Prophylaxe

Modellanalysen sprechen für weniger invasive Methoden

Kostenwirksamkeit unterschiedlich invasiver Kariestherapien

02.06.2016
aktualisiert am: 07.06.2016

Abgerechnet wird zum Schluss! Kosten und gesundheitliche Folgen verschieden invasiver Kariestherapien müssen auf lange Sicht beurteilt werden. Denn die Kosten der Initialbehandlung allein sind nicht entscheidend, da im Laufe der Zeit meist Nachbehandlungen nötig werden. Dabei erweisen sich die wirksamsten und nachhaltigsten Therapien nicht als die teuersten. Im Folgenden analysiert Dr. Falk Schwendicke Kosten und Wirksamkeit für unterschiedlich invasives Kariesmanagement.

Die traditionelle Therapie dentaler Karies basierte v. a. auf der Entfernung des Ergebnisses des Kariesprozesses, also der Präparation und Exkavation der kariösen Läsion sowie der anschließenden Restauration der geschaffenen Kavität. Diesem Therapieansatz lag das Verständnis zugrunde, Karies sei eine Infektionserkrankung, deren Erreger (Streptokokken und Laktobazillen, v. a. S. mutans) vollständig entfernt werden müssten, um die Erkrankung zu „heilen“. Aus diesem Verständnis heraus wurden auch Versuche einer Impfung gegen Karies unternommen [1]. Die moderne Zahnmedizin versteht Karies jedoch als eine Erkrankung, die durch ein Ungleichgewicht in der Zusammensetzung und Aktivität des dentalen Biofilms sowie ein Ungleichgewicht zwischen De- und Remineralisierung von Zahnhartsubstanzen gekennzeichnet ist [2]: Durch übermäßige Zufuhr von Kohlenhydraten kommt es zu einer Bevorteilung von säurebildenden bzw. säuretoleranten (azidogenen und azidurischen) Spezies im Biofilm, da diese aus Kohlenhydraten Säure metabolisieren und durch den anschließenden pH-Wert-Abfall ihre weitestgehend physiologischen (nicht Karies verursachenden) bakteriellen Konkurrenten verdrängen. Im Ergebnis kommt es zu einem Netto-Mineralverlust mit dem Symptom der Erkrankung, der kariösen Läsion.

Kariestherapie: Immer mehr Optionen

  • Abb. 1: Kariespathogenese und verschiedene Interventionsstrategien. Das Gleichgewicht der Biofilmzusammensetzung und -aktivität sowie das Gleichgewicht aus De- und Remineralisierung werden durch protektive (grün: Wirtsabwehr, Mundhygiene, Speichel und Fluoride/Minerallieferanten) sowie pathogene (rot: Kohlenhydrate) Faktoren beeinflusst. Non-invasive Therapien (grün umrandet) zielen auf die Kontrolle der protektiven und pathogenen Faktoren ab. Mikroinvasive Therapien (gelb umrandet) installieren Diffusionsbarrieren, die eine Säureattacke auf die Zahnhartsubstanzen verhindern und eine Demineralisation unterbinden. Invasive Therapien (rot umrandet) sind geeignet, die Symptome der Erkrankung (kariöse Läsionen) zu entfernen. Sie kontrollieren nicht primär die Erkrankung (sind aber oftmals notwendig, um die Reinigungsfähigkeit kavitierter Läsionen wiederherzustellen). Abbildung modifiziert nach [7].

