Prophylaxe


Implantatprophylaxe: so schonend wie möglich, so gründlich wie nötig

09.09.2016
aktualisiert am: 23.09.2016

Abb. 1: Sondieren mit einer Kunststoffsonde.
Abb. 1: Sondieren mit einer Kunststoffsonde.

Implantate müssen im Recall gründlich gereinigt werden, um einer Periimplantitis vorzubeugen. Doch in manchen Fällen ist das leichter gesagt als getan. Im Folgenden beschreibt eine Dentalhygienikerin, mit welchen Mitteln schonend befundet werden kann, wie sich Implantate säubern lassen und welche Hilfsmittel die häusliche Pflege erleichtern.

Als periimplantäre Krankheiten werden pathologische Veränderungen bezeichnet, die das implantatumgebende Gewebe betreffen. Hierbei wird zwischen einer periimplantären Mukositis, also einer Entzündung des umgebenden Weichgewebes, und einer Periimplantitis, bei der auch der Knochen betroffen ist, unterschieden [1].

Der Biofilm auf Implantatoberflächen gilt als primärer Risikofaktor für die Manifestation von periimplantären Infektionen. Studien verdeutlichen, dass dieser ähnlich beschaffen ist, wie der Biofilm in der natürlichen Zahnfleischtasche; auch darin befinden sich gramnegative anaerobe Mikroorganismen. Aus diesem Grund spielt die Beseitigung des Biofilms eine entscheidende Rolle in der Erhaltungstherapie.

  • Tab. 1: Recall-Abstand, Erfahrungsbericht laut Praxis.

  • Tab. 1: Recall-Abstand, Erfahrungsbericht laut Praxis.
Im Recall wird die allgemeine Anamnese vor jeder Behandlung aktualisiert. Risikofaktoren werden gemeinsam mit dem behandelnden Zahnarzt dem Patienten erläutert und besprochen. Folgende Risikofaktoren spielen eine entscheidende Rolle für die Entstehung einer Periimplantitis: das Rauchen, Parodontitis als Vorerkrankung, schlecht eingestellter Diabetes (HbA1c-Wert), Osteoporose, Allgemeinerkrankungen und Medikamenteneinnahme. Als Dokumentationshilfe kann das Risikoprofil von Lang und Tonetti herangezogen werden [5]. Hier werden im Besonderen der BOP (Bleeding on Probing) in %, Sondierungstiefen ? 5 mm, Zahnverlust, der Knochenabbau in % bezogen auf das Alter des Patienten, Allgemeinerkrankungen, Genetik und das Rauchverhalten berücksichtigt. Daraus wird ein Risikograd – niedrig, mittel und hoch – abgeleitet und dementsprechend ein individueller Recall-Abstand ermittelt (Tab. 1).

Diagnostik und klinische Befundung

Klinisch zeigt sich eine periimplantäre Mukositis durch eine oberflächliche Entzündung. Diese äußert sich durch eine Rötung, ödematöse Veränderung und Sekretfluss. Andere Parameter spielen ebenso eine bedeutende Rolle in der Diagnostik: So sind ein negativer BOP und ein negativer SBI (Sulkusblutungsindex) die Ziele meiner Behandlung. Für die Erhebung dieser Werte sind vorzugsweise Kunststoffsonden im Einsatz, z.B. von Aesculap, von Hu-Friedy (Abb. 1) oder auch eine sogenannte Click-Probe-Sonde von Kerr. Diese hat die Eigenschaft, dass sie bei ca. 0,2 bis 0,25 Newton durch einen „Click“ nachgibt. Der einheitliche Sondierungsdruck liegt somit bei 20 bis 25 Gramm.
Die Werte für die Sondierungstiefe (Messung von Taschenboden zur Gingivagrenze), den Attachmentlevel bei einem Implantat (Messung vom Kronenrand der Suprakonstruktion bis Taschenboden) und BOP müssen regelmäßig dokumentiert werden, sodass ein Vergleich der Werte möglich ist. Druckkalibrierte Sonden, die mit einer Software verbunden sind und somit eine digitale Erfassung der Werte gewährleisten, erleichtern die Dokumentation. Das Pendeln zwischen Patient und PC bleibt der Behandlerin erspart. Beispiele hierfür sind die Sonden FloridaProbe von FloridaProbe Dental Services UG und der pa-on-Parometer von Orangedental. Allerdings ist das Sondieren erst nach dem Einsetzen der Suprakonstruktion indiziert, also keine Sondierung während der Einheilungsphase.

