Prophylaxe


Welchen Stellenwert haben Fluoride in der Ernährung für die Kariesprophylaxe?

Die Informationsstelle für Kariesprophylaxe setzt sich seit nunmehr fast 30 Jahren für die Kariesvorbeugung ein. Ihr Sprecher, Prof. Dr. Stefan Zimmer, Lehrstuhlinhaber für Zahnerhaltung und Präventive Zahnmedizin an der Universität Witten/Herdecke, befasst sich anlässlich des diesjährigen Mottos zum Tag der Zahngesundheit „Gesund beginnt im Mund – Mahlzeit!“ mit dem Thema zahngesunde Ernährung und der Aufnahme von Fluoriden über die Nahrung – insbesondere fluoridiertem Speisesalz – sowie deren Stellenwert für die Kariesprophylaxe.

(Mund-)Gesundheit beginnt mit einer ausgewogenen und abwechslungsreichen Ernährung. Ein weiterer Baustein ist die regelmäßige perfekte Entfernung der auf den Zähnen sitzenden bakteriellen Beläge. Doch die praktische Umsetzung gestaltet sich für einen großen Teil der Bevölkerung schwer – insbesondere, was die Einschränkungen des Zuckerkonsums und die flächendeckende Optimierung der Mundhygiene betrifft. Aus diesem Grund muss die Fluoridierung weiterhin als primäre Maßnahme der Kariesprophylaxe angesehen werden. Neben Zahnpasten, Gelees und Lacken ist Fluorid natürlicherweise auch in Lebensmittel enthalten.

Fluoridaufnahme über Lebensmittel

Fluoride kommen in Spuren überall in der Natur vor. Sie finden sich in vielen pflanzlichen Lebensmitteln, wie Vollkornprodukten oder Nüssen, sowie Milchprodukten, Fleisch und Fisch. Doch ist die Aufnahme in Europa gering (etwa 5–28 μg/kg Fluorid) [1]. Einen Überblick über den Fluoridgehalt einiger Lebensmittel bietet Tabelle 1.

  • Tab. 1: Fluoridgehalt ausgewählter Lebensmittel.

  • Tab. 1: Fluoridgehalt ausgewählter Lebensmittel.
    © IfK

Fluoridaufnahme durch Getränke

Laut der Europäischen Behörde für Lebensmittelsicherheit (EFSA) ist Wasser, welches das Spurenelement natürlicherweise enthält, die Hauptfluoridquelle. Eine Trinkwasserfluoridierung, wie z.B. in den USA (0,7 mg/l), gibt es in Europa nur in einigen Regionen des Vereinigten Königreichs, Spaniens, Portugals und Irlands. In Deutschland findet keine Anreicherung statt. Im Leitungswasser darf eine natürliche Fluoridkonzentration von maximal 1,5 mg/l nicht überschritten werden. In der EU sowie in den meisten Regionen Deutschlands liegen die Werte aber meist unter 0,3 mg Fluorid/l [1,2].

Der EU-Grenzwert für Mineralwasser liegt bei 5 mg/l, eine Deklaration ist ab 1,5 mg/l gesetzlich vorgeschrieben: „Enthält mehr als 1,5 mg/l Fluorid: Für Säuglinge und Kinder unter sieben Jahren nicht zum regelmäßigen Verzehr geeignet.“ Ist Wasser mit der Angabe „zur Zubereitung von Säuglingsnahrung geeignet“ gekennzeichnet, darf es nach der Mineral- und Tafelwasserverordnung nicht mehr als 0,7 mg/l Fluorid enthalten [3]. Insgesamt nimmt der Europäer somit über Wasser und Getränke auf Wasserbasis im Schnitt nur 0,13 mg Fluorid pro Tag auf. Dies entspricht knapp 0,002 mg/kg Körpergewicht pro Tag für einen Erwachsenen, der 70 kg wiegt [1].

Die Landesarbeitsgemeinschaft Jugendzahnpflege in Hessen (LAGH) hat 2017 eine Liste mit dem Fluoridgehalt von 280 deutschen Mineralwässern veröffentlicht. Für die Berücksichtigung in der zahnärztlichen Praxis wurden diese in 4 Kategorien eingeteilt, um die Dosierung in Kombination mit anderen Fluoridierungsmaßnahmen kontrollieren zu können [3].

