Prophylaxe


Implantatprophylaxe: Vorgehensweise und Empfehlungen aus der Praxis

Plaque im distalen Bereich.
Plaque im distalen Bereich.

Wie ein Recall bei Implantatpatienten – auch als Unterstützende Implantattherapie (UIT) bezeichnet – in der Praxis systematisch durchgeführt werden kann, erläutert Dentalhygienikerin Ulrike Wiedenmann im folgenden Beitrag; angefangen mit der Anamnese, über die Befunderhebung bis hin zur Depuration.

Laut Schätzungen werden zurzeit jährlich rund 1,3 Millionen Zahnimplantate in Deutschland gesetzt – 1990 waren es gerade einmal 100.000 Implantate [1]. Dieser rasante Anstieg und die weite Verbreitung von Implantatversorgungen stellen eine Herausforderung für die Dentalhygiene dar.

Die Patienten-Perspektive

Viele unserer Patienten sind bereit, für mehr Lebensqualität, Ausstrahlung und Sicherheit Geld auszugeben und in ein Zahnimplantat zu investieren. Die Kosten dafür bewegen sich zwischen 1.000 und 3.000€; für eine Krone kommen noch einmal ca. 750€ (Zahntechnik, ohne Honorar; Kosten insgesamt ca. 1.100–1.200€) dazu.

Bei einem monatlichen Durchschnittsnettoeinkommen in Deutschland von 2.100€ [2] sind dies erhebliche Kosten für den Patienten. Deswegen ist es einerseits wichtig, dass unsere Patienten uns vertrauen, sich verstanden und gut betreut fühlen. Andererseits sind sie fachlich fundiert zu beraten und nach dem Stand der Medizin schonend und effektiv zu behandeln.

Grundwissen: Anatomie und aktuelle Klassifikation

Um den Erfolg einer Therapie mit Zahnimplantaten dauerhaft zu sichern, ist eine langfristige professionelle Betreuung der Patienten unerlässlich. Diese Aufgabe kommt qualifizierten Prophylaxe-Mitarbeiterinnen und -Mitarbeitern in der Vor- und Nachsorge zu. Um befundbezogen behandeln zu können, müssen Unterschiede zwischen der Anatomie des natürlichen Zahnes und den anatomischen Verhältnissen nach Implantatinsertion bekannt sein.

Im Gegensatz zum natürlichen Zahn ist das Implantat nicht von einem Zahnhalteapparat umgeben, wie er um den natürlichen Zahn mit Knochen, Desmodont, Gingiva, Wurzelzement und vertikal einstrahlenden Bindegewebsfasern sowie einer Blutversorgung über die subperiostalen Gefäße vorhanden ist. Von ausschlaggebender Bedeutung beim Implantat ist die Knochen-Implantat-Verbindung (Osseointegration).

Unter Osseointegration ist eine direkte strukturelle und funktionelle knöcherne Anlagerung an die synthetische Oberfläche des belasteten Implantats zu verstehen [3]: Die Bindegewebsfasern liegen parallel am Abutment, was eine subgingivale Taschenbildung mit Anlagerung von Biofilm begünstigt. Das ein Abutment umgebende Gewebe, eine Weichgewebs-Manschette aus Bindegewebe, ähnelt histologisch einem Narbengewebe [4] und enthält weniger Blutgefäße. Dadurch ist die Abwehrfunktion massiv reduziert.

Seit der Veröffentlichung der neuen Klassifikationen im Jahre 2018 gibt es eine klare, gültige Definition der periimplantären Gesundheit mit Abgrenzung gegenüber periimplantären Erkrankungen. Auf dem AAP/EFP-World-Workshop in Chicago wurde die periimplantäre Befundung in 4 große Bereiche eingeteilt: periimplantäre Gesundheit, periimplantäre Mukositis, Periimplantitis und periimplantäre Hart- und Weichgewebsdefizite. Bei periimplantärer Gesundheit sind weder Entzündungszeichen noch Sondierungsblutung vorhanden.

Sondierungstiefe ist kein Kriterium für periimplantäre Gesundheit [5]. Bei periimplantärer Mukositis sind Sondierungsblutung und Entzündungszeichen vorhanden, aber kein Knochenabbau.

