Interdentalraumreinigung vom ersten bis zum letzten Zahn

In der Mundhöhle können verschiedene Plaque- oder Biofilmassoziierte Erkrankungen entstehen. Dazu gehören im Wesentlichen Karies sowie entzündliche Erkrankungen des Zahnhalteapparats (Gingivitis und Parodontitis). Während die parodontalen Erkrankungen in der Liste der weltweit häufigsten Erkrankungen mit etwa 0,75 Milliarden Fällen auf Platz 11 liegen, führt Karies diese Liste mit etwa 2,4 Milliarden Fällen weltweit an [2].

Bei mangelhafter oder ausbleibender Mundhygiene treten Okklusal-, Approximal- und Glattflächenkaries gleichermaßen auf. Liegt eine ausreichende Mundhygiene vor, dann scheinen im Kindesalter (?12 Jahre) besonders die Okklusalflächen für kariöse Läsionen bis in das Dentin gefährdet zu sein. Mit zunehmendem Alter zeigt sich jedoch, dass besonders die Approximalflächen neue, sowohl initialkariöse als auch kavitierte bzw. restaurierte Läsionen zeigen [3] (Abb. 1). Auch Plaque-assoziierte, entzündliche Formen parodontaler Erkrankungen manifestieren sich v.a. im Approximalbereich. Taschenbildung und ein Rückgang des parodontalen Gewebes mit Freilegung von Wurzeloberflächen sind zumeist die Folge.

Abb. 1: Prävalenz von Okklusalkaries im Vergleich zu Approximalkaries (initial bzw. invasiv therapiebedürftig/behandelt) in einer schwedischen Kohorte
(DFS je Altersgruppe) [3]. Besonders initialkariöse Läsionen sind häufig im Approximalraum zu beobachten.
Hellblau: durchschnittliche Anzahl röntgenologisch diagnostizierter approximaler Schmelzläsionen je Patient;
grau: durchschnittliche Anzahl zerstörter und gefüllter Approximalflächen je Patient;
dunkelblau: Summe der Werte für approximale Schmelzläsionen und für zerstörte und gefüllte approximale Läsionen;
rot: durchschnittliche Anzahl zerstörter und gefüllter Okklusalflächen je Patient.

Dieser Gewebeschwund ist in der Folgezeit mit einem erhöhten Risiko für Wurzelkaries assoziiert, sodass eine suffiziente Parodontalprophylaxe automatisch auch einer Präventionsmaßnahme zur Vermeidung von Wurzelkaries gleichkommt, v.a. im Approximalbereich. Beide Erkrankungen, behandlungsbedürftige Parodontitis und Wurzelkaries, haben jüngst zugenommen, wenngleich auch der Verbrauch an Zahnseide und anderen Interdentalraumhygieneprodukten zugenommen hat. Zudem versichern uns die meisten unserer Patienten glaubhaft, dass sie regelmäßig ihre Zähne reinigen. Wie lassen sich nun diese widersprüchlichen Trends erklären?

Die Verwendung von Zahnbürsten, ganz unabhängig davon, ob es sich um Handzahnbürsten oder elektrische Zahnbürsten ohne Schallantrieb handelt, kann maximal auf etwa 70% der Zahnoberflächen (Glattflächen und Okklusalflächen) eine Plaqueentfernung erreichen. Die restlichen etwa 30% liegen im Interdentalraum und sind somit der mechanischen Reinigung mit der Zahnbürste nicht unmittelbar zugängig. Weitere Hilfsmittel müssen verwendet werden, um auch hier eine suffiziente Plaqueentfernung erzielen zu können. Dazu zählen Zahnseide, Zahnzwischenraumbürsten, Zahnhölzer oder Interdentalsticks und verschiedene elektrisch unterstützte Geräte.

Nutzung von Zahnseide aus den US-amerikanischen Leitfäden gestrichen

Das wohl bekannteste Hilfsmittel ist die Zahnseide in gewachster oder ungewachster Form, besonders dünn für enge Approximalkontakte, als „Superfloss“ mit verstärktem Ende zum Einfädeln und verdicktem Zwischenabschnitt oder voreingespannt in einem Halter. Die Nutzung von Zahnseide steht derzeit besonders im Fokus der Diskussion, da die Empfehlung zur Nutzung aus den aktuellen „Dietary Guidelines for Americans“ ersatzlos gestrichen worden ist mit der Begründung der mangelnden Evidenz [1].