  • Abb. 1: Kariespathogenese und verschiedene Interventionsstrategien. Das Gleichgewicht der Biofilmzusammensetzung und -aktivität sowie das Gleichgewicht aus De- und Remineralisierung werden durch protektive (grün: Wirtsabwehr, Mundhygiene, Speichel und Fluoride/Minerallieferanten) sowie pathogene (rot: Kohlenhydrate) Faktoren beeinflusst. Non-invasive Therapien (grün umrandet) zielen auf die Kontrolle der protektiven und pathogenen Faktoren ab. Mikroinvasive Therapien (gelb umrandet) installieren Diffusionsbarrieren, die eine Säureattacke auf die Zahnhartsubstanzen verhindern und eine Demineralisation unterbinden. Invasive Therapien (rot umrandet) sind geeignet, die Symptome der Erkrankung (kariöse Läsionen) zu entfernen. Sie kontrollieren nicht primär die Erkrankung (sind aber oftmals notwendig, um die Reinigungsfähigkeit kavitierter Läsionen wiederherzustellen). Abbildung modifiziert nach [7].
Heute werden aus der oben umrissenen, neuen Sicht der Kariesursachen zur Behandlung kariöser Läsionen zunehmend Alternativen zum konventionellen invasiven (restaurativen) Vorgehen empfohlen (Abb. 1). Non-invasive Therapien arretieren kariöse Läsionen ohne Entfernung von Zahnhartsubstanz. Hierzu zählen beispielsweise Maßnahmen zur Biofilmkontrolle (mechanisch, also Mundhygiene, oder chemisch, z. B. mittels Chlorhexidin oder anderer antibakterieller Substanzen). In zugänglichen Arealen kann eine solche Biofilmentfernung auch etablierte Läsionen in Schmelz oder Dentin (z. B. auch Wurzelkaries) arretieren, wobei durch den Speichel zusätzlich Mineralien zugeführt und die Läsionen so remineralisiert werden [3]. Ebenso zählt die aktive Remineralisierungstherapie mittels Fluoriden zu den non-invasiven Maßnahmen, die gezielt am Ungleichgewicht von De- und Remineralisierung ansetzen. Oftmals (z. B. beim Zähneputzen mit fluoridierter Zahnpasta) wirken beide Mechanismen auch zusammen. Diese non-invasiven Maßnahmen haben eine bewiesene Wirksamkeit [4], um frühe (also v. a. nicht kavitierte) Läsionen zu arretieren. Theoretisch können auch zugängliche kavitierte Läsionen arretiert werden. Dies ist jedoch nur wenig wahrscheinlich, weshalb sich diese „non-restaurative Kavitätenkontrolle“ bisher nicht durchgesetzt hat [5, 6]. Die Wiederherstellung des Gleichgewichts zwischen De- und Remineralisierung ist auch das Ziel der meisten mikroinvasiven Therapien. Dabei installieren diese Therapien, zu denen die Kariesversiegelung und die Kariesinfiltration zählen, eine Diffusionsbarriere auf oder in der Zahnhartsubstanz, die einen Mineralverlust aus den Läsionen verhindern sowie die Diffusion von Säuren in die Zahnhartsubstanzen unterbinden soll. Mikroinvasive Therapien nehmen eine Zwischenstellung zwischen non- und minimalinvasiven (restaurativen) Therapien ein, da wenige Mikrometer Zahnhartsubstanz während des Ätzprozesses entfernt werden, um anschließend die aus Kunststoffen oder (seltener) Glasionomerzementen bestehende Diffusionsbarriere zu etablieren; ein weiterer Abtrag von Schmelz oder Dentin findet nicht statt. Die Unterbindung der Penetration organischer Säuren in die Zahnhartsubstanz sowie des Herauslösens von Mineralien kann eine Läsionsprogression verhindern [7]. Mikroinvasive Maßnahmen können sowohl okklusal als auch approximal angewendet werden. Auf okklusalen Flächen kommen überwiegend Versiegler zum Einsatz, die schon lange zur Kariesprävention verwendet werden. Approximale Flächen können mittels Kunststoff oder Glasionomerzement versiegelt werden, üblicher ist jedoch die sogenannte Kariesinfiltration, bei der ein dünnfließender Kunststoff in den getrockneten Zahnschmelz penetriert und dann dort lichtpolymerisiert wird [8]. Die deutsche Richtlinie zur Fissurenund Grübchenversiegelung [9] sieht eine Versiegelung nur für nicht kavitierte und auf den Schmelz begrenzte kariöse Läsionen vor. Dies ist insofern gerechtfertigt, als dass die Versiegelung ausgedehnter Läsionen mechanisch oft nicht erfolgreich ist, weil das Versiegelungsmaterial frakturiert und/oder verloren geht [10]. Ebenso wird die Kariesinfiltration nur für Läsionen empfohlen, die röntgenologisch bis in die innere Schmelzhälfte oder das äußere Dentindrittel reichen. Eine Infiltration kavitierter Läsionen wird ausdrücklich nicht empfohlen. Sowohl die Versiegelung von Fissuren- und Grübchenkaries als auch die Infiltration approximaler Schmelzläsionen werden durch eine zunehmende Zahl klinischer Studien gestützt [11, 12].