Ursächlich ist dem Zahn angelagerte Plaque. Eine Plaque-induzierte Mukositis kann durch eine Plaquebeseitigung rückgängig gemacht werden [5]. Dagegen ist Periimplantitis als ein Plaque-assoziierter pathologischer Zustand definiert.

Des Weiteren ist eine Periimplantitis durch eine Entzündung der periimplantären Mukosa und einen progressiven Knochenabbau charakterisiert. Blutung und/oder Pusaustritt nach Sondierung, höhere Sondierungstiefen im Vergleich zu vorangehenden Untersuchungen, Knochenabbau (der über die initiale Knochenremodellierung hinausgeht) sind Diagnosekriterien für eine Periimplantitis. Wenn keine vorherigen, regelmäßigen Befunde vorliegen, kann die Diagnose einer Periimplantitis aufgrund der Kombination von Blutung und/oder Pusaustritt nach Sondierung,

Sondierungstiefe > 6 mm und einem Knochenniveau ≥ 3 mm apikal des am weitesten koronal befindlichen intraossären Implantatanteils gestellt werden [5]. Bei der Beurteilung der periimplantären Gesundheit ist auch zu bedenken, dass der normale Heilungsverlauf nach Zahnverlust zu verringerten Dimensionen des Alveolarkamms mit Weich- und Hartgewebsdefekten führt. Zu größeren Kammdefekten kann es an Stellen mit schweren parodontalen Schäden, Extraktionstrauma, endodontischen Infektionen, Wurzelfrakturen, dünnen bukkalen Knochenwänden, ungünstiger Zahnposition sowie Verletzungen der Kieferhöhle kommen, wie die Klassifikation klarstellt [5].

Ablauf der UIT 

Jeder Patient mit Implantaten sollte in die Unterstützende Implantattherapie (UIT) als präventive Maßnahme aufgenommen werden.

Anamnese

Zu Beginn der Unterstützenden Implantattherapie (UIT) muss die Anamnese aktualisiert werden. Dazu müssen die derzeitige Medikation, ein Update zu eventuell vorhandenen systemischen Erkrankungen (z.B. bei Diabetikern die Frage nach dem HbA1c-Wert) und die Menge des täglichen Rauchkonsums erfragt sowie die Aktualität von Röntgenaufnahmen überprüft werden. 

Für die Anfertigung neuer Röntgenaufnahmen stellt die Zahnmedizinerin bzw. der Zahnmediziner die rechtfertigende Indikation. Diese Ergebnisse geben dem Behandlungsteam Konsequenzen vor für:

  • Terminvergabe (Häufigkeit, Dauer)
  • Lagerung des Patienten (z.B. keine flache Lagerung bei Bluthochdruck)
  • Diagnostik
  • Therapie-Verfahren
  • Betreuung mit Intervallen

Im nächsten Schritt erhält der Patient eine antiseptische Mundspüllösung; Genaueres ist der aktuellen Leitlinie zum Umgang mit zahnmedizinischen Patienten bei Belastung mit Aerosolübertragbaren Erregern zu entnehmen beziehungsweise der Studie von Carrouel et al. [6,7].

Befunderhebung

Bei der anschließenden klinischen Befundung ist zwischen extra- und intraoralen Befunden zu unterscheiden. Die extraorale Befundung beinhaltet die Kontrolle der Gesichtshaut (Farbe, Durchblutung) und die Beachtung des Lippenrots. Wie verhält sich die Kaumuskulatur bei der Mundöffnung, sind Schwellungen oder evtl. ein Herpes labialis vorhanden? Auch dies sollte geprüft werden.

Zur intraoralen Befunderhebung gehören die Kontrolle der Mundschleimhaut einschließlich der Tonsillen, des Rachenrings, der Zunge mit Zungenrücken und -seiten, des Mundbodens und des Vestibulum oris. Des Weiteren ist auf Putzverletzungen, Hyperplasien, Erosionen, Abrasionen, Abfraktionen, aktive Kariesstellen und vieles mehr zu achten. Speziell bei Implantaten sollte sich das Augenmerk auf das Vorhandensein von Pus/Sekret und Plaque richten (Abb. 1 und 2).