Ein Blick in die Literatur zeigt in der Tat, dass in der Mehrzahl der systematischen Übersichtsarbeiten der Nachweis für eine Effektivität einer häuslichen Anwendung von Zahnseide, aber auch anderer Produkte zur Interdentalraumhygiene nur bedingt gegeben ist [4,5]. Deren Nutzung ist jedoch biologisch absolut plausibel und sollte eigentlich zu einer gesamthaften Verbesserung der Mundgesundheit führen, was in einer kürzlich erschienen Übersichtsarbeit bestätigt wurde [6]. Daher stellt sich die Frage, wo der Grund der mangelnden Evidenz, die in den meisten Arbeiten dargelegt wird, zu suchen ist.

Weshalb zeigen Studien wenig Evidenz für den Nutzen der Interdentalraumreinigung?

Die Deutschen Mundgesundheitsstudien III bis V und verschiedene Beobachtungsstudien belegen, dass Patienten regelhaft Schwächen in der häuslichen Mundhygiene zeigen. Oftmals werden nicht alle Bereiche in der Mundhöhle erreicht; v.a. die Oralflächen werden häufig bei der Reinigung vernachlässigt [7] (Abb. 2). Zudem setzt ein hoher Anteil der Bevölkerung selbst einfache Empfehlungen, wie „zweimal täglich für 2 Minuten nach einer Mahlzeit oder vor dem Ins-Bett-Gehen“ die Zähne zu reinigen, oftmals nicht um [8–10] (Abb. 3). Daher ist es fraglich, ob bei einer nicht ausreichenden Umsetzung dieser eher einfachen Empfehlungen mit einer regelmäßigen und v.a. korrekten Anwendung von deutlich komplexer anzuwendenden Hygieneprodukten für den Interdentalraum überhaupt gerechnet werden kann.

Abb. 2: Ergebnisse einer Videobeobachtung des Putzverhaltens von 101 Jugendlichen im Alter von 18 bis 19 Jahren [7]. Die Abbildung verdeutlicht die deutlich kürzere Putzzeit auf den Oralflächen im Vergleich zu den Vestibulär- und Okklusalflächen.

Abb. 3: Darstellung der Mundhygienequalität eingeteilt nach „Das Putzverhalten ist eher gut“ = die Person
putzt mindestens 2× täglich für mindestens 2 Minuten nach einer Mahlzeit bzw. vor dem Ins-Bett-Gehen und
„Das Putzverhalten ist eher schlecht“. Daten aus den Deutschen Mundgesundheitsstudien III (1999; [8]),
IV (2006; [9]) und V (2016; [10]). Es zeigt sich ein Trend zur Verbesserung zwischen den Daten aus der DMS III
und der DMS V, wenngleich nach wie vor ein großer Interventions- und Verbesserungsbedarf zu erkennen ist.

Abb. 4: Nutzung von Produkten zur Interdentalraumhygiene je Altersgruppe (Anteil der Befragten in Prozent [%]; Daten aus der vierten Deutschen Mundgesundheitsstudie (DMS IV) [9]). Es wurden jeweils etwa 1.000 Personen in jeder Altersgruppe befragt. Mehrfachnennungen waren möglich.

Viele scheitern an der korrekten Anwendung der Zahnseide

Laut Befragungsstudien nutzen nach eigenen Angaben zwar etwa 20 [9] bis 50% [11] der Befragten Zahnseide (Abb. 4). Allerdings beinhaltet die Angabe, dass Zahnseide genutzt wird, noch lange nicht, dass diese auch korrekt angewendet wird. Zumeist sind bisher Surrogatparameter, wie die Plaquereduktion, als Maß für die korrekte Nutzung herangezogen worden; nur wenige Studien haben jedoch die tatsächliche Anwendung von Zahnseide durch Beobachtung untersucht [7,12]. Diese Beobachtungen während der Anwendung zeigen deutlich, dass erhebliche Defizite in der Umsetzung der Nutzungsempfehlungen bestehen; einerseits werden nicht alle Zahnzwischenräume erreicht, andererseits fehlt es oft – wenn ein Zahnzwischenraum erreicht wird – an der korrekten Technik [7]. Zum Teil wird die Zahnseide in mehrere Zahnzwischenräume gegenüberliegender Quadranten gleichzeitig eingefädelt oder es werden sägende Bewegungen anstatt effektiv reinigender, vertikaler Bewegungen ausgeführt. Beide Faktoren, Erreichen und Technik, sind jedoch für einen nachhaltigen Effekt der Zahnseide von entscheidender Bedeutung. Das kann sehr eindrücklich anhand verschiedener Studien an Kindern im Alter zwischen 4 und 13 Jahren demonstriert werden.