Weder non- noch mikroinvasive Managementstrategien werden üblicherweise für kavitierte Läsionen eingesetzt. Für diese Läsionen werden auch weiterhin invasive Therapien benötigt. Diese haben die Restauration der eingebrochenen Zahnoberfläche zur Wiederherstellung der Reinigungsfähigkeit zum Ziel. Wie beschrieben, wurde traditionell bei einer solchen invasiven (restaurativen) Therapie kariöses Dentin „vollständig“ ausgeräumt, um kariogene Bakterien zu entfernen. Zahlreiche Studien konnten jedoch zeigen, dass Bakterienfreiheit nur selten zu erreichen ist [13, 14]. Zudem können – basierend auf den dargelegten Überlegungen zur Kariespathogenese – gewisse Mengen von Bakterien unter einer Restauration verbleiben, da sie versiegelt und von den Nahrungskohlenhydraten abgeschnitten werden, wodurch sie absterben oder zumindest inaktivieren [15-19]. Das Hauptziel einer Exkavation kariösen Gewebes vor einer Restauration ist demnach, günstige Ausgangsbedingungen für den Restaurationserfolg herzustellen, also die Schaffung möglichst großer Haft- und Unterstützungszonen im Dentin [20].

Ausgehend von diesen theoretischen Überlegungen sollten demnach folgende Aspekte bei der Exkavation beachtet werden:

(1) gesundes oder remineralisierbares (also bakterienarmes oder -freies, demineralisiertes)
     Dentin sollte erhalten, nicht entfernt werden,
(2) die verbleibende kariöse Läsion sollte dicht versiegelt werden; dazu ist eine
     ausreichend breite periphere Zone aus gesundem Dentin und Schmelz nötig,
(3) die pulpale Gesundheit sollte geschützt werden, indem maximale Residualdentinschichten
     erhalten und Pulpenexpositionen verhindert werden, und
(4) die Überlebenschance einer Restauration sollte maximiert werden, indem in weiten
     Teilen der Kavität festes Dentin zur Unterstützung zurückbleibt und ausreichend
     gesunde Dentinflächen zur Haftung der Restauration genutzt werden [20, 21].
     Demnach sollte in vitalen Zähnen mit tiefen Läsionen (also Zähnen mit Läsionen,
     die ins innere Dentindrittel reichen) eine Pulpenschädigung
     (v. a. durch eine mechanische Pulpenexposition) verhindert werden, während bei flachen
     oder mitteltiefen Läsionen, bei denen Pulpenkomplikationen unwahrscheinlich sind, das
     restaurative Überleben in den Vordergrund gestellt werden kann.

Für die Exkavation tiefer Läsionen stehen heute verschiedene Strategien zur Verfügung: Bei der non-selektiven („vollständigen“) Kariesentfernung bis zum harten Dentin wird sowohl in der Peripherie als auch in zentralen, pulpennahen Bereichen nur hartes Dentin zurückgelassen (im Sinne eines „non-selektiven“ Vorgehens). Bei der selektiven Kariesentfernung bis zum weichen Dentin wird peripher exkaviert, bis hartes Dentin verbleibt, um eine stabile und dicht versiegelnde Restauration platzieren zu können. In pulpennahen Bereichen wird hingegen auch das Zurückbleiben weichen Dentins akzeptiert, um eine Pulpenexposition zu vermeiden [22, 23]. Bei der schrittweisen Kariesentfernung wird kariöses Dentin in zwei Schritten entfernt [17, 22, 24, 25], wobei im ersten Schritt peripher exkaviert wird bis auf das harte Dentin, während zentral weiches Dentin belassen und temporär versiegelt wird. Nach 6 bis 12 Monaten wird die Restauration entfernt und exkaviert, bis auch zentral nur festes Dentin verbleibt. In der Zeit zwischen den Exkavationen soll Reizdentin gebildet und das versiegelte kariöse Dentin remineralisiert werden, wobei es zu einer drastischen Abnahme der Bakterienzahlen kommt.

