Prophylaxe

Fluoride als Basis der Kariesprophylaxe

Risiko- und evidenzbasierte Kariesprävention bei Kindern

Ernährung, Zahnbelagsentfernung, Fluoridierung und Zahnarztbesuche als anerkannte Säulen der Prävention haben, wie in diesem Beitrag dargestellt, nicht den gleichen Rang in ihrer Wirksamkeit. Während die Fluoridierung und Zahnbelagsentfernung, die im regelmäßigen Zähneputzen gar nicht voneinander zu trennen sind, mächtige Säulen darstellen, kann die Ernährungslenkung derzeit nur als eine kleinere Stütze gelten. Fluoride spielen eine herausragende Rolle, gerade auch bei jungen Risikopatienten.

Die Kariesprävention stellt eine enorme wissenschaftliche Erfolgsgeschichte dar: Ätiologie und präventive Strategien wurden bis in die 1960er-Jahre systematisch erforscht und in der Folge sehr konsequent umgesetzt. Dies führte in Deutschland und vielen anderen Ländern zu deutlichen Kariesreduktionen. So sank die Karieslast bei deutschen Jugendlichen von 6 bis 8 betroffenen Zähnen in den 1980ern auf aktuell gerade einmal 0,5 Zähne [14], was einen Rückgang von mehr als 90% bedeutet – seit 1994/95 alleine über 80%. Auch bei Erwachsenen und sogar bei Senioren, die in Deutschland kaum im Fokus der Gruppen- oder Individualprophylaxe gestanden haben, finden sich beachtliche Rückgänge bezüglich Karies, aber auch für die Parodontopathien [6]. Im Milchgebiss sind die Kariesrückgänge mit ca. 40% seit 1994/95 nur halb so hoch, und über alle Altersgruppen findet sich ein Großteil des Kariesbefalls in sozioökonomischen Risikogruppen [14]. Dies sollte Anlass sein, zukünftige Präventionsstrategien bezüglich der veränderten epidemiologischen Situation und nach der aktuellen wissenschaftlichen Evidenz auszurichten.

Evidenzbasierte Prophylaxe: Säulen der Kariesprophylaxe überdenken

Traditionell basiert die Kariesprophylaxe auf den vier Säulen, die häufig auch als griechischer Tempel und damit fast als historisches Erbe dargestellt werden (Abb. 1a):

  • Ernährungslenkung
  • Zahnbelagsentfernung
  • Fluoridierung
  • regelmäßige Zahnarztbesuche

Die Ableitung aus diesem Säulenmodell suggeriert, dass alle Säulen der Kariesprävention gleichberechtigt und gleich wichtig sind. Der Besuch beim Zahnarzt per se dient primär der Früherkennung von Läsionen und ist damit eher eine sekundärpräventive Maßnahme. Die Fissurenversiegelung, die nicht im Säulenmodell auftaucht, kann allerdings als Primärprävention in der Zahnarztpraxis angesehen werden, auch wenn die aktualisierte deutsche Leitlinie nicht mehr eine generelle Fissurenversiegelung befürwortet, sondern diese sehr indikationsbezogen eher bei beginnender Kariesaktivität in Fissuren als minimalinvasive, frühe Restauration eingesetzt wird. Ansonsten bedienen sich die Teams in der Gruppen- und Individualprophylaxe einer der drei ersten Säulen.

  • Abb. 1a u. b: Klassische Darstellung der vier Säulen der Kariesprävention (links) und Darstellung nach Evidenzlage (rechts) [1,2,5,8,10].
  • Nach ihrer Bedeutung entsprechend derzeitiger wissenschaftlicher Evidenz dürften die Säulen (abweichende Faktoren!) nicht in gleicher Stärke und Höhe dargestellt werden. Die antike
Tempelarchitektur stürzt dabei zusammen.
  • Abb. 1a u. b: Klassische Darstellung der vier Säulen der Kariesprävention (links) und Darstellung nach Evidenzlage (rechts) [1,2,5,8,10].
  • Nach ihrer Bedeutung entsprechend derzeitiger wissenschaftlicher Evidenz dürften die Säulen (abweichende Faktoren!) nicht in gleicher Stärke und Höhe dargestellt werden. Die antike Tempelarchitektur stürzt dabei zusammen.