Abb. 5: Darstellung der Effektgröße von einer professionellen und einer häuslichen Zahnseidennutzung in Bezug auf das (relative) Risiko, approximale Karies zu bekommen. Liegt die Raute auf der Linie, so zeigt die Anwendung von Zahnseide
keinen Effekt, liegt die Raute unterhalb der Linie, kann das Risiko, Karies zu bekommen, durch eine Anwendung reduziert werden. Je weiter die Raute von der horizontalen schwarzen Linie entfernt ist, desto größer ist der Effekt. Die Daten zeigen deutlich, dass durch eine professionelle Anwendung von Zahnseide an jedem Schultag deutliche Effekte (hier Reduktion des Karieszuwachses) erzielt werden können, nicht aber durch die vierteljährliche professionelle Anwendung oder die unkontrollierte häusliche Nutzung. Die korrekte Anwendung der
Zahnseide ist also für das Erzielen von Effekten besonders wichtig (Daten aus [13], dargestellt sind das Relative Risiko mit 95%-Konfidenzintervall).

Abb. 6: Effektivität einer videobasierten und individuellen Instruktion zum Erlernen der Zahnseidennutzung bei 197 Personen im Alter zwischen 18 und 65 Jahren (mittleres Alter: 28,5 Jahre). Den Probanden einer Instruktionsgruppe
(n=86) wurde in einem ersten Termin ein Video mit der korrekten Nutzung von Zahnseide gezeigt (T1). In einem weiteren Termin erhielten die Probanden eine erneute Videoinstruktion sowie zusätzlich eine individuelle Instruktion (T2). Diese Gruppe wurde mit einer Kontrollgruppe (n=111) verglichen, die weder das Video gesehen hat noch individuell instruiert wurde. Die Anzahl der untersuchten Zähne war in beiden Gruppen gleich und betrug etwa 13. Es ist deutlich zu
sehen, dass in der Instruktionsgruppe bereits nach nur einmaligem Schauen des Videos mehr Zähne korrekt mit Zahnseide gereinigt wurden als in der Kontrollgruppe;
dieser Effekt konnte durch das nochmalige Schauen des Videos und die individuelle Instruktion weiter gesteigert werden (Daten aus [14]).

Während die häusliche Reinigung der Interdentalräume mit Zahnseide nach einer einfachen Vermittlung der Anwendung im Vergleich zu einer Kontrollgruppe nicht zu einer nachhaltigen Reduktion eines Karieszuwachses führte, zeigten sich bei einer professionellen und damit sicher korrekten Anwendung ganz andere Ergebnisse. Die schultägliche Reinigung der Interdentalräume von Kindern im Alter von 6 bis 7 Jahren durch geschultes Fachpersonal konnte tatsächlich das Risiko, Karies zu entwickeln, reduzieren [13] (Abb. 5). Die mangelhafte Technik und das nicht vollständige Erreichen aller Areale können daher als ein Grund für fehlende Evidenz identifiziert werden. Es ist deshalb wenig sinnvoll, die Nutzung von Zahnseide als grundsätzlich ineffektiv und damit nicht empfehlenswert zu klassifizieren. Vielmehr erscheint es sinnvoller, geeignete und v.a. nachhaltige Strategien zur Vermittlung der korrekten Anwendung vom ersten bis zum letzten Interdentalraum zu entwickeln [12,14,15] (Abb. 6).

