. Die MHH wurde unlängst für dieses Konzept ausgezeichnet*. Zwei Wissenschaftler der MHH stellen dieses Programm im Folgenden vor.

Die frühkindliche Karies stellt ein ernsthaftes „Public- Health-Problem“ mit einer Polarisierung der Karieslast in Richtung benachteiligter sozialer Schichten dar. Daher werden eine gezielte frühzeitige Aufklärung und der Ausbau spezifischer Prophylaxe-Programme gefordert. Eine in der Schwangerschaft beginnende zahnmedizinische Frühprävention in Form einer Risikoerkennung und -minimierung (Karies, Parodontitis, Keimübertragung usw.) sowie einer intensiven Ernährungsberatung und -lenkung (Verbesserung des allgemeinen und oralen Gesundheitsverhaltens) führt nachweislich bei Kindern zu einer Verbesserung der Mundgesundheit. In der Medizinischen Hochschule Hannover wurde Anfang der 1990er-Jahre ein Konzept zur zahnärztlichen Gesundheitsfrühförderung, basierend auf einer interdisziplinären Zusammenarbeit, erarbeitet, welches sowohl die Betreuung der schwangeren Frauen als auch die der Mütter und Kleinkinder bis zum dritten Lebensjahr beinhaltet (Abb. 1) [9, 10]. Findet eine pränatale zahnärztliche Betreuung nicht statt, so kann das Konzept zumindest postnatal in jeder Phase ansetzen. In diesem Fall wird die postnatale Betreuung intensiviert und um die Aufklärungshinweise der pränatalen Betreuung ergänzt (Abb. 2). Ab dem dritten Lebensjahr der Kinder schließt das Konzept an die Gruppen- und Individualprophylaxe an.

 

 

Im Fokus steht die (werdende) Mutter mit ihrer oralen Gesundheit und ihrer Vorbildfunktion bezüglich ihres allgemeinen und oralen Gesundheitsverhaltens. Die Hauptziele liegen in der Stärkung des Gesundheitsverhaltens und der Reduzierung oralpathogener Keime der Mutter bzw. Eltern, wodurch Karies-, Parodontitis- und ernährungsbedingte Folgeerkrankungen beim Kind als auch bei der Mutter bzw. bei den Eltern vermieden werden sollen [11, 12]. Die Hauptaufgaben liegen in der Untersuchung (Zahn-, Parodontal- und Schleimhautbefund, Evaluation der Risikofaktoren), individuellen Aufklärung (z. B. Karies, Parodontitis, Infektionswege, Ernährungsberatung, Möglichkeiten zur Risikominimierung) und in der Behandlung (z. B. Keimreduktion im Sinne eines „Gesamt-Mund-Therapie-Konzepts“) der Schwangeren bzw. der Eltern bzw. in präventiven Maßnahmen [11, 12, 27] (Abb. 1).


  • Abb. 1: Konzept der zahnärztlichen Gesundheitsfrühförderung (Abkürzungen: CHX = Chlorhexidin, ECC = early childhood caries, LM = Lebensmonat, PAR = Parodont, SSW = Schwangerschaftswoche) [12].
  • Abb. 1: Konzept der zahnärztlichen Gesundheitsfrühförderung (Abkürzungen: CHX = Chlorhexidin, ECC = early childhood caries, LM = Lebensmonat, PAR = Parodont, SSW = Schwangerschaftswoche) [12].

 

Zeitlicher Ablauf des Programms

 

Während der Schwangerschaft werden zwei Termine (S1 und S2) empfohlen. Der erste Termin (S1) sollte zu Beginn (spätestens in der 12. bis 16. Schwangerschaftswoche) und der zweite (S2) zum Ende der Schwangerschaft (günstig in der 28. bis 32. Schwangerschaftswoche) stattfinden. Selbstverständlich können für eine eventuell notwendige weiterführende Behandlung auch weitere Termine stattfinden. Die postnatalen Termine für Mutter und Kind wurden an den Status der Durchbruchzeiten der Milchzähne angepasst. Die erste zahnärztliche Untersuchung des Kindes (UZ) und der Mutter (PS) sollte bei Durchbruch der ersten Milchzähne (6. bis 9. Lebensmonat – UZ1 bzw. PS1) des Kindes erfolgen. Im Vordergrund steht hier die Aufklärung der Mutter bzw. der Eltern über ein optimales zahngesundes Verhalten (Vorbildfunktion) für das Kind sowie die Kontrolle der Keimbelastung der Mutter. Weitere Untersuchungen für Mutter und Kind finden bei Durchbruch der Milchmolaren (18. bis 24. Lebensmonat – UZ2 bzw. PS2) und nach Abschluss der Milchzahndentition (30. bis 36. Lebensmonat – UZ3 bzw. PS3) statt [11, 12, 27].