  • Abb. 1: Pus/Sekret an Zahn 22.
  • Abb. 2: Plaque im distalen Bereich.
  • Abb. 1: Pus/Sekret an Zahn 22.
  • Abb. 2: Plaque im distalen Bereich.

Mittels Blutungs- und Plaque-Indices können der gingivale Zustand und das Mundhygiene-Verhalten bestimmt und dokumentiert werden. Bei Implantaten eignet sich der modifizierte Gingiva- und Plaque-Index nach Mombelli [8–10].

Modifizierter Gingiva-Index nach Mombelli
Grad 0keine Blutung, wenn die periimplantäre Mukosa mit der PAR-Sonde ausgestrichen wird
Grad 1isolierte Blutungspunkte
Grad 2konfluente Blutungslinie entlang der Implantatsdurchtrittsstelle
Grad 3profuse Blutung
Modifizierter Plaque-Index nach Mombelli
Grad 0keine Plaque
Grad 1Plaque nur durch Abstreifen mit der Sonde im Bereich des maschinierten Implantatanteils zu erkennen
Grad 2Plaque mit dem Auge erkennbar
Grad 3übermäßige Plaque-Akkumulation

Um frühzeitig Veränderungen des periimplantären Gewebes zu erkennen, soll einmal jährlich eine Taschensondierung durchgeführt werden. Im ersten Jahr nach Implantation wird der Referenzwert bzw. die Baseline festgelegt.

Das Ergebnis ist bei den Patientendaten festzuhalten und, wenn möglich, auch im Implantatpass einzutragen. Die Kontrollmessungen in der UIT müssen jedes Mal mit dieser Baseline verglichen werden. Wichtiger als die absolute Sondierungstiefe (ST) ist die Veränderung der Werte.

Die Abutmentgröße ist maßgeblich am Referenzwert beteiligt (Abb. 3 und 4). Ist diese größer, dann verändert sich auch die Ausbreitung der Weichgewebsmanschette. Bei bauchartig geformten Suprakonstruktionen bieten sich flexible Parodontalsonden aus Kunststoff an (Abb. 5).

  • Abb. 3: Darstellung der Abutmentgröße mit anschließender Ausbreitung der Weichgewebsmanschette.
  • Abb. 4: Darstellung der Abutmentgröße mit anschließender Ausbreitung der Weichgewebsmanschette.
  • Abb. 3: Darstellung der Abutmentgröße mit anschließender Ausbreitung der Weichgewebsmanschette.
  • Abb. 4: Darstellung der Abutmentgröße mit anschließender Ausbreitung der Weichgewebsmanschette.

  • Abb. 5: Parodontalsonde aus Kunststoff in situ.
  • Abb. 5: Parodontalsonde aus Kunststoff in situ.

Ein Zerkratzen der Abutmentoberfläche durch spitze oder scharfe Stahlinstrumente ist zu vermeiden. Das wichtigste Warnzeichen für entzündliche Prozesse um Implantate ist die Blutung auf Sondierung (Abb. 6).

  • Abb. 6: Blutung nach vorsichtiger Sondierung.
  • Abb. 6: Blutung nach vorsichtiger Sondierung.
    © Wiedenmann

 

Tipp: Implantatpass ausstellen!

Im Juli 2014 ist vom Gesetzgeber eine Änderung der Medizinprodukte-Betreiberverordnung (MPBetreibV) beschlossen worden. Im Paragraf 15 dieser Verordnung wurde festgelegt, dass ab 01. Oktober 2015 alle Ärzte in Deutschland verpflichtet sind, ihren Patienten nach Einsetzen eines Implantats einen Implantatpass auszustellen. In diesem können folgende Informationen festgehalten werden:

• Implantathersteller und verwendete Implantattypen

• Region

• Implantationsdatum

• Chargen-Nummer

• Suprakonstruktion

• Referenzwert bzw. Baseline

• Recall-Intervalle

• Risikoprofil

• individuelle Hinweise und Produktempfehlungen zur häuslichen Pflege

Die Ausstellung eines Implantatpasses ist laut Medizinprodukte-Betreiberverordnung nicht für alle Arten von Implantaten obligatorisch. Für Zahnimplantate besteht keine Pflicht zum Ausstellen eines solchen Passes durch die Praxis. Sinnvoll ist dies aber durchaus!

