Prophylaxe ist mehr als eine professionelle Zahnreinigung

Die in Deutschland flächendeckenden Präventionsmaßnahmen haben bereits zu einem deutlichen Rückgang der Karieslast geführt. Dieser positive Trend ist in allen Bevölkerungsschichten zu beobachten und zeigt sich durch eine stetige Verringerung der Kariesprävalenz.

Dr. Jung

So sind die DMFT-Werte zwischen 1997 und 2014 bei den Kindern (12-Jährige) von 1,7 auf 0,5, bei den jungen Erwachsenen (35- bis 44-Jährige) von 16,1 auf 11,2 und bei den jungen Senioren (65- bis 74-Jährige) von 23,6 auf 17,7 gesunken. Auch bei der Parodontitisprävalenz ist ein deutlicher Rückgang zu verzeichnen [11] (Abb. 1).

Die größten Erfolge in der Kariesprävention werden bei Kindern beobachtet. Daten von 2014 zeigen, dass 81% aller 12-jährigen Kinder kariesfrei waren [11]. Dies konnte vor allem durch den Ausbau von Individual- und Gruppenprophylaxe-Programmen erreicht werden, die im Sozialgesetzbuch V verankert sind.

Die Teilnahme an diesen Prophylaxe-Programmen stellt keine finanzielle Hürde dar, sodass die Teilnahmequote über viele Jahre hinweg recht stabil gehalten werden konnte. An der Individualprophylaxe konnten somit 64 bis 65% aller Kinder teilnehmen [17]. Zusätzlich wurden ca. 77% aller Kinder im Kindergarten und in der Grundschule durch Gruppenprophylaxe-Maßnahmen erreicht [5].

Bei Erwachsenen hingegen stellt die Individualprophylaxe eine Eigenleistung dar. Die Erhebung von Daten ist dementsprechend schwierig. Schon länger zurückliegende Daten des Instituts der Deutschen Zahnärzte zeigen, dass nur etwa 24% der Erwachsenen und 17% der Senioren an solchen Individualprophylaxe-Programmen teilnehmen [16].

Gründe für die im Vergleich zu Kindern geringe Teilnahmequote können neben finanziellen auch zeitliche Aspekte sowie die fehlende Eigenverantwortung sein. Doch auch bei Erwachsenen stellt die Individualprophylaxe einen wichtigen Baustein zur Gesunderhaltung der Zähne dar. Zum einen sollte der Anreiz, regelmäßig an Prophylaxe-Programmen teilzunehmen, erhöht werden. Zum anderen sollte aber auch der langfristige Nutzen durch Prophylaxe-Programme verbessert werden.

Ein Vorreiter der Prävention oraler Erkrankungen bei Erwachsenen ist der Schwede Per Axelsson. Er gilt als ein Impulsgeber der Individualprophylaxe und leitete mit seinen Studien den Paradigmenwechsel „Vorsorgen statt Versorgen“ ein [1]. Er konnte über einen Beobachtungszeitraum von 3 Jahrzehnten zeigen, dass eine verbesserte, selbst durchgeführte Mundhygiene mit täglicher Anwendung von fluoridierter Zahnpasta sowie die regelmäßig wiederholte professionelle Zahnreinigung das Wiederauftreten von Zahnerkrankungen wirksam verhindern können.

In dem sogenannten Karlstad-Modell wurden 375 Patienten in 3 Altersgruppen (I: unter 35 Jahre, II: 36-50 Jahre und III: über 50 Jahre) nach initial saniertem Gebiss in ein Prophylaxe-Programm aufgenommen. Die Recallintervalle lagen in den ersten 2 Jahren bei 2 Monaten, nach dem 3. Jahr bei 3 Monaten und später, bei niedrigem Kariesrisiko, bei 1 x jährlich. Bei den 30-minütigen Prophylaxe-Terminen wurde die Plaque angefärbt und die Bass-Putztechnik sowie die Interdentalraumhygiene mit Zahnseide oder Zahnstocher demonstriert.

Abschließend folgte eine Zahnreinigung. Die Kontrollgruppe hingegen erhielt keine weiteren Anweisungen ihre Mundhygiene zu verbessern, sondern nur symptomatische Behandlungen [1-4].