Evidenz spricht für Bedeutung von Fluoriden

Bezüglich ihrer wissenschaftlichen Evidenz wird schon sehr lange deutlich, dass diese Säulen keineswegs gleichwertig sind. So beantworteten Präventionspezialisten die Frage nach den Gründen des Kariesrückganges schon in einer Publikation von 1996 eindeutig: Vor allem der Einsatz von Fluoriden hat die Erfolge in der Kariesprävention bedingt (Abb. 1b). Die Lokalfluoridierung, einschließlich des Putzens mit fluoridhaltiger Zahnpaste, ist präventiv und sogar therapeutisch sehr wirksam [7,13,15], was auch aktuelle Übersichtsarbeiten eindeutig belegen [2,4,9]. Von besonderer Bedeutung ist das Zähneputzen: Dabei wird meist gleichzeitig Zahnbelag entfernt und Fluoride (Zahnpaste oder Gelee) auf die Zähne aufgebracht. Damit ist der alleinige kariesprotektive Effekt der ausschließlichen Plaqueentfernung oft schwerer zu messen. Nur wenige Studien aus der Zeit der Einführung von Fluoridzahnpaste existieren dazu und sie legen nahe, dass das alleinige Putzen ohne fluoridhaltige Zahnpaste die Plaque- und Gingivitisrate deutlich reduziert, die Karieswerte aber kaum [8]. Andererseits sind Fluoride bei starker Plaquebesiedelung weniger erfolgreich und so stellt das Zähneputzen über die Plaqueentfernung und die Lokalfluoridierung über Zahnpaste einen idealen Präventionsansatz dar, dessen Wirksamkeit ebenfalls eindeutig belegt ist [2,4,5]. Diese Form der Kariesprävention ist sowohl in der häuslichen als auch in der Gruppen- und Individualprophylaxe vorrangig sicherzustellen.

Erstaunlicherweise ergeben Studien, dass selbst aktuell Karies in Deutschland immer noch in nicht ausreichendem Zähneputzen begründet sei [6]: Karies korreliert statistisch signifikant mit eher gutem oder eher schlechtem Zahnputzmuster. Kinder, die eine geringere Putzhäufigkeit als 2-mal täglich angeben, haben erkennbar höhere Karieswerte.

Einfluss der Ernährung?

Die wissenschaftliche Evidenz für den kariespräventiven Effekt der Ernährungslenkung ist ausgesprochen dünn [2,4,7], was an deren mangelhafter Umsetzung, aber auch an einer sehr reichhaltigen, kohlenhydratlastigen Gesamternährung liegen kann. Für Deutschland kann kein signifikanter Zusammenhang zwischen der Karies und vermehrten Zwischenmahlzeiten nachgewiesen werden [6]: Auch klassische „Risikonahrung“ wie Süßigkeiten, Fruchtsaft oder Sportlergetränke, Kuchen oder Eis waren bei 12-Jährigen nicht verstärkt mit Karies assoziiert, zuckerhaltige Erfrischungsgetränke dagegen schon. Auch für andere Länder ist seit dem Einsatz von Fluoriden zur Kariesprävention der Zusammenhang zwischen Zuckerkonsum und Karies deutlich zurückgegangen [10]. Dies bedeutet nicht, dass Zucker oder Kohlenhydrate nicht ursächlich für Karies verantwortlich sind, sondern dass Präventionsstrategien mit dem Element der Ernährungslenkung kaum wirksam bezüglich der Variable Karies sind. Trotzdem können sie zur Prävention von Übergewicht und anderen gesundheitlichen Problemen höchst wünschenswert sein, aber auch hier muss der Umsetzungserfolg genau beobachtet werden. Ernährungslenkung sollte daher in der Kariesprävention v.a. bei erkennbarem Fehlverhalten eingesetzt werden. Insbesondere die frühkindliche Nuckelflaschenkaries ist stark ernährungsbedingt und eine Veränderung von Ernährungsgewohnheiten und des Verhaltens können erfolgreich sein [11]. Allerdings ist auch hier die regelmäßige Mundhygiene mit Fluoridzahnpaste über die Eltern einfacher umzusetzen als die Entwöhnung von süßen Getränken aus der Nuckelflasche.