Die Wirksamkeit der unterschiedlichen Strategien wurde durch zahlreiche klinische Studien untersucht. Deren Sichtung und Metaanalyse kam zu dem Schluss, dass selektiv zu exkavieren günstig ist, um Pulpenexpositionen zu vermeiden (bis zu 4/5 aller Expositionen können verhindert werden, wenn in Pulpennähe nicht das gesamte erweichte Dentin entfernt, sondern belassen und unter einer Restauration versiegelt wird wird [23]. Ebenso kommt es möglicherweise zu weniger Pulpenkomplikationen (Schmerzen, Abszessen) nach einer weniger invasiven Exkavation. Einzig das Restaurationsüberleben scheint durch die Exkavationsstrategie nur geringfügig beeinflusst zu werden (möglicherweise hat das Zurücklassen großer Mengen kariösen Dentins hier einen nachteiligen Einfluss) [22, 23, 26].

Kostenwirksamkeit: Was bringt das für den Zahn und was kostet es?

Wie dargelegt, steht zur Behandlung kariöser Läsionen eine zunehmende Zahl an Therapieoptionen zur Verfügung. Die Wirksamkeit dieser Optionen wurde durch zahlreiche Studien belegt (oder eben hinterfragt). Bei der Entscheidung für oder gegen eine Therapie spielen jedoch weitere Faktoren wie Anwendbarkeit, Ästhetik, Implementierung im Praxisalltag oder Kosten eine Rolle. Gerade die Abschätzung von Kosten im Zusammenspiel mit der Wirksamkeit einer Therapie (Kostenwirksamkeit) ist jüngst in den Fokus gerückt. Wiederholt wurde kritisiert, dass dies der Kosteneinsparung dienen solle. Natürlich werden gesundheitsökonomische Analysen auch zur Begründung expliziter Rationalisierungen herangezogen. Entscheidender ist jedoch, dass solche Analysen die langfristigen Gesundheits- und Kostenfolgen einer bestimmten Behandlung systematisch und transparent abschätzen und darlegen.

Dies wird deutlich, wenn die Kostenwirksamkeit von non- oder mikroinvasiven Maßnahmen im Vergleich miteinander und mit invasiven Therapien bestimmt werden soll. So sind z. B. die initialen Behandlungskosten für mikroinvasive Therapien (Versiegelung und Infiltration), aber auch für die restaurativen im Vergleich zu denen für non-invasive Behandlungen relativ hoch, auch wenn Letztere oftmals wiederholt werden müssen (z. B. alle 3-6 Monate). Andererseits sind reine Fluoridierungsmaßnahmen wahrscheinlich weniger wirksam als z. B. eine Kariesversiegelung – und die für eine vorangeschrittene Läsion „fällige“ Restauration kostet auch Geld. Wenn nun aber auch Versiegler nicht immer wirksam sind, könnte es sinnvoll sein, alle Läsionen gleich zu restaurieren. Dem kann entgegnet werden, dass eine Restauration zwar länger im Mund verbleibt als eine Versiegelung (diese muss in der Tat – so die klinischen Daten – regelmäßig kontrolliert und erneuert werden) [9, 27]. Jedoch wird beim Ersatz von Restaurationen sehr viel mehr Zahnhartsubstanz geopfert als beim Ersatz von Versiegelungen – eine Restauration kann nur selten fünfmal erneuert werden, ohne dass sie deutlich ausgedehnter würde oder auf alternative Versorgungen (Krone statt Füllung) ausgewichen werden müsste. Die langfristige Kostenwirksamkeit der verschiedenen Behandlungen für frühe Läsionen ist demnach weniger eindeutig, als man annehmen könnte.