Nach 30 Jahren zeigte sich, dass durch Motivation und Instruktion kaum Anzeichen von Gingivitis auftraten und sich praktisch keine kariösen Läsionen entwickelten [4]. Bei altersgleichen Personen in der Kontrollgruppe ohne präventive Begleitung verschlechterten sich die Plaque- und Gingivitisindizes; Sondierungstiefen sowie Attachmentverlust nahmen zu. Zudem entwickelten sich mehrere neue kariöse Läsionen. Aufgrund dieses eindeutigen Befundes wurde diese Kontrollgruppe schließlich nicht weitergeführt [2].

Allerdings lässt sich dieses Prophylaxe-Programm aufgrund seiner sehr häufigen Recalltermine nicht auf die gesamte Bevölkerung übertragen. Anders Hugoson verglich deshalb die Wirksamkeit des Karlstad-Modells mit und ohne professionelle Zahnreinigung und 2-monatlichen Kontrollen mit jährlich stattfindenden Individual- und Gruppenprophylaxe-Modellen. Ziel aller Prophylaxe-Modelle war es, durch Aufklärung die Eigenverantwortung der Teilnehmer für ihre Mundgesundheit zu stärken.

Er stellte dabei fest, dass sich alle Probanden im Vergleich zur Kontrollgruppe bei der Mundhygiene deutlich verbesserten. Darüber hinaus konnte er zeigen, dass sich Probanden, die alle 2 Monate zum Recall einbestellt wurden, im Vergleich zu den anderen Gruppen zwar signifikant in der Interdentalhygiene verbesserten, sich dies aber nicht signifikant in den Plaque- und Gingivawerten widerspiegelte. Er schlussfolgerte, dass häufige Recalls über Jahre hinweg nicht unbedingt effektiver sind als mehrere anfängliche Prophylaxe-Sitzungen, gefolgt von einem Recall auf jährlicher Basis [9].

Auf Grundlage dieser Studien sind auch die heutigen Prophylaxe-Programme aufgebaut. Bis heute wird die Empfehlung ausgesprochen, dass die professionelle Zahnreinigung in ein strukturiertes Programm mit Mundhygieneinstruktion, Ernährungsberatung und Fluoridanwendung eingebunden werden soll [10]. Dementsprechend ist auch unser Prophylaxe-Programm strukturiert.

Es umfasst mehrere Module, welche die üblichen Grundbausteine der Prophylaxe wie Mundhygieneinstruktion, Ernährungsberatung, Fluoridierung und Re-Motivation beinhalten. Die Art des Moduls wird in Abstimmung mit den Patienten gewählt, wobei grundsätzlich mit dem 1. Modul, das seinen Fokus auf die Mundhygieneberatung legt, begonnen werden sollte. Bei jedem Modul wird die Plaque mit Plaquerelevatoren angefärbt, ebenso werden Plaque- und Gingivitisindizes erhoben.

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Anschließend wurde die angefärbte Plaque bislang in einem Handspiegel gezeigt (Abb. 2) und anhand eines Zahnmodells und einer Zahnbürste demonstriert, wie nicht gut erreichte Stellen besser geputzt werden können. Abschließend erfolgen eine Beratung abhängig vom gewählten Modul und eine professionelle Zahnreinigung. Ergebnisse des „alten“ Prophylaxe-Programmes Trotz wiederkehrender Instruktionen und erneuter Motivation waren die Ergebnisse dieses Prophylaxe-Programms jedoch ernüchternd.

Die retrospektiven Auswertungen der erhobenen Daten über einen Zeitraum von 15 Jahren (1999 bis 2014) zeigten zwar, dass vor allem Patienten mit einer schlechten Mundhygiene von den Angeboten profitierten, dieser Erfolg allerdings nur in den ersten Sitzungen erzielt werden konnte und danach stagnierte. Bei Patienten mit einer guten Mundhygiene hingegen konnte das Mundhygieneverhalten nicht weiter signifikant verbessert werden. Im Gegenteil, die Mundhygiene hat sich über die Zeit gesehen sogar verschlechtert [7].

