Fluoridierung bei Kindern: Was ist aktuell?

Die Ursachen der Karies und grundsätzliche Möglichkeiten zu ihrer Vermeidung können heute in unserer Bevölkerung fast als allgemein bekannt gelten. Die praktische Umsetzung der kausalen Bekämpfung der Erkrankung durch Einschränkungen beim Zuckerkonsum und Optimierung der Mundhygiene stößt jedoch auf große Schwierigkeiten. Wissenschaftliche Untersuchungen und praktische Erfahrungen haben wiederholt gezeigt, dass beide Maßnahmen für die Mehrheit der Bevölkerung kaum erreichbar sind. Bevölkerungsbezogen ist daher die regelmäßige Anwendung von Fluorid zur Stabilisierung der Zahnhartsubstanz die wichtigste Maßnahme der Kariesprophylaxe.
Lange Zeit ging man davon aus, dass der entscheidende kariesprophylaktische Effekt des Fluorids in der Bildung von Fluorapatit besteht. Auf diesem Verständnis basierte die sogenannte systemische oder interne Fluoridierung, z.B. durch Tabletten, von der man annahm, dass sie bereits vor dem Durchbruch der Zähne in die Mundhöhle zur Bildung von Fluorapatit und damit zu langfristig kariesresistenten Zähnen führen würde. Seit den 1980er-Jahren wurde allerdings in mehreren Studien gezeigt, dass die Bildung von Fluorapatit keinen entscheidenden Beitrag zur Kariesprävention leistet, sondern die lokale Wirkung von Fluorid an der Zahnoberfläche bei Weitem wichtiger ist [1–4].
Der vorliegende Beitrag stellt die aktuellen Fluoridempfehlungen dar und geht auch darauf ein, warum im Herbst 2018 neue Empfehlungen für Kinderzahnpasten mit Fluorid beschlossen wurden und wie der Stand der Umsetzung ist.

Möglichkeiten der lokalen Fluoridprophylaxe bei Kindern

Fluoridiertes Speisesalz

In Deutschland ist seit 1991 fluoridiertes Speisesalz erhältlich, das als kollektive Fluoridierungsmaßnahme prinzipiell die gesamte Bevölkerung erreichen kann. Fluoridiertes Speisesalz zählt zwar zu den systemischen Fluoridierungsmaßnahmen, seine Wirkung entfaltet es jedoch lokal beim Verzehr von Speisen oder Nahrungsmitteln, die mit fluoridiertem Speisesalz zubereitet wurden [5–8]. Sobald Kinder mit den Erwachsenen essen, sollten sie auch in den Genuss von fluoridiertem Speisesalz gelangen. Die Wirksamkeit der Verwendung von fluoridiertem Speisesalz im Milchgebiss wurde unter anderem in einer Studie an Vorschulkindern in Gambia nachgewiesen. Die Karieshemmung (prevented fraction) lag bei Zubereitung einer Hauptmahlzeit mit Fluoridsalz bei 66,3% [9]. In Deutschland ist Fluoridsalz als Jodsalz mit Fluorid in Packungen mit max. 1.000 g Inhalt erhältlich und wird von ca. 60% der Bevölkerung verwendet. Es ist lediglich für die häusliche Verwendung vorgesehen. Der Grund hierfür liegt in der europäischen Gesetzgebung, die eine Verordnung über den Zusatz von Vitaminen und Mineralstoffen sowie bestimmten anderen Stoffen zu Lebensmitteln (EG Nr. 1925/2006) erlassen hat. Diese Verordnung gilt seit 01.01.2007 und hat für alle Mitgliedsstaaten unmittelbare Rechtswirkung. Sie erlaubt grundsätzlich die Anreicherung von Lebensmitteln, also auch Salz, mit Fluorid. Allerdings fehlt bis heute eine nähere Definition, welche Lebensmittel mit welchen Obergrenzen angereichert werden dürfen. Daher gilt nach wie vor in Deutschland der Status quo, der aufgrund einer Ausnahmegenehmigung seit 1993 den Einsatz von fluoridiertem Speisesalz nur in der häuslichen Umgebung, nicht aber in der Gemeinschaftverpflegung und nicht in der gewerblichen Fertigung von Lebensmitteln (z.B. in Bäckereien, Metzgereien oder bei der Herstellung von Fertigprodukten) erlaubt. Eine nationale gesetzliche Regelung ist nicht zulässig und das europäische Recht lässt auf sich warten.
Bisweilen wird gegen fluoridiertes Speisesalz das Argument vorgebracht, dass damit der Salzkonsum gefördert würde. Das ist nicht der Fall. Speisesalz ist lediglich das optimale Vehikel für das Fluorid, weil jeder Mensch eine gewisse Menge Salz zu sich nehmen muss. Wenn der Salzkonsum zurückgeht, wird die Konzentration des Fluorids erhöht, um weiterhin eine gute Fluoridversorgung sicherzustellen. Das ist im Jahre 2015 geschehen, als man feststellte, dass im Durchschnitt der Bevölkerung statt vorher 2,5 g nur noch ca. 2 g Salz pro Tag für das häusliche Zusalzen verwendet wurden. Deshalb wurde die Fluoridkonzentration im Salz von vorher 250 ppm auf 310 ppm erhöht.

