Prophylaxe

Kariesprävention: Herausforderungen und Lösungen

Kariesrisiko bei Kindern mit Migrationshintergrund

Manchmal trügt der Schein. Sicher: Kinder mit Migrationshintergrund haben ein hohes Kariesrisiko. Aber liegt das wirklich an ihrer Herkunft? Die Autoren des folgenden Beitrags gehen dieser Frage auf den Grund. Für die Prävention von Karies bei allen Kindern gilt: Wissenschaftliche Evidenz, wie Karies vermieden werden kann, existiert – nur müssen diese Präventionsstrategien ins tägliche Leben hineingetragen werden.

Auf den ersten Blick scheint die Situation klar: Patienten mit Migrationshintergrund kommen mit Zahnschmerzen in die Praxis und erfüllen alle Klischees; wissenschaftliche Querschnittsuntersuchungen untermauern das Bild. Migranten haben höhere durchschnittliche Karieswerte, einen niedrigeren Versorgungsgrad und damit mehr offene kariöse Läsionen. Die KiGGs-Studie (Studie zur Gesundheit von Kindern und Jugendlichen in Deutschland) des Robert-Koch-Institutes sieht Defizite in der Mundhygiene, die die höhere orale Erkrankungslast erklären [1, 2]. Bei den wenigen dazu in Deutschland publizierten Studien gibt es eine klare Abstufung der Kariesprävalenz bei Migranten. Kindergartenkinder (in Uelzen und Cloppenburg) mit osteuropäischem Migrationshintergrund weisen mit 52 % naturgesunden Gebissen eine erkennbar schlechtere Mundgesundheit auf als Kinder ohne erkennbaren Migrationshintergrund mit 73 %, arabisch-asiatische Kindergartenkinder hatten mit nur 44 % naturgesunden Gebissen die schlechtesten Werte (Tab. 1) [3].

  • Tab. 1: Zahngesundheit in Abhängigkeit von der Herkunft bei Kindergartenkindern aus Uelzen und Cloppenburg [3].
  • Tab. 1: Zahngesundheit in Abhängigkeit von der Herkunft bei Kindergartenkindern aus Uelzen und Cloppenburg [3].

Problematische Kategorisierung: die Frage der Herkunft

Ähnliche Tendenzen finden sich in einer Untersuchung aus Hamburg aus dem Jahr 2006 zur Kariesprävalenz und Karieserfahrung drei- bis sechsjähriger Kinder unter Berücksichtigung eines Migrationshintergrundes [1]. Dort hatten deutsche Kinder eine Kariesprävalenz nach WHO-Kriterien von 22 % und Kinder mit Migrationshintergrund eine Kariesprävalenz von 38 %. Zugleich fiel die Karieserfahrung der Kinder mit Migrationshintergrund fast doppelt so hoch aus (dmft 1,7 vs. 0,9, Tab. 2) wie bei deutschen Drei- bis Sechsjährigen. Interessanterweise wurden bei dieser Untersuchung die Kinder anhand der Berufe der Eltern in Schichten eingeteilt – dabei zeigte sich, dass Kinder aus der Oberschicht einen dmft von 0,3 und von Gruppe zu Gruppe höhere Karieswerte aufwiesen. So lag in der Unterschicht der dmft bei 1,8. Migranten in Hamburg waren überproportional in unteren Bildungsschichten vertreten. Dies legt nahe, dass die Karieswerte nicht so sehr von der Herkunft, sondern v. a. vom Bildungsstand der Eltern abhängig sind und damit bei Untersuchungen mit Migrationshintergrund immer auch der soziale Status adjustiert werden muss.

  • Tab. 2: Karieswerte bei drei- bis sechsjährigen Kindern mit und ohne Migrationshintergrund [1].
  • Tab. 2: Karieswerte bei drei- bis sechsjährigen Kindern mit und ohne Migrationshintergrund [1].

Bei genauer Betrachtung gibt es Zweifel an der Validität dieses einfachen Models „Migrationshintergrund“ als Risikofaktor: Da ist zuerst die Klassifikation als Migrant, die z. B. bei „Russlanddeutschen“ zweifelhaft ist: Schon die Bezeichnung weist einerseits auf Migration hin, aber auch auf das „Deutsch-sein“.