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Zudem zeigte sich, dass das Interesse an den verschiedenen Modulen im Laufe der Jahre abnahm (Abb. 3). Während zu Beginn des Beobachtungszeitraums (1999 bis 2004) noch alle Module gewählt wurden, haben sich die Patienten am Ende des Beobachtungszeitraums (2010 bis 2014) vermehrt nur für das Mundhygienemodul entschieden. Mit dem abnehmenden Interesse an den verschiedenen Modulen stagnierte auch die Verbesserung der Mundhygiene.

Ein Grund für diese Ergebnisse könnte sein, dass die Patienten die Verantwortung durch die regelmäßige professionelle Zahnreinigung abgeben. Bereits Hugoson stellte fest, dass Probanden, die regelmäßig an einer professionellen Zahnreinigung teilnahmen, keine besseren Plaque- und Gingivaindexwerte als in den Vergleichsgruppen erzielten. Er geht sogar davon aus, dass eine professionelle Zahnreinigung den Probanden ein falsches Gefühl der Sicherheit verleihen könnte [9].

Darüber hinaus wächst zunehmend der Eindruck, dass der Anspruch der Patienten an ein solches Prophylaxe-Programm vermehrt auf einer kosmetischen Dienstleistung – „mal wieder richtig saubere Zähne zu haben“ – beruht, als auf dem ursprünglichen Grundgedanken, bei dem die Aufklärung, Instruktion und Verbesserung der eigenen Mundhygiene im Vordergrund stehen. Daraus resultiert, dass trotz regelmäßiger Teilnahme an Prophylaxe-Programmen die eigene tägliche Putztechnik nicht effizient genug ist und die „professionell“ entfernte Plaque innerhalb weniger Tage wieder neu entsteht.

Dies wiederum führt zu dauerhaft erhöhten Plaquewerten und begünstigt die Entstehung plaqueassoziierter oraler Erkrankungen wie Karies, Gingivitis und Parodontitis. Auch eine kürzlich veröffentlichte Literaturübersicht bestätigte, dass eine Zahnsteinentfernung und eine Schmelzpolitur als alleinige Maßnahmen keinen zusätzlichen gesundheitlichen Nutzen mit sich bringen [12].

Die Ergebnisse unseres „alten“ Prophylaxe-Programms führten zu einer Überprüfung und Umstrukturierung des Präventionsprogramms. Zukünftig sollen die Visualisierung der Plaque im 3D-Intraoralscan und angeleitetes eigenes Putzen mit Übungszahnbürsten in den Vordergrund gestellt werden. Die Zahnreinigung hingegen soll auf die Entfernung harter Anhaftungen wie Verfärbungen und Zahnstein beschränkt werden.

Dadurch sollen die Achtsamkeit und das Bewusstsein der Patienten gestärkt werden, selbst am besten Einfluss auf die eigene Zahngesundheit nehmen zu können. Die Patienten sollen im Rahmen des Prophylaxeprogramms nicht einfach die professionelle Zahnreinigung konsumieren, sondern angeleitet werden, selbst mit einer effizienten täglichen häuslichen Mundhygiene Plaque auf ein Minimum zu reduzieren.

Unser „neues“ Prophylaxeprogramm

In unserem neuen Prophylaxe-Programm wird zuerst die Effizienz der eigenen Putztechnik auf den Prüfstand gestellt. Hierfür werden Ober- und Unterkiefer mit Plaquerelevatoren angefärbt und anschließend beide Kiefer mit einem Intraoralscanner eingescannt.

Erste Untersuchungen mit dem Scanner zeigten, dass die Qualität der Intraoralscans inzwischen so gut ist, dass klinisch erhobene Plaqueindexwerte mit den Indexwerten, die anhand eines Intraoralscan erhoben wurden, sehr gut übereinstimmen [8]. Diese 3D-Intraoralscans können in allen Ebenen gedreht und gemeinsam mit den Patienten am Bildschirm betrachtet und besprochen werden. Somit ist es möglich, die Gesamtheit aller Zahnflächen ohne limitierende Faktoren wie Zunge, Wange oder begrenzte Mundöffnung darzustellen.