Zahnpasta

IfK

Fluorid wird seit 1895 in Mundhygieneprodukten eingesetzt [10]. Zahnpasten dürften weltweit die wichtigste Quelle für die Kariesprophylaxe mit Fluorid darstellen. Die Wirksamkeit von Fluoridzahnpasten mit 1.000 ppm und mehr ist wissenschaftlich auf höchstem Niveau nachgewiesen und ist abhängig von der Häufigkeit der Anwendung, der Fluoridkonzentration und der Art der Fluoridverbindung [11]. Natürlich muss das eingesetzte Fluorid mit den anderen Inhaltsstoffen der Zahnpasta kompatibel sein. Wenn eine Zahnpasta mit optimaler Fluoridkonzentration und -verbindung 2-mal täglich angewendet wird, lassen sich dadurch Karieshemmungen von über 40% erreichen [11].
Anders sieht die Situation bei Kinderzahnpasten aus, die bisher in Deutschland nur 500 ppm Fluorid enthielten. Für diese Fluoridkonzentration ist eine Wirksamkeit nicht nachgewiesen [12]. Das ist zwar kein Beweis dafür, dass eine Zahnpasta mit 500 ppm überhaupt nicht wirksam ist; aber falls sie wirksam ist, ist diese Wirksamkeit allenfalls gering und dürfte bei etwa 10% Karieshemmung liegen. Auf der Grundlage dieser Erkenntnisse wurde bereits in der 2018 abgelaufenen Leitlinie wie folgt formuliert: „Somit besteht keine Grundlage für eine Empfehlung der Anwendung der in Deutschland üblichen Kinderzahnpasten mit einem Fluoridgehalt von 500 ppm oder für die Anwendung fluoridierter Zahnpasta im Vorschulalter [13].“ Die europäische Fachgesellschaft für Kinderzahnheilkunde (EAPD) empfiehlt daher seit 2009 für Kinder ab 2 Jahren eine Zahnpasta mit mindestens 1.000 ppm Fluorid [14,15] und die American Dental Association (ADA) seit 2014 [15] bereits ab dem 1. Zahn eine Zahnpasta mit 1.000 ppm Fluorid.
In Deutschland kam das Thema der Erhöhung der Fluoridkonzentration in Kinderzahnpasta auf die Agenda, weil die epidemiologischen Untersuchungen der Deutschen Arbeitsgemeinschaft für Jugendzahnpflege (DAJ) wiederholt gezeigt hatten, dass der Kariesrückgang bei 6-Jährigen im Milchgebiss in den vergangenen 20 Jahren vergleichsweise gering war und sich im Jahre 2016 mit einem dmft von 1,73 im internationalen Vergleich sehr ungünstig darstellte [16]. Aus diesem Grunde trafen sich am 06.06.2018 Experten wissenschaftlicher Fachgesellschaften und Berufsvereinigungen*, um auf einem Symposium in Berlin die aktuellen Empfehlungen zur Fluoridkonzentration in Kinderzahnpasten zu evaluieren und ggf. neue zu formulieren. Nach sorgfältiger Abwägung von Nutzen und Risiken wurden einstimmig neue Empfehlungen für den Fluoridgehalt in Kinderzahnpasten sowie deren Anwendung beschlossen. Die Tabelle 1 zeigt diese Empfehlungen.
Die wesentliche Änderung gegenüber der früheren Empfehlung besteht darin, dass Kinder bereits ab dem Durchbruch des 1. Milchzahnes 2-mal täglich eine Kinderzahnpasta mit 1.000 ppm Fluorid verwenden sollen. Da in den ersten beiden Lebensjahren ein erhöhtes Risiko für das Entstehen einer Fluorose besteht und außerdem nur eine kleine Menge Zahnpasta gebraucht wird, weil die 2. Milchmolaren noch nicht durchgebrochen sind, wurde für diesen Altersabschnitt eine reiskorngroße Menge festgelegt. Ab dem 2. Geburtstag wird jeweils eine erbsengroße Menge empfohlen. Alternativ ist, wie die Tabelle 1 zeigt, die Verwendung einer Zahnpasta mit 500 ppm möglich. Diese ist dann allerdings 2-mal täglich in einer jeweils erbsengroßen Menge anzuwenden. Zu berücksichtigen ist, dass in der Kita ab dem 2. Geburtstag ein 3. Mal mit einer altersgerechten Menge einer Fluoridzahnpasta geputzt werden soll. In der Summe entspricht die reiskorngroße Menge mit 1.000 ppm (0,1 g × 1.000 ppm = 0,1 mg) etwa der erbsengroßen Menge mit 500 ppm Fluorid (0,25 g × 500 ppm = 0,125 mg).
Um die Applikation – insbesondere einer reiskorngroßen Menge – zu erleichtern, wurden die Hersteller aufgefordert, die Tubenöffnung zu verkleinern und die Konsistenz der Zahnpasta so einzustellen, dass eine einfache Dosierung möglich ist. Die Abbildungen 1 und 2 zeigen eine reiskorngroße Menge Zahnpasta. Die Empfehlung „reiskorngroß“ soll eine Idee davon geben, wie viel Zahnpasta etwa verwendet werden soll. Einige Hersteller haben die Umstellung der Fluoridkonzentrationen in Kinderzahnpasten bereits vollzogen. Es gibt sowohl Zahnpasten mit 1.000 ppm und kleiner Tubenöffnung für Kinder ab dem Durchbruch des 1. Milchzahnes als auch Zahnpasten mit 500 ppm für die bis zu 2-Jährigen und 1.000 ppm für die 2- bis 6-Jährigen. Es ist damit zu rechnen, dass zumindest die meisten Hersteller ihre Kinderzahnpasten zeitnah umstellen, allerdings wird es noch ein wenig dauern, bis alle Produkte, die der alten Empfehlung entsprechen, aus den Regalen des Handels abverkauft sind.