 

 

Ohne eine interdisziplinäre Zusammenarbeit verschiedener Berufsgruppen ist eine umfassende Gesundheitsförderung allerdings kaum durchführbar. Damit sich die zahnärztliche Gesundheitsfrühförderung im Bewusstsein der Schwangeren verankert, ist eine Optimierung der Kooperation zwischen Kinderärzten, Hausärzten, Gynäkologen, Hebammen und Zahnärzten zwingend erforderlich. Um eine optimale Betreuung von Mutter und Kind zu gewährleisten, muss jede der beteiligten Berufsgruppen die möglichen Risiken oraler Erkrankungen kennen und sich mit den präventiven Maßnahmen auseinandersetzen. Die Effektivität der zahnärztlichen Gesundheitsfrühförderung konnte in einer Langzeitstudie, welche in 5 Phasen unterteilt wurde, gezeigt werden [10, 13, 26, 27]. Im Folgenden wird eine Übersicht über die zahnärztlichen Maßnahmen (während und nach der Schwangerschaft) des Konzepts gegeben.

Zahnärztliche Maßnahmen während der Schwangerschaft

 

Um eine gezielte individuelle präventive Betreuung durchzuführen, muss zu Beginn der S1 eine umfassende Anamnese (Familien-, Allgemein- und Präventions-Anamnese) durchgeführt werden. Ziel der Familienanamnese ist die Feststellung der Motivierbarkeit, da ohne Mitarbeit der Schwangeren keine dauerhafte Verbesserung ihrer Mundgesundheit erreicht werden kann und somit auch keine guten Voraussetzungen für die Mundgesundheit des Kindes geschaffen werden können.


  • Abb. 2: Mögliche Vorgehensweise bei der postnatalen zahnärztlichen Betreuung von Mutter und Kind [12].
  • Abb. 2: Mögliche Vorgehensweise bei der postnatalen zahnärztlichen Betreuung von Mutter und Kind [12].

 

Die allgemeine Anamnese soll Aufschluss über möglicherweise bestehende allgemeinmedizinische Probleme wie Diabetes mellitus geben, welche sich ebenfalls auf die Mundgesundheit problematisch auswirken könnten, damit der behandelnde Zahnarzt auch hier beraten oder intervenieren kann. Die Präventionsanamnese soll das Mundgesundheitsverhalten der Betroffenen subjektiv wiedergeben und wird durch objektivierbare Befunde ergänzt. Der aktuelle Mundgesundheitszustand und ein eventueller Behandlungsbedarf der Schwangeren wird über einen Zahn, Parodontal- und Schleimhautbefund beurteilt, worüber die Frauen individuell aufgeklärt werden. Durch die Anwendung von Plaque- und Entzündungsindizes (beispielsweise QHI oder API und PBI) wird die Mundhygiene objektiv ermittelt und demonstriert. Um eine Hygienefähigkeit zu erreichen, kann ggf. anfangs eine Sanierung des Gebisses erforderlich sein.