  1. 0–0,29 mg Fluorid/l: ohne Bedeutung für die Anamnese
  2. 0,3–0,69 mg Fluorid/l: muss berücksichtigt werden
  3. 0,7–1,50 mg Fluorid/l: keine Supplemente nötig
  4. über 1,50 mg Fluorid/l: Überdosierung möglich

Eine höhere Fluoridaufnahme dürften Teetrinker haben – schwarzer oder grüner Tee kann in getrockneter Form 170–400 mg/kg Fluorid enthalten. Teezubereitungen enthalten ungefähr zwischen 0,34 und 5,2 mg Fluorid/l [4,5]. Laut der Deutschen Gesellschaft für Ernährung (DGE) enthält ein Liter Tee durchschnittlich etwa 1–2 mg des Spurenelements [6].

  • Tab. 2: Richtwerte der Deutschen Gesellschaft für Ernährung für eine angemessene tägliche Fluoridzufuhr.

  • Tab. 2: Richtwerte der Deutschen Gesellschaft für Ernährung für eine angemessene tägliche Fluoridzufuhr.
    © Ifk

Die Richtwerte der Deutschen Gesellschaft für Ernährung für eine angemessene tägliche Fluoridzufuhr liegen für Erwachsene bei 3,1–3,8 mg (Tab. 2). Diese Werte erreichen Erwachsene mit Lebensmitteln und Getränken nicht, die durchschnittliche tägliche Fluoridzufuhr liegt in Deutschland lediglich zwischen 0,4 und 0,6 mg. Kleinkinder nehmen durchschnittlich 0,1–0,2 mg über Lebensmittel auf. So werden nur etwa 15–20% des für den Zahnschutz notwendigen Fluoridbedarfs gedeckt [2].

Fluoridaufnahme über Speisesalz

Das Lebensmittelrecht verbietet in Deutschland die allgemeine Trinkwasserfluoridierung, die in vielen Ländern als Hauptmaßnahme gegen Karies zum Einsatz kommt. Daher wurden hierzulande andere Fluoridierungsmaßnahmen ergriffen. Neben Fluoridtabletten wird Speisesalz nach den Empfehlungen der Gesellschaften für Ernährung in Deutschland (seit 1992), Österreich und der Schweiz zusätzlich mit Fluorid angereichert [2]. Es ist in sogenannten Haushaltsgebinden bis zu max. 1.000 g erhältlich und enthält Natrium- oder Kaliumfluorid. In Deutschland wird jodiertem Speisesalz je nach Hersteller bis zu 310 ppm Fluorid (310 mg/kg Salz) entweder in Wasser gelöst oder trockenzugegeben.

In der gewerblichen Fertigung von Lebensmitteln (z.B. in Bäckereien, Metzgereien oder bei der Herstellung von Fertigprodukten) ist der Einsatz nicht erlaubt. Auch in der Gemeinschaftsverpflegung müssen Sonderanträge gestellt werden – Bürokratie und kaum umsetzbare gesetzliche Anforderungen, u.a. keine Abgabe an Minderjährige in Kantinen ohne Zustimmung der Eltern, verhindern so den flächendeckenden Gebrauch [7,8].

Dabei kam bereits 1999 eine Studie zur Wirksamkeit von fluoridiertem Jodsalz in Einrichtungen zur Gemeinschaftsverpflegung an der Universität Heidelberg zu dem Ergebnis: Die Verwendung dieses Salzes ist auch in Küchen von Kantinen problemlos möglich und zeigt eine gute Wirkung [9,10].

Eine einheitliche europäische Regelung zur Anreicherung von Speisesalz ist längst überfällig. Denn in Deutschland basiert die Anreicherung bereits seit 1992 nur auf einer nationalen Ausnahmegenehmigung.

  • Abb. 1: Entwicklung der Marktanteile von jodiertem und fluoridiertem Salz am gesamten Speisesalzabsatz in Haushaltsgebinden in Deutschland (Schätzung).