Nach Zarb [11] sind bis zu 2 Millimeter Verlust krestalen Knochens im ersten Jahr nach Belastung und weitere 0,2 Millimeter pro Jahr als akzeptabel anzusehen. Die Sondierungstiefe kann je nach Weichgewebsmanschette und Länge des Abutments variieren, und die Verhältnisse können auch bei 4 Millimetern Sondierungstiefe noch physiologisch sein. Diese Entscheidung trifft der behandelnde Zahnarzt bzw. die Zahnärztin. Ein Implantat darf keine Lockerung aufweisen. Instabilität ist ein Zeichen für eine mangelnde Osseointegration, ein Implantatverlust droht. Für die Dokumentation der oralen Mundhygiene reicht es, einen API (Approximalraum-Plaque-Index) von Lange und einen PBI (Papillenblutungsindex) von Saxer und Mühlemann aufzunehmen. Ein SBI (Sulkusblutungsindex) nach Mühlemann und Son, der den ganzen Sulkus betrachtet, und ein PCR (Plaque Control Record) nach O‘Leary, der vier oder sechs Messstellen mit einbezieht, können eine schnellere Verbesserung der Werte in % ergeben. Bei einer Verbesserung der Werte zeigt sich eine bessere Motivation seitens des Patienten. Die Compliance für eine effiziente häusliche Mundhygiene wird verstärkt, was letztendlich zum Erfolg beiträgt.

Supra- und subgingivale Biofilmentfernung

Für die supra- und subgingivale Biofilm- und Zahnsteinentfernung stehen Handinstrumente aus Titan, Karbon (Abb. 2) oder Kunststoff (z. B. von Deppeler, Kerr Dental, Hu-Friedy) zur Verfügung. Jedoch ist in manchen Situationen eine optimale Biofilmentfernung kaum möglich. Bei einem freiliegenden Implantatgewinde kann die Auf- und Abwärtsbewegung mit dem Handinstrument den Biofilm nur unzureichend oder gar nicht entfernen. Weiterhin kann in straffem Gewebe nicht mit Plastikscalern instrumentiert werden, die einen weitaus dickeren Durchmesser am Arbeitsende aufweisen als der Sulkus selbst. In diesen Fällen empfiehlt sich ein Airpolishing [2, 3, 6, 7, 8] mit einem niedrig abrasiven Pulver. Das Clinpro Glycine Prophy Powder von 3M Espe (Abb. 3) beispielsweise besteht aus einer Aminosäure, dem Glycin, und kann deshalb mit einer Korngröße von 25 Mikrometer supra- und subgingival eingesetzt werden. Auch Air Flow Soft Pulver und das Air Flow Perio von EMS sind auf dem Markt verfügbar; Letzteres für die subgingvale Anwendung mit einer Perio-Flow Düse als Einmalprodukt, ebenso glycinbasiert. Des Weiteren gibt es ein Air Flow Plus Pulver mit Erythritol, das zu den Zuckeralkoholen gehört. Es hat einen glykämischen Wert von 0 und ist somit auch für Diabetiker geeignet. Seine Korngröße beträgt 14 Mikrometer und es enthält 0,3 % Chlorhexidindigluconat. In Studien konnte gezeigt werden, dass Erythritol den Keim S. aureus effizienter entfernt als Glycin [3].
Heute ist die Auswahl an Instrumenten und Geräten für die Biofilmentfernung am Implantat weit aufgestellt. Um die richtige Entscheidung treffen zu können, ist das Fachwissen um die Instrumentierung der Hand-, Schall- und Ultraschallinstrumente (z. B. Perio-Soft-Aufsätze von Satelec, Cavitron 30K SofTip Ultrasonic von Dentsply Sirona (Abb. 4a u. b), SONICflex clean Spitze Nr. 48 mit Softansätzen von KAVO oder EMS Piezon Master 600) zwingend notwendig.

Nicht alle Instrumente sind bei der Reinigung auf allen Implantatoberflächen gleich effizient. Die schall- und ultraschallbetriebenen Instrumente sowie das Airpolishing wiesen im Vergleich zu den manuellen Küretten und Scalern die effektivste Reinigung auf Implantatoberflächen auf [4].

  • Abb. 2: Karboninstrument für Implantatreinigung (Kerr Dental).
  • Abb. 3: Clinpro Prophy Powder von 3M Espe mit einem Handy von EMS.
  • Abb. 2: Karboninstrument für Implantatreinigung (Kerr Dental).
  • Abb. 3: Clinpro Prophy Powder von 3M Espe mit einem Handy von EMS.

  • Abb. 4a: Cavitron Implantatansatz 30 K mit Aufsatz SofTip/Einmalartikel blau.
  • Abb. 4b: Cavitron SPS.
  • Abb. 4a: Cavitron Implantatansatz 30 K mit Aufsatz SofTip/Einmalartikel blau.
  • Abb. 4b: Cavitron SPS.

Um die Implantatoberfläche einschließlich der Suprakonstruktion zu polieren und damit die Angriffsfläche für Mikroorganismen zu verkleinern und die Plaqueakkumulation zu verzögern, werden Polierpasten mit einem niedrigen RDA-Wert (z. B. Remot von lege artis, RDA < 7, Proxyt-Paste von Ivoclar Vivadent, RDA 7) und ein Gummipolierer verwendet. Zusätzlich wird eine Zungenreinigung durchgeführt, die die Mikroorganismen in der Mundhöhle reduziert. Dazu verteile ich mit serpentinenartigen Bewegungen ein 1-prozentiges CHX-Gel mit dem TS1 Zungensauger auf der Zunge. So kann ich sanft reinigen, ohne die Papillen zu reizen oder gar zu traumatisieren. Nun drehe ich den Sauger auf die Lamellenseite und kann den Speichel gleichzeitig mit absaugen. Alternativ können Nylonbürstchen mit dem grünen Winkelstück oder dem Prophylaxewinkelstück niedertourig und ohne Druck eingesetzt werden. Zum Fixieren der Zunge kann ein feuchtes Gazetuch gute Dienste leisten.
Bei erhöhter Sondierungstiefe und Blutung können zusätzlich antimikrobielle Mundspüllösungen (z. B. Chlorhexidin 0,2 %) verwendet werden. Gele (z. B. 1,5 % CHX von Zantomed oder 1,0 % von GlaxoSmithKline) weisen eine bessere Affinität und eine höhere Substantivität auf [9, 10], deshalb wäre eine im wöchentlichen Abstand zu wiederholende Taschenirrigation sinnvoll. Je nach Compliance kann der Patient diese antimikrobielle Therapie zu Hause unterstützend durchführen. Bei einer Plaqueretentionsstelle ist die zusätzliche Applikation von CHX und Thymol in Form eines Lackes zur antibakteriellen Wirkung möglich (z. B. Cervitec Plus von Ivoclar Vivadent).

Hilfsmittel für die häusliche Implantatpflege

  • Abb. 5: TePe Zahnzwischenraumbürste regular; „pastellfarben“ wäre weicher ab Größe rot.

  • Abb. 5: TePe Zahnzwischenraumbürste regular; „pastellfarben“ wäre weicher ab Größe rot.
Spezielle Pflegeutensilien für Implantate erleichtern es dem Patienten, typische Nischen zu pflegen. Für Einzelimplantate sinnvoll: flauschige Zahnseide (z. B. UltraFloss von Oral-B) oder Interdentalraumbürsten mit kunststoffummanteltem Draht (z. B. TePe regular, Abb. 5) mit der Borstenstärke „soft“ (pastellfarben). Bei Brückenkonstruktionen können für die Implantatpfeiler Interdentalraumbürsten hilfreich sein; für die Brückenkonstruktion selbst ist ein Spezialfloss (z. B. von Meridol, TePe) das Mittel der Wahl. Diese Spezialfäden haben einen dickeren und stabileren Einfädler, das Floss ist dicker und kann damit besser „gehandelt“ werden. Wenn die geeignete Zahnbürste, ob nun manuell oder elektrisch, die typischen Implantatnischen besonders lingual und palatinal nicht reinigen kann, ist Implant Care von TePe im Besonderen bei „4 for all“ eine sinnvolle Alternative. Ihr Griff ist abgewinkelt, und sie hat einen sehr kleinen Bürstenkopf. Bei einer herausnehmbaren implantatgetragenen Brücke kann der Patient mit einer Einbüschelbürste die „Miniimplantate“ gezielter reinigen.

Regelmäßig in den Recall

  • Tab. 2: Die auffangende, kumulative, unterstützende Therapie (AKUT-Protokoll) (englisch: CIST: cumulative interceptive supportive therapy) wurde bereits 1997 als Leitlinie von Mombelli entwickelt und im darauffolgenden Jahr von Mombelli und Lang (1998) als Therapiekonzept publiziert. Das von Lang et al. 2004 erneut modifizierte AKUT-Konzept ist in vier Module aufgeteilt, aus denen sich befundorientierte Behandlungsempfehlungen ableiten lassen (vgl. Tab. 2, Lang et al. 2010). Erläuterungen: Modul A und B = Delegation an die Prophylaxefachkraft/ Modul C und D = Zahnarzt. Die Maßnahmen zu C und D sind in diesem Artikel nicht beschrieben.

  • Tab. 2: Die auffangende, kumulative, unterstützende Therapie (AKUT-Protokoll) (englisch: CIST: cumulative interceptive supportive therapy) wurde bereits 1997 als Leitlinie von Mombelli entwickelt und im darauffolgenden Jahr von Mombelli und Lang (1998) als Therapiekonzept publiziert. Das von Lang et al. 2004 erneut modifizierte AKUT-Konzept ist in vier Module aufgeteilt, aus denen sich befundorientierte Behandlungsempfehlungen ableiten lassen (vgl. Tab. 2, Lang et al. 2010). Erläuterungen: Modul A und B = Delegation an die Prophylaxefachkraft/ Modul C und D = Zahnarzt. Die Maßnahmen zu C und D sind in diesem Artikel nicht beschrieben.
Für die Implantatnachsorge und zur Erhebung der oben genannten Parameter empfiehlt sich ein vierteljährlicher Recall, der bei einem zweijährigen fehlenden Hinweis auf eine Mukositis oder Periimplantitis auf ein halbjährliches Intervall verlängert werden kann. Für eine radiologische Diagnose eignen sich Einzelröntgenbilder, aufgenommen in der Rechtwinkeltechnik. Auf die Vergleichbarkeit der Röntgenbilder sollte geachtet werden.

Gerade bei der Implantatprophylaxe müssen Zahnarzt und Prophylaxefachkraft eng und unmittelbar zusammenarbeiten. Entsprechende Faktoren werden in einem Therapieplan berücksichtigt [5]: AKUT-Konzept (auffangende, kumulative, unterstützende Therapie; Tab. 2).

Fazit

Die Reinigung an Implantaten ist so schonend wie möglich und gleichzeitig so gründlich wie nötig durchzuführen. Schon der kleinste Blutungspunkt ist ernst zu nehmen, da in der Implantatumgebung eine verminderte zelluläre Abwehr und ein „minimierter“ Faserapparat vorliegen. Aus diesem Grund besteht ein erhöhtes Risiko für eine schnellere Progression von Knochendestruktionen. Die Schaffung von besten Mundhygieneverhältnissen seitens des Patienten ist eine der wichtigsten Säulen in der Erhaltungstherapie.

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: DH, ZMF Tanja Lüders

Bilder soweit nicht anders deklariert: DH, ZMF Tanja Lüders


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