 

Zur Bestimmung des Kariesrisikos der Schwangeren werden die Speichelparameter (Speichelfließrate, -pufferkapazität, -pH-Wert, semiquantitative Ermittlung der Keimzahlen im Speichel) herangezogen. Hierzu können handelsübliche mikrobiologische Testverfahren (sog. Speicheltests) zur Anwendung kommen. Um das Übertragungsrisiko zu verringern, muss die Mundgesundheit der Mutter optimiert und somit ihre Keimbelastung (MS, Aa, Pg) minimiert werden. Eine eventuell notwendige Keimreduktion in der mütterlichen Mundhöhle kann, neben einer professionellen Zahnreinigung bzw. ggf. einer antiinfektiösen Parodontaltherapie im Sinne einer „Gesamt- Mund-Therapie“ (full mouth therapy [FMT]), unter Anwendung von antibakteriellen Spüllösungen oder Gels bzw. Lacken (z. B. Chlorhexidin [CHX]) erfolgen. Ein modernes Biofilmmanagement beinhaltet sowohl professionelle zahnärztlichen Maßnahmen (z. B. professionelle Zahnreinigung) als auch eine optimale häusliche Mundhygiene und unterstützende Therapieansätze (z. B. Benutzung von Mundspüllösungen). Gegen den unterstützenden Einsatz von CHX-Präparaten während der Schwangerschaft bestehen keine Bedenken [4]. Um eine dauerhafte gesunde Veränderung der mütterlichen Mundflora zu erreichen, sollten neben der Reduktion oralpathogener Keime (SM, Aa, Pg) unter Anwendung von CHX-Präparaten eine Sanierung aller offenen kariösen Läsionen, eine Änderung des Ernährungsverhaltens, eine Optimierung der häuslichen Mundhygiene sowie konsequente risikogesteuerte Kontrollen durchgeführt werden.

Die Schlüsselrolle der Aufklärung

Die individuelle Aufklärung der Schwangeren nimmt in dem Konzept eine Schlüsselrolle ein.
Die schwangeren Frauen sollten ausführlich aufgeklärt werden über die zahnmedizinisch relevanten Veränderungen während der Schwangerschaft in ihrer eigenen Mundhöhle, aber auch auf die Auswirkungen ihrer eigenen Mundgesundheit auf die ihres Kindes, ihre Vorbildfunktion sowie über Möglichkeiten der Vorbeugung. So steigt im Laufe einer Schwangerschaft beispielsweise das Kariesrisiko.


Gründe hierfür sind eine Abnahme der Speichelpufferkapazität und des Calcium- sowie Phosphat-Gehalts im Speichel, wodurch das Remineralisationspotenzial des Speichels reduziert wird [19]. Mit fortschreitender Schwangerschaft kommt es außerdem zu einer Abnahme des Speichel-pH-Wertes (auf ca. 5,9) [20]. Durch gelegentliches Erbrechen, gerade im ersten Trimenon, und durch das veränderte Ernährungsverhalten (z. B. durch Heißhunger auf Süßes oder Saures, sogenanntes „Snacking“) kann der pH-Wert in der mütterlichen Mundhöhle zusätzlich sinken. Der Zahnschmelz wird dadurch demineralisiert und anfälliger gegenüber Säuren und kariogenen Belastungen. Irreversible Schäden können so an den Zahnhartsubstanzen (Erosionen/Karies) entstehen. Um eine Demineralisation des Zahnschmelzes zu verhindern und eine Remineralisation zu fördern, sollte in der Schwangerschaft eine regelmäßige zusätzliche Fluoridierung stattfinden [39].


Weitere Risiken entstehen durch die hormonelle Umstellung. Mit dem Anstieg von Progesteron wird das Bindegewebe während der Schwangerschaft aufgelockert und stärker durchblutet, wodurch das Zahnfleisch empfindlicher auf bakterielle Beläge reagiert. Als primäre Folge der Plaque entstehen somit schneller Entzündungen der Gingiva (Schwangerschaftsgingivitis), die bei 10 bis 70 % der Schwangerschaften auftreten. Der Anstieg des Östrogenspiegels stimuliert die Fibroblastenaktivität und kann die Bildung von Schwellungen und Ödemen der Gingiva (z. B. Epulis gravidarum) begünstigen [33]. Progesteron agiert während der Schwangerschaft als ein natürlicher Immunsuppressor [34], mit dessen Hilfe der Embryo der Abstoßung durch das mütterliche Immunsystem entgeht. Die zelluläre Abwehr wird qualitativ und quantitativ reduziert [1, 30]. Durch diese Immunsuppression sind die Frauen allerdings anfälliger für Entzündungen im Bereich des marginalen Parodontiums. Zudem wird das Wachstum parodontitisfördernder Bakterien durch einen erhöhten Östrogenspiegel im Blut und Speichel stimuliert. Prevotella intermedia kann anstelle von Vitamin K auch Östrogen verstoffwechseln und als Wachstumsfaktor nutzen [14]. Die Veränderungen erschweren die häusliche Mundhygiene und schaffen Nischen für bakterielle Beläge. Bei einem Fortschreiten der Gingivitis kann sich die Entzündung auf das Parodont ausbreiten. Eine bereits bestehende Parodontitis kann in der Schwangerschaft verstärkt werden.

