Prophylaxe


Halitosis – die Rolle des chemischen und mechanischen Biofilmmanagements

.
.

Weder den Patienten noch in Fachkreisen ist durchgängig bekannt: Die Ursache für eine Halitosis liegt meist in der Mundhöhle. Daher sollte die Zahnarztpraxis erste Anlaufstelle für hilfesuchende Patienten sein. Da eine erhöhte Konzentration flüchtiger Schwefelverbindungen (VSC) in der Ausatemluft – die den üblen Geruch verursacht – meist auf orale Biofilme zurückzuführen ist, kommt dem chemischen und mechanischen Biofilmmanagement eine besondere Rolle in der Therapie zu. Im folgenden Beitrag werden Ätiologie, Diagnostik und Therapie der Halitosis beleuchtet.

Schlecht riechender Atem beeinflusst die zwischenmenschliche Kommunikation im privaten und öffentlichen Umfeld [1] und kann so zu schweren Beeinträchtigungen der Lebensqualität und letztlich zur (Selbst-)Isolierung und sogar zu Depressionen führen [2,3]. Obwohl die Prävalenz des Mundgeruchs aus den Ergebnissen verschiedener epidemiologischer Untersuchungen auf etwa 25% in den untersuchten Gruppen geschätzt werden kann [4–7], handelt es sich weiterhin um ein tabuisiertes Thema.

Ätiologie und Klassifikation: physiologische und pathologische Halitosis

Unter dem Begriff „Halitosis“ werden unterschiedliche, teils physiologische, teils pathologische Zustände zusammengefasst. Eine Differenzierung ist erforderlich, um eine adäquate Therapie einleiten zu können. In der Klassifikation von Scully und Greenman aus dem Jahr 2012 [8] wird eine Einteilung in eine physiologische, eine durch die Lebensumstände (Lifestyle) bedingte und eine pathologische Halitosis vorgeschlagen. Die physiologische Halitosis wird anschaulich auch als „early morning bird“ bezeichnet, da es sich im Wesentlichen um den Mundgeruch nach dem Aufwachen am Morgen handelt. Dieser wird durch den nachts verringerten Speichelfluss und eine in der Ruhephase des Wirtes unter Umständen erhöhte metabolische Bakterienaktivität erklärt [9,10]. Unter der sogenannten Lifestyle-abhängigen Halitosis werden alle Veränderungen der Ausatemluft aufgezählt, die nach dem Genuss typischer Speisen, wie u.a. Kohl, Knoblauch, Zwiebeln, Getränke (Alkohol) und nach dem Rauchen auftreten [11]. Die beiden genannten Formen werden auch als transiente Halitosis zusammengefasst.

Bei pathologischen Formen der Halitosis wird aufgrund des Entstehungsortes der übel riechenden Substanzen zwischen intraund extraoralen Formen unterschieden. Die intraorale Genese beruht auf der Verstoffwechslung von schwefelhaltigen Aminosäuren, wie Cystein, Methionin, Tryptophan, Arginin und Lysin, im Wesentlichen durch gramnegative Anaerobier. Dabei entstehen flüchtige Schwefelverbindungen (volatile sulfur compounds = VSC), wie Schwefelwasserstoff, Methylmercaptan und Dimethylsulfid, Indole sowie Polyamine, wie Putrescin und Cadaverin [12,13]. Das Ergebnis ist der typische faulige Mundgeruch. Darüber hinaus können auch andere Aminosäuren und Zucker in kurzkettige Säuren, wie Essigsäure, Buttersäure, Propionsäure und Valeriansäure, als geruchsgebende Komponenten metabolisiert werden [14]. Die anaeroben Bakterien leben in verschiedenen ökologischen Nischen in der Mundhöhle. Als mit 60 bis 80% der oralen Mikroorganismen besonders relevant ist die Zunge, namentlich der Zungenrücken, anzusehen [15]. Bei ausgeprägten Zungenbelägen ist die Bakteriendichte auf der Zunge bis um den Faktor 25 erhöht [16]. Ein weiteres Habitat für Anaerobier sind parodontale Taschen, womit das häufigere Auftreten von Mundgeruch bei bestehender Parodontitis zu erklären ist. Bei parodontal erkrankten Personen mit Mundgeruch ist häufiger ein erhöhter Schweregrad der Parodontitis zu diagnostizieren [5], eine positive Korrelation zwischen VSC-Leveln und klinischen parodontalen Parametern ist zu beobachten [17]. Eine physiologische Schwankung ist durch den Menstruationszyklus bedingt: An Parodontitis erkrankte Frauen zeigen während der Ovulationsphase erhöhte VSC-Level [18]. Zusätzliche mögliche Ursachen in der Mundhöhle können Mundtrockenheit, offene kariöse Läsionen, insuffizient gepflegter Zahnersatz oder die Impaktion von Speiseresten sein. Im Einzelfall sind osteomyelitische sowie maligne Veränderungen auszuschließen [8].