  • Abb. 1: Entwicklung der Marktanteile von jodiertem und fluoridiertem Salz am gesamten Speisesalzabsatz in Haushaltsgebinden in Deutschland (Schätzung).
    © IfK 2019

Aktuell verwenden etwa 60% der deutschen Haushalte fluoridiertes Speisesalz (Abb. 1), in der Schweiz sogar 85%. Gemäß EFSA werden bei der Verwendung im Haushalt (ausgehend von 3 g Salz mit 250 mg F-/kg) schätzungsweise 0,5–0,75 mg Fluorid/Tag zusätzlich aufgenommen. Für eine Referenzperson mit 70 kg Körpergewicht entspräche dies maximal 0,011 mg/kg Körpergewicht pro Tag [1]. Legt man jedoch die in Deutschland zugelassene Höchstmenge von 310 mg F-/kg Salz zugrunde, entspricht dies einer täglichen Aufnahme von 0,93 mg Fluorid/Tag. Für die Referenzperson bedeutet dies eine Aufnahme von 0,013 mg/kg Körpergewicht pro Tag.

Fluoridiertes Speisesalz – effektive Maßnahme gegen Karies

Eine Reihe von epidemiologischen Studien, insbesondere zur Karies bei Kindern, zeigt: Die Speisesalzfluoridierung ist eine nachweislich wirksame und weltweit angewandte Kariesprophylaxemaßnahme (u.a. Lateinamerika, Schweiz, Frankreich). Fluoridiertes Speisesalz hat den Stellenwert einer Basisprophylaxe und hat auch in Deutschland maßgeblich zum Rückgang der Kariesprävalenz beigetragen [7,11–15].

Micheelis und Schiffner zeigten 2006 in der deutschen Mundgesundheitsstudie IV, dass Kinder, die fluoridiertes Speisesalz bekamen, häufiger ein naturgesundes Gebiss hatten als Kinder, die nicht in den Genuss kamen [16]. Jordan et al. führten 2017 eine Untersuchung bei 441 Vorschulkindern im Alter von 3 bis 5 Jahren in Gambia durch. 304 Kinder erhielten dabei über 12 Monate Mahlzeiten, die mit fluoridiertem Speisesalz zubereitet wurden. In der Kontrollgruppe bekamen 137 Kinder Speisen ohne fluoridiertes Salz.

Die Ergebnisse der Studie zeigen, dass die tägliche Verwendung von fluoridiertem Speisesalz die Kariesneuentstehung in der Testgruppe um 66,3% senken konnte. So betrug die durchschnittliche Zunahme kariöser Zähne in der Testgruppe lediglich 1,29 im Vergleich zu 3,83 in der Kontrollgruppe. Dies zeigt, dass fluoridiertes Speisesalz einen beträchtlichen kariesvorbeugenden Effekt aufweist [17]. Deshalb soll fluoridiertes Speisesalz zusätzlich zur Verwendung fluoridhaltiger Zahnpasta während der gesamten Lebenszeit der Zähne zum Einsatz kommen.

Seit 2002 empfiehlt die DGZMK die Verwendung und seit 2006 wird fluoridiertes Speisesalz in der S2k-Leitlinie „Fluoridierungsmaßnahmen“ neben fluoridierter Zahnpasta als Standard in der Kariesprophylaxe ausgewiesen [16,18,19], denn es bietet viele Vorteile: Es ist sehr kostengünstig und kann so im Grunde die gesamte Bevölkerung unabhängig von Alter, Einkommen oder Sozialstatus erreichen. Außerdem kann es nicht vergessen werden, wenn es im Haushalt standardmäßig zum Einsatz kommt [20]. Zwar gehört es ebenso wie Fluoridtabletten zu den systemischen Fluoridierungsmaßnahmen, jedoch ist die tatsächlich resorbierte Menge im Körper sehr gering [21].

Außerdem entfaltet das Salz eine lokale Wirkung beim Verzehr damit zubereiteter Speisen, die für die Kariesprophylaxe günstig ist. Es schützt die Zähne gleich mehrfach: Das Fluorid wirkt direkt an der Zahnoberfläche – noch bevor schädliche Säuren entstehen und vermindert somit die Demineralisierung und Erosion des Zahnschmelzes [22]. Und auch nach der Mahlzeit hält die kariespräventive Wirkung von fluoridiertem Speisesalz 30 min bis zu 2 h an, denn es erhöht die Fluoridkonzentration im Speichel und in der Plaque [23–25]. Damit unterstützt es nach dem Essen die Remineralisation, indem es Kalziumphosphat und Fluoridionen in den Zahnschmelz einlagert [22,26].