Ähnlich unklar sind die Auswirkungen unterschiedlicher Kariesexkavationsstrategien. Einerseits schont eine selektive Exkavation die Pulpa, andererseits verbleibt kariöses Dentin, was sich negativ auf das Restaurationsüberleben auswirken könnte. Beide Therapien kosten initial gleich viel. Bei der schrittweisen Exkavation wird hingegen nochmals interveniert, was in jedem Fall Kosten produziert. Möglicherweise ist dies aber langfristig hilfreich, weil sowohl endodontische als auch restaurative Komplikationen vermieden werden können. Auch hier kann auf den ersten Blick keine klare Aussage zur Kostenwirksamkeit getroffen werden. Zur Abschätzung der tatsächlichen Kostenwirksamkeit ist es demnach sinnvoll, systematisch und transparent vorzugehen und alle genannten Faktoren in die Analyse mit einzubeziehen. Dabei sollten folgende Aspekte beachtet werden:
Kosten sollten nicht nur für die Initialbehandlung kalkuliert werden, sondern für den gesamten für den Patienten oder andere Kostenträger relevanten Zeitraum [28]. Zudem sollte beachtet werden, wann welche Komplikationen auftreten – es ist ein großer Unterschied, ob nach 6 Monaten oder nach 6 Jahren nachbehandelt wird und ob diese Re-Intervention eine erneute Versiegelung oder eine Überkronung ist. Schlussendlich wäre es optimal, auch die subjektive Bewertung einer Behandlung oder eines Behandlungsergebnisses durch den Patienten zu untersuchen [29]. Hierfür gibt es jedoch oftmals nicht ausreichend Daten, weshalb dies bisher nur selten erfolgt.

Zur Beurteilung der Kostenwirksamkeit werden grundsätzlich zwei Strategien verfolgt:

1. Klinische Studien können Kosten für Personal und Material während der Behandlungen
    aufzeichnen und in die Ergebnisauswertung mit einbeziehen.
2. Modellanalysen nutzen Serien von mathematischen Kalkulationen, um die Wahrscheinlichkeit
    bestimmter Ereignisse (Pulpenexpositionen, endodontische Komplikationen) zu ermitteln
    und die Kosten für die nötigen Behandlungen abzuschätzen. Üblicherweise werden
    systematische Übersichten und Metaanalysen durchgeführt, um als Datengrundlage zu dienen.
    Bei solchen Modellierungen können durch die schrittweise Kombination von Daten in Form
    sogenannter „Übergangswahrscheinlichkeiten“ auch langfristige Behandlungssequenzen
    untersucht werden. Solche Simulationsstudien erlauben auch den Vergleich mehrerer
    Behandlungsalternativen, wie er in klinischen Studien aus praktischen Gesichtsgründen
    oftmals unmöglich ist.


Im Folgenden sollen die vorhandenen Erkenntnisse zur Kostenwirksamkeit von non-, mikro- und minimalinvasiven Kariestherapien dargelegt werden.

Nach welchen Methoden sollen wir vorgehen?

Frühe Läsionen: non-, mikro- oder minimalinvasiv?

Für frühe Läsionen stehen einerseits non-invasive Maßnahmen, wie Mundhygiene und Fluoridlackapplikation, zur Verfügung. Zudem können mikroinvasive Therapien eine Diffusionsbarriere auf (z. B. okklusalen) oder in (z. B. approximalen) kariösen Läsionen installieren und so eine weitere Demineralisierung der Zahnhartsubstanz verhindern. Bisherige Studiendaten zeigen, dass Versiegelungen okklusale Läsionen erfolgreicher arretieren als non-invasive Behandlungen [15]. Auch zur Arretierung approximaler Läsionen scheinen mikroinvasive Behandlungen (Infiltration, Versiegelung) den non-invasiven Therapien (Applikation von Fluoridlack, hochkonzentrierte Fluoridzahnpasten, Mundhygiene- und Zahnseide- Instruktionen) überlegen [11, 30]. Für die Kostenwirksamkeitsabschätzung als Modellanalyse werden nun die Wahrscheinlichkeit von Behandlungswiederholungen (Fluoridlackapplikation, erneute Versiegelung) und von Komplikationen und somit nötigen Nachbehandlungen (Restauration, Restaurationskorrektur oder -erneuerung, endodontische Therapien usw.) mit in die Berechnungen einbezogen [12]. Um auch einen Vergleich mit der dritten Therapieoption – der minimalinvasiven Restauration – anstellen zu können, werden auch hierfür Daten herangezogen. Gerade okklusal scheinen solche Restaurationen relativ hohe Überlebensraten zu haben [12], während mehrflächige kaulasttragende Komposite mitunter deutlich kürzer als 10 Jahre komplikationsfrei verbleiben [31].