Aus verschiedenen Erhebungen ist bekannt, dass Ursachen in der Mundhöhle für 75 bis 80% der Halitosisfälle verantwortlich gemacht werden müssen, der Hauptanteil liegt mit über 40% bei Zungenbelägen [19,20]. Auffällig ist, dass im Gegensatz zu diesen Zahlen Veränderungen in der Mundhöhle von den Betroffenen nur in einem viel geringeren Maß als ursächlich angesehen werden [19]. Obwohl wie gezeigt gut dokumentiert, sind die intraoralen Ursachen der Halitosis nicht nur im allgemeinen Bewusstsein der medizinischen Laien weniger präsent, auch die aktuelle Version der ICD (Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten) zählt Mundgeruch ohne weitere Differenzierung unter dem Code R19.6 zu den „sonstigen Symptomen, die das Verdauungssystem und das Abdomen betreffen“, unter oralen Erkrankungen ist die Diagnose nicht erwähnt [21].

Extraorale Ursachen, die sich durch Geruchsstoffe in der Ausatemluft manifestieren („air borne halitosis“), können in pathologischen Veränderungen in der Nase und in den Nebenhöhlen (Sinusitis), im Hals-Rachen-Raum (Tonsillitis, maligne Veränderungen), in den Bronchien und in der Lunge sowie im Magen-Darm-Trakt (z.B. Reflux-Erkrankung, Magenulzera) zu finden sein. Auch hämatologische Veränderungen können zu Mundgeruch führen, indem beim pulmonalen Gasaustausch auffällig riechende Substanzen aus dem Blut in die Ausatemluft gelangen („blood borne halitosis“). Hier sind Leber- und Nierenerkrankungen, aber auch Erkrankungen des endokrinen Systems, wie Diabetes (diabetische Ketoazidose), zu nennen [22]. Eine „blood borne“ Halitosis kann auch als direkte Nebenwirkung verschiedener Medikamentenklassen, wie Cysteaminen, Nitraten und Nitriten und Disulfiram, auftreten [23]. Auch wenn extraorale Ursachen nur für etwa 5% der Halitosisfälle ursächlich sind, sind diese aufgrund der gegebenenfalls schwerwiegenden zugrunde liegenden Erkrankungen sorgfältig abzuklären und auszuschließen, bevor eine gegen orale Ursachen gerichtete Therapie eingeleitet wird. Von den genannten Formen pathologischer Halitosis müssen die Pseudohalitosis und die Halitophobie differenzialdiagnostisch abgegrenzt werden. Bei Ersterer handelt es sich um das Phänomen, dass Patienten einen unangenehmen Geruch nur selbst wahrnehmen, ohne dass dies von anderen Personen bestätigt und durch Messungen objektiviert werden kann. Hieraus kann sich im ungünstigen Fall eine Halitophobie als psychische Störung entwickeln. Diese Krankheitsformen, deren Prävalenz im Patientengut mit 15% [20] oder sogar mit über 25% angegeben wird [24], sollten nicht übersehen werden, da sie nicht Erfolg versprechend in der Zahnarztpraxis behandelt werden können und entsprechende Versuche zu Überdiagnostik und -therapie und gleichzeitig zu Frustrationen bei Patienten und Behandlungsteam führen.