Um einer Überdosierung vorzubeugen, lautet die Empfehlung der sich aktuell in Überarbeitung befindlichen Leitlinie: „Wird regelmäßig eine relevante Menge an fluoridiertem Speisesalz zugeführt (die Aufnahme von mind. 1 g fluoridiertem Haushaltssalz pro Tag entspricht 0,25 mg Fluorid) und regelmäßig fluoridhaltige Zahnpasta verwendet, soll die Gabe von Fluoridtabletten entfallen.“

Der aktuellere Konsens der Fachgesellschaften Ende 2018 zu neuen Fluoridempfehlungen für Kinder sieht je nach Altersstufe die Verwendung von Zahnpasten in Erbsen- oder Reiskorngröße mit 1.000 ppm bzw. 500 ppm Fluorid in Kombination mit der häuslichen Verwendung von Fluoridsalz vor. Sobald Kinder an der Familienverpflegung teilnehmen (mit ca. 1 Jahr), sollten auch sie von fluoridiertem Speisesalz profitieren, dann aber zusätzlich keine Fluoridtabletten mehr erhalten. Das bedeutet, nur eine Form der systemischen Fluoridierung – entweder fluoridiertes Salz oder Fluoridtabletten [16,27].

Überdosierung durch Fluoridsalz?

Weder eine Überdosierung mit Fluorid noch ein erhöhter Salzkonsum sind durch fluoridiertes Speisesalz zu befürchten. Das im Haushalt verwendete Salz trägt nur zu etwa 20% zu der gesamten Salzaufnahme bei [28]. Derzeit nimmt die deutsche Bevölkerung etwa 9–10 g Salz täglich zu sich. Die Deutsche Gesellschaft für Ernährung empfiehlt maximal 6 g, die WHO maximal 5 g. Wenn jedoch ausschließlich Jodsalz mit Fluorid verwendet wird, ist es möglich, sich salzarm zu ernähren und die Jod- und Fluoridversorgung sogar noch zu verbessern. Die Empfehlung zum Gebrauch von Jodsalz mit Fluorid bedeutet nicht „mehr Salz“, sondern „wenn Salz, dann Jodsalz mit Fluorid“.

Eine akute Fluoridintoxikation durch Speisesalz ist ebenfalls nicht möglich, da die akut toxische Dosis für Speisesalz (NaCl) bei Erwachsenen ca. 200 g Salz beträgt, bei Säuglingen und Kindern deutlich weniger. Die niedrigste akut toxische Fluoriddosis (5 mg/kg Körpergewicht) bzw. eine Gesamtmenge von mind. 100 mg würde für ein Kleinkind theoretisch erst mit 240g fluoridiertem Speisesalz erreicht, bei Erwachsenen mit 1,1 kg Salz [29,30].

Zu einer Überdosierung von Fluorid über einen längeren Zeitraum kann es daher nur kommen, wenn zu viele Fluoridquellen miteinander kombiniert werden. Das ist bei Erwachsenen kaum der Fall, bei Kindern können aber beispielsweise bei gleichzeitiger Anwendung von fluoridierten Zahnpasten, Speisesalz und Fluoridtabletten oder einem erhöhten Fluoridgehalt im Trinkwasser zu hohe Dosen aufgenommen werden, die mit einem Fluoroserisiko während der Schmelzbildung bis zum 6. Lebensjahr einhergehen können. Doch selbst bei den dargestellten Werten in Tabelle 3 bleibt das Risiko des Auftretens einer milden Fluorose trotz einkalkuliertem Verschlucken der Zahnpasta gering. Lokal applizierte Präparate wie Fluoridlacke sind dabei zu vernachlässigen [31].