Die vorhandenen Studien zur Kostenwirksamkeit dieser unterschiedlichen Behandlungen früher Läsionen zeigen, dass eine mikroinvasive Therapie an okklusalen Flächen, also eine Kariesversiegelung, die wirksamste Therapie ist, die auch langfristig die geringsten Behandlungskosten generiert [32].

  • Abb. 2: Kostenwirksamkeit von non- und mikroinvasiver Therapie von E2- und D1-Läsionen. Auf der x-Achse sind Wirksamkeiten (arretierte Läsionen, in %) und auf der y-Achse Kosten (in Euro) dargestellt. Für E2-Läsionen war eine mikroinvasive Therapie in allen Fällen teuer und nur in einigen Fällen wirksamer als die non-invasive Therapie. Die Infiltration von D1-Läsionen war hingegen nur in einigen Fällen teuer, aber in allen Fällen wirksamer [33].

  • Abb. 2: Kostenwirksamkeit von non- und mikroinvasiver Therapie von E2- und D1-Läsionen. Auf der x-Achse sind Wirksamkeiten (arretierte Läsionen, in %) und auf der y-Achse Kosten (in Euro) dargestellt. Für E2-Läsionen war eine mikroinvasive Therapie in allen Fällen teuer und nur in einigen Fällen wirksamer als die non-invasive Therapie. Die Infiltration von D1-Läsionen war hingegen nur in einigen Fällen teuer, aber in allen Fällen wirksamer [33].
Für approximale Läsionen scheint dies weniger eindeutig zu sein: Einerseits ist die Infiltration approximaler Läsionen stärker als eine rein non-invasive Behandlung geeignet, Läsionen zu arretieren und restaurative Interventionen zu verzögern oder zu verhindern [33]. Andererseits ist für röntgenologisch auf den Schmelz begrenzte Läsionen (in die innere Schmelzhälfte, E2) dieser Wirksamkeitsvorteil relativ gering, da auch eine Fluoridlackapplikation hier oftmals zu einer Arretierung der Läsion führt. Demnach ist gerade für E2-Läsionen eine Infiltrationstherapie schlussendlich deutlich teurer, aber nur wenig wirksamer als eine non-invasive Behandlung (Abb. 2).

Hingegen sind non-invasive Therapien für Läsionen, die röntgenologisch bereits bis ins Dentin reichen (sogenannte D1-Läsionen), weniger wirksam; viele dieser Läsionen schreiten trotzdem voran und müssen irgendwann restaurativ behandelt werden. Hier scheint eine Infiltrations- oder Versiegelungstherapie deutlich vorteilhafter. Dies bedeutet für die Kostenwirksamkeit, dass beispielsweise eine Infiltrationsbehandlung zunächst zwar deutlich teurer als eine Fluoridierung ist, langfristig aber Kosten vermeidet. Für D1-Läsionen kann es demnach gerade bei Patienten, deren Läsionen schnell voranschreiten (hohes Kariesrisiko), sinnvoll und sogar kostensparend sein zu infiltrieren. Im Vergleich mit einer invasiven Therapie sind die Kariesinfiltration und – mehr noch – die approximale Versiegelung zudem auch initial deutlich günstiger. Hinzu kommt, dass – wie beschrieben – gerade approximale kaulasttragende Restaurationen einerseits nur begrenzte Überlebenswahrscheinlichkeiten haben und andererseits auch nicht beliebig oft wiederholbar sind. Nach einer gewissen Zeit wird bei einem erneuten Therapieversagen häufig statt einer direkten eine indirekte Restauration platziert werden müssen. Wenn diese „Todesspirale“ der Restaurationen in die Kostenwirksamkeitsberechnung mit einbezogen wird, ist es sowohl für E2- als auch für D1-Läsionen nicht kostenwirksam, sofort zu restaurieren (Abb. 3)

  • Abb. 3: Lebenszeitkosten von non-, mikro- und invasiver Therapie. Gerade für E2-Läsionen war die sofortige Restauration deutlich teurer als non- oder mikroinvasive Therapien, da durch Letztere teure Nachbehandlungen verzögert oder verhindert werden [33]. Bei D1-Läsionen war dieser Unterschied geringer, da die Wirksamkeit von non- oder mikroinvasiver Therapie geringer für Läsionen mit röntgenologischer Dentinbeteiligung war. Erläuterung: Strich und Kasten: Median und 25%/75%-Perzentile, Antennen: Minimum/Maximum.