Diagnostik: Geruchssinn, Geräte und Zungenbelagsindex

Zur Detektion und Quantifizierung des Mundgeruchs kommen grundsätzlich organoleptische und apparative Verfahren zum Einsatz. Bei organoleptischen Methoden erfolgt die Beurteilung der Ausatemluft durch die trainierte Nase des Untersuchers. Die Untersuchungssituation sollte möglichst wenig durch ablenkende Raumgerüche (z.B. Desinfektionsmittel, Eugenol) und überdeckende Duftstoffe seitens des Patienten (Kaffee, Nikotin, Kosmetika wie Parfum, Aftershave, Haarspray) gestört sein. Die Graduierung des Mundgeruchs erfolgt entweder durch die Festlegung unterschiedlicher Geruchsqualitäten in 6 Grade (0: kein Geruch bis 5: sehr starker schlechter fauliger Mundgeruch) [25] oder durch eine einfache Ja/Nein-Entscheidung bei 3 verschiedenen Untersuchungsabständen (10 cm, 30 cm, 100 cm) [26]. Ergänzend werden instrumentelle Methoden wie das schon länger bekannte Halimeter® herangezogen [27]. Hiermit kann mittels eines elektrochemischen Sensors eine quantitative Bestimmung der VSC-Konzentration erfolgen. Nachteilig ist, dass mit diesem Gerät nur VSC erfasst werden können, nicht andere Substanzen, wie Essigsäure, Buttersäure, Propionsäure und Valeriansäure. Eine Alternative besteht im Einsatz eines Gaschromatografen: Das im zahnmedizinischen Bereich genutzte OralChroma® bietet die Möglichkeit der Bestimmung von Hydrogensulfid, Methylmercaptan und Dimethylsulfid [28]. Bei dieser Methode stellen die objektiv messbaren Werte gerade im Umgang mit Patienten, bei denen ein Verdacht auf Pseudohalitosis oder Halitophobie besteht, einen Vorteil dar. Darüber hinaus werden Messgeräte für den Homecare-Bereich angeboten, deren Messgenauigkeiten für den klinischen Einsatz in der Regel nicht ausreichend sind [29].

Die Zungenbeläge als wichtiger ätiologischer Faktor sollten beim Monitoring von Halitosispatienten regelmäßig erfasst und dokumentiert werden. Als Parameter eignet sich der Zungenbelagsindex nach Winkel (WTCI = Winkel tongue coating index) [30], bei dem die Zunge gedanklich in Sextanten aufgeteilt wird und pro Sextant eine Bewertung vorgenommen wird: 0 = kein Belag; 1 = leichter Belag; 2 = schwerer Belag (Abb. 1). Der WTCI ergibt sich aus der Summe der Einzelbewertungen und kann folglich Werte zwischen 0 und 12 annehmen.

  • Abb. 1: Winkel tongue coating index (WTCI).

  • Abb. 1: Winkel tongue coating index (WTCI).
    © Hahner

Therapie: Herstellen der Hygienefähigkeit und systematisches Biofilmmanagement

Da die Ursachen für eine Halitosis in der überwiegenden Zahl der Fälle in der Mundhöhle zu finden sind, sollte die zahnärztliche Praxis erste Anlaufstelle für hilfesuchende Patienten sein. Von hier sollten auch eventuell notwendige interdisziplinäre Untersuchungen initiiert werden. Am Anfang steht grundsätzlich eine eingehende Diagnostik und Dokumentation – auch, um den Patienten den Gang der Behandlung und Verbesserungen des Zustandes kommunizieren zu können. Dies scheint gerade bei einer Erkrankung, die oft auch mit psychosozialen Beeinträchtigungen vergesellschaftet ist, von großer Bedeutung zu sein [31]. In Einzelfällen müssen ggf. durch konsiliarische Untersuchungen extraorale Krankheitsursachen und Fälle von Pseudohalitosis bzw. Halitophobie ausgeschlossen werden.