Mundspüllösungen

Bei Kindern ab dem 6. Geburtstag kann als Ergänzung zur häuslichen Mundhygiene eine Mundspüllösung eingesetzt werden. Diese bietet sich dann an, wenn neben einem erhöhten Kariesrisiko auch eine chronische Gingivitis vorliegt, wie sie häufig bei Kindern in kieferorthopädischer Behandlung auftritt. Mundspüllösungen enthalten neben Fluorid auch antimikrobiell wirkende Stoffe, mit denen sich eine Gingivitis zumindest reduzieren lässt. Folgende antimikrobielle Substanzen werden üblicherweise eingesetzt: Chlorhexidindigluconat (CHX) in einer Konzentration von 0,05 bis 0,06%, Cetylpyridiniumchlorid (CPC), Aminfluorid/Zinnfluorid oder ätherische Öle. Bei Kindern sollte unbedingt darauf geachtet werden, dass nur alkoholfreie Spüllösungen Verwendung finden. Mundspüllösungen mit antimikrobiellen Substanzen reduzieren eine bestehende Gingivitis um etwa 20% und Plaque um etwa 40% [17]. Für die Wirksamkeit des Fluorids in Mundspüllösungen existiert eine Cochrane-Metaanalyse. Die meisten in die Analyse eingeschlossenen klinischen Studien wurden mit Mundspüllösungen mit 230 ppm bei täglicher Spülung und 900 ppm bei wöchentlicher bzw. 14-täglicher Spülung durchgeführt. Die ermittelte Karieshemmung lag bei 27% [18].