Meine Erfahrung zeigt, dass die tägliche Arbeit durch lückenlose und transparente Dokumentation wesentlich erleichtert wird. Hierzu ein Beispiel aus meiner Patientenkartei in Tabelle 1.

Tab. 1: Beispiel für eine Dokumentation in der UIT.
05.08.2020Implantation Regio 16, Titanimplantat, Länge: 10 mm, Durchmesser: 3,8 mm, gute Primärstabilität
06.12.2020Freilegung Regio 16, Keramikabutment 12 mm
20.12.2020Eingliederung Suprakonstruktion: Vollkeramikkrone
20.12.2020Mundhygieneinstruktion: Handzahnbürste (mittel), Interdentalraumbürste (ISO Größe 2), Superfloss, Zungenreinigung
20.12.2020Referenzwert/Baseline – mesial ST 4 mm, distal ST 5 mm

Je mehr und je regelmäßiger Befunde dokumentiert werden, umso individueller und fundierter fällt Ihre Behandlung aus. Aus meiner Beispieldokumentation ist zu erkennen, dass das Abutment aus Keramik besteht. Daraus ergibt sich eine eindeutige Konsequenz für das mechanische Biofilmmanagement.

  • Abb. 7: Straffe Gewebeanlagerung im Bereich der Implantatdurchtrittsstelle.

  • Abb. 7: Straffe Gewebeanlagerung im Bereich der Implantatdurchtrittsstelle.
    © Wiedenmann
Die präventiven Maßnahmen gehen jeder Untersuchung durch den Zahnmediziner voraus. Im Konsens wird anschließend über eventuell notwendige Therapie bzw. Erhaltungstherapie entschieden. Im Bereich der Implantatdurchtrittsstelle (Halsbereich) sollte eine dichte Gewebeanlagerung Schutz vor bakterieller Invasion bieten (Abb. 7).

Neben der klinischen Blickdiagnose kommt der Bewertung der Röntgenaufnahme eine große Bedeutung zu, wie auf den folgenden Abbildungen deutlich wird: Auf den ersten Blick sieht das periimplantäre Gewebe in Abbildung 8 gesund aus. Sehen Sie sich nun Abbildung 9 an. Dort erkennen Sie, dass bereits einige Gewindegänge nicht mehr knochenbedeckt sind.

  • Abb. 8: Klinisches Bild: Auf den ersten Blick zeigt sich das periimplantäre Gewebe in regio 16 gesund.
  • Abb. 9: Röntgenaufnahme Implantat regio 16 mit bereits erkennbaren freiliegenden Gewindegängen.
  • Abb. 8: Klinisches Bild: Auf den ersten Blick zeigt sich das periimplantäre Gewebe in regio 16 gesund.
  • Abb. 9: Röntgenaufnahme Implantat regio 16 mit bereits erkennbaren freiliegenden Gewindegängen.

Dies hatte zur Folge, dass Jahre später das Implantat aufgrund bakterieller Beläge und einer daraus resultierenden, fortschreitenden Entzündung entfernt werden musste (Abb. 10 und 11). Ein schlecht eingestellter Diabetes mellitus verstärkte die Periimplantitis.

  • Abb. 10: DVT Implantat regio 16 kurz vor Explantation.
  • Abb. 11: Implantatschraube nach Explantation.
  • Abb. 10: DVT Implantat regio 16 kurz vor Explantation.
  • Abb. 11: Implantatschraube nach Explantation.

Depuration

Vor Beginn der Depuration ist grundsätzlich abzuklären, um welches Implantatsystem es sich handelt (z.B. Keramikimplantat, Titanimplantat oder Titanimplantat mit Keramikabutment). Diese Informationen sind erforderlich, um für die fundierte Behandlung die richtigen Geräte bzw. Instrumente auszuwählen.