Aufgrund der vorwiegend in oralen Biofilmen begründeten Ätiologie ist ein sich auf die gesamte Mundhöhle erstreckendes systematisches Biofilmmanagement angezeigt. Dies beginnt mit der Sanierung sämtlicher Nischen in der Mundhöhle, die zu einer vermehrten Akkumulation von Biofilmen führen. Dazu gehört die konservierende Versorgung kariöser Zähne oder im Extremfall deren Entfernung. Hierbei sollte auch auf teilretinierte Zähne mit rezidivierenden perikoronären Infektionen geachtet werden. Weiterhin ist der Ersatz defekter Restaurationen (Füllungen, Kronen), die eine Plaqueretention begünstigen, und die hygienefähige Gestaltung von herausnehmbarem Zahnersatz durch Umarbeiten (Politur, Unterfütterung) oder auch Neuanfertigung indiziert. Alle diese Maßnahmen dienen dazu, die Voraussetzungen für eine effektive häusliche Mundhygiene zu schaffen.

Das Grundprinzip aller zahnmedizinischen Interventionen zur Halitosistherapie liegt in der Verringerung der Konzentration flüchtiger Schwefelverbindungen (VSC) in der Ausatemluft (Abb. 2). Die kausale Therapie liegt in der Reduktion der Anzahl anaerober Bakterien. Wegen der bekannten Rolle parodontaler Taschen als ökologische Nische für anaerobe Keime gehört die systematische Therapie einer vorhandenen Parodontitis zwingend zum Management der Halitosis. Allein durch eine nicht chirurgische Parodontitistherapie konnte die Anzahl der Patienten, die in Abhängigkeit von der VSC-Konzentration als an Halitosis erkrankt klassifiziert wurden, in einer klinischen Studie um etwa 40% reduziert werden [32]. Da sich 60 bis 80% der oralen Bakterien auf dem Zungenrücken finden [15], steht die chemische und mechanische Zungenreinigung im Vordergrund der Maßnahmen.

  • Abb. 2: Entstehung flüchtiger Schwefelverbindungen (VSC) und Therapieansätze: 1. mechanische Zungenreinigung; 2. systematische Parodontitistherapie; 3. Antiseptika (z.B. Mundspüllösungen); 4. Hemmung der proteolytischen Enzyme;
5. Maskierung vorhandener VSC (Komplexbildung).
  • Abb. 2: Entstehung flüchtiger Schwefelverbindungen (VSC) und Therapieansätze: 1. mechanische Zungenreinigung; 2. systematische Parodontitistherapie; 3. Antiseptika (z.B. Mundspüllösungen); 4. Hemmung der proteolytischen Enzyme; 5. Maskierung vorhandener VSC (Komplexbildung).
    © Hahner