  • Tab. 3: Angemessene und tatsächliche Fluoridaufnahme bei Kindern durch natürliche Quellen sowie die Aufnahme aus fluoridiertem Speisesalz und dem Verschlucken
von Zahnpasta. Die Angaben zur Zahnpasta beziehen sich auf die neuen Empfehlungen für Kinderzahnpasten mit 1.000 ppm Fluorid und basieren auf der
Annahme, dass die gesamte Zahnpasta verschluckt wird und das darin enthaltene Fluorid bioverfügbar ist. Als „angemessene“ Fluoridaufnahme wurde die Menge
kalkuliert, die sich aus der als optimal geltenden Fluoridaufnahme zwischen 0,05 und 0,07 mg F-/kg Körpergewicht und Tag ergibt [31]. Dabei wurden durchschnittliche altersbezogene Gewichtsangaben aus dem Ped(z) Kinderarzt-Rechner zugrunde gelegt, zu finden unter: www.pedz.de/de/rechner.html

  • Tab. 3: Angemessene und tatsächliche Fluoridaufnahme bei Kindern durch natürliche Quellen sowie die Aufnahme aus fluoridiertem Speisesalz und dem Verschlucken von Zahnpasta. Die Angaben zur Zahnpasta beziehen sich auf die neuen Empfehlungen für Kinderzahnpasten mit 1.000 ppm Fluorid und basieren auf der Annahme, dass die gesamte Zahnpasta verschluckt wird und das darin enthaltene Fluorid bioverfügbar ist. Als „angemessene“ Fluoridaufnahme wurde die Menge kalkuliert, die sich aus der als optimal geltenden Fluoridaufnahme zwischen 0,05 und 0,07 mg F-/kg Körpergewicht und Tag ergibt [31]. Dabei wurden durchschnittliche altersbezogene Gewichtsangaben aus dem Ped(z) Kinderarzt-Rechner zugrunde gelegt, zu finden unter: www.pedz.de/de/rechner.html
    Bilder: © IfK, Prof. Zimmer © UW/H

Empfehlungen für die Praxis

Der kariespräventive Nutzen von Fluorid muss in der Anwendung gegen mögliche Risiken abgewogen werden. Das betrifft insbesondere das Risiko einer Fluorose im Kindesalter. In der Praxis ist daher vom ersten Zahnarztbesuch eines Kindes an eine Fluoridanamnese sinnvoll. Diese sollte alle relevanten Fluoridquellen erfassen. Werden die aktuellen Fluoridempfehlungen von den Eltern – sprich, Verwendung einer Zahnpasta von 1.000 ppm und die Verwendung von Jodsalz mit Fluorid ab Teilnahme an der Familienverpflegung – bereits umgesetzt? Oder kommt eine Kinderzahnpasta mit 500 ppm zum Einsatz und in welcher Menge (reiskorn- oder erbsengroß)? Die Aufnahme über die Nahrung ist so gering, dass sie unberücksichtigt bleiben kann, doch wie hoch ist der Fluoridgehalt im Trinkwasser? Wurden vom Kinderarzt Fluoridtabletten verordnet? Nutzt die Familie im Haushalt fluoridiertes Speisesalz?

Die Empfehlung lautet: Nur eine systemische Fluoridquelle – Tabletten oder Speisesalz. Sollte das Trinkwasser in seltenen Fällen mehr als 0,7 mg Fluorid/l enthalten, sind Supplemente nicht nötig. Gemeinsam mit den Eltern sollte der Fluoridfahrplan besprochen werden, der z.B. auf einem Patientenblock mit nach Hause gegeben werden kann. Nach den Empfehlungen der Fachgesellschaften ist bis zum 2. Geburtstag eine reiskorngroße Menge Zahnpasta mit 1.000 ppm optimal, ab dem 2. Geburtstag eine erbsengroße Menge. Hinzu kommen das Zähneputzen in der Kita ab 2 Jahren und die Verwendung von fluoridiertem Speisesalz mit Beginn der Teilnahme des Kindes an der Familienverpflegung.

Für Erwachsene gilt neben der Zahnpasta mit 1.450 ppm: „Wenn Salz, dann Jodsalz mit Fluorid.“ Lokal applizierte Fluoride in der Praxis können bei Kindern wie Erwachsenen je nach Risikoprofil hinzukommen.

Die Autoren: Univ.-Prof. Dr. Stefan Zimmer, Isabel Becker 

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Prof. Dr. Stefan Zimmer