Gelee

In klinischen Studien haben hoch konzentrierte Fluorid-Gelees eine sehr gute präventive Wirksamkeit gezeigt. Ein Cochrane-Review zeigte für die Anwendung von Fluoridgelen bezogen auf den DMFS eine mittlere Karieshemmung von 28%. In den 28 ausgewerteten randomisierten klinischen Studien wurden Applikationshäufigkeiten von 1 bis 140/Jahr gefunden und auch die Fluoridkonzentrationen variierten deutlich [19]. Daher fällt es schwer, daraus Rückschlüsse auf die Bewertung der Wirksamkeit eines speziellen Programmes zu ziehen. Aus diesem Grunde soll hier auf eine klassische Studie von Marthaler et al. verwiesen werden, die die Wirksamkeit eines in Deutschland handelsüblichen Gelees (12.500 ppm Fluorid) bei 30 Anwendungen/Jahr über einen Zeitraum von 3 Jahren untersuchte. Die Arbeitsgruppe fand dabei eine Karieshemmung von 37% [20]. Da für die wirksame Anwendung eines Gelees mit 12.500 ppm Fluorid eine hohe Anwendungsfrequenz erforderlich ist, bleibt die Domäne dieses Produktes die häusliche Anwendung, wo eine wöchentliche bis 2-wöchentliche Anwendung problemlos stattfinden kann.

Lacke

Für die Anwendung in der Praxis sind hoch konzentrierte Lacke besser geeignet als Gelees, da sie bereits bei niedriger Anwendungsfrequenz sehr starke Effekte zeigen. Eine Metaanalyse der Cochrane-Collaboration ergab, bezogen auf den DMFS, eine Karieshemmung von durchschnittlich 43%. Im Milchgebiss (dmfs) waren es 37%. Diese Effekte sind bereits bei 2-mal jährlicher Anwendung zu erwarten [21]. Eigene Untersuchungen an Kindern mit erhöhtem Kariesrisiko haben gezeigt, dass die Maßnahme auch bei dieser Zielgruppe effektiv ist und bereits die 2-mal jährlich durchgeführte Applikation des Lackes zu einer Karieshemmung von 37% führt [22].
Auch im Milchgebiss kann hoch konzentrierter Fluoridlack mit 22.600 ppm Fluorid zur Prävention der frühkindlichen Karies eingesetzt werden. Eine Studie von Weintraub et al. ergab bei 2-mal jährlicher Anwendung bei zu Beginn 1,8 Jahre alten Kindern eine Karieshemmung von 58% und bei 3 bis 4 Applikationen pro Jahr sogar eine Hemmung von 93% [23].
Seit 01.07.2019 kann dieser hoch konzentrierte Fluoridlack bereits ab dem Alter von 6 Monaten mit Durchbruch der 1. Milchzähne bis zu 4-mal pro Jahr zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung appliziert werden.