 

In der Literatur werden vielfältig die Zusammenhänge zwischen parodontalen Erkrankungen und gesteigerten Risiken für die allgemeine Gesundheit diskutiert [15]. Jegliche Infektion inner- wie außerhalb der Fruchtblase spielt bei der Entwicklung des Ungeborenen und dem Ausgang der Schwangerschaft eine Schlüsselrolle. Mehrere Studien konnten belegen, dass Schwangere mit einer parodontalen Erkrankung ein höheres Risiko einer Frühgeburt aufweisen [35], allerdings konnte noch kein eindeutiger kausaler Zusammenhang gefunden werden [31]. So wird beispielsweise diskutiert, dass durch den Anstieg der Entzündungsmediatoren im Blut infolge einer überschießenden Immunantwort vorzeitige Wehen ausgelöst werden können [28]. Auch besteht die Möglichkeit, dass die parodontalpathogenen Keime selbst über die Blutbahn zur Gebärmutter (Plazenta) gelangen, dort deren Membran durchdringen und die Membran des Fetus infizieren [6]. Würde ein kausaler Zusammenhang bestehen, so müsste durch eine Parodontitistherapie das Risiko für Frühgeburtlichkeit bzw. Untergewichtigkeit von Neugeborenen gesenkt werden, was durch einige Studien zwar auch nachgewiesen, jedoch durch andere Studien nicht belegt werden konnte [8, 31]. Obwohl der kausale Zusammenhang kontrovers diskutiert wird, sollten Gingivitiden und Parodontopathien vor und während der Schwangerschaft behandelt werden. Die von Beginn an mit antibakteriellen Mundspüllösungen durchgeführten antiinfektiösen Therapiemaßnahmen, wie z. B. eine professionelle Zahnreinigung sowie „Scaling und Wurzelglättung“ unter lokaler Anästhesie, sind biologisch sicher und haben keine nachteiligen Auswirkungen auf die werdende Mutter oder die Entwicklung des Kindes [4, 23, 29].

 

Die Maßnahmen der S1 werden teilweise bei dem zweiten Zahnarztbesuch während der Schwangerschaft (S2) wiederholt. So erfolgen eine erneute Befundaufnahme, inklusive eventueller Sanierung und professioneller Zahnreinigung, die Bestimmung des Infektionsgrades der Schwangeren zur Feststellung des Übertragungsrisikos (ggf. Reduktion der Keimzahlen) sowie eine Remotivation und Reinstruktion in Bezug auf Mundhygienemaßnahmen und Ernährungsverhalten. Eine weitere wichtige Aufgabe im Rahmen des Frühpräventionskonzepts liegt in der Aufklärung der Schwangeren dahingehend, dass es sich bei Karies und Parodontitis um übertragbare Infektionserkrankungen handelt. Die Frauen müssen ausführlich über die möglichen Infektionswege informiert werden.

