Füllungstherapie bei Kindern

Für die Füllungstherapie bei Kindern stehen heute viele Materialien zur Verfügung. Das Verständnis von Kariesentstehung und -entwicklung bildet die Grundlage für die Wahl der richtigen Therapie [6], mit dem Ziel, eine gute und stabile Mundgesundheit zu erreichen. Seit Mitte der 1980er-Jahre wird immer wieder über einen Kariesrückgang bei Kindern und Jugendlichen in Deutschland berichtet. Gleichzeitig ist jedoch eine Polarisierung der Karies zu beobachten – das heißt, die noch vorliegenden kariösen Läsionen verteilen sich auf eine kleine Gruppe von Kindern und Jugendlichen [10, 11].

Ebenso konnte eine Karieszunahme im Milchgebiss [4] und erschreckenderweise auch ein fehlender Sanierungsgrad dieser kariös befallenen Milchzähne festgestellt werden [11] – DAJ 2009. Die frühkindliche Karies – „Early Childhood Caries (ECC)“ oder Nursing-Bottle-Syndrom (NBS) – stellt somit ein ernsthaftes Versorgungsproblem dar und trifft hauptsächlich Kinder im Alter von 14–20 Monaten [2, 16]. Viele Kinder erhalten nach wie vor – und insbesondere nachts – die Plastiknuckelflasche mit unterschiedlichsten zucker- und/oder säurehaltigen Getränken zum Dauernuckeln [11]. Die Eltern sind über die Kariesprävention schlecht informiert und wissen in vielen Fällen nicht, dass kariöse Milchzähne behandelt werden müssen [7]. Sie sind zudem häufig in sozialen und familiären Bereichen überbelastet, sodass die häusliche Mundhygiene eingeschränkt bis gar nicht durchgeführt wird [17].

Die betroffenen Kinder kommen meist aus Familien mit geringem Einkommens- und Bildungsniveau [3] oder aus Migrantenfamilien [14]. Sehr viele von ihnen weisen eine mangelnde Kooperationsfähigkeit und oder Behandlungsangst auf [4]. Für eine gute und stabile Mundgesundheit ist es jedoch unerlässlich, die kariösen Läsionen entsprechend zu versorgen. Die Behandlung von kariösen Milchzähnen unterliegt den gleichen Behandlungsgrundsätzen wie die Behandlung kariöser bleibender Zähnen. Allerdings gibt es im Milchgebiss einige mikro- und makromorphologische Besonderheiten [8], die bei der Wahl eines geeigneten Füllungsmaterials zu beachten sind.

Der Aufbau eines Milchzahns

Der Schmelzmantel an den Kontaktflächen und im Fissurenfundus beträgt nur 0,3–0,6 mm. Das Dentin weist eine Dicke von ca. 1,8 mm okklusal und ca. 1,4 mm approximal auf. Ein geringerer Kalzium- und Phosphatgehalt des intertubulären Dentins, Riesentubuli im Approximalraum und ausgedehnte Pulpahörner begünstigen einen akuten Verlauf der Milchzahnkaries.

Milchmolaren haben einen breiteren und flächigeren Kontakt [8]. Diese Bereiche werden allerdings beim Zähneputzen nicht mit erfasst. Die aufgeführten multifaktoriellen Kriterien sind dafür verantwortlich, dass beim 3- bis 5-jährigen Kind die Okklusal- und Approximalkaries der Milchmolaren am häufigsten zu finden ist [1, 12, 13] und dass die Karies in einem Milchzahn so rasant fortschreitet, wenn nicht frühzeitig eine adäquate Therapie eingeleitet wird.

Lage der Karies

Bei der Diagnostik ist es wichtig, einige Bereiche der Milchzähne genauer zu untersuchen, um diesen möglichen rasanten Verlauf zu verhindern. Eine Initialkaries an den palatinalen und/oder vestibulären Flächen der Frontzähne ist häufig ein Hinweis auf ein beginnendes Nursing-Bottle-Syndrom (Abb.1). Neben der Aufklärung über die Folgen für die Allgemeingesundheit, einer intensiven Mundhygieneinstruktion und Tipps für das richtige Ernährungsverhalten sollte gleichzeitig ein Strategieplan bzgl. Fluoridierungsmaßnahmen und oder Füllungstherapien aufgestellt werden. Bei einem engstehenden Milchgebiss, insbesondere im Bereich der Milchmolaren, muss auf „approximale“ Schatten geachtet werden (Abb. 2). Die Diagnostik in diesem Bereich erfolgt mithilfe von Bissflügelaufnahmen [12] (Abb. 3). 90 % aller Läsionen können dadurch frühzeitig erfasst und somit eine minimalinvasive Therapie eingeleitet werden. Auch kleinste okklusale Veränderungen müssen genauer betrachtet werden. Sie deuten häufig auf den Beginn einer Dentinkaries hin und müssen bereits in diesem Stadium minimalinvasiv versorgt werden (Abb. 4).