Retentionsflächen auf Abutments müssen auf jeden Fall verhindert werden! Alle Gerätehersteller bieten Spezialinstrumente für die Entfernung von weichen und harten Ablagerungen auf Implantatoberflächen an; auch Handinstrumente sind in verschiedenen Ausführungen (Titan, Kunststoff) erhältlich.

Für welches Instrument bzw. welches Verfahren Sie sich entscheiden, hängt von folgenden Faktoren ab:

  • Erreichbarkeit des Behandlungsgebiets
  • Menge der Ablagerungen
  • Art der Ablagerungen (weiche oder mineralisierte)
  • Akzeptanz des Patienten

Um den Biofilm auf Implantaten zu entfernen, werden aktuell Luft-Pulver-Strahlgeräte eingesetzt. Bitte beachten Sie, dass hierzu unterschiedliche Meinungen in der Literatur zu finden sind.

Grundsätzlich sind alle Pulver, welche für die subgingivale Behandlung zugelassen sind, auch für die Anwendung bei Implantaten geeignet. Die Herstellerangaben zur Wahl und Anwendung der Pulver sollten beachtet werden.

  • Abb. 12: Mechanisches Biofilmmanagement mit feiner Polierpaste und Cup.

  • Abb. 12: Mechanisches Biofilmmanagement mit feiner Polierpaste und Cup.
    © Wiedenmann
Spezialansätze aus Kunststoff ermöglichen den Einsatz dieser Geräte in tiefen Taschen ab 5 mm. Alternativ kann auch ein weicher Gummikelch mit einer wenig abrasiven Polierpaste verwendet werden (Abb. 12).

Der Gummikelch sollte keine Außenlamellen besitzen, da diese das periimplantäre Gewebe zusätzlich reizen können. Interdentalräume können mit Floss, Interdentalraumbürstchen oder Zahnpicks gereinigt werden. 

Hilfsmittel für die Interdentalraumreinigung dürfen keine metallische Oberfläche haben, da es sonst zu Kratzern auf der empfindlichen Abutmentoberfläche kommen kann, aus denen Retentionsflächen entstehen können. Antimikrobielle Wirkstoffe in bestimmten Lacken, wie zum Beispiel Cervitec Plus® (Ivoclar Vivadent) ergänzen das mechanische Biofilmmanagement.

Fazit

Das Ziel der lebenslangen erhaltenden Therapie muss die Wiederherstellung bzw. Erhaltung eines gesunden periimplantären Ökosystems sein – mit einem Gleichgewicht von gesundheitsassoziierten Bakterien und (potenziellen) Pathogenen [11]. Dafür müssen UIT-Sitzungen nach einem systematischen Ablauf, wie oben beschrieben, in angemessenen Abständen durchgeführt werden.

Neben der fachlichen Seite ist Kommunikation mit dem Patienten mitentscheidend über den Erfolg. Ein Beispiel: Lassen Sie Ihren Patienten spüren, dass Sie Verständnis haben, wenn die häusliche Mundhygiene noch nicht gut funktioniert.

Seien Sie empathisch: „Wir stellen die Uhr wieder auf null. Das Wichtigste ist, Sie sind heute gekommen. Ich schaffe wieder hygienische Mundverhältnisse, damit Sie mit der Mundpflege neu starten können.“

Denn Motivation und Instruktion unserer Patienten sind wichtige Aufgaben. Im Idealfall finden Sie ein patientenorientiertes Motiv, das für Ihren Patienten so bedeutend ist, dass er seine tägliche Mundpflege-Routine verändert und eine bessere Mundgesundheit erreicht.

Bleiben wir dran!

Konrad Lorenz (1903–1989, Verhaltensforscher) hat die Hürden in der Kommunikation, die zu einer Handlung führen soll, auf den Punkt gebracht: „Gedacht heißt nicht immer gesagt, gesagt heißt nicht immer richtig gehört, gehört heißt nicht immer richtig verstanden, verstanden heißt nicht immer einverstanden, einverstanden heißt nicht immer angewendet, angewendet heißt noch lange nicht beibehalten.“

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Ulrike Wiedenmann


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