 

Nicht nur Mutans-Streptokokken (MS), sondern auch parodontalpathogene Keime, wie z. B. Aa und Pg werden von Mensch zu Mensch übertragen. So ist ebenfalls eine Übertragung dieser Parodontalpathogene von der parodontal erkrankten Mutter oder dem Vater auf das Kind möglich [21, 22, 41]. Die Etablierung parodontalpathogener Keime erfolgt im Wechselgebiss. Die Übertragung kariogener und parodontalpathogener Keime findet über den Austausch von Speichel (über Schnuller, Kuss), Vorkosten, gemeinsamen Gebrauch von Zahnbürsten und Essbesteck statt [3, 18, 25]. Diese Übertragungsmöglichkeiten sind nicht nur auf die Mutter beschränkt, sondern als Überträger der kariogenen und parodontalpathogenen Keime kommen neben den Familienangehörigen auch andere Kontaktpersonen infrage [18]. In diesem Zusammenhang muss der Schwangeren nochmals verdeutlicht werden, dass ihre Mundgesundheit im direkten Zusammenhang mit der Mundgesundheit ihres Kindes steht und dass sich eine Minimierung bzw. Verhinderung der Keimetablierung im Munde ihres Kindes nur durch eine Keimreduktion in ihrem eigenen Mund erreichen lässt. Außerdem ist ein solches Präventionskonzept gleichzeitig eine wirksame Prophylaxe der Schwangerschaftsgingivitis. Natürlich sollte nicht versäumt werden, die werdende Mutter über die Möglichkeiten und Zeitpunkte der postnatalen präventiven Betreuung von Mutter und Kind (UZ und PS) zu informieren.

Zahnärztliche Maßnahmen nach der Schwangerschaft für Mutter und Kind

Frühere Annahmen, dass oralpathogene Keime zur Kolonisation eine feste Struktur benötigen und diese daher erst mit dem ersten Zahndurchbruch stattfinden kann [2, 5], wurden durch neuere Untersuchungen widerlegt. Bereits vor dem ersten Zahndurchbruch ließen sich Keime in der kindlichen Mundhöhle nachweisen [36]. Sobald erstmals Zahnhartsubstanz durchbricht (zwischen dem 6. und 9. Lebensmonat), steigt die Gefahr der Kolonisation mit dem Hauptkarieskeim in der kindlichen Mundhöhle massiv an. Deshalb sollte der erste postnatale zahnärztliche Termin schon beim Durchbruch der ersten Milchzähne erfolgen. Analog zu den kinderärztlichen Frühuntersuchungen (U) wäre es empfehlenswert, zahnärztliche Untersuchungen (UZ) zur Vermeidung der frühkindlichen Karies an drei Terminen (UZ1 bis UZ3) im Sinne einer Primär-Prophylaxe durchzuführen [10-12, 27]. Weitere Termine sollten je nach Bedarf und individuellem Risiko mit dem Hauszahnarzt vereinbart werden. Eine besonders intensive Betreuung sollte zum Zeitpunkt der UZ2 und UZ3 erfolgen, da laut Studienergebnissen das Hauptinfektionsfenster von SM ungefähr in diesem Zeitraum liegt [5]. Je früher eine Infektion erfolgt, desto mehr Karies ist im frühkindlichen Alter, besonders im Alter von 4 Jahren, zu erwarten [18]. Das kritische Alter liegt also zwischen dem ersten und vierten Lebensjahr. Die Folgen der frühkindlichen Karies (ECC) sind vielfältig [16, 38, 40]. So kann die ECC zu einem frühzeitigen Zahnverlust, zu Zahndurchbruchs- und Kieferentwicklungsstörungen, einer gestörten Sprachentwicklung, Defiziten im Bereich der psychischen und sozialen Entwicklung, Beeinträchtigung des Kauvermögens und zu einem negativen Ernährungsverhalten mit der Gefahr von Übergewicht/Adipositas führen.

 