Mit dem Handspiegel schlecht einsehbare Bereiche, wie die vestibulär-distalen und alle oralen Flächen sowie die vestibulären Zahnflächen der oberen Molaren, die oft die meisten Plaqueansammlungen aufweisen [8], sind durch den 3D-Intraoralscan nun gut erkennbar. Gemeinsam kann anhand dieser Bilder besprochen werden, wie diese Flächen zukünftig besser gereinigt werden können.

Bei der Instruktion zu einer besseren Putztechnik ist eine Putzsystematik entscheidend für den Putzerfolg. Zahnputzzeiten hingegen sind, so zeigen es unsere videobasierten Zahnputzstudien, zwar bei der Mehrheit der Patienten mit 2 Minuten gut verinnerlicht, aber die Gesamtputzdauer gibt weder Aufschluss über die Effizienz noch über die Vollständigkeit des Zähneputzens. Unsere videobasierten Zahnputzstudien zeigten bei allen Patienten ähnliche Verhaltensmuster bei der Zahnreinigung, die mit hauptsächlich kreisenden oder horizontalen schrubbenden Bewegungen sowie durch häufigen Wechsel zwischen verschiedenen Bereichen des Kiefers gekennzeichnet sind. Dabei werden die Oralflächen meist vernachlässigt [13,14,18].

Dieses Putzverhalten ist bei unseren Mundhygienestudien so konsistent zu beobachten, dass wir von einem stark verankerten Verhaltensmuster ausgehen [6,15,18]. Dies könnte auch erklären, dass sowohl bei elektrischen als auch bei Handzahnbürsten identische Putztechniken und Verhaltensweisen auftreten, was die Effektivität elektrischer Bürsten limitiert [6,15].

Dieses Putzverhalten führt dazu, dass manche Bereiche gar nicht oder nicht ausreichend gut erreicht werden. Die entsprechenden Plaqueansammlungen können im 3D-Intraoralscan anschaulich sichtbar gemacht werden. Der 3D-Intraoralscan soll dabei helfen, visuelle Eindrücke zu sammeln, auf die beim täglichen Zähneputzen zurückgegriffen werden können.

Im Anschluss an die Visualisierung und Instruktion sollten Patienten in Abhängigkeit von dem zu Hause genutzten Bürstentypen in einem Hands-on-Training mit Übungszahnbürsten selbst putzen. So kann direkt auf Verbesserungsmöglichkeiten eingegangen werden, ohne die Putztechnik komplett umzustellen. Es hat sich sogar gezeigt, dass die modifizierte Basstechnik, selbst in korrekter Anwendung und nach Übungsphasen, schlechtere Ergebnisse erzielt als die gewohnheitsmäßige Putztechnik [15].

Bei elektrischen Zahnbürsten hingegen sollte darauf geachtet werden, dass die Putztechnik von unkoordinierten, schnellen, schrubbenden oder kreisenden Bewegungen zu einem ruhigen, systematischen Abfahren der Zahnreihen umgestellt wird. Dabei soll der Bürstenkopf durch leichtes Schwenken sowohl die mesialen als auch distalen Zahnflächen gleichermaßen gut reinigen. Der Bürstenkopf soll dabei am Zahnfleischrand und nicht zu weit koronal angesetzt werden.

Erst nach dem eigenen Entfernen weicher Beläge unter Anleitung werden fest anhaftende Beläge durch eine professionelle Zahnreinigung beseitigt. Dadurch steht die Instruktion zu einer verbesserten täglichen Mundhygiene im Vordergrund und die professionelle Zahnreinigung wird nicht als Wohlfühlprogramm konsumiert. So sollen dauerhaft bessere Ergebnisse bei der Mundhygiene erzielt werden.

Bei einem darauffolgenden Termin wird ein weiterer 3D-Intraoralscan mit angefärbter Plaque erstellt. Anschließend können beide Intraoralscans gleichzeitig in der Software aufgerufen und simultan betrachtet werden. Dadurch ist ein direkter Vergleich zur vorherigen Situation möglich. Diese Methode lässt das Präventionsprogramm lebendig werden und geht weg von abstrakten Indizes, die Patienten mit großer Wahrscheinlichkeit nur begrenzt interpretieren können.