Chemisches Biofilmmanagement: Wirkstoffe

Eine weitere Reduktion der VSC-Konzentration kann durch Hemmung der proteolytischen Enzyme und durch Komplexbildner, die letztlich eine Maskierung vorhandener VSC bewirken, erfolgen. So beruht die Wirkung von Zink wahrscheinlich teilweise darauf, dass Zink als doppelt positiv geladenes Ion (Zn2+) doppelt negativ geladene Schwefelradikale bindet und damit die Bildung flüchtiger Schwefelverbindungen hemmt [33]. In Mundspülungen und Zahnpasten steht eine Reihe unterschiedlicher antibakterieller Wirkstoffe zur Verfügung: Aminfluorid (AmF), Zinn(II)Fluorid (SnF2), Zink (Zn), Chlorhexidin (CHX) oder Cetylpyridiniumchlorid (CPC) reduzieren nachweislich den Mundgeruch [34]. In einem systematischen Review wurde dargestellt, dass sich für die Wirksamkeit der Kombination von CHX mit CPC oder Zn die meiste Evidenz findet, aufgrund der Datenlage aber nur eine schwache Empfehlung ausgesprochen werden kann [35]. Wegen der bekannten Nebenwirkungen des CHX kommen höhere Wirkstoffkonzentrationen allerdings nur bei einem kurzzeitigen Einsatz infrage. So wurde beispielsweise in einem aktuell verfügbaren Präparat (CB 12®, Meda Pharma) niedrig dosiertes CHX (0,025%) mit 0,3%igem Zinkacetat kombiniert und eine Wirksamkeit zur Reduktion der VSC Hydrogensulfid, Methylmercaptan und Dimethylsulfid instrumentell und anhand der organoleptischen Scores über 12 Stunden nachgewiesen [36]. In mehreren Untersuchungen wurde ein positiver Effekt von Mundspülungen mit essenziellen Ölen registriert [37,38]. Nach Ölziehen mit Sesamöl wurde ebenfalls durch organoleptische Untersuchung eine Verbesserung der Symptome beobachtet [39]. Aufgrund einer geringen Fallzahl und des Fehlens weiterer Studien sollte dieses Ergebnis aber zurückhaltend interpretiert werden. Patienten mit Halitosis sollte in jedem Fall die regelmäßige Anwendung einer Mundspülung zusätzlich zum Zähneputzen empfohlen werden, da durch die Kombination beider Maßnahmen ein größerer Effekt zu erzielen ist [40].

Effekt und Durchführung der Zungenreinigung

Die Ergebnisse einer systematischen Übersichtsarbeit aus dem Jahr 2010 legen bereits nahe, dass für eine weitergehende Reduktion der Zungenbeläge und daraus folgend des Mundgeruchs auf eine ergänzende mechanische Zungenreinigung nicht verzichtet werden sollte [41]. Die Kombination von Zähneputzen, Anwendung einer Mundspülung und Zungenreinigung führt zu einer stärkeren Reduktion der VSC-Scores als eine alleinige chemische oder mechanische Biofilmreduktion [42]. Die Anwendung eines Zungenschabers scheint nicht nur Auswirkungen auf den Zungenbelag zu haben, sondern darüber hinaus auch auf immunologische Parameter: In einer randomisierten Studie wurden die Auswirkungen von Mundhygieneinstruktionen mit bzw. ohne Anleitung zur Zungenreinigung verglichen. Dabei zeigte sich, dass durch die mechanische Zungenreinigung eine signifikant stärkere Reduktion der VSC-Level und zusätzlich der Konzentrationen der proinflammatorischen Zytokine Interleukin 1β und 8 in der Sulkusflüssigkeit von Gingivitispatienten erreicht wurde [43]. Teilweise abweichend von früheren Studienergebnissen wird in einer kürzlich erschienenen Untersuchung dargestellt, dass auch die Zungenreinigung mit einer Zahnbürste erfolgreich die Halitosis- Scores gemäß der organoleptischen Untersuchung nach Rosenberg [25], das seitens des Patienten geschätzte Ausmaß der Halitosis und die Anzahl bakterieller Kolonien reduzieren kann, wenn die Probanden zu einer systematischen Reinigungstechnik angeleitet und motiviert werden [44].

Neben den zahlreichen Produkten zur Zungenreinigung, die hauptsächlich für die häusliche Pflege entwickelt wurden, wie Zungenspatel, -schaber oder spezielle Bürsten, kann in der zahnärztlichen Praxis ein spezieller Zungensauger (TS1® Zungensauger, TSpro) verwendet werden. Nach Einmassieren eines Gels (CHX zur intensiven Keimzahlreduktion im Sinne einer Full Mouth Disinfection oder auch eines ausschließlich kosmetischen Produktes zur Geschmacksverbesserung) wird die Zungenoberfläche mit dem auf einen Speichelzieher aufgesteckten Instrument systematisch gereinigt. In einer klinischen Anwendungsbeobachtung an 60 Patienten wurde eine signifikante Reduktion des Zungenbelages, gemessen am WTCI, beobachtet [45]. Ohne die Effektivität zur Reduktion des Zungenbelages getestet zu haben, konnte in einer kürzlich erschienenen Publikation über die subjektive Akzeptanz dieses Hilfsmittels in der häuslichen Anwendung als Zungenschaber bei Kindern berichtet werden [46].