Eine Alternative zum Fädeln

Die Anwendung von Zahnseide ist ein komplexer Vorgang, der manuelles Geschick erfordert; zur nachhaltigen Vermittlung sollten den Patienten geeignete Techniken veranschaulicht und diese intensiv trainiert werden (Abb. 6). Auch wenn sich in Beobachtungsstudien gezeigt hat, dass die Nutzung der Zahnseide durchaus zu erlernen ist [12], so wären Alternativen, die leichter anzuwenden sind, dennoch durchaus wünschenswert. Wichtig ist, dass diese Alternativen schonend zu den oralen Strukturen und mindestens genauso effektiv wie Zahnseide sind.

Viele Patienten empfinden Halter mit voreingespannter Zahnseide als angenehmer als lange Zahnseidenstücke. Ein wesentlicher Nachteil dieser Hilfsmittel ist jedoch, dass sie nicht alle Areale des Interdentalraums suffizient erreichen; so können sie, anders als Zahnseidenfäden, nicht um die beiden den Approximalraum begrenzenden Zahnflächen herumgelegt werden und erzielen damit lediglich in dem kleinen Areal direkt unterhalb des Kontaktpunktes eine Reinigung. Effizienter scheinen Interdentalraumbürsten zu sein. Diese Bürsten sind mittlerweile in sehr vielen Formen, Größen und aus unterschiedlichen Materialien erhältlich (Abb. 7a–c).

Abb. 7a–c: Verschiedene Arten der auf dem Markt erhältlichen Interdentalraumhygieneprodukte.

Interdentalraumbürsten: Vor- und Nachteile von drahtkernbasierten Interdentalraumbürsten

Grundsätzlich muss zwischen Bürsten mit Metallkern und metallfreien Varianten unterschieden werden. Hinsichtlich der Form sind zylindrische, konische und Bürsten mit Einziehung in der Mitte (hyperbolische Form) entweder mit rundem oder dreieckigem Querschnitt erhältlich. Diverse Studien untersuchten die Effektivität verschiedener Interdentalraumbürsten, sowohl im Vergleich zu einer Kontrollgruppe, die keine Interdentalraumprodukte verwendet hat, als auch im Vergleich zur Nutzung von Zahnseide. Die Effekte einer Anwendung von Interdentalraumbürsten zusätzlich zur Zahnbürste waren lediglich in einer Studie das Ziel. Diese zeigt einen Zugewinn an Plaquefreiheit gegenüber der Nutzung von Zahnbürsten alleine [5].

Zum Vergleich von Interdentalraumbürsten mit Zahnseide liegen deutlich mehr Arbeiten vor. Diese zeigen jedoch mitunter widersprüchliche Ergebnisse. Zum Teil wurde eine Überlegenheit der Bürsten gegenüber Zahnseide nur in Bezug auf die Plaquereduktion oder die Gingivitisreduktion gezeigt, nicht aber für den jeweils anderen Parameter; bisweilen wurden Vorteile für beide Mundgesundheitsparameter nachgewiesen [5,16,17]. Eine Unterlegenheit gegenüber der Zahnseide lag jedoch in keinem Fall vor. Die Form der Bürsten scheint dabei eine Rolle zu spielen. Zylindrische drahtkernbasierte Bürsten sind Produkten mit einer konischen Form dezent überlegen. Konische Bürsten reinigen schlechter an den Oralflächen, wenn die Bürste von bukkal eingeführt wird [18]. Die längeren Borsten an der Spitze der parallelwandigen Bürsten können sich nach Durchdringen des approximalen Bereichs wieder aufstellen und damit auch die Oralflächen besser reinigen.

Entscheidend für die Reinigungsleistung ist zudem die korrekte Anpassung an die Größe des Interdentalraums. Die Borsten müssen ausreichend lang sein, damit sie die Zahnoberflächen beider den Approximalraum begrenzenden Zähne erreichen. Die Bürsten dürfen gleichzeitig nicht zu dick sein, damit sie nicht zu früh im Approximalraum klemmen. Sie können dadurch entweder zu Verletzungen an Weich- und Hartgeweben führen oder nicht ausreichend weit eingeführt werden und damit keine Reinigung erzielen. Ist eine Bürste allerdings gut angepasst, ist sie in der Lage, bspw. die interdentale Blutungshäufigkeit um mehr als 70% im Vergleich zu einer Kontrollgruppe zu reduzieren [19].