  • Abb. 3: Lebenszeitkosten von non-, mikro- und invasiver Therapie. Gerade für E2-Läsionen war die sofortige Restauration deutlich teurer als non- oder mikroinvasive Therapien, da durch Letztere teure Nachbehandlungen verzögert oder verhindert werden [33]. Bei D1-Läsionen war dieser Unterschied geringer, da die Wirksamkeit von non- oder mikroinvasiver Therapie geringer für Läsionen mit röntgenologischer Dentinbeteiligung war. Erläuterung: Strich und Kasten: Median und 25%/75%-Perzentile, Antennen: Minimum/Maximum.

Es sei daher darauf hingewiesen, dass die o. g. Überlegungen nur für nicht kavitierte Läsionen gelten. Die Erfolgswahrscheinlichkeit einer mikroinvasiven Behandlung kavitierter (oftmals deutlich in das Dentin ausgedehnter) Läsionen ist basierend auf bisherigen Daten stark begrenzt; die geschilderten Kostenwirksamkeiten gelten hier demnach wahrscheinlich nicht. Ebenso sollte klar sein, dass die dargelegten Kostenwirksamkeiten v. a. im bleibenden, weniger im Milchgebiss gelten. Hier werden restaurative Nachbehandlungen nur über einen begrenzten Zeitraum (nämlich bis der Zahn exfoliiert) durchgeführt. Hingegen werden kieferorthopädische Nachbehandlungen erst später und oft wenig vorhersehbar notwendig [33]. Klinische Studien deuten jedoch darauf hin, dass die Wirksamkeit mikroinvasiver Behandlungen auch im Milchgebiss gegeben ist [35, 36].

Kariesexkavation: selektiv, schrittweise oder non-selektiv?

  • Abb. 4: Modell zur Nachverfolgung von unterschiedlich exkavierten vitalen Zähnen mit tiefen Läsionen. Basierend auf sogenannten Übergangswahrscheinlichkeiten kann der Pfad eines Zahnes über die Lebenszeit des Patienten nachgebildet und die wahrscheinlich anfälligen Behandlungen aufgezeichnet werden.

  • Abb. 4: Modell zur Nachverfolgung von unterschiedlich exkavierten vitalen Zähnen mit tiefen Läsionen. Basierend auf sogenannten Übergangswahrscheinlichkeiten kann der Pfad eines Zahnes über die Lebenszeit des Patienten nachgebildet und die wahrscheinlich anfälligen Behandlungen aufgezeichnet werden.
Ebenso wie die Behandlung früher Läsionen wurden auch die unterschiedlichen Exkavationsstrategien in mehreren Kostenwirksamkeitsstudien (Modellanalysen) untersucht [32]. Dabei wurden initial vitale, asymptomatische Zähne mit tiefen kariösen Läsionen bei jungen Patienten über deren Lebenszeit nachverfolgt (Abb. 4). Die Übergangswahrscheinlichkeiten wurden systematischen Literaturanalysen entnommen und zeitabhängig modelliert. Zur Kostenschätzung wurden die Gebührenkataloge für gesetzlich bzw. privat Versicherte in Deutschland herangezogen (die Kosten reiner Kassenleistungen wurden über BEMA-Positionen, die von gemischten oder rein privaten Leistungen auch über GOZ bestimmt).

  • Abb. 5: Kostenwirksamkeit von selektiver, schrittweiser und non-selektiver Exkavation. Über die Lebenszeit eines initial 15-jährigen Patienten werden Zähne nach selektiver Exkavation am längsten und bei den geringsten Kosten erhalten.