In den vergangenen zehn Jahren wurde eine stark ansteigende Inzidenz übergewichtiger und adipöser Erwachsener, aber auch Kinder beobachtet, und zwar speziell in den industrialisierten Ländern [17]. Laut Bundesgesundheitssurvey vom September 2006 sind 15 % der Kinder und Jugendlichen übergewichtig [17]. Eine allgemeine und ergänzende Ernährungsberatung (Empfehlung zu einer zahngesunden Ernährung) während der Schwangerschaft ist somit gerade im Hinblick auf die Vermeidung von Adipositas unerlässlich. Zwischen übergewichtigen/adipösen Kindern und deren Mundgesundheit besteht eine Korrelation [40]. Normalgewichtige Kinder zeigen im Vergleich zu übergewichtigen Kindern einen signifikant geringeren Kariesbefall, sowohl im Milchgebiss als auch in der bleibenden Dentition [40]. Durch eine gezielte Ernährungsberatung der Mütter bzw. Eltern kann auf die Ernährung der Kinder Einfluss genommen werden. Die Mütter bzw. Eltern übernehmen bezüglich der Ernährung eine Vorbildfunktion, denn das wichtigste Lernprinzip für Kinder ist das Lernen durch Beobachtung. Die Kinder beobachten die Eltern beim Essen und übernehmen deren Verhalten [7]. Es konnte außerdem gezeigt werden, dass Kinder bereits im Mutterleib eine besondere Vorliebe für bestimmte Lebens- und Genussmittel entwickeln (sogenannte In-utero-Programmierung), wenn die Schwangere zum Zeitpunkt der Entwicklung der sensorischen Organe des Fetus diese bevorzugt verzehrt. So kommt es über die Nabelschnur und das Fruchtwasser zu einem indirekten Kontakt mit Geschmackseindrücken. Postnatal bevorzugt das Kind dann diese bekannten Geschmackseindrücke. Der Prägungsprozess wird durch das Stillen fortgesetzt, da Muttermilch in niedriger Konzentration die Geschmacksstoffe der zuvor verzehrten Lebensmittel enthält [7]. Diesbezüglich wird empfohlen, besonders den Zuckerkonsum ab der 12. Schwangerschaftswoche zu reduzieren. Zucker stellt noch immer die größte Bedrohung für die orale Gesundheit dar, solange Fluoride und eine effektive Mundhygiene nicht optimal zum Einsatz kommen [24]. In diesem Zusammenhang sollte man die Aufmerksamkeit der Mütter auch auf die höhere Kariogenität von Milchfertigprodukten im Gegensatz zur Muttermilch mit geringerer Kariogenität lenken [32]. Gleichzeitig muss jedoch eine Aufklärung über den richtigen Einsatz von Saugerflaschen erfolgen, damit eine frühkindliche Karies im Sinne des „Nursing- Bottle-Syndroms“ verhindert werden kann. Auch müssen die Schwangeren Informationen darüber erhalten, dass übermäßiges und langes Stillen bei gleichzeitig fehlenden/ineffektiven häuslichen Mundhygienemaßnahmen ebenfalls zu einer frühkindlichen Karies führen kann. Von zahnmedizinischer Seite aus gibt es Empfehlungen, dass Saugerflaschen nur bis zum Ende des neunten Lebensmonat verwendet werden sollen, um damit einer psychischen „Flaschenabhängigkeit“ vorzubeugen [37]. Zudem empfehlen Unicef und WHO eine Stilldauer von sechs Monaten. Allerdings sind wir der Meinung, dass die Mutter selbst den Zeitraum der Stillphase bestimmen sollte.

 

Zeitgleich zu den zahnärztlichen Untersuchungen des Kindes werden Untersuchungen der Mutter (post Schwangerschaft – PS1 bis PS3, Abb. 1) empfohlen [11, 12, 27]. Ab dem dritten Lebensjahr sollte das Kind in die gruppen- bzw. individualprophylaktische Betreuung übergeben werden.

Fazit

 

Um die zahnärztliche Gesundheitsförderung in dem Bewusstsein der Schwangeren/jungen Mütter zu verankern, empfehlen die Autoren die Aufnahme dieser Maßnahmen in den Mutterpass und das Kinderuntersuchungsheft. Die Dokumentation im Mutterpass bzw. im Kinderuntersuchungsheft verdeutlicht zudem die Wichtigkeit der zahnärztlichen Gesundheitsförderung, sensibilisiert auch andere beteiligte Berufsgruppen (z. B. Gynäkologe, Hebamme, Pädiater) für dieses Thema und dient als gesundheitlicher Wegweiser. Auf diese Weise können eventuell auch Risikogruppen besser erreicht werden.

 

 

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Dr. Karen Meyer - Prof. Dr. Hüsamettin Günay

Bilder soweit nicht anders deklariert: Dr. Karen Meyer , Prof. Dr. Hüsamettin Günay


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