Diese Ergebnisse zeigen gleichzeitig einen entscheidenden Nachteil von Interdentalraumbürsten auf. Bei sehr unterschiedlichen Größen der Interdentalräume müssen mitunter zahlreiche verschiedene Bürsten angewendet werden, die an den jeweiligen Approximalraum angepasst wurden. Der Patient wird dadurch vor die Herausforderung gestellt, einen Interdentalraum mit der jeweilig passenden Bürste aufzusuchen. Dieses Problem stellt sich insbesondere bei Personen mit parodontal vorgeschädigten Gebissen, aber auch bei Personen mit Zahnfehlstellungen.

Metallfreie Bürsten

Metallfreie Interdentalraumbürsten aus Kunststoff oder Silikon stellen eine weitere Alternative dar und erweisen sich derzeit als recht beliebt. Im Prinzip sind sie eine Zwischenform aus Zahnstochern aus Kunststoff und Interdentalraumbürsten mit Metallkern. Sie sind in der Regel leicht konisch geformt und decken damit mehrere Größen der drahtkernbasierten Bürsten ab, sodass auch unterschiedlich große Interdentalräume mit einer Bürste gereinigt werden können. Aufgrund ihrer flexiblen Struktur ist die Verletzungsgefahr bei Anwendung sehr gering. Gingivaabrasionen und Schmerzen treten bei der Benutzung nur selten auf [20,21]. Erste Studien zeigen, dass sie in der Reinigungsleistung zumindest vergleichbar mit drahtkernbasierten Bürsten sind [20] oder ihnen sogar leicht überlegen sind [22]. Sie scheinen, nach derzeitiger Erkenntnis, sogar für enge Zwischenräume bei jugendlichen Patienten mit intakter Papille geeignet zu sein [22]. Aufgrund der konischen Form ist jedoch auch bei diesen Bürsten die Reinigungsleistung an den oralen Flächen wahrscheinlich reduziert. Daher muss abgewogen werden, ob Einschränkungen in der Reinigungsleistung in Kauf genommen werden können, wenn dafür die Reinigung regelmäßig erfolgt. Alternativ kann eine zusätzliche Anwendung von oral empfohlen werden, was allerdings umfassend trainiert werden muss, da die Handhabung von oral nicht immer einfach ist.

Weitere Hilfsmittel

Neben der manuellen Reinigung sind auch elektrisch betriebene Hilfsmittel erhältlich. Dazu zählen elektrisch bewegte Zahnseide oder Zahnstocher aus Kunststoff sowie sogenannte (Hochgeschwindigkeits-) Mikrotropfengeräte. Lediglich zu den Mikrotropfengeräten (Mundduschen) gibt es umfassendere Untersuchungen, zumeist jedoch nicht industrieunabhängig. Eine unabhängige Kurzeitstudie, welche die Effekte eines solchen Geräts im Vergleich zu Zahnseide untersucht hat, konnte zumindest keine Unterlegenheit gegenüber korrekt genutzter Zahnseide nachweisen [23]. Auch schallbetriebenen Zahnbürsten wird auf der Basis von Laborstudien eine Eignung zur interdentalen Reinigung zugeschrieben [24]. Allerdings liegen bislang keine klinischen Studien dazu vor.

Interdentalreinigung ab dem Durchbruch der Milchmolaren einführen

Schlüter et al.
Abb. 8: Reinigung der Interdentalräume bei einem 5-jährigen Kind mit Zahnseide durch ein Elternteil. Auch wenn die Frontzähne sehr lückig stehen, ist der Interdentalraum zwischen den Milchmolaren oder später zwischen zweitem Milchmolar und erstem bleibenden Molar oft sehr eng, sodass die Reinigung mit Zwischenraumbürsten nicht möglich ist.

Der Markt bietet eine Vielzahl von Hygieneprodukten für den Interdentalraum an. Die Anwendung aller Produkte muss trainiert und der Trainingserfolg kontrolliert werden, um einen nachhaltigen Erfolg zu erzielen. Die Vermittlung und das Training sollten möglichst frühzeitig beginnen, da das Putzverhalten anscheinend schon sehr früh determiniert wird. Beobachtungen von 18- bis 19-jährigen jungen Erwachsenen offenbarten, dass auch in diesem Alter gerade Bewegungsmuster gezeigt werden, die in der Kindergarten- und Grundschulzeit vermittelt wurden [7]. Diese Muster nachhaltig aufzubrechen, ist ausgesprochen schwierig, sodass es sinnvoller erscheint, frühzeitig auch komplexere Techniken oder Methoden wie die Interdentalraumhygiene zu vermitteln.