Eine ausschließliche Konzentration auf den Parameter Ernährung ohne gleichzeitigen Fluorideinsatz läuft in der Kariesprävention klar konträr zur vorhandenen wissenschaftlichen Evidenz [2,4,7]. Insbesondere die Reduktion von „getrunkenem“ Zucker in der Nuckelflasche oder als Erfrischungsgetränk erscheint realistisch. Ein „gesundes“ Frühstück dürfte bezüglich der Kariesprävention aber wirkungslos sein, da bei jeder Hauptmahlzeit genügend, oft versteckte Zucker aufgenommen werden. Apfel(saft-Schorle), Banane, Müsli und Vollkornbrot sind hochgradig kariogen, auch wenn sie als „gesunde“ Nahrung gelten und von Ernährungsberatern präferiert werden.

Kariesprävention im Milchgebiss

Um den Erfolg des allgemeinen Kariesrückgangs auf das Milchgebiss zu übertragen, müssen die Strukturen und Maßnahmen, die in der bleibenden Dentition in Deutschland extrem erfolgreich waren, auf die ersten 6 Lebensjahre übertragen werden. Englische Empfehlungen geben hierbei eine gute Übersicht, welche Maßnahmen für 0- bis 3-Jährige bzw. 3- bis 6-Jährige im Allgemeinen und bei erhöhtem Kariesrisiko sowohl in der Praxis als auch häuslich eingesetzt werden sollten (Tab. 1).

  • Tab. 1: Evidenzbasierter Maßnahmenkatalog zur Kariesprävention im Milchgebiss modifiziert nach Public Health England (2013). Evidenzgrade reichen von I für sehr hoch bis V für sehr niedrig.
  • Abb. 2: Zähneputzen mit fluoridhaltiger Zahnpaste stellt die wichtigste Präventionsmaßnahme bezüglich Karies und Parodontopathien dar, vom ersten Zahn an und neben der Plaqueentfernung auch durch die gleichzeitige Lokalfluoridierung. Bei erhöhter Kariesaktivität ist abzuwägen, ob ab 2 Jahren anstelle von Kinderzahnpaste (500 ppm) eine Juniorzahnpaste mit 1.000–1.500 ppm
genutzt werden sollte [6].
  • Tab. 1: Evidenzbasierter Maßnahmenkatalog zur Kariesprävention im Milchgebiss modifiziert nach Public Health England (2013). Evidenzgrade reichen von I für sehr hoch bis V für sehr niedrig.
  • Abb. 2: Zähneputzen mit fluoridhaltiger Zahnpaste stellt die wichtigste Präventionsmaßnahme bezüglich Karies und Parodontopathien dar, vom ersten Zahn an und neben der Plaqueentfernung auch durch die gleichzeitige Lokalfluoridierung. Bei erhöhter Kariesaktivität ist abzuwägen, ob ab 2 Jahren anstelle von Kinderzahnpaste (500 ppm) eine Juniorzahnpaste mit 1.000–1.500 ppm genutzt werden sollte [6].

Höher konzentrierte Fluoridzahnpaste bei hohem Kariesrisiko erwägen

Die bisher höheren Kariesraten im Milchgebiss beruhen wahrscheinlich nicht nur auf dem Dissenz der Pädiater und Zahnärzte in Deutschland über die Mundhygienemaßnahmen und die Nutzung von Fluoridzahnpaste. Die über alle Bevölkerungsschichten zu hohen Karieswerte legen nahe, dass vielleicht auch bei regelmäßigem Zähneputzen die wichtigste Säule der Prävention, die Fluoridnutzung über Kinderzahnpaste, ebenfalls nicht ausreichend gewesen sein könnte (Abb. 2). So enthält Kinderzahnpaste mit 500 ppm in Deutschland nur 1/3 des Fluorides von Erwachsenenzahnpaste und aufgrund der klaren Dosis-Wirkung-Beziehung [17] wäre darüber nachzudenken, die Fluoridempfehlungen für Deutschland den Europäischen Empfehlungen mit mindestens 1.000 ppm ab 2 Jahren anzupassen [5]. Bei Kindern mit erhöhter Kariesaktivität oder hohem Kariesrisiko wäre es schon heute sinnvoll, ab 2 Jahren der Europäischen Empfehlung mit dem Einsatz einer Juniorzahnpaste (1.250–1.450 ppm) zu folgen.

Korrelation Sozialstatus und orale Erkrankungen

Mit dem Kariesrückgang lässt sich für die verbleibende orale Morbidität eine starke Korrelation zum Sozialstatus erkennen [3,12]. Dies könnte in erhöhter Selbstwirksamkeit und Kontrollüberzeugung sowie dem daraus resultierenden Präventionsverhalten mit steigendem Sozialstatus begründet sein [6].