Therapiemöglichkeiten

Bei der Wahl eines geeigneten Therapiekonzeptes mit entsprechenden Füllungsmaterialien reicht es nicht aus, sich den betroffenen Milchzahn anzuschauen. Für eine erfolgreiche, langfristige Versorgung müssen bei der Entscheidungsfindung bestimmte Co-Faktoren berücksichtigt werden. Wie ist die Kooperation und Behandlungsfähigkeit des Kindes [14]? Wie ist das Ernährungs- und Putzverhalten [3, 7, 17] innerhalb der Familie und wie können Präventionsmaßnahmen zu Hause umgesetzt werden [13]? Wie groß ist die Ausdehnung der Karies [12] und wie ist die Wertigkeit des Zahnes im Bezug zur Gebissentwicklung? Wie ist die Einschätzung der Kariesprogression? Wie ist die sozioökonomische Situation in der Familie [8]? Ist der Zahn restaurierbar? Nehmen die Eltern die Recall-Termine wahr?

Ziel jeder Behandlung sollte die Erhaltung der Pulpaintegrität und -vitalität sein [6, 15]. Selektives Exkavieren tiefer Karies mit anschließender randdichter Restauration ist heute in der Kinderzahnheilkunde „State of the Art“; so wird der bakterielle Metabolismus in einen inaktiven Zustand überführt [2, 5, 9]. Zu den zur Anwendung kommenden Materialien zählen Kompomere (polyalkensäuremodifizierte Komposite), Glasionomerzemente (konventionelle, hochvisköse oder kunststoffmodifizierte), Komposite und Stahlkronen [8]. Ihre Indikationen sind klar festgelegt [8]. Werden die aufgeführten Co-Faktoren berücksichtigt, können Restaurationen für einen langfristigen Erhalt des Zahnes sorgen.

Fallbeispiel 1

Die Versorgung eines Milchzahnes mit einer Kompomerfüllung (Prime & Bond NT, Dentsply; Dyract, Dentsply)

Ein 4-jähriger Patient weist ein engstehendes Milchgebiss auf. Die Verwendung von Zahnseide findet in der täglichen häuslichen Pflege nicht statt. Bei der Befundung liegt der Verdacht einer Karies an den Zähnen 55, 54 vor (Abb. 5). Da die Eltern die Diagnostik mittels Bissflügelaufnahme verweigern, werden sie über das alternative „Separationsverfahren“ zur Diagnostik der Approximalkaries aufgeklärt. Daraufhin bekommt der Patient für zwei Tage ein Separiergummi eingesetzt (Abb. 6). Nach Entfernung des Separiergummis wird unter Zuhilfenahme einer Lupe eine Approximalkaries D2 an Zahn 55 diagnostiziert (Abb. 7 u. 8). Nach erfolgter Kariesexkavation wird der Zahn 55 mit einer Kompomerfüllung versorgt (Abb. 9 u. 10).

Im vorliegenden Fall haben die Größe der Kavität, das Vorhandensein des zirkulären Schmelzes, das Alter des Patienten und die Einhaltung einer adäquaten Mundhygiene nach intensiver Mundhygieneschulung im Rahmen der Prophylaxe (insbesondere der täglichen Verwendung von Zahnseide) zur Entscheidungsfindung des Füllmaterials „Kompomer“ beigetragen. Alle „Co-Faktoren“ weisen eindeutig auf einen langfristigen Erhalt der Füllung hin. Wäre der Patient 10 Jahre alt gewesen („Co-Faktor“ Alter), dann hätte ein Glasionomerzement als eine gute Alternative durchaus seine Berechtigung gehabt. Bei einem größeren Defekt, insbesondere mit fehlenden Schmelzarealen im subgingivalen Bereich („Co-Faktor“ Größe des Defektes), wäre eine Stahlkrone die bessere Alternative gewesen.

Fallbeispiel 2

Die Versorgung eins Milchzahnes mit einer Stahlkrone

Bei einem 5-jährigen Patienten liegt ein tiefer kariöser Defekt distal an Zahn 74 vor (Abb. 11). Unter Lokalanästhesie wurde zunächst eine Pulpotomie durchgeführt und der Zahn anschließend zum langfristigen Erhalt mit einer Stahlkrone (3M Espe Edelstahlkrone) versorgt (Abb. 12).

Fazit

Zahnärzte haben eine hohe Verantwortung gegenüber den kleinsten Patienten. Die Auswahl an Füllungsmaterialien ist vielfältig und einfach in der Handhabung. Werden die Besonderheiten der Milchzahnmorphologie und die „Co-Faktoren“ für jeden einzelnen Patienten und Zahn abgefragt und richtig beurteilt, ergibt sich daraus das richtige Füllungsmaterial. Unversorgte kariöse Läsionen im Milchgebiss sind ohne Zweifel nicht zu tolerieren. Denn ohne Behandlung steht letztendlich nur die Extraktion zur Wahl – und das kann nicht das Bestreben eines jeden Zahnarztes sein.

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