Toxikologische Aspekte

IfK

Der Nutzen der Anwendung von Fluorid muss gegen mögliche Risiken abgewogen werden. Die akute Toxizität von Fluorid beginnt bei einer Dosis von 5 mg Fluorid pro kg/KG bzw. einer Gesamtmenge von mind. 100 mg [24]. Die Tabelle 2 zeigt die Aufnahmemenge, die durch natürliche Quellen sowie die Aufnahme aus fluoridiertem Speisesalz und dem Verschlucken von Zahnpasta bei Kindern bis zu 6 Jahren zu erwarten ist. Dabei sind die oben beschriebenen neuen Empfehlungen für Kinderzahnpasten berücksichtigt und es wird davon ausgegangen, dass die verwendete Zahnpasta komplett verschluckt wird. Als „angemessene“ Fluoridaufnahme wurde die Menge kalkuliert, die sich aus der als optimal geltenden Fluoridaufnahme zwischen 0,05 und 0,07 mg F-/kg Körpergewicht und Tag ergibt [25]. Dabei wurden durchschnittliche altersbezogene Gewichtsangaben aus dem Ped(z) Kinderarzt-Rechner zugrunde gelegt, zu finden unter: www.pedz.de/de/rechner.
Es ist leicht zu erkennen, dass die höchste Fluoridaufnahme bei 4- bis 6-Jährigen bei rund 1 mg liegt. Mundspüllösungen und Fluorid-Gelees sind hierbei unberücksichtigt, weil sie für Kinder unter 6 Jahren nicht zulässig sind. Fluoridlacke bleiben unberücksichtigt, weil sie trotz ihrer hohen Konzentration aufgrund ihrer sehr langsamen Fluoridfreisetzung systemisch nicht ins Gewicht fallen. Zusätzlich berücksichtigt werden muss ggf. die Einnahme von Fluoridtabletten sowie ein hoher Fluoridanteil im Mineralwasser. Dessen Fluoridkonzentration kann in der Regel über die Angaben auf dem Flaschenetikett ermittelt werden. Aufgrund der insgesamt sehr niedrigen systemisch aufgenommenen Fluoridmengen spielt das Thema „akute Toxikologie“ für Fluoridpräparate zur Kariesprophylaxe praktisch keine Rolle. Aufnahmemengen von über 100 mg, wie sie auch bei kleinen Kindern für eine Intoxikation erforderlich sind, können allenfalls bei grob fahrlässigem Umgang mit Fluoridprodukten erreicht werden.
Eine Rolle spielt lediglich das Risiko der möglichen Entstehung einer Fluorose. Diese kann nur während der Schmelzbildung entstehen. Das bedeutet, dass das Risiko im Alter von 6 Jahren bzw. mit dem Durchbruch der 6-Jahr-Molaren abgeschlossen ist, da danach nur noch die 2. und 3. bleibenden Molaren mineralisiert werden. Bei Zugrundelegung der in Tabelle 2 dargestellten Werte ist das Risiko des Auftretens einer milden Fluorose gering. Lokal applizierte Fluoridpräparate tragen zu diesem Fluoroserisiko nur geringfügig bzw. gar nicht bei [25]. Fluorose-Grade, die in systematischen Reviews im Zusammenhang mit der Anwendung von Fluorid zur Kariesprophylaxe gefunden wurden, waren auf sehr leichte und ästhetisch nicht störende Grade beschränkt [26].

Empfehlungen zur Fluoridanwendung

IfK

Die abgestimmte Anwendung mehrerer verschiedener Fluoridpräparate ist sinnvoll und erhöht den Kariesschutz. Abbildung 3 zeigt einen „Fluoridfahrplan“ für die Basisfluoridierung. Bei gegebenem Risiko kann die Anwendung von Mundspüllösungen und Gelees im Rahmen der häuslichen Prophylaxe sowie hoch konzentrierter Lacke in der professionellen Prophylaxe in der Zahnarztpraxis hinzukommen. Die Einhaltung dieser Empfehlungen bietet guten Kariesschutz bei allenfalls geringem Fluoroserisiko. Es wird von dem Grundsatz ausgegangen, immer nur eine Form der systemischen Fluoridierung zu betreiben. Fluoridtabletten sollten nur noch in Ausnahmefällen zum Einsatz kommen. Unter diesen Ausnahmen werden Kinder verstanden, die weder Fluoridzahnpasten noch fluoridiertes Speisesalz verwenden.

*Deutsche Gesellschaft für Kinderzahnheilkunde, Deutsche Gesellschaft für Präventivzahnmedizin, Deutsche Gesellschaft für Zahnerhaltung, Bundesverband der Zahnärztinnen und Zahnärzte des Öffentlichen Gesundheitsdienstes, Bundeszahnärztekammer.

Zahnarztpraxen können den Fluoridfahrplan als Abreißblock sowie Broschüren zur Patientenaufklärung bis zu einem gewissen Kontingent kostenfrei bei der Informationsstelle für Kariesprophylaxe online unter www.kariesvorbeugung.de/servicematerial oder telefonisch unter 069 24706822 bestellen.

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