Der gemeinsame Risikofaktoren-Ansatz nach Watt & Sheiham [18] bietet ein theoretisch fundiertes Konzept, um das sozioökonomische Wirkungsgefüge im Rahmen der Kariesprävention zu berücksichtigen. Ein zugehender Ansatz wie in der Gruppenprophylaxe ist hier sinnvoll, da bereits etablierte, breit gefächerte Präventionsstrukturen bestehen. Damit sollte Kariesprävention in Risikogruppen in einem breiteren Kontext gedacht und umgesetzt werden, was mehrere Vorteile aufweist:

  • Soziale Risikogruppen können schwerpunktmäßig betreut werden.
  • Es ist kein primärer Antrieb der Klienten nötig, sondern die Präventionsmaßnahmen können aufsuchend und vernetzt in den Zielgruppen erfolgen.
  • Die Schulpflicht, die hohen Betreuungsraten in Kindertagesstätten, die gesetzliche und finanzielle Regelung der Gruppenprophylaxe sowie gesetzliche Verpflichtungen zu begleitenden zahnärztlichen Untersuchungen ermöglichen einen hohen und verbindlichen Erreichungsgrad.
  • Die Vernetzung mit anderen Akteuren kann für einen umfassenden interdisziplinären Ansatz genutzt werden.

Fazit

Es ist unschwer erkennbar, dass Fluoride die zentrale Rolle in der Kariesprävention spielen. Weiterhin erhöhte Karieswerte im Milchgebiss und in Gruppen mit niedrigem sozioökonomischem Status sind wahrscheinlich auf einen suboptimalen Fluorideinsatz zurückzuführen; insbesondere in Hinsicht auf das Zähneputzen mit fluoridhaltiger Zahnpaste [6]. Damit liegt kein Wissens- oder Erkenntnisproblem vor, sondern ein Motivations- und Umsetzungsproblem. Die Evidenz für beratende Leistungen ist eher gering. Einzige Ausnahme ist das „Motivational Interviewing“, was aber tendenziell ein Einzelgespräch voraussetzt [11]. Bezüglich der Erreichbarkeit bietet die zugehende, d.h. im Setting-Ansatz aufsuchende Gruppenprophylaxe große Chancen und Vorteile, gerade für den Ausgleich von sozialen Unterschieden bei der (oralen) Gesundheit, was allerdings eine Konzentration und Intensivierung bei Risikogruppen erfordert. Zur Prävention von Frühkindlicher Karies und der generell zu hohen Karies im Milchgebiss wäre für Deutschland die Ausweitung der Individualprophylaxe/ Früherkennungsuntersuchungen in der Zahnarztpraxis vom ersten Zahn an wichtig. So wirkten beispielsweise in Jena folgende international empfohlene Maßnahmen nicht nur generell kariesprotektiv, sondern die größten Erfolge konnten in der sozioökonomisch charakterisierten Risikogruppe erzielt werden [16]:

  •  Beratung der Mütter zur Bedeutung des Stillens
  •  Empfehlungen zur Nutzung von Nuckelflaschen und Schnullern
  •  Empfehlungen für eine gesunde Ernährung
  •  Bedeutung von regelmäßigen Besuchen beim Kinderarzt, des Screenings der Kariesentwicklung und Bedeutung von kariespräventiven Maßnahmen
  •  Empfehlung zum 1-mal täglichen Zähneputzen mit Durchbruch des ersten Zahnes unter Nutzung von fluoridhaltiger Kinderzahnpaste (500 ppm F), ab dem 2. Geburtstag 2-mal täglich mit einer erbsengroßen Menge Fluoridzahnpaste
  •  professionelle, regelmäßige zahnärztliche Kontrolle, Beratung zur Prävention und halbjährliches Recall
  •  Broschüre zum richtigen Zähneputzen in Muttersprache
  •  kostenlose erste Kinderzahnbürste, fluoridhaltige Kinderzahnpaste und Schnuller

Damit bestehen bereits jetzt ausgezeichnete theoretische Konzepte und gesetzliche Strukturen für eine erfolgreiche, bevölkerungsweite Adressierung der aktuell erkennbaren Präventionslücken.

 

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Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Prof. Dr. Christian H. Splieth


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