Bereits bei Kindern sollte spätestens ab dem Durchbruch der Milchmolaren Interdentalraumhygiene durchgeführt werden. Zahnseidenfäden sind das Optimum (Abb. 8), aber auch in Haltern voreingespannte Zahnseidenstücke können hilfreich sein. Sie können leicht durch die Eltern angewendet werden und die Kinder so bereits an die Reinigung gewöhnt werden, selbst wenn die Reinigungsleistung, wie oben beschrieben, nicht optimal ist. Interdentalraumbürsten können aufgrund der geringen Größe der Interdentalräume zwischen Milchmolaren und zwischen bleibenden Zähnen zumeist nicht eingesetzt werden [25].

Hilfsmittel altersabhängig und individuellen Bedürfnissen entsprechend anpassen

Sobald Kinder ohne ein Nachputzen durch die Eltern ihre Zähne reinigen, sollte auch eine eigenständige Interdentalraumhygiene in die tägliche Routine eingeführt werden. Dazu können sowohl Zahnseide als Faden, aber auch Interdentalraumbürsten ohne Metallkern verwendet werden. Auf eine ausreichende Reinigung sollte v.a. während einer kieferorthopädischen Behandlung geachtet werden. Je eher die Interdentalraumhygiene zur Routine wird, desto besser scheint es für einen nachhaltigen Effekt zu sein. Wenn im späten Erwachsenenalter erst mit der Interdentalraumhygiene begonnen wird, kann es sich als einfacher erweisen, Interdentalraumbürsten zu empfehlen und zu demonstrieren, da mit ihnen meist ein schneller und sicherer Erfolg erzielt werden kann. Wird allerdings Zahnseide bereits effektiv angewendet, ist eine Umstellung auf andere Produkte sicherlich nicht notwendig.

Im weiteren Verlauf sollte die Reinigung an sich verändernde Bedürfnisse angepasst werden. Bei weiten Interdentalräumen, beispielsweise aufgrund einer vorangegangenen parodontalen Erkrankung, eignen sich besonders Bürsten mit Drahtkern, da sie auch in sehr großen Größen zur Verfügung stehen. Bei Implantatversorgungen sollte auf Produkte zurückgegriffen werden, welche die Implantatoberfläche nicht schädigen können. Bei drahtkernbasierten Bürsten kann auf solche zurückgegriffen werden, deren Drahtkern beschichtet ist; alternativ bieten sich drahtfreie Varianten an. Sollte eine manuelle Einschränkung oder eine Bettlägerigkeit vorliegen, können Mikrotropfengeräte hilfreich sein, da sie zumeist einen voluminösen Griff haben und damit insgesamt gut zu führen und auch bei der Reinigung durch andere Personen im Pflegebereich gut anzuwenden sind.

Fazit

Nicht für alle Produkte zur Interdentalraumhygiene ist Evidenz vorhanden. Allerdings sollte eine mangelnde Evidenz für ein Produkt nicht mit einer Evidenz für eine fehlende Effektivität gleichgesetzt werden. In den meisten Studien wurde bisher einfach nicht geschaut, ob die Produkte überhaupt richtig angewendet wurden. Interdentalraumhygiene ist nicht nur biologisch plausibel, sondern es zeigt sich, dass diese Produkte bei korrekter und regelmäßiger Anwendung nach derzeitigem Erkenntnisstand förderlich für die Mundhygiene sind. Sie sollten daher nach wie vor empfohlen und die Patienten zur Anwendung ermutigt werden. Eine frühzeitige Integration der Interdentalraumpflege in die tägliche Mundhygiene ermöglicht deren frühe Verankerung in Routineabläufe. Die Wahl der Produkte sollte im Laufe des Lebens den individuellen Bedürfnissen angepasst und deren korrekte Anwendung regelmäßig kontrolliert werden, um die parodontale und dentale Gesundheit möglichst lange zu erhalten.

Näheres zu den Autoren des Fachbeitrages: Prof. Dr. Carolina Ganß

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Reinigung des Interdentalraums vom ersten bis zum letzten Zahn