Für die häusliche Anwendung wird seit einiger Zeit eine Zungenbürste als Aufsatz zur Schallzahnbürste angeboten, die eine maschinelle Zungenreinigung erlaubt und in Kombination mit einem Zungenspray angewendet werden soll (Philips Sonicare TongueCare+). In einer aktuellen randomisierten Studie an insgesamt 165 Probanden zeigte sich dieses Konzept der mechanischen Zungenreinigung mit einer Handzahnbürste und der alleinigen Verwendung einer Mundspülung auf der Basis essenzieller Öle in der Reduktion organoleptischer Scores überlegen [47].

Empfehlungen zur Therapie

Aus der Vielzahl der vorhandenen Untersuchungen lässt sich zum jetzigen Zeitpunkt kaum eine evidenzbasierte Empfehlung für ein bestimmtes Therapieregime ableiten, da u.a. Studien mit sehr heterogenen und schwer vergleichbaren Studiendesigns vorliegen. Insgesamt erscheint eine therapeutische Intervention, bei der Patienten zur regelmäßigen Anwendung von Mundspülungen und besonders zu mechanischer Zungenreinigung angeleitet und motiviert werden, in der subjektiven Bewertung durch die Patienten in über 80% der Fälle wirksam zu sein [31].

Für die Zukunft kann die Einbeziehung von Probiotika in die Halitosistherapie u.U. eine weitere Option sein. In einer randomisierten klinischen Untersuchung an Probanden mit kieferorthopädischen Brackets zeigte sich eine signifikante Verbesserung der VSC-Werte nach einer einmonatigen Kur mit Streptococcus salivarius M18 auch noch bei der Nachuntersuchung nach 3 Monaten [48]. Die Einnahme von Lactobacillus reuteri, salivarius und acidophilus über 90 Tage, ergänzend zu einer nicht chirurgischen Parodontitistherapie, verbesserte im Vergleich zu einem Plazebo signifikant parodontale Befunde und die begleitende Halitosis [49]. Obwohl derzeit noch relativ wenig Evidenz vorhanden ist und auch die biologischen Abläufe, die zu einer Senkung der VSC-Level durch Probiotika führen, noch nicht vollständig verstanden sind [50,51], scheinen sich interessante Perspektiven zu ergeben. Auch das Verständnis der Pathogenese könnte sich dahingehend verändern, dass die (intraoral verursachte) Halitosis – wie andere biofilminduzierte Erkrankungen der Mundhöhle – als Symptom einer gestörten Homöostase zwischen oralen Biofilmen und Immunantwort anzusehen ist.

Fazit

Zusammenfassend sind für eine erfolgreiche Betreuung von Patienten mit oraler Halitosis nach heutigem Kenntnisstand folgende Faktoren bedeutsam: 1. die Eliminierung oraler Nischen mit erhöhter Biofilmakkumulation, 2. die indikationsgerechte systematische Therapie parodontaler Inflammationen, 3. das bedarfsorientierte, regelmäßige professionelle Biofilmmanagement im Sinne eines individuellen Mundgesundheits- Coachings (IMC) und 4. die wiederkehrende Anleitung und Motivation der Patienten zu einer effektiven häuslichen Biofilmkontrolle, die sowohl die mechanische Reinigung der Zähne und Zahnzwischenräume als auch die chemische und mechanische Reduktion von Zungenbelägen beinhaltet.

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Prof. Dr. Peter Hahner


Weiterführende Links

> Zur Literaturliste

Das könnte Sie auch interessieren: