Prophylaxe

Studie zeigt Fortschritte in der Individualprophylaxe

Immer mehr Zahnärzte überzeugt von Prophylaxe

Abb. 1: (C) Claudia Heck/pixelio.de
Abb. 1: (C) Claudia Heck/pixelio.de

Wie stark ist die zahnmedizinische Prophylaxe in deutschen Praxen verbreitet, welche Zahnärzte stehen dahinter und welche Maßnahmen werden überhaupt durchgeführt? Diese Fragen beantwortet eine Studie aus dem Jahr 2009, deren Ergebnisse von den Autoren für uns zusammengefasst wurden. Sie führten eine postalische Befragung zur präventiven Aktivität (PrA) der Zahnärzte in Niedersachsen und Bremen durch. Es zeigte sich u. a., dass manche Maßnahmen – wie die Ernährungsberatung und die Raucherentwöhnung – auch heute noch zu kurz kommen. Insgesamt sind aber Fortschritte zu verzeichnen.

Die Verbesserung der Mundgesundheit von Kindern und Jugendlichen in Deutschland ist als Folge der gesetzlichen Einführung der zahnärztlichen Prophylaxe im Jahr 1989 (SGB V, § 21 und 22) zu sehen. Das zeigen die Daten der Deutschen Mundgesundheitsstudie (DMS IV) 2005 (DMFT: 0,7 kariös, fehlend oder gefüllt aufgrund einer Karies – Kinder bis 12 Jahren) [16]. Jedoch leiden immer noch bestimmte Bevölkerungsgruppen an oralen Erkrankungen, wie Kinder mit Migrationshintergrund und Menschen aus schwierigen sozialen Verhältnissen. Im Erwachsenenalter sind Parodontalerkrankungen und Karies die häufigsten Oralerkrankungen. Die Daten der DMS IV zeigen, dass es weniger Karies bei den Erwachsenen (35 bis 44 Jahre) (DMFT: 14,5) im Vergleich zur DMS III (DMFT: 16,1) gibt. Allerdings ist eine Zunahme von Wurzelkaries bei den Erwachsenen um 9,7 Prozentpunkte und bei den Senioren (65 bis 74 Jahre) um 29,5 Prozentpunkte zu beobachten. Im Erwachsenenalter ist Parodontitis weit verbreitet bzw. die „Volkskrankheit Nr. 1“ [20]. Im Vergleich zu den Daten der DMS III im Jahr 1997 haben Parodontalerkrankungen sogar noch zugenommen [17]. 52,7 % der Erwachsenen sind von einer mittelschweren (Community Periodontal Index (CPI) Grad 3; 1997: 32,2 %) und 20,5 % einer schweren Parodontalerkrankung (CPI Grad 4; 1997: 14,1 %) betroffen. In der Altersgruppe der Senioren haben 48 % (1997: 39,7 %) die mittelschwere Form und 39,8 % (1997 24,4 %) die schwere Form der Parodontitis. Die Zunahme der Parodontalerkrankungen ist einerseits auf die demografische Entwicklung, andererseits auf die Entwicklungen in der zahnärztlichen Versorgung, die zum längeren Erhalt der natürlichen Zähne führt, zurückzuführen [16]. Durch den längeren Zahnerhalt werden die Zähne den Risiken der Parodontitis sowie der Wurzelkaries ausgesetzt. Im internationalen Vergleich liegt Deutschland hinsichtlich der Prävalenz von schweren Parodontalerkrankungen im oberen Drittel. In Deutschland wird ungefähr die Hälfte aller Zähne bei den Erwachsenen (> 40 Jahre) aufgrund von Parodontalerkrankungen gezogen [10, 20].

Karies und Parodontalerkrankungen entstehen multifaktoriell und sind verhaltens- und sozialschichtabhängig. Sie können durch gute oral self-Care und effiziente professionelle zahnärztliche Präventionsmaßnahmen vermieden bzw. kontrolliert werden. Laut GEDA-Studie (Gesundheit in Deutschland aktuell 2012) haben 76 % der Erwachsenen eine zahnärztliche Kontrolluntersuchung in den vergangenen 12 Monaten in Anspruch genommen [22]. Die Inanspruchnahme zahnärztlicher Untersuchungen hat im zeitlichen Verlauf zugenommen (vgl. Daten der DMS III und IV). Diese Entwicklung kann auch auf die vermehrte Anwendung des Bonushefts zurückgeführt werden [1]. Nationale und internationale zahnärztliche Fachgesellschaften empfehlen eine verstärkte Hinwendung zur Prävention in der zahnärztlichen Versorgung. Allerdings besteht immer noch eine Lücke zwischen der Theorie und der praktischen Umsetzung von präventiven Maßnahmen. Viele Faktoren beeinflussen die Prophylaxedurchführung, wie z. B. finanzielle Aspekte (Übernahme der Kosten für Prophylaxe durch den Patienten selbst bzw. von den Krankenkassen) und die Einstellung von qualifiziertem Prophylaxepersonal. Im vorliegenden Beitrag werden die Ergebnisse einer Studie aus dem Jahr 2009 zum Thema präventive Orientierung der Zahnärzte zusammengefasst. Die Ergebnisse wurden als wissenschaftliche Publikationen veröffentlicht [13, 14, 15]. Die Ziele der Studie bestehen in der Erfassung der Prophylaxedurchführung niedergelassener Zahnärzte durch die Erstellung eines Index zur PrA, in der Untersuchung der Zusammenhänge zwischen PrA und Charakteristika des Zahnarztes bzw. seiner Praxis sowie in der Erfassung der Einstellungsveränderungen der Zahnärzte gegenüber der Prävention. Die Ergebnisse wurden mit denen einer Studie des Instituts der Deutschen Zahnärzte (IDZ) verglichen. Diese erfasste die Häufigkeiten der Durchführung von Prophylaxemaßnahmen und die Einstellungen der Zahnärzte zehn Jahre zuvor [23].

Eine postalische Befragung wurde unter 2.075 niedergelassenen Zahnärzten in Niedersachsen und Bremen im November 2009 durchgeführt. Zufallstichproben hinsichtlich Geschlecht, Alter und Niederlassung der Zahnärzte wurden aus dem Register der Zahnärztekammer Niedersachsen und dem der Kassenzahnärztlichen Vereinigung Bremen gezogen.

Ergebnisse: Beschreibung der Stichprobe

Der Rücklauf betrug 33 % (n = 685 Fragebögen), 640 Fragebögen konnten in die Auswertung einbezogen werden. 56 % der Teilnehmer waren Männer (n = 352). Das Durchschnittsalter betrug 46 Jahre (Tab. 1). Die Zahnärzte übten ihren Beruf zwischen einem und 47 Jahren aus. Zahnärztinnen waren stärker in den jüngeren Altersgruppen vertreten und haben im Durchschnitt ca. 6 Stunden weniger pro Woche im Vergleich zu ihren männlichen Kollegen gearbeitet (45 vs. 39 Stunden). Geschlechtsspezifische Auswertungen zeigen, dass Zahnärztinnen häufiger Kinderzahnheilkunde als Spezialisierung (20 % vs. 12 %) haben, während männliche Zahnärzte häufiger Implantologie als Spezialisierung (37 % vs. 20 %) angaben. Ungefähr die Hälfte der Zahnärzte gab einen Schwerpunkt ihrer Tätigkeit in Prävention und Prophylaxe an. Es wurden keine statistisch signifikanten Unterschiede hinsichtlich des Geschlechts des Zahnarztes festgestellt. Im Durchschnitt waren die teilnehmenden Zahnärzte ca. drei Jahre jünger als die Grundgesamtheit der Zahnärzte in Niedersachsen (46,16 vs. 48,73 Jahre, t-Test p = 0,001). Signifikant mehr Frauen haben an der Studie teilgenommen als es der Grundgesamtheit der Zahnärzte nach zu erwarten gewesen wäre (44 % vs. 34 %, Chi-Quadrat p = 0,001).

Präventive Aktivität der Zahnärzte

Ungefähr 22 % der teilnehmenden Zahnärzte zeigten eine hohe präventive Aktivität (PrA), ca. zwei Drittel eine mittlere PrA und 10 % eine niedrige PrA. Große Unterschiede waren erkennbar zwischen Zahnärzten mit einer hohen bzw. niedrigen PrA hinsichtlich der Art der durchgeführten Prophylaxemaßnahmen und der Häufigkeit der Durchführung.

Tabelle 2 zeigt exemplarisch die angebotenen Prophylaxemaßnahmen sowie die Häufigkeiten der Durchführung. Insgesamt sprachen 83 % der Zahnärzte ihre Patienten auf Prophylaxe an (niedrige vs. hohe PrA: 51 % vs. 100 %). Ungefähr 90 % der Teilnehmer führten oft bis immer individuelle Beratung und Prophylaxeplanung durch. Allerdings ergaben sich hier große Unterschiede zwischen den Gruppen mit einer niedrigen bzw. hohen PrA (59 % vs. 100 %). Ungefähr 93 % der Teilnehmer führten professionelle Zahnreinigung (PZR) durch (74 % vs. 100 %). Insgesamt 66 % der Zahnärzte boten oft bis immer Informationen über zahngesunde Ernährung an (35 % vs. 88 %). Die Mehrheit der Zahnärzte führte (97 %) lokale Fluoridanwendung in der Praxis durch. Hier gab es kleinere Unterschiede zwischen den PrA-Gruppen (85 % vs. 99 %). Ungefähr 79 % der Zahnärzte gaben an, über ein Recallsystem in ihren Praxen zu verfügen (33 % vs. 99 %). Zahnärzte mit hoher PrA zeichneten sich durch die Umsetzung und Weiterentwicklung einer präventiven Praxisphilosophie (73 %) aus. Diese wurde insgesamt von 45 % der Zahnärzte umgesetzt. Maßnahmen zur Raucherentwöhnung wurden selten durchgeführt: Nur 12 % der Zahnärzte boten Informationsmaterialien zum Nichtrauchen an und nur 6 % unterstützten Patienten, die mit dem Rauchen aufhören wollten. Zahnärzte mit einer niedrigen PrA boten keine Maßnahmen zur Rauchentwöhnung an. Statistisch signifikante Assoziationen wurden zwischen PrA und Teilnahme an Fortbildungen (p < 0,001), Geschlecht (p < 0,017), Beschäftigung qualifizierten Prophylaxepersonals (p < 0,001) und dem Vorhandensein einer bzw. mehrerer Prophylaxeeinheiten (p < 0,001) festgestellt.

  • Tab. 1: Beschreibung der Studienteilnehmer getrennt nach Geschlecht

  • Tab. 1: Beschreibung der Studienteilnehmer getrennt nach Geschlecht

 

Statistisch signifikante Zusammenhänge zeigten sich hinsichtlich des Anteils von Privatpatienten in der Zahnarztpraxis (>20 % Privatpatienten, p < 0,001). Keine Unterschiede wurden hinsichtlich des Alters der Zahnärzte festgestellt.

 

  • Tab. 2: Durchführung der Prophylaxemaßnahmen

  • Tab. 2: Durchführung der Prophylaxemaßnahmen

Zahnärzte: Prävention zentral für moderne Zahnheilkunde

Die Einstellungen der Zahnärzte gegenüber der Prävention wurden anhand von 16 Statements untersucht und mit den Ergebnissen von Schneller et al. aus dem Jahr 2000 verglichen. Positive Einstellungsveränderungen konnten in der vorliegenden Studie im Vergleich zu 2000 [23] beobachtet werden: Ca. 88 % der teilnehmenden Zahnärzte stimmen zu, dass Prävention im Mittelpunkt der modernen Zahnheilkunde stehen muss und dass die zahnmedizinische Ausbildung konsequent auf die Primärprophylaxe ausgerichtet werden sollte (76 % vs. 78 %, p = 0,473). Die Mehrheit der Zahnärzte (96 %) sieht Prävention als eine gute Möglichkeit zur Vertrauensbildung mit den Patienten. Ungefähr 80 % der Zahnärzte sind der Meinung, dass allen Menschen über 70 Jahren jährliche zahnärztliche Kontrolluntersuchungen aktiv angeboten werden sollten. Die Zahnärzte finden nach wie vor, dass die Patientenaufklärung und Motivierung zur aktiven Teilnahme an der Prophylaxe als Verantwortung der Zahnärzte zu sehen ist (98 % vs. 95 %, p = 0,002).

Diskussion

Die Ergebnisse der vorliegenden Studie zeigen, dass Prophylaxemaßnahmen einen wesentlichen Teil der täglichen zahnärztlichen Arbeit darstellen. Im Vergleich zur Studie von Schneller et al. boten die Zahnärzte der aktuellen Studie Prophylaxemaßnahmen vermehrt an, z. B. Erhebung gründlicher Mundpflegeanamnesen (79 % vs. 67 %) und Aufklärung der Patienten hinsichtlich der Ursachen oraler Erkrankungen (93 % vs. 87 %) [15]. Im Vergleich zu den Ergebnissen aus 2000 führten die Zahnärzte häufiger eine PZR (92 % vs. 63 %; p<0,001) durch. Im Jahr 2000 betrachteten die Zahnärzte die PZR (mechanische Plaqueentfernung und Recallsitzungen [12]), die Fluoridierungsmaßnahmen und die Patientenschulung (Aufklärung, Motivierung und Gewinnung der Patienten zur aktiven Mitarbeit) als effektive Maßnahmen gegen Karies und Parodontalerkrankungen [23]. Die Bedeutung prophylaktischer Maßnahmen scheint noch größer geworden zu sein, denn in der vorliegenden Studie sind diese Maßnahmen noch verbreiteter, was auf das zugrunde liegende Vertrauen der Zahnärzte in die Prophylaxemaßnahmen hinweist.

Auch internationale Studien weisen auf die Verbreitung diagnostischer und präventiver Maßnahmen bei gleichzeitigem Rückgang restaurativer und zahnerhaltender Behandlungen hin. Diese Entwicklung kann auf die Änderung der Bedürfnisse und Wünsche der Patienten, das zunehmende Interesse an Prophylaxe sowie die Bereitschaft der Patienten, die Kosten dafür zu übernehmen, zurückgeführt werden [7, 18].

  • Abb. 2: (C) Uschi Dreiucker/<a href=pixelio.de" origsrc="typo3temp/GB/65a7f5c321.jpg" style="cursor:pointer;">

  • Abb. 2: (C) Uschi Dreiucker/pixelio.de
Die Kostenübernahme für präventive Leistungen durch den Patienten zeigte einen statistisch signifikanten Zusammenhang mit dem vermehrten Angebot von Prävention [13]. Kostenübernahme für Prophylaxeleistungen durch die Krankenversicherung ist eine wichtige Determinante für verstärkte Prophylaxedurchführung [6]. Die Verbreitung der Prophylaxe ist in dieser Studie unabhängig vom Alter des Zahnarztes. Im Gegensatz dazu zeigen internationale Studien signifikante Zusammenhänge zwischen Prophylaxedurchführung und Alter des Zahnarztes [4]. Das Fehlen eines signifikanten Unterschieds in der vorliegenden Studie kann durch eine Einstellungsveränderung der Zahnärzte gegenüber der Prävention erklärt werden. Der hohe Stellenwert der Prävention in der modernen Zahnheilkunde liegt auch in der Erkennung finanzieller sowie imagefördernder Vorteile durch die Prävention [14]. Allerdings zeigten die Ergebnisse der vorliegenden Studie auch, dass Verbesserungsbedarf bei bestimmten Prophylaxemaßnahmen besonders bei Zahnärzten mit einer niedrigen PrA notwendig ist, wie z. B. das Anbieten von Informationen zum Nichtrauchen und zur zahngesunden Ernährung. Nichtanbieten von Informationen zur zahngesunden Ernährung kann durch den fehlenden Fokus auf das Thema in Fortbildungseinheiten und Zeitmangel und den daraus resultierenden Mangel an Informationen und notwendigen Fähigkeiten zur Verhaltensänderung zurückgeführt werden [5, 8, 11, 21]. Die Bedeutung von Beratung zur zahngesunden Ernährung nimmt zu, besonders bei der Zunahme von Wurzelkaries und Dentalerosionen [19]. In einer Studie wurde ein Zusammenhang zwischen Ernährung und Gesundheit der Gingiva bzw. des Zahnhalteapparates festgestellt [2]. Geschlechtsspezifische signifikante Unterschiede wurden hinsichtlich der Prophylaxedurchführung sowie bezüglich der Schwerpunkte bzw. Spezialisierungen in den Zahnarztpraxen festgestellt. Zahnärztinnen boten vermehrt Prophylaxemaßnahmen an und gaben häufiger Prävention und Prophylaxe sowie Kinderzahnheilkunde als Schwerpunkt bzw. Spezialisierung an. Dass Zahnärztinnen sich mehr für Prävention interessieren [4, 9] und deshalb mehr präventive Maßnahmen anbieten als Zahnärzte, kann die hohe Teilnahmerate der Frauen an der vorliegenden Studie erklären. Die Anzahl der Zahnärztinnen nimmt seit Jahren zu (32,8 % in 1992 vs. 42,3 % in 2012) [3]; dies weist darauf hin, dass mehr Prävention in der zahnärztlichen Versorgung zu erwarten ist.

Fazit

Präventive Maßnahmen stellen heute einen wichtigen Teil der zahnärztlichen Arbeiten dar. Dies zeigt sich in einem höheren Stellenwert der Prophylaxe in der alltäglichen zahnärztlichen Versorgung und in einer positiven Einstellungsveränderung der Zahnärzte gegenüber der Prävention. Beratungen zur zahngesunden Ernährung sowie zum Nichtrauchen kommen in Zahnarztpraxen allerdings kaum vor. Finanzielle und strukturelle (Beschäftigung qualifizierten Prophylaxepersonals, effektives Zeit- und Raummanagement, Teilnahme aller Mitarbeitergruppen an Fortbildungen) Faktoren stellen wichtige Gründe für das verstärkte Angebot von Prophylaxemaßnahmen in der zahnärztlichen Praxis dar.

In zukünftigen Studien sollte untersucht werden, wie die präventive Aktivität der Zahnarztpraxen weiter gestärkt und verbessert werden kann. Was in Deutschland weitgehend noch fehlt, sind Studien zur differenziellen Wirksamkeit und zur Qualität der Ausführung der angebotenen Prophylaxemaßnahmen, z. B. wie sich welche Formen der Ansprache, Beratung und Motivierung auf welche Patienten auswirken. Durch welche primären und sekundären präventiven Maßnahmen können die Parodontalerkrankungen eingedämmt werden? Wie können Personen aus schwierigen sozialen Verhältnissen zuverlässiger in die Prophylaxe mit einbezogen werden? Durch solche Studien könnte die zahnärztliche Prophylaxe nicht nur noch gezielter und noch effizienter angeboten und Fortbildungsmaßnahmen passend zugeschnitten werden, sondern auch einer möglichen Überversorgung und Ressourcenverschwendung vorgebeugt werden.

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Dr. Rugzan Hussein

Bilder soweit nicht anders deklariert: Dr. Rugzan Hussein