Fallbeispiele

Patientenfall 1

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Das folgende Beispiel zeigt die initiale Mundhygienesituation einer 43-jährigen Patientin (Abb. 4). Betrachtet die Patientin ihre Zähne im Handspiegel (Frontansicht), ist die Mundhygiene zufriedenstellend. Es sind kleine Plaque-Ansammlungen auf den Zähnen 22 und 23 zu erkennen, die beim Schwenken der Zahnbüste von den Frontzähnen zu den Seitenzähnen nicht erreicht wurden.

Ansonsten besteht für die Patientin im Handspiegel betrachtet zunächst kein weiterer Verbesserungsbedarf. Im 3DIntraoralscan stellt sich die Situation allerdings anders dar. Durch die Rotation des 3D-Bildes werden die Defizite vor allem auf den distalen Approximalflächen der Seitenzähne erkennbar.

Zahn 27 wird beim Zähneputzen kaum erreicht. Zudem sind durchgängig Plaqueansammlungen oral entlang des Gingivarandes zu erkennen, was auf eine systematische Vernachlässigung der Oralflächen hindeutet. Die Mundhygienesituation konnte am 3D-Intraoralscan mit der Patientin besprochen werden.

Abschließend folgte im Hands-on-Training das angeleitete Zähneputzen. Bei dem 6 Monate späteren Recalltermin hat sich die Situation deutlich verbessert (Abb. 5). Die distalen Flächen der Molaren sind aufgrund der beengten Platzverhältnisse nur schwer erreichbar. Um die Mundhygiene weiterhin zu optimieren, sollte versucht werden, in einem 2. Schritt die Interdentalraumhygiene gezielt zu verbessern.

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Patientenfall 2

Ein weiterer Fall zeigt einen 74 Jahre alten Patienten, bei dem sich die Mundhygiene trotz jährlicher Prophylaxetermine nicht verbesserte (Abb. 6). Aufgrund seines ausgeprägten Würgereizes sind sowohl die tägliche Mundhygiene als auch zahnärztliche Behandlungen nur limitiert möglich, sodass der Patient schon einige Zähne verloren hat. Umso wichtiger ist es daher, dass sich die Mundhygiene in Zukunft deutlich verbessert.

Dr. Jung

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Mithilfe des 3D-Intraoralscans wurde mit dem Patienten der initiale Mundhygienestatus besprochen. Anschließend wurde in dem Hands-on-Training gemeinsam das Zähneputzen geübt. Beide Maßnahmen führten im Vergleich zu den herkömmlichen Prophylaxesitzungen zu einer deutlichen Verbesserung der Situation (Abb. 7).

Die Reinigung der Oralflächen ist nach wie vor nur schwer durchzuführen, dennoch hat sich auch hier die Mundhygiene im Vergleich zur Ausgangssituation verbessert. Zudem sollte auch bei diesem Patienten versucht werden, in einem 2. Schritt die Interdentalraumhygiene zu optimieren.

Fazit

Neben der regelmäßigen präventivzahnmedizinischen Betreuung und der professionellen Zahnreinigung ist die Optimierung der eigenen täglichen Mundhygiene von zentraler Bedeutung, um dauerhaft oralen Erkrankungen vorzubeugen. Dazu zeigen wir unseren Patienten in unserem neuen strukturierten Prophylaxe-Programm mit einem 3D-Intraoralscan die Gesamtheit der Plaque auf und optimieren in einem anschließenden Hands-on-Training die eigene Putztechnik.

Die Erfolge können in einem weiteren Termin durch simultane Betrachtung der Scans vor und nach Optimierung der Mundhygiene demonstriert werden. Der 3D-Intraoralscan ist eine vielversprechende Methode, um den Optimierungsbedarf der eigenen Mundhygiene sichtbar zu machen und anschließend durch entsprechende Motivation und Instruktion nachhaltig verbessern zu können.

Näheres zu den Autoren des Fachbeitrages: Dr. Katja Jung, Melanie Fischer, Prof. Dr. Carolina Ganß, Dr. Katja Giese-Kraft

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