Weiterhin ist die Erfassung der großen Gruppe von „Deutsch-Türken“ schwierig, da zu entscheiden ist, ob ein hier geborenes und eingeschultes Kind der dritten Generation mit deutschem Pass noch einen Migrationshintergrund hat und wann dieser aufhört. Vergleichbares gilt auch für die Gruppe der vietnamesischen Einwanderer der 1970er-Jahre, die als „Boat People“ nach Westdeutschland bzw. als Vertragsarbeiter in die DDR kamen, oder für die Migration aus Osteuropa nach dem Mauerfall. 2014 hatten bereits 16,4 Millionen Menschen in Deutschland und damit ca. 20 % der Gesamtbevölkerung einen Migrationshintergrund [4]. Aufgrund des demografischen Wandels wird der Anteil der Kinder bzw.Jugendlichen mit Migrationshintergrund wahrscheinlich weiter ansteigen. Dies verdeutlicht, wie problematisch bzw. unmöglich es ist, die komplexe Frage der Herkunft in einer Reihenuntersuchung mit Kindergarten- oder Schulkindern ohne Eltern zu klären.

Sozialer Status und Bildungsstand sind entscheidend

Viel bedeutender als die Probleme der Kategorisierung als Migranten, die trotz aller Unsicherheiten eindeutig höhere Erkrankungswerte aufweisen, ist die Adjustierung für deren sozioökonomischen Status, was bereits eingangs angedeutet wurde. Auch für die „deutsche“ Normbevölkerung ergibt sich eine deutlich sozial polarisierte Kariesverteilung. Zum Beispiel weisen 12-jährige Sechstklässler an einer Hauptschule im Durchschnitt knapp dreifach höhere mittlere Karieswerte als gleichaltrige Gymnasiasten auf [5], und der Sanierungsgrad ist ebenfalls schlechter. Dies ist auch bei jungen und älteren Erwachsenen klar erkennbar [6]. Neben Sprachproblemen weisen viele Migranten einen niedrigen sozioökonomischen Status (SES) auf, der durch geringere formale Bildungsabschlüsse, Tätigkeiten und Einkommen gekennzeichnet ist. Dies gilt insbesondere für die ersten „Gastarbeiter“, die häufig aus schwach entwickelten Regionen in der Türkei rekrutiert wurden, um in westdeutschen Fabriken zu arbeiten, aber natürlich auch für die vietnamesischen Vertragsarbeiter in der DDR.

Ein niedriger SES ist üblicherweise auch bei der deutschen „Normbevölkerung“ mit einer erhöhten Erkrankungslast verbunden, d. h. Vergleiche von Karieswerten müssten immer für den Sozialstatus korrigiert werden. Es ist bekannt, dass Kinder aus sozial schwachen Familien oder aus Familien mit Migrationshintergrund die Zähne schlechter pflegen und seltener zum Zahnarzt gehen. Zudem nutzen Kinder von Migranten seltener fluoridhaltige Zahnpasta [7]. Die wenigen Untersuchungen, die dafür verwendbare Daten erhoben haben, kommen zu erstaunlichen Schlüssen: So wiesen deutsche und türkischstämmige 12- und 15-jährige Hauptschüler eine fast identisch niedrige Rate von Kariesfreiheit auf (ca. 40 bzw. 30 %), während Gymnasiasten in diesen Altersgruppen fast doppelt so häufig kariesfrei waren (ca. 80 bzw. 60 %) [8].