  • Abb. 5: Kostenwirksamkeit von selektiver, schrittweiser und non-selektiver Exkavation. Über die Lebenszeit eines initial 15-jährigen Patienten werden Zähne nach selektiver Exkavation am längsten und bei den geringsten Kosten erhalten.
Auf der Grundlage vorhandener Daten wurden selektiv exkavierte Zähne länger erhalten (53,5 Jahre) als schrittweise (52,5 Jahre) oder non-selektiv exkavierte Molaren (49,5 Jahre). Dabei waren die Lebenszeit-Behandlungskosten geringer, wenn selektiv (265 Euro) statt schrittweise (360 Euro) oder non-selektiv (398 Euro) exkaviert wurde, weil deutlich weniger Pulpenkomplikationen (Expositionen, direkte Überkappungen, endodontische Therapien) stattfanden, wenn selektiv exkaviert wurde (Abb. 5).

Einschränkend sei eingewendet, dass es natürlich Abstufungen im Grad der selektiven Exkavation gibt. Wird sehr viel kariöses Dentin belassen, könnte dies die Restaurationsqualität einschränken und zu mehr restaurativen Nachbehandlungen nach selektiver Exkavation führen. Die genannten Aussagen gelten demnach nur, wenn kleinflächig erweichtes Dentin über der Pulpa belassen wird – so, wie es in der Mehrzahl der klinischen Studien geschehen ist. Ein großflächiges Belassen wird, wie dargestellt, womöglich weniger kostenwirksam sein.

Fazit: Minimalinvasiv und selektiv = wirksam und kostengünstig

Heute steht sowohl für frühe als auch für kavitierte und sogar tiefe kariöse Läsionen eine Vielzahl an Behandlungsoptionen zur Verfügung. Zahnärzte können für frühe nicht kavitierte Läsionen sowohl non- als auch mikroinvasive Therapien anwenden, wobei gerade Letztere, z. B. Versiegelung und Infiltration, wirksam okklusale und approximale Läsionen arretieren können. Jedoch sind mikroinvasive Therapien (v. a. Kariesinfiltration) initial deutlich teurer als non-invasive Behandlungen (z. B. Fluoridlackapplikation). Da bei einer Kostenwirksamkeitsabschätzung neben den anfänglichen Kosten auch jene für etwaige Nachbehandlungen bewertet werden, sind gerade mikroinvasive Therapien für okklusale Läsionen kostenwirksam: Kariesversiegelung ist wirksamer und langfristig kostengünstiger als z. B. eine regelmäßige Fluoridierung, weil weniger Nachbehandlungen nötig werden. Approximal scheint eine Infiltrationstherapie gerade für Läsionen, die röntgenologisch die Schmelz-Dentin-Grenze erreicht haben (und sich durch non-invasive Therapien weniger gut kontrollieren lassen), wirksamer zu sein als non-invasive Behandlungen. Ob dieser Wirksamkeitsvorteil ausreicht, um die höheren initialen Kosten langfristig aufzufangen, bleibt unklar. Okklusal und v. a. approximal scheint es wenig sinnvoll, frühe Läsionen sofort zu restaurieren, da hier eine Sequenz von immer teureren Folgebehandlungen initiiert wird, was langfristig weder wirksam noch kostensparend ist.

Für tiefe Läsionen in vitalen Zähnen scheint es entscheidend zu sein, endodontische Komplikationen, v. a. Pulpenexpositionen, zu verhindern. Demnach ist eine selektive Exkavation der oft noch immer praktizierten non-selektiven (vollständigen) Exkavation überlegen. Durch selektive Exkavation können Pulpenkomplikationen und endodontische Nachbehandlungen verhindert und so Zähne länger und bei reduzierten Kosten erhalten werden. Bei der klinischen Entscheidungsfindung sollten Zahnärzte weitere Faktoren wie Patientenmitarbeit, die Anwendbarkeit der unterschiedlichen Therapien oder das Kariesrisiko miteinbeziehen.

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Priv.-Doz. Dr. Falk Schwendicke

Bilder soweit nicht anders deklariert: Priv.-Doz. Dr. Falk Schwendicke


Weiterführende Links

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