Strategien zur Reduktion des Kariesrisikos

Somit werden Karies und andere Parameter der oralen Gesundheit vorrangig durch den sozioökonomischen Status und nicht durch den Migrationshintergrund bestimmt. Migration per se ist damit also kein Risikofaktor, ein niedriger Sozial- und Bildungsstatus der Migranten jedoch schon. Als Lösungen bieten sich daher die Strategien an, die sich auch bei den deutschen Risikogruppen mit niedrigem sozioökonomischem Status als wirksam erwiesen haben:

1. Eine Hebung des allgemeinen Bildungsstatus geht fast automatisch auch mit der Reduktion von (oralen) Erkrankungsrisiken und in der Folge mit verringerten Erkrankungsraten einher [9]. Dies folgt dem Common Risk Factor Approach, wo eine Stärkung der Gesundheitskompetenz (Health Literacy), Selbstwirksamkeit und die Einübung von Präventionsverhalten auch auf andere präventable Erkrankungen ausstrahlt. Krippen und Kindergartenplätze sowie eine Beschulung und Sprachkurse für Kinder mit Migrationshintergrund sind dafür essenziell.

2. Zugehende Betreuung in der zahnmedizinischen Gruppenprophylaxe konnte auch für Kariesrisikokinder eine deutliche Verbesserung der oralen Gesundheit erzielen. Wissenschaftliche Evidenz besteht für das regelmäßige Zähneputzen mit fluoridhaltigen Zahnpasten, das im Kindergarten stattfinden kann, und für Einbürstungen von Fluoridgelee in der Schule [10]. Hierdurch wird nicht nur eine regelmäßige, hochwirksame Fluoridapplikation sichergestellt, sondern es erfolgt auch eine Konditionierung für die alltägliche eigenständige Mundhygiene.

3. Einbeziehung von wichtigen Personen der Migrantengemeinschaft wie Frauengruppen oder Imame und Übersetzung von Informationsbroschüren in die Muttersprachen der stärksten Migrantengruppen mit niedrigem sozioökonomischem Status wie Türkisch, Arabisch, Russisch und Vietnamesisch.

Hoffnung auf eine erfolgreiche Lösung der bestehenden Herausforderungen macht eine Greifswalder Studie [11]. Mit den skizzierten Präventionsansätzen konnten die Mitte der 1990er-Jahre im Bundesvergleich noch überdurchschnittlichen Karieswerte für die Gesamtheit der Kinder und Jugendlichen sowohl für das Milchgebiss als auch die permanente Dentition unter den Landes- und Bundesdurchschnitt abgesenkt werden (Abb. 1a u. b). Dies wurde durch eine einmalige Kooperation von Öffentlichem Gesundheitsdienst mit der universitären Präventiven Zahnmedizin und Kinderzahnheilkunde der Universität Greifswald erzielt. Bemerkenswerterweise konnten in Greifswald außerdem für Kinder mit Migrationshintergrund – also nicht-deutschen Eltern – sogar statistisch signifikant niedrigere Karieswerte festgestellt werden als bei der deutschstämmigen Bevölkerung der Region [12]. Dies liegt an der vornehmlich akademischen Zuwanderung an diesem Hochschulstandort ohne industrielles Umfeld, also dem eher höheren Bildungsstatus der Migranten im Vergleich zu der deutschen Normbevölkerung, und es verdeutlich eindrücklich, dass Bildung der Schlüssel zu vielen Gesundheitsproblemen ist, sowohl für Migranten als auch für Deutsche.

  • Abb. 1a u. b: Zugehende Gruppenprophylaxe, die sich auf wissenschaftlich evident wirksame Präventionsmaßnahmen wie Fluorideinbürstungen stützt, führt zu überproportionalen Kariesrückgängen, wie das Beispiel Greifswald in obiger Tabelle zeigt.
  • Abb. 1a u. b: Zugehende Gruppenprophylaxe, die sich auf wissenschaftlich evident wirksame Präventionsmaßnahmen wie Fluorideinbürstungen stützt, führt zu überproportionalen Kariesrückgängen, wie das Beispiel Greifswald in obiger Tabelle zeigt.

Fazit

Migrationshintergrund per se ist nicht der entscheidende Faktor für eine erhöhte Kariesprävalenz, sondern der Bildungsstand. Zudem existiert in der Kariesprävention kein Erkenntnisproblem, sondern die Herausforderung liegt in der Umsetzung der Präventionsstrategien über die gesellschaftlichen Strukturen ins tägliche Leben, um die Mundgesundheit von Kindern aller sozialer Schichten und jeglicher Herkunft in Deutschland zu verbessern.

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